Sténose de la cicatrice laryngée: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La sténose cicatricielle du larynx est l'une des complications fréquentes des maladies infectieuses non spécifiques et spécifiques du larynx (abcès, phlegmon, gomme, tuberculoïdes, lupus, etc.), ainsi que de ses blessures (plaies, traumatismes contondants, brûlures), qui conduisent à une obstruction cicatricielle du larynx et au développement du syndrome d'insuffisance respiratoire chronique du larynx.

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Quelles sont les causes de la sténose cicatricielle du larynx?

Les causes de sténose cicatricielle du larynx peuvent être divisées en trois catégories:

1. post-traumatique, résultant d'un accident, et post-opératoire (iatrogène);
2. processus inflammatoires ulcératifs-nécrotiques chroniques;
3. processus inflammatoires aigus.

Une sténose cicatricielle du larynx peut survenir à la suite d'un traumatisme ou d'une blessure, notamment lorsque les cartilages laryngés et leurs fragments, qui forment son squelette, sont endommagés et déplacés. Les périchondrites et chondrites secondaires, qui surviennent lors de plaies ouvertes du larynx ou de lésions laryngées par des liquides caustiques, entraînent souvent une nécrose, un effondrement des parois laryngées et une sténose cicatricielle. La pratique clinique montre que même l'utilisation rapide d'un traitement complexe, incluant les antibiotiques les plus modernes, ne permet pas toujours d'éviter les complications post-traumatiques conduisant à une sténose cicatricielle du larynx.

Une autre cause tout aussi fréquente de sténose cicatricielle du larynx est la chirurgie. Ainsi, la thyrotomie (laryngofissure), pratiquée pour une cordectomie en cas de paralysie du nerf récurrent ou de cancer in situ de la corde vocale, ou la laryngectomie partielle, peuvent entraîner une sténose cicatricielle du larynx, surtout si le patient est prédisposé à la formation de cicatrices chéloïdes.

Les interventions chirurgicales pratiquées en urgence pour asphyxie (trachéotomie, conicotomie, etc.) peuvent entraîner une sténose sévère du larynx et de la trachée, empêchant la décanulation. Selon C. Jackson, 75 % des sténoses du larynx et de la trachée surviennent ainsi à la suite d'interventions chirurgicales urgentes sur le larynx et la trachée. Une sténose cicatricielle du larynx peut également être causée par une lésion survenue lors de l'intubation trachéale, si la sonde d'intubation reste dans le larynx et la trachée pendant plus de 24 à 48 heures. Les maladies infectieuses aiguës endommageant le larynx (diphtérie, rougeole, scarlatine, herpangine, etc.) contribuent à cette sténose, dans laquelle des escarres profondes du larynx avec atteinte du périchondre apparaissent particulièrement tôt. Ces complications sont particulièrement fréquentes chez les enfants, dont le larynx est suffisamment étroit pour accueillir un tube d’intubation pendant une longue période.

Souvent, un tube de trachéotomie, même si la trachéotomie a été réalisée lege artis, peut provoquer la formation d'escarres, d'ulcères, de granulations, en particulier ce qu'on appelle l'éperon supracrânien, qui se produit à la suite de la pression du tube sur la paroi antérieure de la trachée, qui, en se rapprochant de la paroi postérieure de la trachée, provoque un rétrécissement de la lumière de cette dernière.

Dans certains cas, des granulations se forment à cet endroit, obstruant complètement la lumière de la trachée au-dessus du tube de trachéotomie. L'apparition de ces granulations est souvent la cause d'un entretien insuffisant de la trachéotomie et de la canule, qui ne sont pas remplacées à temps et ne sont pas nettoyées systématiquement. L'utilisation d'une canule allongée peut provoquer une ankylose des articulations crico-aryténoïdiennes et, chez l'enfant, un retard de développement du larynx.

