Toxermie
Dernière revue: 23.04.2024
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Réaction médicamenteuse (de toksikodermiya) - maladie totale toxique et allergique aux manifestations préférées de la peau et des muqueuses résultant de la dissémination hématogène de produits chimiques (dosage, moins fréquemment - des protéines allergènes pris dans l'organisme par ingestion ou par voie parentérale d'administration, par inhalation ou résorption massive peau et muqueuse.
Pour la première fois le terme "toxicoderma" a été introduit par G Yadasson (18%). Qui a noté l'origine principalement médicinale de cette maladie. De nombreux auteurs, nationaux et étrangers, considèrent la toxicodermie médicamenteuse comme la manifestation la plus fréquente d'une maladie médicamenteuse.
Causes toxers
L'étiologie principale de la toxicermose est:
- préparations médicinales (antibiotiques, sulfanilamides, analgésiques, barbituriques, vitamines du groupe B, novocaïne, furaciline, rivanol, etc.);
- les substances chimiques (chrome, nickel, cobalt, molybdène, arsenic, mercure, etc.);
- produits alimentaires (conservateurs, fruits exotiques, œufs, chocolat, café, champignons, poisson, noix, etc.).
[Pathogénèse
Les événements indésirables et les complications de la thérapeutique sur la base des signes étiologiques peuvent être divisés en toxiques-métaboliques, allergiques, infectieux, neurogènes et causés par l'arrêt du traitement.
Les complications toxicocinétiques sont généralement associées aux propriétés chimiques et pharmacologiques du médicament, à son surdosage, à la durée d'application, au cumul, à la synergie. Les complications toxiques ont souvent un caractère spécifique, typique d'un certain médicament ou d'un groupe de structures chimiques similaires (mercure, arsenic, halogènes).
En règle générale, les réactions allergiques à des substances chimiques (médicamenteuses) ou protéiques sont associées à la sensibilité accrue d'un individu au patient. La pénétration et le corps des allergènes chimiques ou protéiques stimule sa protection à l'aide du système immunitaire. Des réactions immunologiques qui se produisent avec des lésions aux tissus de la peau sous la réaction du médicament, la nature et le mécanisme de l'écoulement est divisé en type de réponse immunitaire cytotoxique réactions d'hypersensibilité immédiate (GNT) et l'hypersensibilité de type retardé (DTH).
Pour démarrer les réactions de concentration en matière allergiques de type immédiat d'anticorps spécifiques produits par des cellules immunitaires (lymphocytes B, les cellules plasmatiques), la quantité d'anticorps fixé sur les membranes des mastocytes, ainsi que d'un certain rapport entre les anticorps fixés et les antigènes. Ceci est confirmé par les résultats des tests cutanés avec la pénicilline et la streptomycine.
Un exemple d'une réaction médicamenteuse, évoluant exclusivement ou principalement du type immédiat dans les premières heures après l'ingestion de sulfonamides, des dérivés de pyrazolone (aminopyrine, analgine) et de l'acide barbiturique (luminal, barbamil) est toksikodermiya, urticaire, érythème polymorphe érythème exsudatif et fixe.
Les réactions allergiques de type retardé sont causées par des cellules, principalement des lymphocytes T et des macrophages, ainsi que par des lymphokines (facteur de transfert) et des hormones du thymus.
