Sepsis chez les enfants

À ce jour, la septicémie chez les enfants reste la principale cause de mortalité hospitalière chez les patients dans l'enfance. 

Au cours des 10 dernières années, les enfants ont utilisé la définition de la septicémie adoptée chez les adultes, avec différents seuils critiques pour la SSER. Dans le même temps, on sait que la proportion d'enfants atteints de maladies concomitantes (y compris celles dont l'immunité est diminuée) chez les enfants malades atteints de sepsis sévère dépasse celle des adultes.

Actuellement, le sepsis est entendu comme une réaction inflammatoire systémique avec une infection suspectée ou prouvée (origine bactérienne, virale, fongique ou rickettsienne).

[1], [2], [3], [4], [5]

Le sepsis sévère se classe au quatrième rang parmi toutes les causes de décès d'enfants de moins d'un an et le second parmi les causes de décès d'enfants de 1 an à 14 ans. En 1995, il y avait plus de 42 000 cas de septicémie bactérienne ou fongique chez les enfants aux États-Unis avec une létalité de 10,3% (soit environ 4300 patients, soit 7% de la mortalité infantile totale). Le coût du traitement de la sepsie chez les enfants aux États-Unis est de 1,97 milliards de dollars par année.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Classification de la septicémie

Le syndrome d'une réaction inflammatoire systémique est la présence d'au moins deux des quatre critères suivants, dont l'un est nécessairement une température anormale ou le nombre de leucocytes.

1. température centrale> 38,5 ° C ou <36,0 ° C,
2. tachycardie, définie comme la fréquence cardiaque moyenne qui dépasse deux écart quadratique de la norme d'âge (en l'absence de stimuli externes et douloureuses, l'heure de médicament prolongée) pendant plus de 30 minutes, pour les enfants de moins de 1 an - bradycardie, définie comme la fréquence cardiaque moyenne inférieure à 10 ème âge percentile (en l'absence de bêta-bloquants de destination de stimulation vagale externes ou d'une maladie cardiaque congénitale) durant plus de 30 min,
3. la fréquence moyenne des mouvements respiratoires dépassant deux écarts quadratiques par rapport à la norme d'âge, ou le besoin de ventilation dans une maladie aiguë, non associée à une anesthésie générale ou à des maladies neuromusculaires,
4. le nombre de leucocytes est plus ou moins que la norme (pas de leucopénie secondaire due à la chimiothérapie) ou plus de 10% des neutrophiles immatures.

Infection - l'estimation ou prouvée (infection de l'agent pathogène ou l'ensemencement confirmation histologique de données positif PCR) causée par un agent pathogène ou syndromes cliniques associés à une forte probabilité d'infection. L'infection comprend la preuve des résultats cliniques positifs ou imagerie explication ou des tests de laboratoire (globules blancs dans un des liquides stériles et des cavités corporelles, ou violet pétéchies ou purpura aiguë, infiltrats pulmonaires sur la radiographie, perforation de l'intestin).

Sepsis - SSRM en présence ou à la suite d'une infection alléguée ou prouvée.

Sepsis sévère - sepsis plus un du dysfonctionnement des organes cardio-vasculaire suivant, ou le syndrome de détresse respiratoire aiguë, ou deux ou plus de dysfonctionnement d'autres systèmes d'organes (respiratoire, rénale, neurologique, hématologique et hépatobiliaires).

Choc septique - sepsis et dysfonctionnement des organes cardiovasculaires.

La base et la définition de la septicémie pédiatrique étaient les critères SSVR utilisés dans l'essai clinique de la protéine C activée humaine recombinante dans le traitement du sepsis sévère chez l'enfant (ENHANCE). Les experts ont pris en compte le fait que chez les enfants, la tachycardie et la tachypnée sont des symptômes non spécifiques de nombreux processus pathologiques. À cet égard, les principales différences dans la définition de SIRS entre les adultes et les enfants se trouvent dans le fait que pour la production du diagnostic SIRS chez les enfants sont nécessaires, ou les changements de la température corporelle ou des changements dans le nombre de leucocytes (SIRS chez un enfant ne peut être diagnostiquée uniquement sur la base de la dyspnée et la tachycardie). De plus, certains critères devraient être modifiés pour tenir compte de l'âge de l'enfant. En particulier, la bradycardie peut être un signe de SSRM chez les nouveau-nés et les nourrissons, alors que chez les enfants plus âgés, un rythme cardiaque rare est un signe d'une condition préterminale. L'hypothermie (température corporelle inférieure à 36 ° C) peut également indiquer une infection grave, en particulier chez les nourrissons.

