Lésions de la trachée et des bronches: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La trachée peut être endommagée, déviée ou comprimée dans les régions cervicale et thoracique. Les facteurs de lésion peuvent inclure les armes à feu (balles, éclats d'obus, etc.), les armes blanches et tranchantes, les coups portés avec des objets contondants, la compression, les contusions dues à des chutes de hauteur, etc. Les lésions trachéales et bronchiques peuvent être ouvertes ou fermées, directes ou indirectes. Les corps étrangers font également partie des lésions traumatiques de la trachée et des bronches.

Plaies de la trachée cervicale. Cette partie de la trachée est limitée en haut par le cartilage cricoïde du larynx, en bas par l'incisure jugulaire, et en avant par le tissu adipeux, l'isthme et le corps de la glande thyroïde, ainsi que par les muscles cervicaux antérieurs.

Les plaies ouvertes de la trachée cervicale sont divisées, tout comme les plaies du larynx, en plaies par balle, plaies par arme blanche et ruptures dues à des coups d'objets durs pénétrant profondément dans le cou.

Les blessures par balle sont les plus graves, car elles ne se limitent pas à des lésions de la trachée, mais causent également des dommages importants aux tissus et organes environnants, causés à la fois par l'impact direct du projectile et par l'onde de choc hydrodynamique. Les blessures pénétrantes frontales, en particulier par balle, endommagent généralement la partie supérieure de l'œsophage et peuvent pénétrer dans les corps des vertèbres cervicales VI et VII et thoraciques I, ainsi que dans le canal rachidien. Les blessures par balle diagonales et latérales endommagent le faisceau vasculo-nerveux, entraînant une hémorragie mortelle en cas de lésion de l'artère carotide commune.

Les blessures les plus graves sont celles causées par des éclats d'obus à la trachée, souvent associées à des lésions du larynx, de la thyroïde, des gros vaisseaux et des nerfs. Sur le champ de bataille, ces blessures entraînent généralement la mort de la victime. Ce n'est que dans de rares cas, en l'absence de lésions des grosses artères et veines, qu'une assistance respiratoire d'urgence et une évacuation rapide de la victime vers le service chirurgical d'un hôpital militaire de campagne permettent de sauver la vie du blessé.

Les plaies perforantes surviennent suite à une manipulation imprudente d'objets perforants, le plus souvent lors de chutes (aiguille à tricoter, ciseaux), lors de compétitions d'escrime (épée, rapière) ou lors de combats au corps à corps ou d'exercices à la baïonnette. Une plaie perforante de la trachée peut être extrêmement petite mais profonde, provoquant un emphysème sous-cutané et un hématome. Si la plaie est causée par une arme perforante et tranchante et qu'elle est suffisamment large, des bulles d'air sanguinolentes s'échappent lors de l'expiration et de la toux. Lors de la toux, des expectorations mousseuses et sanglantes sont libérées dans la cavité buccale, la voix est affaiblie et les mouvements respiratoires sont superficiels. Nombre de ces plaies, si la glande thyroïde et les gros vaisseaux ne sont pas endommagés, guérissent spontanément grâce à l'utilisation prophylactique d'antibiotiques et à la prescription d'antitussifs. Dans d'autres cas, des saignements avec pénétration de sang dans la trachée, un emphysème médiastin comprimant la trachée et, par conséquent, une asphyxie obstructive rapidement progressive se produisent. Dans ces cas, une intervention chirurgicale urgente avec révision de la plaie est indiquée, permettant de maintenir la respiration, d'arrêter le saignement et de drainer la cavité de la plaie. En cas d'urgence, une canule de trachéotomie est insérée dans la plaie trachéale, puis le patient est transféré à la respiration par trachéotomie classique, et la plaie trachéale est suturée.