Une sténose cicatricielle du larynx peut survenir suite à des interventions chirurgicales programmées ou à une cautérisation chimique ou diathermique. Cette sténose est particulièrement fréquente après l'extirpation de papillomes laryngés chez le jeune enfant. Il a été observé que la chirurgie endolaryngée au laser a un effet plus favorable sur le processus de cicatrisation postopératoire. L'irradiation massive du larynx dans les tumeurs malignes, provoquant une épithéliite radique, est souvent compliquée par la formation d'une sténose cicatricielle du larynx. Les processus ulcératifs-prolifératifs chroniques du larynx sont actuellement rares et ne provoquent pas souvent de sténose cicatricielle du larynx. Cependant, lorsqu'ils surviennent, ils laissent des lésions profondes avec une cicatrisation massive du larynx et l'apparition d'une sténose étendue. Le facteur le plus important dans l'apparition d'une sténose cicatricielle du larynx est le processus gommeux au cours de la période tertiaire de la syphilis. Après cicatrisation, les gencives ulcéreuses laissent des cicatrices profondes qui se forment dans le vestibule du larynx ou dans l'espace sous-glottique. Des modifications similaires sont provoquées par les formes productives et ulcératives-prolifératives de tuberculose laryngée. Cependant, le lupus laryngé laisse des cicatrices principalement dans la région de l'épiglotte, tandis que la sténose de la cavité laryngée est très rare. La cause de la sténose cicatricielle du larynx est le sclérome.

Une cause fréquente de sténose cicatricielle du larynx est un processus inflammatoire banal accompagné de lésions de la couche sous-muqueuse et du périchondre.

Dans de rares cas, la sténose cicatricielle du larynx survient comme une complication des manifestations laryngées de certaines maladies infectieuses (diphtérie, typhus et fièvre typhoïde, grippe, scarlatine, etc.), qui étaient observées beaucoup plus souvent à l'époque pré-antibiotique.

Anatomie pathologique de la sténose cicatricielle du larynx

La sténose cicatricielle du larynx survient généralement dans les parties les plus étroites de cet organe, notamment au niveau des cordes vocales et de l'espace sous-glottique, et touche le plus souvent les enfants. Le plus souvent, elle résulte de processus prolifératifs, entraînant le développement de tissu conjonctif transformé en tissu fibreux, lequel a tendance, au cours de son développement, à contracter les fibres et les structures anatomiques environnantes. Si le processus altéré affecte également les cartilages du larynx, ceux-ci se déforment et s'affaissent dans la lumière du larynx, formant des cicatrices particulièrement résistantes et massives. Dans les formes plus légères de sténose cicatricielle du larynx, les cordes vocales sont immobilisées et, en cas de lésion des articulations du larynx, leur ankylose survient. La fonction respiratoire peut rester satisfaisante, mais la formation de la voix est fortement altérée.

Après la disparition du processus inflammatoire (ulcération, granulation, granulomes spécifiques), des processus de réparation se produisent au site de l'inflammation, provoqués par l'apparition de fibroblastes et la formation d'un tissu cicatriciel dense. La gravité du processus cicatriciel dépend directement de la profondeur de la lésion laryngée. Une sténose cicatricielle particulièrement prononcée du larynx survient après une chondropérichondrite. Dans certains cas, des processus inflammatoires chroniques du larynx peuvent entraîner le développement d'une sténose cicatricielle sans ulcération préalable. Un exemple typique est le sclérome laryngé, dont les infiltrats sont principalement localisés dans l'espace sous-glottique. Dans de rares cas, une sténose totale du larynx peut survenir, avec formation d'un « bouchon » calleux remplissant entièrement la lumière du larynx et la partie initiale de la trachée.

Symptômes de la sténose cicatricielle du larynx

Des formations cicatricielles mineures au niveau de l'épiglotte ou du vestibule du larynx peuvent provoquer des symptômes de sténose cicatricielle du larynx, tels qu'un enrouement périodique, une suffocation, parfois une sensation d'irritation et de paresthésie, provoquant une toux paroxystique. En cas de limitation de la mobilité des cordes vocales avec une certaine adduction, une insuffisance respiratoire du larynx peut se manifester lors d'un effort physique (dyspnée). En cas de sténose cicatricielle importante du larynx, on observe une insuffisance respiratoire constante, dont la gravité dépend du degré de sténose et de sa vitesse d'évolution. Plus la sténose du larynx se développe lentement, mieux le patient s'adapte au déficit en oxygène qui en résulte, et inversement. Si un patient trachéotomisé présente des signes d'insuffisance respiratoire, cela est dû, dans la grande majorité des cas, à un rétrécissement de la lumière de la sonde d'insertion dû à l'assèchement des sécrétions. Il convient de garder à l'esprit qu'en cas de sténose cicatricielle compensée du larynx, la survenue d'une laryngite aiguë banale peut entraîner une sténose aiguë du larynx aux conséquences imprévisibles.