Une température corporelle supérieure à 38,5 ° C augmente la spécificité et affecte la nature de la thérapie intensive. La température mesurée sur l'orteil par l'accès temporel ou axillaire n'est pas suffisamment précise. La température centrale doit être mesurée avec un cathéter rectal, urinaire ou central (dans l'artère pulmonaire).

Chez les adultes et les jeunes enfants, les critères de diagnostic du choc septique diffèrent considérablement. En cas de choc pédiatrique est définie comme étant une tachycardie (peut être absent pendant l'hypothermie) réduire les symptômes de perfusion (atténuation du pouls périphérique par rapport à la partie centrale, en changeant son remplissage, le remplissage capillaire augmentation de temps de 2 ou plus, les extrémités de marbre et froides, une diminution de la production d'urine). Nous devons nous rappeler que les enfants - hypotension est un signe tardif de choc, système d'expression de décompensation circulatoire, les chocs à l'enfant peut se produire bien avant l'apparition de l'hypotension artérielle.

Il convient de noter qu'il n'y a aucune base de preuves pour les points ci-dessus, donc l'information présentée est basée sur l'opinion des experts et les données de la littérature médicale.

Il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques d'âge des patients, car les différences cliniques entre la SSRM et l'insuffisance organique dépendent en grande partie des changements physiologiques survenant dans le corps de l'enfant à mesure qu'il grandit. Pour cette raison, la définition de la septicémie chez un enfant dépend à la fois de l'âge biologique et de l'âge réel et des données de laboratoire. En tenant compte des particularités de l'évolution de la sepsie, 6 groupes d'âge cliniquement et physiologiquement significatifs ont été proposés, ainsi que des valeurs de seuil de diagnostic des signes de SSER.

Groupes d'âge des enfants en référence à la définition du sepsis sévère

Nouveau-nés	0-7 jours de la vie
Nouveau-nés	1 semaine - 1 mois
Nourrissons	1 mois - 1 an
Enfants d'âge préscolaire	2-5 ans
Écoliers	6-12 ans
Adolescents	13-18 ans

Ces groupes d'âge ont été déterminés en tenant compte des caractéristiques du risque possible d'infections invasives, de la spécificité de l'âge, de l'antibiothérapie et des changements physiologiques cardiorespiratoires liés à l'âge. Une caractéristique importante de la gradation d'âge est la division des nouveau-nés en deux groupes jusqu'à 7 jours et de 7 jours à 1 mois.

[12]

Critères de diagnostic du dysfonctionnement des organes chez les enfants atteints de sepsis sévère

Dysfonction cardiovasculaire - hypotension en dépit de fluide par voie intraveineuse de 40 ml / kg pendant 2 h (pression artérielle systolique est réduite à deux écart quadratique par rapport aux normes d'âge) ou le besoin de vasopresseur pour maintenir la pression artérielle dans la plage normale (dopamine ou dobutamine 5 ug / kg par minute ou toute dose d'épinéphrine ou de norépinéphrine), ou deux des cinq symptômes suivants:

1. acidose métabolique (déficit en bases supérieur à 5 mmol / l),
2. lactacidémie supérieure à 4 mmol / l,
3. oligurie (diurèse <0,5 ml / kg par heure chez les nouveau-nés <1 ml / kg par heure),
4. allonger le temps de remplissage capillaire de plus de 5 s,
5. gradient de température cutanée-rectale supérieur à 3 ° C

Dysfonction respiratoire de pO2 / FiO2 <300 en l'absence de cardiopathie congénitale de type bleu ou d'une pathologie pulmonaire concomitante, ou pACO2> 60 mm. Gt; st, ou 20 mm. Gt; Art. Plus que d'habitude pACO2, ou le besoin de FiO2> 0.5 pour maintenir Sa2> 92%, ou le besoin de ventilation mécanique.

