Traitement du syndrome de production ectopique d'ACTH

Le traitement du syndrome de production ectopique d'ACTH peut être pathogénique et symptomatique. Le premier consiste à retirer la tumeur, source d'ACTH, et à normaliser la fonction corticosurrénale. Le choix du traitement dépend de la localisation de la tumeur, de l'étendue du processus tumoral et de l'état général du patient. L'ablation radicale de la tumeur est le traitement le plus efficace, mais elle est souvent impossible en raison d'un diagnostic topique tardif de la tumeur ectopique et de la présence de métastases étendues. En cas d'inopérabilité tumorale, on a recours à la radiothérapie, à la chimiothérapie ou à une combinaison des deux. Le traitement symptomatique vise à compenser les processus métaboliques des patients: correction du déséquilibre électrolytique, de la dystrophie protéique et normalisation du métabolisme glucidique.

La grande majorité des tumeurs responsables du syndrome de production ectopique d'ACTH sont malignes; une radiothérapie est donc prescrite après leur ablation chirurgicale. MO Tomer et al. ont décrit le cas d'un patient de 21 ans présentant une évolution clinique rapide d'un hypercorticisme causé par un carcinome thymique. Les résultats de l'examen ont permis d'exclure une source hypophysaire d'hypersécrétion d'ACTH. Une tumeur médiastinale a été détectée par tomodensitométrie thoracique. Avant l'opération, de la métopirone (750 mg toutes les 6 heures) et de la dexaméthasone (0,25 mg toutes les 8 heures) ont été administrées afin de réduire la fonction corticosurrénalienne. Une tumeur thymique de 28 g a été retirée pendant l'opération. Après l'intervention, une irradiation externe du médiastin a été prescrite à la dose de 40 Gy pendant 5 semaines. Grâce à ce traitement, le patient a obtenu une rémission clinique et biochimique. De nombreux auteurs considèrent que l'association chirurgie-radiothérapie pour les tumeurs médiastinales est la meilleure méthode de traitement.

Le traitement chimiothérapeutique du syndrome de production ectopique d'ACTH est assez limité. Il n'existe actuellement aucun traitement antitumoral général spécifique pour les tumeurs APUD et les tumeurs sécrétant de l'ACTH. Le traitement peut être individualisé et dépend de la localisation tumorale. FS Marcus et al. ont décrit le cas d'un patient atteint du syndrome d'Itsenko-Cushing et d'un carcinoïde gastrique avec métastases. Sous chimiothérapie antitumorale, le taux d'ACTH du patient est revenu à la normale et une nette amélioration clinique de l'hypercorticisme a été observée.

L'utilisation d'un traitement antitumoral chez les patients atteints d'un syndrome d'ACTH ectopique peut parfois entraîner le décès. FD Johnson a rapporté le cas de deux patients atteints d'apudome primitif, d'un carcinome hépatique à petites cellules et de manifestations cliniques d'hypercorticisme. Au cours de leur chimiothérapie antitumorale (cyclophosphamide et vincristine par voie intraveineuse), ils sont décédés aux 7e et 10e jours suivant le début du traitement. De plus, SD Cohbe et al. ont rapporté le cas d'une patiente dont le cancer du sein a évolué vers un syndrome d'ACTH ectopique. Peu après l'administration de la chimiothérapie, la patiente est également décédée. Il a été suggéré que chez les patients atteints d'une tumeur ectopique et d'un excès de corticoïdes, la prescription de médicaments antitumoraux peut entraîner une crise carcinoïde. Celle-ci peut être causée par une intolérance aux produits chimiques sur fond d'hypercorticisme.

Le traitement des patients atteints du syndrome de production ectopique d'ACTH ne se limite pas à une action directe sur la tumeur. Les symptômes cliniques du syndrome et la gravité de l'état du patient dépendent du degré d'hypercorticisme. Par conséquent, la normalisation de la fonction corticosurrénalienne est un point important du traitement. À cette fin, on a recours à une méthode chirurgicale (surrénalectomie totale bilatérale) ou à des médicaments (inhibiteurs de la biosynthèse corticosurrénalienne).

