Thyroïdite de Quervain subaiguë.

La thyroïdite subaiguë de De Quervain, ou thyroïdite granulomateuse, est l'une des formes les plus courantes de la maladie.

Une augmentation de l'incidence des maladies est observée durant la période automne-hiver. Les femmes sont quatre fois plus souvent malades que les hommes. L'âge des patients peut varier, mais le plus grand nombre de cas survient entre 30 et 40 ans.

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Causes thyroïdite de Quervain subaiguë.

Après la rougeole, les oreillons infectieux et les maladies à adénovirus, le nombre de cas de thyroïdite subaiguë augmente. Elle se développe 3 à 6 semaines après l'infection virale. En pénétrant dans la cellule, le virus provoque la formation de protéines atypiques, auxquelles l'organisme réagit par une réaction inflammatoire.

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Pathogénèse

La thyroïdite de De Quervain s'accompagne d'une augmentation de volume symétrique ou asymétrique de la glande. Son tissu est dense, terne à la coupe et de structure hétérogène. Au microscope, on observe de nombreux granulomes, formés de cellules géantes et pseudo-géantes (amas d'histiocytes entourant des gouttes colloïdales), de colloïdes déversés par les follicules, de macrophages, de neutrophiles et d'éosinophiles. Les follicules situés dans les zones de formation des granulomes sont détruits, et l'épithélium est desquamé et nécrotique.

Dans le tissu interstitiel autour et entre les granulomes, on observe un œdème mucoïde et une infiltration lymphoïde, notamment par des plasmocytes; on observe également des macrophages, des éosinophiles et des mastocytes. Dans les follicules intacts, les cellules présentent des signes d'activité fonctionnelle accrue et la membrane basale est épaissie. Parfois, les granulomes suppurent avec formation de micro-abcès. Au fil du temps, on observe une fibrose prononcée du stroma avec dépôt de calcaire, ainsi que des processus de régénération: formation de nouveaux follicules dans les îlots de Langerhans à partir de l'épithélium interfolliculaire et de cellules de follicules détruits.

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Symptômes thyroïdite de Quervain subaiguë.

On observe une sensation aiguë de malaise, une douleur cervicale irradiant vers l'oreille, qui s'intensifie à la déglutition et aux mouvements. La température corporelle atteint 38-39 °C, mais peut également être subfébrile. La glande augmente de volume (en cas de lésion diffuse), une sensation de pression sur la face antérieure du cou apparaît, une faiblesse, des sueurs, une nervosité et un malaise général s'accentuent. Dès les premiers jours de la maladie, on observe une augmentation rapide de la VS lors des analyses sanguines cliniques – jusqu'à 60-80 mm/h (dans certains cas jusqu'à 100 mm/h) – avec une teneur en leucocytes normale ou légèrement augmentée, sans modification de la formule sanguine.

L'évolution de la maladie peut être divisée en plusieurs stades, au cours desquels les résultats des analyses de laboratoire varient. Ainsi, au premier stade, aigu (d'une durée de 1 à 1,5 mois), on observe une augmentation des taux sanguins d'alpha2-globulines, de fibrinogène et d'hormones thyroïdiennes, ainsi qu'une diminution de l'absorption de l'iode par la glande. Cliniquement, des symptômes de thyrotoxicose sont observés. Cette discordance entre les données d'imagerie et les symptômes cliniques s'explique par le fait que la glande enflammée perd sa capacité à fixer l'iode; les hormones et la thyroglobuline précédemment synthétisées pénètrent dans le sang en raison de l'augmentation de la perméabilité vasculaire sur fond d'inflammation. Après 4 à 5 semaines, la perturbation de la synthèse hormonale entraîne une normalisation de leur taux sanguin, puis une diminution.

La douleur dans la glande diminue et persiste uniquement à la palpation. La VS reste élevée, et les taux d'alpha2-globulines et de fibrinogène restent élevés. Une diminution des taux de thyroxine et de triiodothyronine active la libération de thyréostimuline par l'hypophyse et augmente l'absorption de l'isotope d'iode par la thyroïde. Vers la fin du quatrième mois suivant le début de la maladie, l'absorption de ¹³¹¹ peut augmenter, accompagnée de symptômes cliniques modérés et d'une sécheresse cutanée. Ces phénomènes disparaissent spontanément, la fonction de la glande étant rétablie et la phase de guérison s'amorce. La taille de la glande se normalise, la douleur disparaît, la VS diminue et les valeurs de T4, T3 et TSH reviennent à la normale. En cas d'évolution spontanée, celle-ci dure de 6 à 8 mois, mais la maladie est sujette aux rechutes, notamment sous l'influence de facteurs défavorables (hypothermie, fatigue, infections virales répétées).