Dans la grande majorité des cas, les coupures sont infligées au couteau ou au rasoir. Dans les plaies transversales, les sections supérieures de la trachée sont généralement endommagées et le même phénomène se produit, mais de manière plus prononcée, que dans les plaies par arme blanche. Dans les plaies transversales, un ou les deux nerfs récurrents peuvent être endommagés, ce qui entraîne une paralysie correspondante des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs. Les gros vaisseaux ne sont généralement pas endommagés, mais les saignements des vaisseaux plus petits peuvent être abondants, entraînant une perte sanguine importante. Généralement, ces victimes doivent bénéficier de soins médicaux qualifiés sur les lieux de l'accident, comprenant une rééducation respiratoire, un arrêt temporaire du saignement, puis une évacuation vers un service chirurgical spécialisé (bloc opératoire). Dans ce cas, lorsque le sterno-cléido-mastoïdien et d'autres muscles sont croisés, la plaie apparaît étendue, la tête de la victime est rejetée en arrière et la flexion autonome du rachis cervical est impossible. À chaque expiration, de la mousse sanglante jaillit de la plaie; à l'inspiration, du sang et des expectorations mousseuses sont aspirés dans la trachée. La victime est immobile, silencieuse, l'horreur se lit dans ses yeux. Dans ces conditions, il faut allonger la victime sur le côté, écarter les bords de la plaie et tenter d'insérer une canule ou une sonde endotrachéale dans la trachée. Les artères saignantes doivent être clampées et ligaturées, la plaie doit être tamponnée avec des tampons antisinusiens et un pansement doit être appliqué. En l'absence de signes de choc traumatique, il est nécessaire de limiter l'administration de sédatifs, de diphénhydramine et d'atropine. Dans ces conditions, le patient doit être évacué vers le service chirurgical spécialisé le plus proche.

Les lésions fermées de la trachée cervicale surviennent le plus souvent à la suite d'un coup violent porté avec un objet contondant sur la face antérieure du cou, d'une suspension par la méthode du « saut de tabouret » ou d'un lasso lancé autour du cou suivi d'une forte secousse. Dans ces cas, une rupture, une fracture ou une compression de la trachée peut survenir. Très rarement, une rupture de la trachée peut survenir spontanément lors d'une forte poussée de toux augmentant fortement la pression dans l'espace sous-glottique, ou lors d'une extension brutale et brutale du rachis cervical entraînant une tension de la trachée.

La contusion trachéale est le plus souvent masquée par des signes de contusion des tissus mous de la face antérieure du cou, sauf si elle se manifeste par des expectorations sanglantes. En général, l'immobilisation du cou et le repos physique permettent une récupération rapide. Cependant, une telle blessure s'accompagne souvent d'une contusion du larynx, se traduisant par un syndrome douloureux aigu, une aphonie, un œdème laryngé et un stridor. Une telle association présente un risque d'asphyxie aiguë, notamment en cas de fractures des cartilages laryngés.

Les fractures de la trachée peuvent survenir à la suite d'une contusion ou d'une inspiration brutale et violente, augmentant fortement la pression intratrachéale. Dans le premier cas, des fractures longitudinales de plusieurs cartilages se produisent le long de la ligne médiane de leurs arcades; dans le second, le ligament interannulaire se rompt. Un hématome et un emphysème médiastinaux se développent rapidement, et une asphyxie survient souvent. Dans de tels cas, la prise en charge d'urgence consiste en une intubation trachéale ou une trachéotomie basse.

Les lésions internes de la trachée doivent également inclure la présence de corps étrangers coincés, dont les bords tranchants peuvent endommager la muqueuse et provoquer une inflammation secondaire en infectant la plaie. En général, après l'ablation d'un tel corps étranger, la cicatrisation est rapide.

Les lésions de la trachée thoracique et des bronches surviennent à la suite d'une contusion grave ou d'un écrasement du thorax (chute de hauteur sur un objet dur saillant, écrasement par une roue, choc avec un volant lors d'une collision frontale, etc.). Souvent, les lésions de la trachée thoracique s'accompagnent de lésions correspondantes des bronches principales, allant de l'écrasement et des fractures à leur rupture complète. En règle générale, le tissu pulmonaire est également soumis à un impact traumatique avec rupture du parenchyme, des petites bronches et des alvéoles. Dans ce cas, un hémato- et un pneumothorax, ainsi qu'une atélectasie de la partie correspondante du poumon, surviennent.

Avec de telles blessures, le patient est d'emblée en état de choc, avec un trouble réflexe prononcé de l'activité respiratoire et cardiaque. En cas de contusion ou de compression cardiaque concomitante, notamment en cas de rupture du péricarde, un arrêt cardiaque peut survenir, entraînant la mort immédiate. Une rupture de l'aorte entraîne également le même résultat.

L'issue des lésions de la trachée thoracique et des bronches dépend de la gravité de la blessure, souvent incompatible avec la vie, et de la rapidité des soins vitaux (traitement antichoc, stimulation cardiaque, oxygénothérapie et hémostase). Une rupture complète de la trachée entraîne le décès sur les lieux de l'accident. En cas de compression et de fracture des anneaux trachéaux, une thoracotomie d'urgence est pratiquée si le rétablissement de la respiration par des moyens non chirurgicaux est inefficace. La prise en charge de ces victimes relève de la compétence d'un réanimateur et d'un chirurgien thoracique.