L'examen endoscopique du larynx révèle généralement divers aspects de sténose cicatricielle du larynx; souvent, la laryngoscopie miroir ne permet pas de visualiser la lumière par laquelle s'effectue la respiration. Outre l'altération de la fonction respiratoire du larynx, on observe souvent une altération de la fonction phonatoire à des degrés divers, allant d'un enrouement intermittent à l'incapacité totale de prononcer un son dans n'importe quelle tonalité. Dans ces cas, seul un murmure est possible.

Diagnostic de la sténose cicatricielle du larynx

Le diagnostic de sténose cicatricielle du larynx ne pose pas de difficultés (anamnèse, laryngoscopie directe et indirecte). Seule l'identification des causes, en l'absence de données anamnestiques claires, peut poser problème. Si les mêmes modifications que celles observées au niveau du larynx sont détectées au niveau du nasopharynx et du pharynx, il convient de supposer que les phénomènes cicatriciels identifiés sont dus à une syphilis, un lupus ou un sclérome. Dans ce cas, des méthodes de diagnostic sérologique et une biopsie sont utilisées.

En cas de sténose cicatricielle du larynx, quelle qu'en soit l'étiologie, une radiographie du thorax, une radiographie du larynx, une laryngo- et une trachéoscopie directes sont systématiquement réalisées. Sous certaines indications, l'œsophage est également examiné afin d'exclure toute pathologie susceptible d'avoir un effet néfaste sur le larynx. Si le patient a déjà subi une trachéotomie, l'examen endoscopique du larynx n'entraîne pas de complications. Si une laryngoscopie est réalisée en cas d'insuffisance respiratoire, la même salle doit permettre de réaliser une trachéotomie d'urgence, car en cas de sténose laryngée décompensée, les manipulations endoscopiques peuvent provoquer une obstruction laryngée fulgurante (spasme, œdème, coincement du tube endoscopique) et une asphyxie aiguë. Chez les patients trachéotomisés, une laryngoscopie rétrograde peut être réalisée par trachéotomie à l'aide d'un miroir nasopharyngé ou d'un fibrolaryngoscope. Cette méthode permet d'établir la nature du tissu sténosé, son étendue, la présence d'un éperon flottant, etc. La sténose cicatricielle de l'espace sous-glottique est la plus difficile à visualiser. Dans ce cas, on a recours à un examen tomographique et à un scanner.

Le diagnostic différentiel de la sténose cicatricielle du larynx repose sur les données de l'anamnèse, la laryngoscopie, des méthodes de recherche complémentaires, y compris en laboratoire, en cas de suspicion de la présence de maladies spécifiques.

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Traitement de la sténose cicatricielle du larynx

Le traitement de la sténose cicatricielle du larynx est l'une des tâches les plus difficiles en ORL, en raison de la forte tendance des tissus laryngés à former des sténoses cicatricielles, même avec les chirurgies reconstructrices les plus douces. Dans une certaine mesure, la formation de sténoses cicatricielles du larynx peut être prévenue ou réduite par la corticothérapie, le soulagement rapide des processus inflammatoires et nécrotiques locaux, qu'ils soient vulgaires ou spécifiques, et le traitement efficace des maladies infectieuses généralisées se manifestant par des lésions du larynx. Si, en urgence, une conicotomie ou une trachéotomie supérieure a été pratiquée sur un patient, il sera nécessaire de réaliser prochainement une trachéotomie inférieure, afin d'assurer une cicatrisation simple de la plaie intercricothyroïdienne (conicotomie) ou une trachéotomie supérieure. Dans tous les cas de traitement de la sténose cicatricielle du larynx, il est nécessaire d'obtenir une respiration naturelle le plus tôt possible, car elle empêche non seulement la formation de cicatrices, mais assure également le développement normal du larynx et de la fonction de parole chez les enfants.

La trachéotomie préventive est acceptable chez les patients présentant une sténose cicatricielle chronique du larynx et une fonction respiratoire insatisfaisante. En effet, tôt ou tard, cette intervention chirurgicale ne contournera pas le patient, mais sera réalisée en urgence pour des raisons vitales. En revanche, comme ces sténoses nécessitent souvent une intervention chirurgicale planifiée pour restaurer la lumière du larynx, la présence d'une trachéotomie est une condition obligatoire pour cette intervention.