Dans le développement de SRD à nouveau dans le corps de distribution de l'antigène (protéine chimique) provoque la migration des lymphocytes sensibilisés dans la région où il est un antigène protéique de la peau fixe. En conséquence, il réagit avec l'antigène fixé, les lymphocytes sensibilisés sécrètent des lymphokines médiateurs cellulaires possédant des propriétés inflammatoires et réglementaires. La lymphokine régulatrice (facteur de transfert) active les fonctions des cellules T et B. Lymphokines inflammatoires comprennent des cytotoxines, de sorte que les lymphocytes sensibilisés (T effectrices spécifiques) directement impliqués dans la lyse immunitaire des cellules et des facteurs inflammatoires humorale qui améliore la perméabilité de la paroi des capillaires, ce qui favorise la migration des cellules de la circulation sanguine à l'inflammation allergique. Le plus souvent, la réaction toxique et allergique du type de THS semble des éléments maculopapuleuses et vésiculaires chinés avec une prédominance de la composante hémorragique
La réaction immunitaire à la livraison du produit chimique peut circuler à endommager le type de tissu de la peau de réaction T-cytotoxique qui est effectuée par les lymphocytes sensibilisés (T effecteurs) conjointement avec les macrophages, lyser les cellules. La destruction des cellules se produit avec le contact direct avec les cellules - les agresseurs et la sécrétion des cytotoxines par eux - les hydrolases acides. L'effet cytotoxique est particulièrement clairement retracé dans la pathogenèse de la toxidermie bulleuse et du syndrome de Lyell, dans lequel l'épidermolyse est la principale caractéristique pathomorphologique.
Les dommages des cellules et des structures intercellulaires à la suite des effets toxiques des médicaments ou des réactions allergiques les informe d'une propriété auto-antigénique qui provoque la formation d'auto-anticorps. Dans des conditions appropriées, les complexes "auto-antigènes-complexes auto-immuns-immuns" augmentent le processus d'endommagement des cellules, des organes, des tissus et des vaisseaux.
Les réactions autologues jouent un rôle important dans la pathogenèse des réactions médicamenteuses telles que la vascularite, le lupus érythémateux systémique, les lésions de type eczématoïde.
Dans le développement de certaines formes de toxémie, il est nécessaire de prendre en compte la peau endommageante et sensibilisante du facteur microbien. L'exposition à la peau des préparations de brome et d'iode qui modifient la chimie du sébum contribue à l'activation de l'infection staphylococcique, qui est impliquée dans la pathogenèse de substances toxiques telles que le bromoderme et l'iododerme.
Symptômes toxers
Les symptômes de la toxicidermie sont caractérisés plus souvent par polymorphe, moins souvent par les éruptions monomortiques de caractère inflammatoire, se manifestant dans le contexte d'un désordre général de l'état.
éruption maculo-papuleuse souvent observée lors de l'administration d'antibiotiques (pénicilline, streptomycine, oleegetrin, griséofulvine, Lamido) analgésiques, vitamines, novocaïne, rivanol, furatsilina. Les taches de nature inflammatoire, la taille habituellement hyperémie du point de drainer érythème généralement situé sur la peau, qui s'étend souvent vers le bas ou affectant principalement les plis de la peau ou des zones subissant une activité physique.
Les éruptions nodulaires colorées sont généralement disséminées, ont parfois tendance à se concentrer et à se confondre et sont habituellement représentées par des papules lymphoïdes de forme ronde, de couleur rose vif. Au fur et à mesure que la maladie se développe, généralement entre le 4ème et le 5ème jour, le pelage se produit à la surface des taches et des papules, le plus souvent sous la forme d'écailles translucides délicates, recouvrant toute la surface des éléments vysypnyh.
Sous l'influence d'une thérapie efficace, il y a une résolution des éruptions, qui dans de rares cas, laisse une pigmentation de l'hémosidérine instable.
Les éruptions sur la peau s'accompagnent souvent de démangeaisons, de fièvre à 38 ° C, de malaise général, de frissons et de maux de tête. Dans le sang, il y a une leucocytose modérée, l'éosinophilie.
Fixé (sulfanilamide) érythème
En 1894, le dermatologue français L. Brocq a proposé le terme «éruptions fixes». À l'heure actuelle synonyme de « érythème fixe » est utilisé pour désigner l'urticaire ou éruption parcellaire marbré médicinale, kystique marbré, récurrente dans les mêmes zones et laissent derrière eux une pigmentation stable.
Chez la grande majorité des patients, la cause de ce type de toxidermie est la prise de sulfamides, moins souvent d'autres médicaments (barbituriques, analgésiques, antipyrétiques).