Évaluation de la dysfonction neurologique selon l'échelle de coma Glasgow <11 points ou changement aigu de l'état mental avec une diminution du score de coma de Glasgow de 3 points.

Dysfonction hématologique - le nombre de plaquettes <80х10 ⁹ / l ou leur diminution de 50% du plus grand nombre au cours des 3 derniers jours (pour les patients chroniques en oncohématologie).

Dysfonctionnement rénal - La créatinine plasmatique est 2 fois plus élevée que la normale ou 2 fois plus élevée que la normale.

Dysfonction hépatique:

• concentration de bilirubine totale> 68,4 μmol / l (sauf pour les nouveau-nés),
• L'activité ALT est 2 fois plus élevée que la norme d'âge

Le diagnostic microbiologique du sepsis implique l'étude d'un foyer probable d'infection et de sang périphérique. Lorsque le même micro-organisme pathogène est isolé des deux locus, son rôle étiologique est considéré comme prouvé. Lorsque vous sélectionnez une variété d'agents pathogènes à partir du site de l'infection et le sang périphérique est nécessaire d'évaluer l'importance étiologique de chacun d'eux quand il est nécessaire de se rappeler que la bactériémie (présence de micro-organismes dans la circulation systémique) - pas de signe pathognomonique de septicémie. La détection de micro-organismes sans preuve clinique et biologique de SSRS doit être considérée non comme une septicémie, mais comme une bactériémie transitoire.

Lors de l'isolement de micro-organismes pathogènes typiques (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, champignons), un résultat positif est suffisant pour le diagnostic. Lors de l'attribution des saprophytes cutanés pour confirmer la véritable bactériémie, deux hémocultures sont nécessaires.

Certains experts recommandent la tactique d'une prise en charge précoce et agressive des enfants atteints de sepsis sévère et de choc septique pour réduire la mortalité de 25% au cours des 5 prochaines années. Dans la thérapie intensive complexe de la septicémie chez les enfants, il est nécessaire d'inclure le contrôle de la source de l'infection (avec les chirurgiens), une antibiothérapie adéquate, un traitement intensif concomitant à plusieurs composants et la prévention des troubles organiques associés.

[13],

Le traitement de la sepsie chez les enfants

Antibiotique

Le composant le plus important de la thérapie intensive de sepsis est les antibiotiques, puisque l'antibiothérapie empirique empirique précoce du sepsis aide à réduire la létalité et la fréquence de ses complications. En conséquence, les antibiotiques pour le sepsis doivent être prescrits de toute urgence lors de l'établissement d'un diagnostic nosologique et jusqu'à ce que les résultats d'une étude bactériologique sont obtenus. Après avoir reçu les résultats de l'examen bactériologique, le régime de traitement antibiotique peut être modifié en tenant compte de la sensibilité de la microflore isolée.

[14], [15], [16], [17],

Les doses d'antibiotiques (unique) pour le traitement de la septicémie chez les enfants

Pénicilline

Amoxicilline / clavulanate	30 mg / kg pour l'amoxicilline 2 fois / jour	30-40 mg / kg pour l'amoxicilline 3 fois / jour
Ampicilline	50 mg / kg 3 fois / jour	50 mg / kg 4 fois / jour
Oxacilline	50 mg / kg 3 fois / jour	50 mg / kg 4 fois / jour
Ticarcilline / clavulanate	80 mg / kg 2 fois / jour	80 mg / kg 3 fois / jour

