Syndrome de production ectopique d'ACTH - Revue d'information

En 1928, W.H. Brown a décrit pour la première fois un patient atteint d'un cancer du poumon à cellules d'avoine, présentant des manifestations cliniques d'hypercorticisme: obésité caractéristique, vergetures, hirsutisme et glycosurie. Une autopsie a révélé une hypertrophie des glandes surrénales. Des preuves de la capacité de diverses tumeurs à sécréter des substances analogues à l'ACTH ont été obtenues ultérieurement. En 1960, des peptides à activité adrénocorticotrope ont été découverts dans des tumeurs pulmonaires, ce qui a conduit à l'identification d'une nouvelle maladie appelée « syndrome de production ectopique d'ACTH ».

Les tumeurs des glandes endocrines et des organes non endocriniens peuvent sécréter diverses substances biologiquement actives et s'accompagnent de certains symptômes cliniques. Des tumeurs produisant de l'ACTH, de l'ADH, de la prolactine, de l'hormone parathyroïdienne, de la calcitonine et diverses hormones de libération ont été décrites. La fréquence de la sécrétion hormonale ectopique est encore mal connue. Il a été démontré que 10 % des patients atteints d'un cancer du poumon présentent une sécrétion ectopique de diverses hormones. L'un des premiers à avoir été décrit a été le syndrome de production ectopique d'ACTH, le plus fréquent parmi les syndromes similaires.

Causes du syndrome de production ectopique d'ACTH

Le syndrome d'hypercorticisme causé par une production ectopique d'ACTH est observé dans les tumeurs des organes non endocriniens et des glandes endocrines. Le plus souvent, ce syndrome se développe dans les tumeurs du thorax (cancer du poumon, cancer carcinoïde et bronchique, thymomes malins, carcinoïdes thymiques primitifs et autres tumeurs médiastinales). Plus rarement, ce syndrome accompagne des tumeurs de divers organes: parotide, glandes salivaires, vésicule biliaire et urinaire, œsophage, estomac, côlon. Le développement de ce syndrome dans le mélanome et le lymphosarcome a été décrit. Une production ectopique d'ACTH a également été observée dans les tumeurs des glandes endocrines. La sécrétion d'ACTH est souvent observée dans le cancer des îlots de Langerhans. Le cancer médullaire de la thyroïde, le phéochromocytome et le neuroblastome sont également observés avec la même fréquence. Beaucoup plus rarement, une production ectopique d'ACTH est détectée dans les cancers du col de l'utérus, des ovaires, des testicules et de la prostate. Il a également été constaté que dans de nombreuses tumeurs malignes produisant de l'ACTH, on n'observe pas de manifestations cliniques d'hypercorticisme. À l'heure actuelle, les causes de la production d'ACTH dans les tumeurs cellulaires n'ont pas encore été identifiées. Selon l'hypothèse de Pearse en 1966, fondée sur le concept du système APUD, des groupes de cellules formées à partir de tissu nerveux sont présents non seulement dans le système nerveux central, mais aussi dans de nombreux autres organes: les poumons, la thyroïde, le pancréas, la région urogénitale, etc. Les cellules tumorales de ces organes, en cas de croissance incontrôlée, commencent à synthétiser diverses substances hormonales.

Causes et pathogenèse du syndrome de production ectopique d'ACTH

Symptômes du syndrome d'ACTH ectopique

Les symptômes du syndrome de production ectopique d'ACTH sont divers degrés d'hypercorticisme. En cas de progression rapide du processus tumoral et de production élevée d'hormones par le cortex surrénalien, un syndrome d'Itsenko-Cushing typique se développe. Les patients présentent un dépôt excessif de graisse sous-cutanée au niveau du visage, du cou, du tronc et de l'abdomen. Le visage prend l'aspect d'une « pleine lune ». Les membres s'amincissent, la peau s'assèche et prend une teinte violacée-cyanosée. Des stries rouge-violet apparaissent sur la peau de l'abdomen, des cuisses et de la face interne des épaules. Une hyperpigmentation cutanée, générale et de friction, est observée. Une hypertrichose apparaît sur la peau du visage, du thorax et du dos. On observe une tendance à la furonculose et à l'érysipèle. La tension artérielle est élevée. Le squelette est ostéoporotique, avec des fractures des côtes et des vertèbres dans les cas graves. Le diabète stéroïdien se caractérise par une insulinorésistance. L'hypokaliémie, plus ou moins importante, dépend du degré d'hypercorticisme. Le développement de ses symptômes dépend de l'activité biologique et de la quantité d'hormones sécrétées par la tumeur et sécrétées par le cortex surrénalien: cortisol, corticostérone, aldostérone et androgènes.