Diagnostics thyroïdite de Quervain subaiguë.

Le diagnostic de thyroïdite subaiguë de De Quervain repose sur les données anamnestiques, les symptômes cliniques, une VS élevée avec une numération formule sanguine normale, une faible absorption de l' ^131-1 par la thyroïde associée à une concentration sanguine élevée en hormones thyroïdiennes, la présence de cellules multinucléées géantes à la ponction-biopsie et l'efficacité positive d'un traitement aux glucocorticoïdes. En cas d' échographie thyroïdienne, lorsque des modifications structurelles spécifiques sont observées (zones écho-négatives sans limites nettes, disparaissant sous traitement anti-inflammatoire après 4 à 6 semaines), la ponction-biopsie est rarement utilisée. L'échographie n'est utilisée qu'en cas de suspicion de malignité.

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Diagnostic différentiel

Selon le stade de la thyroïdite subaiguë, un diagnostic différentiel est réalisé avec différentes maladies. Il est tout d'abord nécessaire de la différencier d'une thyroïdite aiguë purulente et d'étudier attentivement les antécédents médicaux du patient, en gardant à l'esprit que la thyroïdite virale est beaucoup plus fréquente que la thyroïdite purulente. Une VS extrêmement élevée avec un taux de leucocytes normal sans modification de la formule sanguine, ainsi qu'une augmentation des taux d'alpha2-globulines et de fibrinogène sont caractéristiques de la thyroïdite subaiguë. L'absence d'effet du traitement antibiotique pendant 5 à 7 jours est un argument supplémentaire en faveur de cette maladie.

En cas d'apparition progressive de la maladie, sans augmentation marquée de la température corporelle ni douleur glandulaire, le patient ne peut consulter un médecin qu'au stade de l'hyperthyroïdie. Il est alors nécessaire de différencier la thyroïdite de la forme initiale de goitre toxique diffus. Dans le cas du goitre toxique diffus, le tableau clinique de la thyrotoxicose coïncide avec une absorption accrue de l'isotope par la glande, des taux élevés d'hormones thyroïdiennes dans le sang et un faible taux de thyréostimuline. Dans la thyroïdite, des taux élevés d'hormones dans le sang s'accompagnent d'une faible absorption de l'isotope et de taux normaux ou réduits de TSH.

En cas de symptômes cliniques d'hypothyroïdie, il est nécessaire d'exclure une thyroïdite auto-immune. Cela permet de déterminer les corps antithyroïdiens classiques, dont la détection à des titres élevés est caractéristique de cette maladie. Dans la thyroïdite subaiguë, les anticorps anti-thyroglobuline sont parfois détectés à des titres ne dépassant pas plusieurs centaines. De faibles taux d'hormones thyroïdiennes dans le sang coïncident avec des taux élevés de TSH et une faible absorption de l'isotope par la glande dans la thyroïdite auto-immune. Dans la thyroïdite subaiguë, un taux élevé de TSH s'accompagne d'une absorption accrue de l'iode (en phase de guérison). Une biopsie par ponction est également indiquée: les modifications morphologiques caractéristiques permettent un diagnostic plus précis.

Dans la thyroïdite focale et la thyroïdite subaiguë focale, une partie du lobe de la glande est affectée, ce qui se traduit par une compaction douloureuse à la palpation. Cette forme de thyroïdite doit être différenciée d'un carcinome. Dans les deux cas, les symptômes cliniques (douleur, points d'irradiation, taille, densité) ne permettent même pas un diagnostic provisoire (des données anamnestiques sur une infection virale antérieure peuvent être un complément précieux). Parmi les méthodes d'examen complémentaires, il convient de souligner la lymphographie indirecte de la glande thyroïde, qui consiste à injecter un produit de contraste dans les pôles inférieurs des lobes, le patient étant en position debout.