Céfazolines de la génération I-III sans activité anti-synergique

Cefazaline	20 mg / kg 2-3 fois / jour	30 mg / kg 3 fois / jour
Cefotaxim	50 mg / kg 3 fois / jour	30-50 mg / kg 3 fois / jour
Ceftriaxon	50 mg / kg 1 fois / jour	50-75 mg / kg 1 fois / jour
Céfuroxime	50 mg / kg 3 fois / jour	50 mg / kg 3 fois / jour
Génération de céfazolines I-III avec activité antisognegnoy
Cefepim	30 mg / kg 3 fois / jour	30 mg / kg 3 fois / jour
Céfopérazone	30 mg / kg 2 fois / jour	30 mg / kg 3 fois / jour
Ceftazidime	50 mg / kg 2-3 fois / jour	50 mg / kg 3 fois / jour
Céfopérazone / Sulbactam	20 mg / kg pour la céfopérazone 2 fois / jour	20 mg / kg pour la céfopérazone 2 fois / jour

Carbapénèmes

Meropenem	20 mg / kg 3 fois / jour	20 mg / kg 3 fois / jour
Imipénème / cilastatine	| | 15 mg / kg 4 fois / jour |	15 mg / kg 4 fois / jour

Aminoglycosides

Amikacin	7,5-10 mg / kg 1 fois / jour	10-15 mg / kg 1 fois / jour
Gentamicine	2-4 mg / kg 2 fois / jour	4 mg / kg 2 fois / jour
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 fois par jour	5-7 mg / kg 1 fois / jour

Fluoroquinolones

Ciprofloxacine

Non applicable

5-10 mg / kg 2 fois / jour

Préparations avec activité antianaerobic

Métriques

3,5 mg / kg 2 fois / jour

7,5 mg / kg 2 fois / jour

Médicaments à activité antistaphylococcique

Vancomycine	20 mg / kg 2 fois / jour	20-30 mg / kg 2 fois / jour
Linezolid	10 mg / kg 2 fois / jour	10 mg / kg 2 fois / jour
Rifampicine	5 mg / kg 2 fois / jour	5 mg / kg 2 fois / jour
Fusidine	20 mg / kg 3 fois / jour	20 mg / kg 3 fois / jour

Préparations avec activité antifongique

Amphotéricine B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Voriconazole	Aucune information	8 mg / kg 2 p / le premier jour, puis 4 μg 2 fois / jour
Kaspofungin	50 mg / m2 1 fois / jour	50 mg / m2 1 fois / jour
Fluconazole	10-15 mg / kg 1 fois / jour	10-15 mg / kg 1 fois / jour

Pour effectuer une étude microbiologique adéquate du sang, les règles suivantes doivent être respectées:

• Le sang pour la recherche doit être recruté avant la nomination des antibiotiques. Si une antibiothérapie est déjà pratiquée, le sang doit être prélevé avant l'administration du médicament. L'échantillonnage sanguin à la hauteur de la fièvre n'augmente pas la sensibilité de la méthode.
• Le sang à examiner doit être recruté dans la veine périphérique.
• A partir d'un cathéter veineux, le sang doit être recruté pour un examen microbiologique seulement si une septicémie associée à un cathéter est suspectée. Dans ce cas, une étude bactériologique quantitative simultanée du sang obtenu à partir d'une veine périphérique intacte et d'un cathéter suspect doit être réalisée. Si les deux échantillons isolés à partir du même organisme, mais les échantillons de rapport obsemenonnosti quantitatives de la veine et le cathéter est égal ou supérieur à 5, le cathéter est susceptible d'une source de septicémie, et il doit être retiré.

Un traitement soigneux de la peau au point de ponction veineuse périphérique, le bouchon du flacon avec le milieu et l'utilisation de systèmes de prélèvement sanguin commerciaux avec un adaptateur permettent de réduire le degré de contamination des échantillons à 3% ou moins.

Le choix empirique des médicaments antibactériens dès la première étape du traitement entraîne l'utilisation d'antibiotiques avec un spectre d'activité suffisamment élevé, parfois en combinaison, compte tenu de la longue liste d'agents pathogènes potentiels ayant des sensibilités différentes. Lors de la localisation du foyer primaire dans la cavité abdominale et l'oropharynx, il faut également soupçonner une implication dans le processus infectieux des microorganismes anaérobies. Un autre paramètre qui détermine le programme de traitement empirique de la septicémie est la gravité de la maladie. La septicémie sévère avec PON a un pourcentage plus élevé de mortalité et de choc septique terminal, de sorte que l'application d'un traitement antibiotique maximal chez un enfant avec une septicémie sévère doit être effectuée au tout début du traitement. En raison du fait que l'application précoce d'une antibiothérapie adéquate réduit le risque de décès, le facteur d'efficacité de l'antibiotique devrait dominer le facteur coût.