Les adhérences ou membranes cicatricielles situées entre les cordes vocales sont soumises à une diathermocoagulation ou à une ablation au laser chirurgical. Dans la plupart des cas, après cette opération, il est nécessaire de séparer immédiatement les cordes vocales à l'aide d'un dilatateur spécial, par exemple un dilatateur d'Ilyachenko, composé d'une canule de trachéotomie et d'un ballonnet gonflable fixé à celle-ci, inséré dans le larynx entre les cordes vocales pendant plusieurs jours.

Les bougies laryngées sont pleines et creuses. Certaines sont utilisées en association avec des canules de trachéotomie. La bougie laryngée simple la plus simple, utilisée sans canule de trachéotomie, est un tampon de gaze de coton cylindrique de diamètre et de longueur appropriés; le tampon est inséré dans la partie rétrécie du larynx, au-dessus de la trachéotomie. Des bougies creuses de Schroetter en caoutchouc ou des bougies métalliques de différents diamètres sont utilisées pour dilater le larynx sans laryngo-fissure ni trachéotomie préalables. Grâce à leur longueur et à leur forme, ces bougies sont faciles à insérer et peuvent rester dans la lumière du larynx de 2 à 60 minutes, le patient les tenant lui-même à l'entrée de la bouche avec ses doigts. Lors d'une laryngostomie, il est recommandé d'utiliser des tés en caoutchouc AF Ivanov pour dilater ou former la lumière du larynx, permettant ainsi la respiration par le nez, la bouche et par une canule.

Les bougies solides reliées à une canule de trachéotomie (Tost, Bruggemann, etc.) servent uniquement de dilatateur, tandis que les bougies creuses (les « tubes à fumée » de N.A. Pautov, semblables à une cheminée de poêle, ou les canules en caoutchouc composite de I.Yu. Laskov, etc.) assurent également la respiration par la bouche et le nez. En cas de sténose cicatricielle s'étendant aux parties supérieures de la trachée, des canules de trachéotomie allongées sont utilisées. En cas de blocage du larynx, l'anesthésie n'est obligatoire que lors des premières séances; par la suite, une fois le patient habitué au blocage, l'anesthésie peut être abandonnée.

Français En cas de sténose cicatricielle étendue du larynx, une laryngotomie est réalisée avec ablation ultérieure du tissu cicatriciel, et les surfaces saignantes sont recouvertes de lambeaux épidermiques libres fixés dans le larynx avec des fixateurs en caoutchouc appropriés (modèles). BS Krylov (1965) a proposé de réaliser une chirurgie plastique laryngée avec un lambeau non libre de muqueuse mobilisé de la zone laryngopharyngée, qui est fixé avec un ballonnet en caoutchouc gonflable, dont la pression est régulée avec un manomètre (prévention de la nécrose du lambeau par excès de pression).

Le traitement de la sténose cicatricielle du larynx est extrêmement difficile, ingrat et long, exigeant une grande patience de la part du médecin et du patient. Il faut souvent plusieurs mois, voire des années, pour obtenir un résultat satisfaisant. L'objectif est de permettre au patient de respirer par voie laryngée et de fermer la trachéotomie. Pour ce faire, il est nécessaire de disposer non seulement d'une technique microchirurgicale endolaryngée filigranée, mais aussi de moyens et d'instruments endoscopiques modernes. Le traitement chirurgical doit être complété par des soins postopératoires attentifs, des mesures de prévention des complications purulentes et, après cicatrisation des plaies et épithélialisation des surfaces internes du larynx, par des mesures de rééducation phoniatrique appropriées.

Quel est le pronostic de la sténose cicatricielle du larynx?

La sténose cicatricielle du larynx a un pronostic différent. Il dépend de son degré, de sa vitesse d'évolution, de l'âge du patient et, bien sûr, de sa cause. Si la sténose cicatricielle du larynx est due à un processus infectieux spécifique ou à un traumatisme laryngé important, le pronostic de rétablissement de la fonction respiratoire du larynx dépend de la maladie sous-jacente et de l'efficacité de son traitement. Concernant le rétablissement de la fonction respiratoire du larynx, le pronostic le plus grave est celui d'une sténose totale tubulaire et d'une sténose cicatricielle du larynx causées par une chondropérichondrite laryngée étendue. Souvent, ces sténoses condamnent les patients à une trachéotomie à vie. Le pronostic chez l'enfant est compliqué par les difficultés du traitement, et si ce dernier est suffisamment long, par des retards dans le développement du larynx et de la fonction de la parole.