Après 60 minutes, la glande est contrastée. La radiographie de la thyroïdite se caractérise par une modification de la structure de la glande, qui prend la forme de gros granules et de travées déchirées. Les ganglions lymphatiques régionaux en cas de thyroïdite sont contrastés après 24 heures, tandis qu'en cas de carcinome, ils sont obstrués. Selon S. Yu. Serpukhovitin, les données de la lymphographie thyroïdienne concordent avec les résultats de l'examen histologique dans 93 % des cas. Une biopsie par ponction est également indiquée, mais il n'existe pas de consensus à ce sujet.

Cependant, la plupart des auteurs soutiennent cette méthode diagnostique. Un marqueur spécifique des carcinomes thyroïdiens est un taux élevé de thyroglobuline dans le sang. Cependant, cette méthode de détermination n'est pas disponible partout (dans le carcinome médullaire, un tel marqueur est un taux élevé de calcitonine dans le sang). En cas de difficultés techniques, un traitement diagnostique par glucocorticoïdes peut être recommandé: l'absence d'effet après deux semaines de prise quotidienne de 40 à 60 mg de prednisolone suggère une origine inflammatoire de la compaction de la glande; une biopsie par ponction est alors indiquée.

Traitement thyroïdite de Quervain subaiguë.

Le traitement de la thyroïdite subaiguë est conservateur. La prescription d'antibiotiques est infondée sur le plan pathogénique. L'effet le plus rapide est obtenu par la prescription de glucocorticoïdes à des doses optimales pour leur action anti-inflammatoire: 30 à 40 mg de prednisolone par jour. La durée du traitement est déterminée par le temps nécessaire à la normalisation de la VS et à la disparition de la douleur. La pratique a montré que prescrire le médicament tous les deux jours est moins efficace. Un traitement relativement court (1,5 à 2 mois) ne perturbe pas la relation normale entre l'hypophyse et les glandes surrénales du patient, et aucun signe d'insuffisance surrénalienne n'est observé lors de l'arrêt progressif du médicament. Les doses de glucocorticoïdes sont réduites sous contrôle de la VS. En cas d'accélération, il est nécessaire de revenir à la dose précédente. Des médicaments à base de salicylique ou de pyrazolidone sont indiqués à la place des glucocorticoïdes. Leur utilisation en association avec les glucocorticoïdes n'est pas justifiée, car l'effet ulcérogène de ces substances sur la muqueuse gastrique est cumulé, et leur effet anti-inflammatoire est supérieur à celui des salicylates. L'utilisation du mercazolil en phase hyperthyroïdienne est inappropriée, car la thyrotoxicose est provoquée par l'entrée accélérée d'hormones précédemment synthétisées dans le sang, et le mercazolil réduit leur formation.

Il est recommandé de prescrire des bêtabloquants, qui éliminent la tachycardie et favorisent la transition périphérique de la T4 vers la forme inactive et inverse de la T3. La dose de bêtabloquants varie généralement de 40 à 120 mg/jour, la durée du traitement étant d'environ un mois. L'administration d'hormones thyroïdiennes, lorsque leur taux sanguin diminue, n'est indiquée qu'en présence de symptômes cliniques prononcés d'hypothyroïdie. La dose quotidienne ne dépasse généralement pas 0,1 g de thyroïdine, la durée du traitement étant de 3 à 4 semaines.

La maladie a tendance à récidiver et la durée du traitement aux glucocorticoïdes atteint parfois 4 à 6 mois. Dans ce cas, les patients peuvent développer des symptômes de surdosage aux glucocorticoïdes: prise de poids, visage rond, vergetures, hypertension artérielle, hyperglycémie. Si le traitement aux glucocorticoïdes ne peut être interrompu dans les 6 à 8 mois, un traitement chirurgical est indiqué: résection du lobe correspondant de la glande.

Le traitement peut être réalisé avec des salicylates seuls, à une dose de 2,5 à 3 g/jour. Cependant, l'effet est plus lent à se manifester qu'avec les glucocorticoïdes. Une condition préalable à l'utilisation des salicylates est leur répartition uniforme tout au long de la journée.

Si le résultat est positif, la dose de glucocorticoïdes est réduite à la dose d'entretien minimale (généralement 10 mg de prednisolone par jour), puis de la naprosyne, de l'aspirine ou de la réopyrine sont ajoutées et la prednisolone est réduite à 1/2 comprimé tous les trois jours.

Prévoir

La thyroïdite subaiguë de De Quervain a un pronostic favorable. La capacité de travail des patients est généralement rétablie en 1,5 à 2 mois. Une surveillance ambulatoire est nécessaire pendant 2 ans à compter du début de la maladie.