La lésion cutanée à érythème fixe est caractérisée par l'apparition d'un seul foyer, puis de plusieurs foyers. Le foyer primaire est localisé plus souvent sur la membrane muqueuse de la bouche, du tronc, dans les plis, sur la surface arrière des mains, sur les pieds, sur les organes génitaux.
Premièrement, il y a un ou plusieurs points de 2 à 5 cm de taille, de couleur brunâtre-cyanotique ou avec une teinte lilas, et la zone périphérique est plus brillante que la zone centrale. Spot rond, nettement délimité de la peau saine. A l'avenir, le centre du spot s'enfonce légèrement, acquérant une teinte grisâtre ou du centre vers la périphérie, la régression des éruptions commence et leur couleur devient brune, les éléments prennent la forme de demi-cercles, d'ornières et de guirlandes. Parfois, une bulle peut se former au centre des éléments repérés.
Les éruptions cutanées s'accompagnent d'une sensation de démangeaison et de brûlure. Les éléments sur la peau existent jusqu'à 3 semaines. Avec la forme commune de l'érythème fixe, il y a une augmentation de la température du corps, des douleurs musculaires et articulaires. Dans la période aiguë de la maladie, on observe une leucocytose, une éosinophilie et une ESR élevée dans le sang.
Toxidermie par type d'urticaire
Urticaire est une réaction commune à divers médicaments de Penitsilllin, la tétracycline, l'érythromycine, les analgésiques, Trichopolum, procaine, etc. Lidasa éruption se produire dans les premiers jours de la prise du médicament et l'apparence de la peau caractérisée par des cloques et des démangeaisons sévères. La taille des éruptions urticarien varie de lentilles à la paume limites d'éléments sont distincts, la consistance élastique étroitement formulaire (testovatoy) arrondie ou formes fantaisistes. Urticaria dermographism est souvent noté. La couleur des éléments va du rouge vif au blanc perle.
Typiquement, l'éruption d'urticaire est abondante dans la nature, couvrant toute la peau du visage, du tronc et des extrémités. Dans les cas graves, le processus s'accompagne d'un gonflement des membranes muqueuses de la bouche et du larynx, se transformant en oedème de Quincke.
Lors de la généralisation du processus cutané, une faiblesse générale, un malaise, des maux de tête, une élévation de la température corporelle jusqu'à 38-38,5 ° C, une arthralgie et une myalgie sont possibles. Dans le sang, il y a une augmentation constante du nombre d'éosinophiles.
Bromoderma et iododerma
Relativement rares et difficiles à diagnostiquer sont la dermatémie toxique résultant de l'ingestion de préparations de bromure et d'iodure, de bromoderm et d'iododerme.
Les bromodermes sont caractérisés par une variété d'éruptions: érythémateuses, urticaires, papulo-pustuleuses, vésiculaires, bulleuses, verruqueuses et acnéiques.
Bromure l'acné, est la forme la plus commune et typique bromoderma, qui se manifeste sous la forme de pustules folliculaires en taille de tête d'épingle à lentilles et abondants éléments nodulaires rose-violet qui se produisent sur le visage, le dos et les membres. Après la guérison, de petites cicatrices superficielles de couleur brun-violet peuvent rester.
Bromoderma tubéreuse (végétative) se produit plus souvent chez les jeunes femmes. Les éruptions ont la forme d'un petit nombre limité nodulaires et plaques tumorales de couleur pourpre-rouge, qui domine la peau de 0,5 à 1,5 cm noeuds de taille -. D'un pois à un œuf de pigeon, ils sont couverts saniopurulent croûtes suffisamment épaisses. Après avoir enlevé les croûtes, une surface tubéreuse ulcéreuse est exposée, sur laquelle germination warty-papillaire peut se développer. Lorsque vous pressez la lésion sur une surface en croissance, le pus est abondant. Le «gonflement» entier ressemble à une éponge douce imbibée de pus. Les muqueuses visibles sont rarement affectées. La maladie se passe favorablement en laissant derrière elle des cicatrices atrophiques et une pigmentation.