L'un des symptômes caractéristiques et constants du syndrome d'ACTH ectopique est une faiblesse musculaire progressive. Elle se manifeste par une fatigabilité rapide et une fatigue intense. Elle est plus fréquente au niveau des membres inférieurs. Les muscles deviennent flasques et mous. Les patients ne peuvent se lever d'une chaise ni monter les escaliers sans assistance. L'asthénie physique s'accompagne souvent de troubles mentaux.

Symptômes du syndrome d'ACTH ectopique

Diagnostic du syndrome de production ectopique d'ACTH

La présence d'un syndrome de production ectopique d'ACTH peut être suspectée par une augmentation rapide de la faiblesse musculaire et une hyperpigmentation particulière chez les patients. Ce syndrome se développe le plus souvent entre 50 et 60 ans, avec une fréquence équivalente chez les hommes et les femmes, tandis que la maladie d'Itsenko-Cushing débute entre 20 et 40 ans, et est trois fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Dans la plupart des cas, les femmes contractent la maladie après un accouchement. Le syndrome de production ectopique d'ACTH causé par un carcinome osseux, en revanche, est plus fréquent chez les jeunes fumeurs. Ce syndrome est rarement observé chez les enfants et les personnes âgées.

Un cas rare de syndrome de production ectopique d'hormone adrénocorticotrope (SAD) causé par un néphroblastome a été décrit chez une fillette japonaise de 5 ans. En deux mois, l'enfant a développé une obésité cushingoïde, une rondeur faciale, un assombrissement de la peau et un développement sexuel adapté à son âge. La tension artérielle a atteint 190/130 mm Hg et la kaliémie était de 3,9 mmol/l. Une augmentation significative des taux de 17-OCS et de 17-CS a été détectée dans les urines quotidiennes. Une pyélographie intraveineuse a révélé une configuration anormale du rein gauche, et une artériographie rénale sélective a révélé une altération de la circulation sanguine dans sa partie inférieure. La tumeur, un néphroblastome, a été retirée chirurgicalement et aucune métastase n'a été détectée. La tumeur synthétisait de l'ACTH (de grande taille), de la bêta-lipotropine, de la bêta-endorphine et une activité similaire à celle de la corticolibérine. Après l'ablation de la tumeur rénale, les symptômes d'hypercorticisme ont régressé et la fonction surrénalienne est revenue à la normale.

Diagnostic du syndrome de production ectopique d'ACTH

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Traitement du syndrome de production ectopique d'ACTH

Le traitement du syndrome de production ectopique d'ACTH peut être pathogénique et symptomatique. Le premier consiste à retirer la tumeur, source d'ACTH, et à normaliser la fonction corticosurrénale. Le choix du traitement dépend de la localisation de la tumeur, de l'étendue du processus tumoral et de l'état général du patient. L'ablation radicale de la tumeur est le traitement le plus efficace, mais elle est souvent impossible en raison d'un diagnostic topique tardif de la tumeur ectopique et de la présence de métastases étendues. En cas d'inopérabilité tumorale, on a recours à la radiothérapie, à la chimiothérapie ou à une combinaison des deux. Le traitement symptomatique vise à compenser les processus métaboliques des patients: correction du déséquilibre électrolytique, de la dystrophie protéique et normalisation du métabolisme glucidique.

La grande majorité des tumeurs responsables du syndrome de production ectopique d'ACTH sont malignes; une radiothérapie est donc prescrite après leur ablation chirurgicale. MO Tomer et al. ont décrit le cas d'un patient de 21 ans présentant une évolution clinique rapide d'un hypercorticisme causé par un carcinome thymique. Les résultats de l'examen ont permis d'exclure une source hypophysaire d'hypersécrétion d'ACTH. Une tumeur médiastinale a été détectée par tomodensitométrie thoracique. Avant l'opération, de la métopirone (750 mg toutes les 6 heures) et de la dexaméthasone (0,25 mg toutes les 8 heures) ont été administrées afin de réduire la fonction corticosurrénalienne. Une tumeur thymique de 28 g a été retirée pendant l'opération. Après l'intervention, une irradiation externe du médiastin a été prescrite à la dose de 40 Gy pendant 5 semaines. Grâce à ce traitement, le patient a obtenu une rémission clinique et biochimique. De nombreux auteurs considèrent que l'association chirurgie-radiothérapie pour les tumeurs médiastinales est la meilleure méthode de traitement.

Traitement du syndrome de production ectopique d'ACTH

Prévention du syndrome de production ectopique d'ACTH

Le syndrome de production ectopique d'ACTH est beaucoup plus fréquent chez les fumeurs et est causé par un cancer des poumons, des bronches et du médiastin. À cet égard, la lutte contre le tabagisme peut jouer un rôle positif dans la prévention de la maladie.

Pronostic du syndrome d'ACTH ectopique

Dans la plupart des cas, le pronostic est défavorable, dépendant du degré de malignité du processus, de son extension, de la gravité de l'hypercorticisme et du moment du diagnostic. La plupart des patients perdent leur capacité de travail.