Diagnostic du syndrome de production ectopique d'ACTH

La présence du syndrome de production ectopique d'ACTH peut être suspectée avec la croissance rapide chez les patients de la faiblesse musculaire et de l'hyperpigmentation particulière. Le syndrome se développe souvent entre 50 et 60 ans avec une fréquence égale chez les hommes et les femmes, tandis que la maladie d'Itenko-Cushing commence entre 20 et 40 ans, et chez les femmes est 3 fois plus probable que les hommes. Elle est dans la plupart des cas malade des femmes après l'accouchement. Le syndrome de production d'AKTG ectopique, causé par le carcinome ovin, est au contraire plus fréquent chez les jeunes fumeurs. Ce n'est pas souvent que le syndrome de la production ectopique de l'ACTH est observé chez les enfants et les personnes d'âge avancé.

Un cas rare de syndrome de production ectopique d'hormone adrénocorticotrope, causé par un néphroblastome, a été décrit chez une fillette japonaise de 5 ans. Dans les 2 mois l'enfant a développé l'obésité, la rondeur du visage, l'assombrissement de la peau, le développement sexuel était compatible avec l'âge. La pression artérielle est passée à 190/130 mm Hg. La teneur en potassium dans le plasma était de 3,9 mmol / l. Une augmentation significative de 17-ACS et 17-CS dans l'urine quotidienne a été trouvée. La pyélographie intraveineuse a montré une violation de la configuration du rein gauche, et dans l'artériographie rénale sélective, une violation de la circulation sanguine de sa partie inférieure a été détectée. L'opération a enlevé la tumeur - néfroblastome, les métastases n'ont pas été détectées. La tumeur a synthétisé une "grande" ACTH, une bêta-lipotropine, une bêta-endorphine et une activité libérant de la corticotropine. Après l'ablation de la tumeur rénale, les symptômes de l'hypercorticose ont régressé et la fonction des glandes surrénales s'est normalisée.

Le diagnostic du syndrome de production ectopique d'AKTH comprend les manifestations cliniques de la maladie, la détermination de la fonction du système hypothalamo-surrénalien et le diagnostic topique de la tumeur ectopique.

Caractéristiques cliniques de type de tumeurs ectopiques Cushing sont l'absence de l'obésité, la faiblesse musculaire prononcée, hyperpigmentation de la peau, gonflement du visage, des extrémités, des symptômes d'intoxication du cancer. En cas de développement du syndrome de production ectopique d'ACTH avec des manifestations typiques d'hypercorticisme, la maladie se développe dans plusieurs mois et est de nature sévère. Chez certains patients, la maladie peut se développer lentement, comme dans l'hypophyse. Ces variantes de l'évolution clinique du syndrome de sécrétion ectopique de l'ACTH sont associées au type de sécrétion des tumeurs, puisque les tumeurs ectopiques peuvent sécréter des formes d'ACTH de plus en plus actives que l'ACTH.

La fonction surrénale dans le syndrome de la sécrétion ectopique d'hormone adrénocorticotrope, caractérisé par une augmentation significative dans l'urine 17 et 17 ACS-KS, des niveaux très élevés de Cortisol dans le plasma et augmentation du taux de corticostérone et la sécrétion de cortisol par rapport à d'autres formes d'hypercorticisme. Si le taux de sécrétion de cortisol de la maladie de Cushing fluctue environ 100 mg / jour, lorsque les tumeurs extra-utérine est 200-300 mg / jour.

La teneur en plasma ACTH est un indicateur important pour le diagnostic du syndrome ectopique. Son niveau augmente habituellement de 100 à 1000 pg / ml et plus. Près d'un tiers des patients atteints du syndrome de sécrétion ectopique d'ACTH peuvent avoir la même augmentation du niveau de cette hormone que dans le cas de la maladie d'Itenko-Cushing.

Dans le plan de balayage à des produits de syndrome d'ACTH ectopique ont des niveaux élevés de la valeur de la corticotropine supérieure à 200 pg / ml et les résultats de la détermination sélective de l'hormone adrénocorticotrope dans différentes veines. Un rôle important dans le diagnostic du syndrome de production ectopique de l'ACTH est le rapport de la concentration d'ACTH obtenue par cathétérisme du sinus temporal inférieur au niveau déterminé simultanément de l'hormone dans la veine périphérique. Cet indicateur pour les tumeurs ectopiques est de 1,5 et moins, tandis que dans le cas de la maladie d'Itenko-Cushing, il varie de 2,2 à 16,7. Les auteurs estiment que l'utilisation de l'indice ACTH obtenu dans le sinus temporal inférieur est plus fiable que dans la veine jugulaire.

