Trouble du métabolisme du fructose (fructosurie) chez l'enfant : symptômes, diagnostic, traitement

Code de la CIM-10

• E74.1 Violations du métabolisme du fructose.
• E74.4 Troubles de la pyruvate et de la gluconéogenèse.

Epidémiologie

Fructozurie: la fréquence des homozygotes est de 1 pour 130 000.

L'intolérance héréditaire au fructose: l'incidence de la maladie en Angleterre est de 1 à 18 000 et en Allemagne de 1 à 29 600 naissances vivantes.

Manque de fructose 1.6-bisphosphatase: un trouble métabolique héréditaire rare.

Classification

Trois troubles héréditaires du métabolisme du fructose sont connus chez l'homme. Fructosurie (échec fructokinase) - état asymptomatique associée à une teneur élevée en fructose dans l'urine: intolérance héréditaire au fructose (manque de aldolase B) et l'absence de fructose-1,6-bisphosphatase, applicable également à des défauts dans la gluconéogenèse.

Causes de la fructosurie

Fructozuria est héritée par le type autosomique récessif. Le gène de la cétohexokinase (KNK) est cartographié sur le chromosome 2p23.3-23.2.

L'intolérance héréditaire au fructose

Maladie autosomique récessive due à des mutations du gène de l'aldolase B. Le gène de l'aldolase B (ALDOB) est cartographié sur le chromosome 9q22.3. Environ 30 mutations différentes sont décrites, les plus courantes sont les mutations faux-sens A150P, A175D et N335K, qui constituent ensemble environ 80% des allèles mutants; parmi les patients russes - plus de 90%.

Insuffisance de la fructose-1,6-bisphosphatase

Maladie autosomique récessive causée par des mutations du gène de la fructose-1,6-bisphosphatase. Le gène de la fructose-1,6-bisphosphatase (FBP1) est cartographié sur le chromosome 9q22.2-q22.3. Plus de 20 mutations différentes ont été décrites. La mutation c.961insG survient à haute fréquence au Japon (46% d'allèles mutants).

Pathogenèse de la fructosurie

Fructozurie

10-20% de fructose non restreint est excrété urine inchangée, la plus grande partie est convertie en fructose-6-phosphate par une voie métabolique alternative. Cette réaction est catalysée par la cétohexokinase (fructokinase).

L'intolérance héréditaire au fructose

La maladie est associée à une déficience de la seconde enzyme impliquée dans le métabolisme du fructose, - aldolase B. Son défaut conduit à l'accumulation de fructose-1-phosphate. Qui inhibe la production de glucose (gluconéogenèse et glycogénolyse) et provoque une hypoglycémie. Fructose de réception conduit à une concentration de lactate a augmenté l'inhibition de la sécrétion tubulaire rénale d'urate, ce qui conduit à une hyperuricémie, aggravée par l'épuisement des vnutripechonoch-tion du phosphate et de la dégradation accélérée des nucleotides adenine.

Insuffisance de la fructose-1,6-bisphosphatase

Le manque d'une enzyme clé dans la gluconéogenèse viole la formation de glucose à partir de précurseurs, notamment du fructose, de sorte que le niveau de glucose normal dans le plasma sanguin dans cette condition dépend de l'entrée directe du glucose, du galactose et de dégradation du glycogène hépatique. Hypoglycémie au cours de la période néonatale associée à une forte demande de la néoglucogenèse, le glycogène aussi bas level nouveau-nés. Changements biochimiques secondaires: augmentation des concentrations de lactate, de pyruvate, d'alanine et de glycérine dans le sang.

Les symptômes de la fructosurie

La fructozurie n'a pas de manifestations cliniques.

L'intolérance héréditaire au fructose

Les premiers symptômes de la maladie sont associés à l'ingestion d'une grande quantité de fructose, de saccharose ou de sorbitol. Plus l'enfant est jeune et plus il est administré de fructose, plus les manifestations cliniques sont sévères. La maladie peut débuter par une décompensation métabolique aiguë et aboutir à une issue fatale sur fond d'insuffisance hépatique et rénale aiguë. Dans un cours plus bénin, les premiers signes de la maladie - apathie, léthargie, somnolence, nausées, vomissements, transpiration excessive, parfois coma hypoglycémique. Au cours de cette période, les indicateurs de laboratoire indiquent une insuffisance hépatique aiguë et un dysfonctionnement généralisé du système rénal-tubulaire. Si le diagnostic n'est pas établi et qu'un régime n'est pas prescrit, une insuffisance hépatique chronique, une hépatomégalie, une jaunisse, des troubles de la coagulation, un œdème apparaissent. L'hypoglycémie est instable et n'est observée que immédiatement après la prise de fructose. Des formes molles de la maladie sont décrites, qui se manifestent par une augmentation de la taille du foie et un retard de croissance à l'âge scolaire et chez les adultes. En raison du fait que les patients ne tolèrent pas les aliments sucrés, ils limitent leur utilisation par eux-mêmes, par conséquent, chez les patients atteints de fructose, les caries ne se développent pratiquement jamais.