En outre, le mode de démarrage choix rationnel de la thérapie anti-bactérienne de la septicémie dépend non seulement de la localisation de l'infection source (mise au point), mais aussi sur les conditions d'apparition d'infections (acquises en communauté ou nosocomiale). Il prévoit également non seulement la couverture de tous les agents pathogènes potentiels, mais aussi la possibilité de participer au cours de l'infection, des souches hospitalières résistant à plusieurs médicaments de micro-organismes (soi-disant organismes de problèmes) Ceux-ci comprennent de nombreux Gram positif (staphylocoques résistant à la méthicilline, pneumocoques résistants à la pénicilline, entérocoques multi-résistantes) et g (Kl . Bactéries pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp). À cet égard, le traitement empirique de mode optimal pour une septicémie sévère nosocomiale - ce carbapénèmes d'application (méropénem, imipénème), comme les médicaments ayant la plus large spectre d'activité et le plus bas niveau de résistance parmi les souches « problématiques » de bactéries Gram-négatives. Lors de l'attribution enfant imipénème doit se rappeler que la solution préparée doit être utilisée dans 1 heure et plus il devient inutilisable (m. E. Un médicament administré à un patient est inacceptable d'un seul flacon sur une journée). En outre, MEROPENEM une meilleure pénétration dans le tissu cérébral et sert donc comme le médicament de choix dans la septicémie au milieu méningite, imipénème est rompu à la perméabilité BBB peut provoquer des crampes à la suite de tsilastatinovogo composant.

Antibiothérapie de la septicémie avec un foyer primaire non identifié

Conditions d'occurrence	Moyens de la 1ère rangée	Drogues alternatives
Sepsis développé dans les paramètres extra-hospitaliers	Amoxicilline / clavulanate (sulbactam) - aminoglycoside	Ciprofloxacine + métronidazole
	Ampicilline / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± méthanol
	Cefotaxim ± metricnol
Sepsis, développé dans un hôpital, sans SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Céfopérazone / Sulbactam	Imipénème
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacine + métronidazole
Sepsis développé dans un hôpital, la présence de SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Imipénème	Céfopérazone / Sulbactam
		Ciprofloxacine ± métronidazole

En cas d'échec de ces régimes devraient évaluer la faisabilité de l'objectif supplémentaire de linézolide ou vancomycine, ainsi que des antimycosiques systémiques (fluconazole, caspofungine, voriconazole).

Si un micro-organisme étiologiquement significatif est détecté à partir du sang ou du foyer primaire de l'infection, il devient possible d'effectuer un traitement étiothrope en tenant compte de la sensibilité, ce qui augmente significativement l'efficacité du traitement.

Recommandations pour le traitement étiologique de la septicémie

Organismes Gram positifs
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacilline	Amoxicilline / clavulanate
	Cefazolin	Céfuroxime
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vancomycine	Rifampicine + co-trimoxazole (ciprofloxacine)
	Linezolid
OP		Fusidine + co-trimoxazole (ciprofloxacine)
Streptococcus viridans	Ampicilline	Vancomycine
	Benzylpénicilline	Cefotaxim
		Ceftriaxon
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim	Ampicilline
	Ceftriaxon	Benzylpénicilline
	Cefepim	Vancomycine
		Meropenem
		Imipénème
Enterococcus faecalis	Ampicilline et la gentamicine	Vancomycine ± gentamicine
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomycine + gentamicine
Organismes Gram négatif
Et coli,	Amoxicilline / clavulanate	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxim	Imipénème
	Ceftriaxon	Cefepim
		Ciprofloxacine
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipénème	Cefepim
		Céfopérazone / Sulbactam
		Cefotaxim
		Ceftriaxon
		Ciprofloxacine
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipénème	Cefotaxim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxon
		Ciprofloxacine
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicilline / sulbaktam
	Imipénème	Ceftazidime + amikacine
	Céfopérazone / Sulbactam	Ciprofloxacine + amikacine
P. Aeruginosa	Meropenem	Céfopérazone / sulbactam + amikacine
	Ceftazidime + amikacine	Ciprofloxacine ± amikacine
	Céfépime + amikacine	Imipénème
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidime
	Ciprofloxacine	Céfopérazone
		Co-trimoxazole
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoxazole	Ticarcilline / clavulanate
Candida spp	Fluconazole	Voriconazole
	Kaspofungin	Amphotéricine B