Pour un diagnostic topique d'une tumeur ectopique, un cathétérisme rétrograde de la veine cave inférieure et supérieure est utilisé, et le sang prélevé des glandes surrénales droite et gauche est prélevé séparément. Des études de la teneur en ACTH dans ces échantillons permettent de détecter une tumeur ectopique.

Syndrome ectopique d'ACTH due à une tumeur de la médullosurrénale, détectée par la détermination de l'ACTH dans le sang veineux obtenu lors du cathétérisme rétrograde de la veine cave inférieure. Il a été montré que la tumeur sécrète de l'ACTH et du MCG. Dans la veine, le sang qui coule de la glande surrénale droite, le niveau de ACTH était supérieur à celui de la gauche. Un diagnostic a été fait: une tumeur de la glande surrénale droite. L'examen histologique a révélé paragangliome provenant de médullosurrénale et hyperplasie surrénale. Localisation de la sécrétion d'ACTH ectopique syndrome de dans le médiastin, de la thyroïde, du pancréas et d'autres organes sera disponible dans la détermination de l'ACTH dans le sang, obtenu par égouttage du système veineux pulmonaire et splénique. Si les tumeurs extra-utérine impliquant hypercorticisme, est généralement pas réponse observée du système hypophyso-surrénalien à la dexaméthasone et metapyron lizinvazopressina. Cela est dû au fait que la tumeur sécrète autonome ACTH, ce qui stimule la sécrétion d'hormones par le cortex surrénalien et provoque une hyperplasie. Hypercortisolémie inhibe la sécrétion d'ACTH hypophysaire. Par conséquent, après l'introduction de corticostéroïdes exogènes (dexaméthasone) et stimulants d'ACTH (de metopirona et la lysine-vasopressine) la sécrétion de l'hormone adrénocorticotrope dans la majorité des patients atteints du syndrome de la production ectopique d'ACTH non activée ou inhibée. Cependant, le nombre de cas où les patients souffrant d'une tumeur ACTH ectopique a pu réduire le niveau de sang et 17 OCS dans les urines après administration intraveineuse et orale de fortes doses de dexaméthasone. Certains patients répondent à l'administration de méthopyrone. Réaction positive à la dexaméthasone et metopiron marqué lorsque la tumeur extra-utérine sécrète corticotropine. Cela est dû à deux raisons: la préservation des relations hypothalamo-hypophyso et la possibilité de cellules tumorales primaires répondent à metopiron, à savoir, la réduction des niveaux de cortisol dans le plasma ...

Chez un patient avec un cancer du côlon détecté produits CRH, qui à son tour stimulé la kortikotrofy pituitaire, ce qui a conduit à la préservation de la capacité de la glande pituitaire pour répondre à une diminution des niveaux de cortisol causés par le metopirona de rendez - vous. Les auteurs suggèrent également une deuxième explication de la réponse positive des patients à ce médicament. Le facteur abaissant la corticotropine, produit par la tumeur ectopique, stimule la sécrétion d'ACTH qui provoque une hyperplasie surrénalienne. L'hypercortisolémie supprime complètement la fonction hypothalamo-hypophysaire. Par conséquent, l'augmentation de l'ACTH en réponse à la métopirone ne se produit pas au niveau de l'hypophyse, mais dans la tumeur (dans ce cas, pour le cancer du côlon). Un schéma hypothétique des relations physiologiques possibles dans les tumeurs ectopiques entre le système hypothalamo-hypophyso-surrénalien et la tumeur qui produit KRG-ACTH est donné. Dans ces conditions, les hormones tumorales stimulent simultanément la fonction de l'hypophyse et des glandes surrénales dans le corps du patient. Ainsi, leur fonction est influencée par une double stimulation - l'hypophyse ACTH et la tumeur. Le principe du "feedback" n'est pas exclu entre la tumeur et les glandes surrénales. La complexité du diagnostic du syndrome de production ectopique de l'ACTH est aussi que dans certaines tumeurs il y a une sécrétion périodique de corticotropine et de corticostéroïdes. Le mécanisme de ce phénomène n'a pas encore été complètement étudié, mais il est associé à un développement inégal de la tumeur ou à une hémorragie survenant dans les tumeurs ectopiques. Il y a eu plusieurs cas de sécrétions hormonales périodiques par des cellules carcinoïdes des poumons, du thymus et du phéochromocytome.

