Thrombocytopénie dans le cancer et transfusion de plaquettes

La thrombocytopénie est assez fréquente chez les patients atteints de cancer; les principales raisons de son développement sont présentées dans le tableau.

Causes de la thrombocytopénie

Mécanisme de développement	Raisons spécifiques	contingent de patients
Production insuffisante de plaquettes	Effets cytostatiques/cytotoxiques	Patients recevant une radiothérapie ou une chimiothérapie
	Déplacement de l'hématopoïèse normale	Patients atteints de leucémie (hors rémission et traitement) ou de lésions métastatiques de la moelle osseuse
Destruction accrue	Autoanticorps	Patients atteints de leucémie lymphoïde chronique
	Splénomégalie	-
Augmentation de la consommation	Syndrome DIC, perte sanguine massive, syndrome transfusionnel massif, utilisation de vaisseaux sanguins artificiels ou de cellules de conservation	Choc infectieux grave d'étiologies diverses, interventions chirurgicales
Dysfonctionnement plaquettaire	Lié à une protéine pathologique, défaut interne	Leucémie myéloïde aiguë, maladie du myélome, macroglobulinémie de Waldenström

Le principal danger de la thrombopénie est le risque d'hémorragies au niveau des organes vitaux (cerveau, etc.) et de saignements graves et incontrôlés. Les transfusions de plaquettes de donneur permettent de prévenir (transfusions prophylactiques) ou de contrôler (transfusions thérapeutiques) le syndrome hémorragique chez les patients présentant une thrombopénie due à une formation insuffisante ou à une consommation accrue de plaquettes. En cas de destruction plaquettaire accrue, les transfusions de remplacement sont généralement inefficaces, bien qu'un effet hémostatique puisse être obtenu par une augmentation significative de la dose de plaquettes transfusées.

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Transfusions thérapeutiques

Les indications spécifiques de la transfusion de plaquettes de donneur sont déterminées par le médecin traitant en fonction du tableau clinique, des causes de la thrombocytopénie, du degré de sa gravité et de la localisation du saignement, mais il existe un certain nombre de lignes directrices dont il faut se souvenir.

• Un taux de plaquettes sanguines supérieur à 50 x ¹⁰⁹ /l est généralement suffisant pour l'hémostase, même lors d'interventions chirurgicales abdominales (temps de saignement normal de 2 à 8 minutes) et ne nécessite pas de transfusion. La présence d'un syndrome hémorragique chez ces patients est associée à d'autres causes (altération de la fonction plaquettaire, lésions vasculaires, syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, surdosage d'anticoagulants, etc.).
• En cas de diminution du taux de plaquettes (jusqu'à 20 x ¹⁰⁹ /l ou moins), les manifestations d'un syndrome hémorragique (hémorragies et pétéchies cutanées et muqueuses, apparaissant spontanément ou par contact mineur, saignements spontanés de la muqueuse buccale, saignements de nez) sont très probablement associées à une thrombopénie. En cas de syndrome hémorragique spontané sur fond de thrombopénie < 20 x ¹⁰⁹ /l, une transfusion de plaquettes de donneur est nécessaire. En cas de taux de plaquettes compris entre 20 et 50 x ¹⁰⁹ /l, la décision est prise en fonction de la situation clinique (risque de saignement abondant, facteurs de risque supplémentaires de saignement ou d'hémorragie, etc.).
• Des hémorragies ponctuelles de petite taille sur la moitié supérieure du corps, des hémorragies de la conjonctive, du fundus (précurseurs d'hémorragie cérébrale) ou des saignements locaux cliniquement significatifs (utérins, gastro-intestinaux, rénaux) obligent le médecin à réaliser une transfusion plaquettaire en urgence.
• La transfusion de concentré plaquettaire n'est pas indiquée en cas de destruction accrue des plaquettes d'origine immunitaire (anticorps antiplaquettaires), car les anticorps circulant chez le receveur lysent rapidement les plaquettes du donneur. Cependant, en cas de complications hémorragiques sévères chez certains patients allo-immunisés, il est possible d'obtenir un effet hémostatique en transfusant de grandes quantités de plaquettes provenant de donneurs compatibles HLA.

Transfusions prophylactiques

La transfusion prophylactique de plaquettes de donneur à des patients qui ne présentent pas de signes de syndrome hémorragique est indiquée pour:

• diminution du taux de plaquettes < 10x10 ⁹ /l (dans tous les cas),
• une diminution du taux de plaquettes < 20-30x10 ⁹ /l et la présence d'une infection ou de fièvre,
• Syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD),
• manipulations invasives planifiées (cathétérisme vasculaire, intubation, ponction lombaire, etc.),
• une diminution du taux de plaquettes < 50x10 ⁹ /l pendant ou immédiatement avant une intervention chirurgicale abdominale.

En général, l’utilisation prophylactique de transfusions de concentrés plaquettaires nécessite une réflexion encore plus rigoureuse que l’utilisation thérapeutique de transfusions de remplacement de plaquettes de donneur avec un saignement minimal.

Technique de transfusion et évaluation de l'efficacité

La dose thérapeutique est celle qui a le plus de chances d'arrêter le syndrome hémorragique ou d'en prévenir le développement: 0,5 à 0,7 x 10 ¹¹ plaquettes du donneur pour 10 kg de poids corporel ou 2 à 2,5 x 10 ¹¹ /m² ^de surface corporelle (3 à 5 x 10 ¹¹ plaquettes par patient adulte). Cette quantité de plaquettes est contenue dans 6 à 10 doses de concentré plaquettaire (concentré plaquettaire multidonneurs, thromboplasme, suspension plaquettaire) obtenu par centrifugation d'une dose de sang du donneur. Une alternative est le concentré plaquettaire obtenu dans un séparateur de cellules sanguines d'un seul donneur. Une dose de ce concentré contient généralement au moins 3 x 10 ¹¹ plaquettes. L'efficacité clinique dépend du nombre de plaquettes administrées, et non de la méthode d'extraction. Cependant, l'utilisation de concentré plaquettaire multidonneurs augmente le nombre de donneurs avec lesquels le patient entre en contact. Pour prévenir les réactions transfusionnelles et l'allo-immunisation, l'utilisation de filtres leucocytaires est recommandée.

Les critères cliniques d'efficacité de la transfusion thérapeutique de plaquettes de donneur sont l'arrêt du saignement spontané et l'absence d'hémorragies fraîches sur la peau et les muqueuses visibles, même si l'augmentation calculée et attendue du nombre de plaquettes en circulation ne se produit pas.

Les signes biologiques de l'efficacité du traitement substitutif comprennent une augmentation du nombre de plaquettes circulantes; après 24 heures, en cas de résultat positif, leur nombre devrait dépasser le seuil critique de 20 x 10 ⁹ /l ou être supérieur au nombre initial avant la transfusion. Dans certaines situations cliniques (splénomégalie, syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, allo-immunisation, etc.), le besoin en plaquettes augmente.

Le couple donneur-receveur pour une transfusion de concentré plaquettaire doit être compatible en termes d'antigènes ABO et de facteur Rh. Cependant, en pratique clinique courante, il est permis de transfuser des plaquettes du groupe 0(1) à des receveurs d'autres groupes sanguins. Il est important de respecter les règles de conservation des plaquettes (à température ambiante), car à basse température, elles s'agrègent, réduisant ainsi l'efficacité des transfusions.