Insuffisance de la fructose-1,6-bisphosphatase

Environ la moitié des patients manifestent la maladie dans les 5 premiers jours de leur vie avec un syndrome d'hyperventilation et une acidose métabolique sévère résultant d'une augmentation du taux de lactate et d'hypoglycémie. La mort peut survenir dans les premiers jours de la vie après une apnée dans un contexte d'acidose métabolique sévère. Les attaques d'acidocétose métabolique peuvent se dérouler comme un syndrome semblable à celui de Rhéa, elles sont provoquées par la famine, des infections intercurrentes ou des troubles gastro-intestinaux. Ils s'accompagnent d'un refus de nourriture, de vomissements, de diarrhée, d'épisodes de somnolence, de violations du rythme respiratoire, de tachycardie et d'hypotension musculaire, il y a une augmentation de la taille du foie. Lors des attaques de décompensation métabolique, la concentration de lactate (parfois jusqu'à 15-25 mM) augmente, le niveau de pH diminue et le rapport lactate / pirouate et teneur en alanine augmente; observer une hypoglycémie, parfois une hyperketonémie. Comme pour l'intolérance héréditaire au fructose, l'administration de solutions de fructose est contre-indiquée et peut entraîner la mort. Pendant la période interictale, les patients ne se plaignent pas, bien que l'acidose métabolique puisse persister. La tolérance à la famine augmente avec l'âge. Avec un diagnostic correct et un traitement rapide, le pronostic est favorable.

Diagnostics 

Fructozurie

En règle générale, le trouble est détecté accidentellement au cours du dépistage urinaire de routine pour la présence de sucres et pour la chromatographie en couche mince de monosaccharides.

L'intolérance héréditaire au fructose

Avec des études biochimiques standard, une augmentation du niveau des transaminases hépatiques et de la bilirubine dans le sang, une aminoacidurie généralisée et une acidose métabolique est révélée. Les tests de charge avec du fructose ne sont pas recommandés, car ils peuvent entraîner des complications graves. La principale méthode de confirmation du diagnostic est le diagnostic par ADN.

Insuffisance de la fructose-1,6-bisphosphatase

La principale méthode de confirmation du diagnostic est le diagnostic par ADN. Il est également possible de déterminer l'activité de l'enzyme dans la biopsie du foie.

Diagnostic différentiel

Fructozuria: avec une intolérance héréditaire au fructose.

Intolérance au fructose: diagnostic différentiel doit être fait avec des maladies métaboliques héréditaires accompagnées de premières lésions gastro-intestinales et / ou hépatiques: fructose-1,6-bisphosphatase échec, tyrosinémie de type I, de type glycogénoses la, lb, déficit ctl-antitrypsine; acidurie organiques, accompagnés d'une acidose lactique et sténose du pylore, reflux gastro-oesophagien, à un âge plus avancé - avec la maladie de Wilson.

Le manque de fructose-1,6-bisphosphatase: diagnostic différentiel doit être fait avec des troubles du métabolisme du pyruvate, des défauts de forme de la chaîne respiratoire mitochondriale de la glycogénose hépatique, des défauts de la bêta-oxydation des acides gras, se produisant comme le syndrome de Reye un.

Traitement de la fructosurie et pronostic

Fructozurie

Le pronostic est favorable, le traitement n'est pas nécessaire.

L'intolérance héréditaire au fructose

Si la maladie est suspectée, tous les produits contenant du fructose, du saccharose et du sorbitol doivent être immédiatement éliminés. Il faut se rappeler que le sorbitol et le fructose peuvent être présents dans certaines préparations médicinales (sirops antipyrétiques, solutions d'immunoglobulines, etc.). Le saccharose devrait être remplacé par du glucose, du maltose ou de la fécule de maïs. Après le transfert de l'enfant à un régime, toutes les manifestations de la maladie disparaissent rapidement, sauf pour l'hépatome aliya, qui peut persister plusieurs mois ou années après le début du traitement. Si vous suivez un régime, la prévision est favorable.

Insuffisance de la fructose-1,6-bisphosphatase

Dans la période de décompensation métabolique aiguë, l'administration intraveineuse de 20% de glucose et de bicarbonate de sodium est nécessaire pour contrôler l'acidose métabolique et l'hypoglycémie. En dehors des crises, il est recommandé d'éviter le jeûne et de suivre un régime avec restriction de fructose / saccharose, de remplacer certaines graisses alimentaires par des glucides et de limiter les protéines. Lors d'infections intercurrentes, une alimentation fréquente en hydrates de carbone lentement absorbés (amidon brut) est recommandée. En l'absence de facteurs de stress conduisant à une décompensation métabolique, les patients ne présentent pas de troubles cliniques prononcés.

La tolérance à la famine augmente avec l'âge. Beaucoup de patients plus âgés souffrent d'un poids corporel excessif, puisqu'ils sont habitués à un certain régime alimentaire depuis l'enfance. La prévision est favorable.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]