Il est possible que la cyclicité de la sécrétion observée dans les tumeurs avec production d'ACTH ectopique affecte les résultats des tests avec la dexaméthasone et le méthopyron. Par conséquent, l'interprétation des données obtenues est parfois difficile, par exemple, avec une augmentation paradoxale des corticostéroïdes dans la nomination de la dexaméthasone.

Le diagnostic topique des tumeurs ectopiques est complexe. En plus de la détermination sélective de l'ACTH, diverses méthodes d'investigation par rayons X et tomodensitométrie sont utilisées à cette fin. Les recherches devraient commencer par une étude de la poitrine comme la région de la localisation la plus fréquente des tumeurs ectopiques. Pour déterminer le groupe principal des tumeurs de la poitrine (poumons et bronches), un examen tomographique des poumons est utilisé. Souvent, les foyers de cancer de l'ovaire de cet organe sont très petits, mal diagnostiqués et tardifs, souvent après l'ablation de la glande surrénale, 3-4 ans après l'apparition du syndrome. Les tumeurs médiastinales (thymomes, chimiodectomes) sont habituellement observées sur les radiographies latérales ou sont détectées par tomodensitométrie. Les tumeurs thyroïdiennes sont détectées lors de la numérisation avec du ¹³¹ 1 ou du technétium comme zones «froides». Dans la moitié des cas de tumeurs localisées dans la poitrine, le cancer du poumon à cellules d'avoine est détecté, deuxième place dans la fréquence des tumeurs du thymus, puis carcinoïde bronchique.

Le diagnostic et le traitement des patients atteints du syndrome ectopique d'ACTH causée tumeur pancréatique complexe. Souvent, une tumeur est une découverte accidentelle. Les symptômes de la maladie ont un certain nombre de caractéristiques. Ainsi, chez les patients atteints du syndrome du cancer carcinoïde et du pancréas de Cushing avec de multiples métastases dans quelques mois ont développé les symptômes de Cushing sont exprimés, dont l'une des manifestations était alcalose hypokaliémique, hyperpigmentation de la peau, une faiblesse musculaire progressive. Peut être attribué la forte diminution de la teneur en potassium du sérum à la sécrétion du cortisol à grande vitesse (10 fois supérieure à celle de santé) et la corticostérone (en plus de 4 fois la normale).

Le diagnostic différentiel du syndrome de production ectopique de l'ACTH. Les manifestations cliniques de l'hypercorticisme sont similaires pour différentes étiologies de la maladie - maladie d'Izenko-Cushing, tumeur de la glande surrénale - glucostérome et syndrome AKTG ectopique. Après 45 ans, vous pouvez suspecter une autre source d'hypercorticisme, et non une maladie Itenko-Cushing. La pigmentation intensive et l'hypokaliémie prononcée correspondent presque toujours au syndrome de production ectopique d'ACTH, bien que chez 10% des patients, une hyperpigmentation survient dans le cas de la maladie d'Itenko-Cushing. Chez les patients avec une tumeur du cortex surrénalien, il ne se produit jamais. Hypokaliémie exprimée peut se produire à la fois dans le cas de la maladie d'Izenko-Cushing, et avec des glucostéromes chez les patients sévères.

Critères diagnostiques différentiels pour l'hypercorticisme

Indicateurs	Maladie d'Itenko-Cushing	Corticostérome	Syndrome de production ectopique d'ACTH
Les manifestations cliniques de l'hypercorticisme	Exprimé	Exprimé	Peut être exprimé pas complètement
L'âge des patients	20-40 ans	20-50 ans	40-70 ans
Melasma	Légèrement exprimé, rare	Manquant	Intensif
Potassium dans le plasma	Normal ou réduit	Normal ou réduit	Significativement réduit
ACTH dans le plasma	Jusqu'à 200 pg / ml	Non déterminé	100-1000 pg / ml
Cortisol dans le plasma	Augmenté de 2-3 fois	Augmenté de 2-3 fois	Augmenté 3-5 fois
17-OC dans l'urine	Augmenté de 2-3 fois	Augmenté de 2-3 fois	Augmenté 3-5 fois
Réaction à la dexaméthasone	Positif ou négatif	Négatif	Positif ou négatif
Réaction à la métopyrone	Positif ou négatif	Négatif	Positif ou négatif

Un critère de diagnostic plus précis est la détermination de l'ACTH dans le plasma. Avec la maladie d'Isenko-Cushing, le taux d'hormones est souvent élevé dans l'après-midi et la nuit et, en règle générale, ne dépasse pas 200 pg / ml. Chez les patients présentant des tumeurs du cortex surrénalien, l'ACTH n'est pas détectée ou reste dans les limites normales. Avec le syndrome de production ectopique, les indices ACTH de la teneur en hormone adrénocorticotrope chez la plupart des patients sont supérieurs à 200 pg / ml. Dans la maladie de Cushing élévation significative de l'ACTH est détectée dans la veine jugulaire et sinus temporel, tandis que lors de la détection des tumeurs ectopiques de forte concentration de ACTH dans la veine dépend de la localisation de la tumeur.