L'iododerme se manifeste le plus souvent sous forme bulleuse et tubéreuse. La forme tubéreuse peut être compliquée par la végétation. Dans le cas de l'ioderme bulleux, les éruptions commencent habituellement par des cloques intenses de 1 à 5 cm de diamètre, remplies de contenu hémorragique. Après l'ouverture des bulles, un fond est exposé, couvert de végétation importante.
Tuberoenaya yododerma commence par le noeud, qui est ensuite converti en une formation pustule et tumorales Dimensions 5 cm. Le bord périphérique de la sole légèrement élevée et se compose de petites bulles avec le contenu du séropurulent liquides. La consistance du foyer est pasteuse, avec une pression sur la surface, le pus avec un mélange de sang est facilement excrété. Le plus souvent l'iododerme est localisé sur le visage, moins souvent - sur le tronc et les membres.
Cliniquement, il existe une grande similitude de l'iododerme tubéreux avec le bromoderme, associé au même mécanisme d'émergence suite à la prise de médicaments appartenant à un groupe chimique.
Le syndrome de Lyell
La première description de la nécrolyse épidermique toxique a été faite par le médecin anglais A. Lyell en 1956 sur la base de l'observation clinique de 4 patients. En 1967, il a publié ses observations de 128 cas de cette maladie, en analysant leurs propres résultats et les données d'autres médecins anglais. Jusqu'à présent, dans la littérature ce syndrome est appelé différemment: épidermolyse polymorphique nécrotique: syndrome de "peau cuite"; épidermolyse nécrotique ressemblant à une brûlure; nécrolyse épidermique toxique-allergique
A. Lyell caractérise le syndrome comme une maladie polyéthologique, dans le développement de laquelle, en fonction de la cause principale, on peut identifier 4 groupes étiologiques:
- Le 1er groupe est une réaction allergique à un processus infectieux, principalement staphylococcique, qui est plus souvent observé dans l'enfance;
- Le deuxième groupe est la réaction allergique la plus fréquente avec un traitement médicamenteux;
- 3ème groupe - idiopathique avec cause inexpliquée de développement;
- 4 e groupe - se développe plus souvent à la suite d'une combinaison d'un processus infectieux avec un traitement médicamenteux dans un contexte de réactivité immunologique altérée, avec la participation directe des mécanismes allergiques.
Selon la plupart des auteurs, le syndrome de Lyell se développe comme une réponse non spécifique aux effets des médicaments pris dans diverses maladies provoque le plus souvent les patients atteints de la maladie recevant sulfamides, des antibiotiques et des antipyrétiques, des dérivés de l'acide barbiturique.
Il convient de noter la plus grande fréquence d'apparition de nécrolyse épidermique toxique en recevant simultanément sulfamides à action prolongée, les antibiotiques, les antipyrétiques, parmi lesquels les plus fréquemment utilisés, tels que l'aspirine, analgine, aminopyrine.
Les médicaments pris avec diverses maladies (IRA, pneumonie, exacerbation de l'amygdalite chronique, maladies du système cardiovasculaire, reins, etc.) peuvent avoir un effet allergique.
En étudiant la pathogenèse du syndrome de Lyell, un certain nombre d'auteurs préfèrent la théorie allergique. La preuve de cette hypothèse est une histoire de la grande majorité des patients interrogés diverses maladies allergiques (dermatite allergique, polynosis, rhume des foins, l'asthme bronchique, l'urticaire, etc.). Les patients ont montré une augmentation de l'activité fibrinolytique et une augmentation du temps de coagulation, ce qui confirme le rôle prépondérant des lésions vasculaires dans le développement du syndrome de Lyell. L'immunofluorescence n'a pas révélé d'anticorps antinucléaires et antimitochondriaux dans l'épiderme, aucun changement dans la teneur en immunoglobulines dans le sang n'a été détecté. Ces données ont permis de confirmer que le syndrome de Lyell ne peut pas être interprété comme un phénomène immunodéficient - il est basé sur des lésions cellulaires aiguës provoquées par la libération de structures lysosomales.