Les micro-organismes anaérobiques ont aucune signification clinique dans toutes les formes de septicémie, mais surtout dans la localisation de la lésion primaire dans l'abdomen (souvent Bacteroides spp.) ou des tissus mous (Clostridium spp et al.). Dans ces cas, il est conseillé de la nomination de traitements antibiotiques avec une activité anti-anaérobie. Protégé carbapénèmes ß-lactamines et présentent une activité élevée contre des bactéries anaérobies, et peut être utilisé en monothérapie, céphalosporines aminoglycosides et les fluoroquinolones (sauf moxifloxacine) activité cliniquement significative contre ne pas anaérobies, par conséquent, ils doivent être combinés avec le métronidazole.

La septicémie fongique est classée comme la forme la plus grave de la maladie avec un taux de mortalité supérieur à 50%. Dans la pratique de la thérapie intensive, la septicémie fongique est le plus souvent appelée candidémie et candidose aiguë disséminée. La candidémie se réfère à une seule décharge de Candida spp. Lors du semis de sang recueilli lors d'une élévation de la température corporelle supérieure à 38 ° C ou en présence d'autres signes de SSER. Par candidose aiguë disséminée, on entend la combinaison de la candidémie avec des signes mycologiques ou histologiques de la défaite des tissus profonds ou l'isolement de Candida spp de deux ou plusieurs locus normaux stériles du corps.

Malheureusement, la possibilité de traitement de la septicémie fongique sont limitées actuellement quatre préparations de l'amphotéricine B, caspofungine, fluconazole et voriconazole. Au moment de choisir antimycosiques est important d'avoir une idée du niveau du genre Candida, puisque certains d'entre eux (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) sont souvent résistants aux azoles, mais restent sensibles à l'amphotéricine B, et est beaucoup moins toxique pour le micro-organisme caspofungine. De plus, nous devons nous rappeler que l'administration de fluconazole pour la prophylaxie de surinfection fongique trop souvent conduit à la sélection de souches de C. Albicans, également résistant à azoles, mais est généralement sensible à la caspofungine.

Il ne faut pas oublier que l'utilisation de la thérapie antibactérienne ne signifie pas la nécessité de l'administration simultanée de médicaments antimycosiques dans le but de prévenir la surinfection fongique. L'utilisation d'antimycotiques pour la prévention primaire de la candidose invasive n'est recommandée que pour les patients à haut risque de cette complication (prématurité, immunosuppression, perforation intestinale répétée).

Lors du choix d'un schéma d'antibiothérapie devrait également envisager la fonction du foie et des reins. Lorsque OPN contre aminoglycosides, vancomycine, nécessitant un ajustement posologique de fluconazole dans PN aiguë, hyperbilirubinémie néonatale ne pas utiliser la ceftriaxone, le métronidazole, l'amphotéricine B.

Critères pour la suffisance de la thérapie antibactérienne pour la septicémie:

• Dynamique positive des principaux symptômes d'infection de l'organe.
• Absence de signes de SSER.
• Normalisation de la fonction du tube digestif.
• Normalisation du nombre de leucocytes sanguins et de formule leucocytaire.
• Culture de sang négatif.