La teneur en cortisol dans le plasma et l'urine et le 17-ACS dans l'urine est également élevée dans le cas de la maladie d'Itenko-Cushing et des glucostéromes et est significativement augmentée chez les patients atteints du syndrome de production d'AKTH ectopique. Les tests avec dexaméthasone et méthopyron sont d'une grande importance pour le diagnostic différentiel.

La majorité des patients atteints de la maladie de la nomination de Cushing à 2 mg de dexaméthasone 4 fois par jour pendant 2 jours, une réduction du niveau de 17 ACS dans l'urine par jour de plus de 50%, mais 10% des patients d'une telle réponse n'est pas observée. Avec les glucostéromes, il n'y a pas de diminution de la teneur en 17-SCA après l'administration de dexaméthasone. Chez les patients atteints du syndrome de production ectopique, la réaction ACTH à la dexaméthasone, comme dans les tumeurs corticosurrénales, est négative, mais dans certains cas, elle peut être positive. La réaction au métopyron chez la plupart des patients atteints de la maladie d'Isenko-Cushing est positive, mais chez 13% des patients, il est possible d'avoir une réaction négative. Avec des glucostéromes - toujours négatifs, avec des tumeurs ectopiques, généralement négatives, mais chez certains patients, il y a aussi un positif.

Dans tous les cas d'hypercorticisme, il n'est pas facile de trouver la cause qui le cause. Par exemple, il est très difficile de poser un diagnostic différentiel entre un carcinome de l'hypophyse et le syndrome de production ectopique d'ACTH. JD Fachinie et al. Observé un patient avec une tumeur maligne de l'hypophyse, mais avec des données cliniques et de laboratoire, comme dans le syndrome de production d'ACTH ectopique. Chez un homme d'âge moyen sur fond de perte de poids, augmentation de la pression artérielle, mélasma généralisé, alcalose hypokaliémique, hyperglycémie, augmentation significative du cortisol libre dans l'urine et ACTH dans le plasma. Le niveau de cortisol dans le plasma et le 17-ACS dans l'urine a paradoxalement augmenté avec l'administration de dexaméthasone et a changé normalement avec la nomination de méthopyrone. La teneur en ACTH dans la veine jugulaire et périphérique était la même. Sur la pneumoencéphalographie et l'angiographie carotidienne, une tumeur de la selle turque à croissance suprasellaire a été détectée. À l'examen histologique de la tumeur enlevée, un adénome basophile dégranulé de l'hypophyse avec une image cytologique du carcinome a été trouvé. Ainsi, dans ce cas, la maladie d'Itenko-Cushing a été provoquée par une tumeur maligne de l'hypophyse.

Les symptômes étaient les mêmes que dans le syndrome de production d'AKTH ectopique. Les données de pneumoencéphalographie permis de diagnostiquer correctement.

Il est également difficile de différencier le glucostome du syndrome de production d'AKTH ectopique. DE Schteingart et al. Décrit le patient à l'âge de 41 ans avec la clinique du syndrome d'Isenko-Cushing. La cause de l'hypercortisolémie était une tumeur de la médullo-surrénale qui sécrète de l'ACTH. La détection des glandes surrénales hyperplasiques et la détermination de l'ACTH dans les veines provenant des glandes surrénales ont permis de déterminer la tumeur de la médullosurrénale.

Le diagnostic différentiel entre la maladie d' Ithenko -Cushing, le glucostérome et la tumeur ectopique est parfois extrêmement difficile. Chez certains patients, il peut être délivré des années après la surrénalectomie. Pour toutes les formes d'hypercorticisme, un diagnostic précoce est nécessaire, car l'hypercortisolémie est une grande menace pour le corps. La tumeur ectopique est caractérisée par une évolution maligne et une métastase. Le diagnostic tardif du syndrome de production d'AKTH ectopique limite la mise en œuvre des mesures de traitement.

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