Le développement du syndrome de Lyell, indépendamment des causes qui ont provoqué cette maladie, commence soudainement, accompagné d'une élévation de la température corporelle de 38-40 ° C, une forte détérioration du bien-être, faiblesse, souvent maux de tête et arthralgie. Les manifestations cutanées se manifestent au 2e et au 3e jour, le plus souvent sous la forme de taches érythémateuses avec un œdème prononcé, ressemblant à des éruptions d'érythème polymorphe. Puis rapidement, en un jour, l'élément hémorragique se joint, généralement dans la partie centrale de l'élément, donnant à l'érythème, avec la périphérie en croissance, un contour de type iris. Graduellement, la zone centrale des éléments acquiert une coloration grisâtre-cendrée - une exfoliation de l'épiderme a lieu.
Selon certains auteurs, le seul critère objectif fiable mise Lyell diagnostic du syndrome est nécrolyse épidermique. La preuve de ce dernier sont les symptômes typiques: sur les lésions et à l'extérieur, dans les domaines de la « santé » épiderme de la peau se détache spontanément et au moindre contact (symptôme de « linge humide ampoule ») a rejeté la formation de vastes surfaces érosives extrêmement douloureuses qui produisent une abondante séreux ou exsudat séreux-hémorragique .
Avec la progression des bulles continuent d'apparaître, rempli de contenu séreuse, l'augmentation rapide du volume et de la taille à la moindre pression sur leur surface, et même avec un changement de posture symptôme de maladie Nikolsky (bord et les zones à l'extérieur modifiés) fortement positifs. La douleur de la peau entière est notée au toucher. En même temps que le processus de manifestations cutanées de mogut impliqué jante rouge à lèvres membrane muqueuse de la bouche et le nez et les parties génitales. Souvent affecté les muqueuses des yeux, ce qui peut conduire à opacification de la cornée et une diminution de l'acuité visuelle, l'atonie lacrymal canalicules et hypersécrétion des glandes lacrymales.
Parmi les appendices de la peau, les ongles sont surtout souvent atteints, et plus rarement les cheveux. Dans le syndrome de Lyell sévère, le rejet de la plaque unguéale peut survenir.
Des surfaces érosives étendues sur la peau et les membranes muqueuses séparent un exsudat séreux ou séreux-hémorragique abondant qui s'assèche dans certaines régions avec la formation de croûtes. En cas d'infection secondaire, la nature de la décharge devient purulente, une odeur spécifique de "protéine pourrissante" apparaît. La position forcée du patient en raison de la forte douleur de la peau et des surfaces érosives conduit souvent à l'apparition d'ulcères principalement dans les endroits de pression - dans la zone des omoplates, des coudes, du sacrum et des talons. La particularité de ces ulcères est la guérison lente.
La défaite de la membrane muqueuse de la cavité buccale est accompagnée de salivation, en raison de la douleur sévère, avaler et manger sont difficiles. L'érosion de la membrane muqueuse de l'urètre conduit à une violation de la miction.
Chez les patients présentant un syndrome de Lyell peuvent endommager les organes internes (pneumonie hypostatique, myocardite toxique allergique, la déshydratation, glomerulonsfrit hémorragique, anurie. L'activation des foyers d'infection focale) sur l'arrière-plan d'une forte baisse des défenses de l'organisme.
Étapes
Selon la gravité distinguer toxidermies légère, modérée et sévère. Parmi les lésions pulmonaires (degré I) comprennent des démangeaisons, urticaire, érythème modérément exprimés fixe avec un seul foyers maculo forment érythème exsudative formes limitées indiquées planus de type éruption papuleuse. L'état général du patient ne change pas ou change de manière insignifiante. L'éosinophilie peut être présente dans le sang.