Chez les patients atteints du syndrome d'ACTH ectopique, l'ablation chirurgicale des glandes surrénales présente un risque vital élevé en raison de la gravité de la maladie. Par conséquent, la plupart des patients subissent un blocage médicamenteux de la biosynthèse hormonale dans le cortex surrénalien. Un traitement visant à normaliser la fonction corticosurrénale est également utilisé en préparation à l'ablation chirurgicale d'une tumeur ou pendant la radiothérapie. Lorsque les méthodes radicales de traitement du syndrome d'ACTH ectopique sont impossibles, les médicaments bloquant la biosynthèse des corticostéroïdes prolongent la vie des patients. Parmi ces médicaments, on trouve la métopirone, l'elipten ou l'orimeten, le mamomit (glutéthimide), le chloditan (o'r'DDD) ou le trilostane. Ils sont utilisés dans la maladie d'Itsenko-Cushing et chez les patients atteints du syndrome d'ACTH ectopique. La métopirone est prescrite à une dose de 500 à 750 mg 4 à 6 fois par jour, la dose quotidienne étant de 2 à 4,5 g. L'orimeten inhibe la conversion du cholestérol en prégnénolone. Ce médicament peut avoir des effets secondaires: il a des propriétés sédatives, provoque une perte d'appétit et des éruptions cutanées. Par conséquent, la dose est limitée à 1 à 2 g/jour.

Un traitement plus efficace consiste à associer métopirone et orimeten. Il permet d'obtenir une réduction significative de la fonction surrénalienne et de réduire l'effet toxique des médicaments. La dose est choisie en fonction de la sensibilité du patient.

Outre son effet sur la tumeur et la fonction corticosurrénale, un traitement symptomatique est indiqué chez les patients présentant un syndrome de production ectopique d'ACTH. Il vise à normaliser les troubles électrolytiques, le catabolisme des protéines, le diabète stéroïdien et d'autres manifestations d'hypercorticisme. Pour normaliser l'hypokaliémie et les manifestations d'alcalose hypokaliémique, on utilise du véroshpiron, qui favorise un retard de l'excrétion rénale du potassium. Il est prescrit à une dose de 150 à 200 mg/jour. Parallèlement au véroshpiron, les patients reçoivent diverses préparations potassiques et leur consommation de sel est limitée. En cas de syndrome œdémateux, les diurétiques sont prescrits avec prudence: furosémide, brinaldix et autres, en association avec le véroshpiron et une préparation potassique. Les médicaments contenant du potassium sont indiqués, ainsi que le rétabolil à une dose de 50 à 100 mg tous les 10 à 14 jours pour réduire la dystrophie protéique.

L'hyperglycémie et la glycosurie, fréquentes chez les patients, nécessitent également la mise en place d'un traitement hypoglycémiant. Les biguanides, en particulier le silybine-retard, sont considérés comme les médicaments les plus adaptés au traitement du diabète stéroïdien. L'alimentation doit être exempte de glucides facilement digestibles.

Les patients atteints d'hypercorticisme développent une ostéoporose squelettique, le plus souvent vertébrale. Un syndrome douloureux intense associé à une compression nerveuse et à des manifestations radiculaires secondaires confine souvent les patients au lit. Des préparations à base de calcium et de calcitriol (calcitonine) sont prescrites pour réduire l'ostéoporose.

Les glycosides cardiaques et les préparations digitaliques sont utilisés en cas d'insuffisance cardiopulmonaire. En cas de cardiopathie stéroïdienne associée à une hypokaliémie, une hypertension et une dystrophie protéique, il est nécessaire de prescrire de l'isoptine, de la panangine et de l'orotate de potassium. En cas de tachycardie persistante, la cordarone, le cordanum et les alpha-bloquants sont indiqués.

Les complications septiques chez les patients atteints d'hypercorticisme sont graves, ce qui nécessite un recours précoce aux antibiotiques et aux antibactériens à large spectre. En raison de la fréquence des infections urinaires, il est conseillé de prescrire des sulfamides (phtalazole, bactrim) et des dérivés du nitrofuranique (furadonine, furagine).