Par gravité modérée toksidermii (II degré) comprennent des ruches avec de nombreuses ampoules pile Quincke distribué éruption érythémateuse spotting, papules et de la nature bulleuse vésiculaire, vascularite hémorragique par type simple, rhumatoïde ou purpura abdominale. Avec ce degré de maladie marquée augmentation de la température corporelle, les changements dans le sang, parfois les dommages aux organes internes.
Lésions sévères (degré III) sont nécrolyse épidermique toxique et Stevens - Johnson, érythrodermie, nodulaire, vascularite nécrosante, yododerma, bromoderma, et autres éruptions médicamenteuses-allergique, associée à la maladie sérique des symptômes de choc anaphylactique, le lupus érythémateux systémique, la périartérite noueuse.
En règle générale, des formes graves de toxémie accompagnent la défaite des organes internes et peuvent conduire à la mort d'un patient, en particulier en cas de diagnostic tardif et de traitement inadéquat. Les plus fréquents sont des éruptions cutanées-papuleuses, sporadiques et urticariennes, rarement bulleuses, vésiculeuses et pustuleuses.
Diagnostics toxers
Dans le sang de patients atteints observée initialement modérée, suivi par une leucocytose sensiblement croissante (8,0-10,0-10 9 / l) neytrofilyyi décalage vers la gauche, ce qui augmente la quantité de bande de 40 à 50%. Dans les formes particulièrement sévères de cette maladie, il est possible de développer une agranulocytose ou une pancytopénie. Les changements biochimiques dans le sang s'expriment par la réduction de la teneur en potassium et en calcium, l'hypoprotéinémie. Dans l'urine sont déterminés hématurie modérée, pyurie, hyaline, cylindres cireux et granulaires apparaissent - le résultat de la défaite du système tubulaire des reins.
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Traitement toxers
Le cours de l'éclair de la maladie, conduisant à la défaite totale de la peau, une détérioration aiguë de l'état général nécessite des mesures thérapeutiques urgentes immédiates. La base de la thérapie spécialisée et combinaison comprennent des corticostéroïdes (prednisone, la dexaméthasone, la triamcinolone), qui est administré dans les premiers jours de la maladie à une dose de 250 à 300 mg, en fonction de la gravité et l'étendue des pertes de processus. Les tentatives de prise en charge des patients sans recours aux corticostéroïdes ou à l'aide de petites vignes se sont soldées, en règle générale, par une issue fatale
Récemment, avec le syndrome de Lyell, avec un traitement d'hyposensibilisation habituel (antihistaminiques, préparations de calcium, acide ascorbique), l'hémodèse est utilisée.
Massive corticothérapie, de vastes surfaces de la plaie, comme la « passerelle » pour l'infection purulente, pneumonie développement hypostatique, l'activation des foyers d'infection focale forcée comprennent le traitement des céphalosporines antibiotiques dans une dose quotidienne de 4-6 g
Rôle énorme dans le traitement des patients avec un jeu de nécrolyse épidermique toxique thérapie externe et soins de la peau et les muqueuses soin. L'application des émulsions de kératoplastie, des pommades addition d'agents antimicrobiens en combinaison avec de l'huile d'argousier, cynorhodon, l'acétate de rétinol, le traitement quotidien de bandage de surfaces érosives et ulcéreuses avec des solutions de colorants d'aniline servent comme un moyen efficace de restaurer la peau endommagée et les muqueuses.
Dans la relation pronostique, l'hospitalisation opportune du patient et le diagnostic précoce de la maladie sont d'une grande importance dans le syndrome de Lyell.
Ainsi, dans le traitement de toute forme de toxémie, les principales sont:
- le retrait de la drogue qui a causé le syndrome de Lyell;
- application de lavements, diurétiques;
- Thérapie hyposensibilisante - préparations de calcium, médicaments de l'angi histamine (suprastine, tavegil, diazoline, etc.):
- thérapie de désintoxication (hemodez, sorbitol, etc.):
- la nomination des hormones corticostéroïdes dans les cas graves.