Enregistrement juste un signe d'une infection bactérienne (fièvre ou leucocytose) ne constitue pas une indication absolue pour la poursuite du traitement antibiotique. Un adulte faible fièvre (température maximale quotidienne dans la plage 37,9 ° C) sans frissons et des changements de test de sang est habituellement pas une indication d'antibiotique suite que la préservation de la leucocytose modérée (9-12h10 ⁹ / l) en l'absence de décalage à gauche et d' autres signes de infection bactérienne.

En l'absence de réponse de laboratoire clinique persistante d'affecter un traitement antibiotique pendant 5-7 jours est nécessaire d'effectuer des investigations (échographie, scanner, IRM, etc.) pour rechercher des complications ou autre localisation d'un foyer infectieux. De plus, il faut rappeler que dans la septicémie sur un fond de l'ostéomyélite, l'endocardite, la méningite purulente besoin de longue durée de l'antibiothérapie en raison de la réalisation difficile de la concentration de médicament efficace dans les organes susmentionnés. Dans les infections causées par S. Aureus, des traitements antibiotiques plus longs (2-3 semaines) sont généralement recommandés.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Traitement par perfusion-transfusion de septicémie

La thérapie de perfusion intensive se réfère aux mesures de traitement initiales pour la septicémie. Ses objectifs sont de combler le déficit de la CBC et de rétablir une perfusion tissulaire adéquate, de réduire la concentration plasmatique des métabolites toxiques et des cytokines pro-inflammatoires, de normaliser les troubles homéostatiques.

Avec hypotension systémique, il est nécessaire d'injecter par voie intraveineuse liquide dans un volume de 40 ml / kg pendant 2 heures. Par la suite, l'enfant doit recevoir la quantité journalière maximale admissible de liquide pour son âge, si nécessaire - dans un contexte de traitement diurétique.

Des recommandations non ambiguës pour le choix du type de milieu de perfusion pour le sepsis chez les enfants ne sont pas disponibles actuellement. Peut être utilisé comme cristalloïdes (solutions salines équilibrées, une solution de chlorure de sodium isotonique, 5% de solution de glucose) et des colloïdes (albumine, des solutions d'amidon hydroxyéthyle). Les solutés cristalloïdes ne nuisent pas à hémostatique, ne provoquent pas de réactions anaphylactoïdes, colloïdes circulent également plus dans le sang sur un fond de syndrome de fuite circulaire et augmentent largement la SIO. En général, l'expérience de l'utilisation de colloïdes synthétiques chez les enfants (en particulier les nouveau-nés) est significativement moindre que chez les patients adultes. À cet égard, les nouveau-nés et les nourrissons en présence de médicaments considérés hypovolémie de cristalloïde choix combinés avec une solution d'albumine (10-20 ml / kg). Chez les enfants plus âgés, la composition du programme de thérapie de perfusion ne diffère pas de celui des adultes, selon l'ampleur de l'hypovolémie, la présence de DIC et de la phase, la présence d'un œdème périphérique et de la concentration d'albumine de sang. Les solutions de soude ou de trométamol (trisamine) ne doivent pas être administrées à un pH> 7,25.

Il faut se rappeler qu'avec des degrés sévères de SDRA, l'albumine intraveineuse pénètre dans l'interstitium pulmonaire et peut aggraver les échanges gazeux. Pour cette raison, lorsque la lourde ODN doit entrer une dose d'essai de 5 ml / kg d'albumine et d'interrompre la perfusion pour l'évaluation de l'échange de gaz si à moins de 30 min détérioration de l'oxygénation ne se produit pas, il est possible d'introduire la quantité restante de l'albumine. La transfusion de FFP, cryoprécipité est indiquée uniquement en présence de signes cliniques d'ICE. En ce qui concerne la transfusion d'érythrocytes, il n'y a pas de recommandations non ambiguës pour leur utilisation en cas de sepsis pédiatrique. La plupart des experts recommandent de maintenir l'hémoglobine pour le sepsis à 100 g / l. Une condition obligatoire pour la transfusion de globules rouges de FFP et de donneur est l'utilisation de filtres de leucocytes, car les leucocytes de donneur jouent un rôle principal en aggravant les manifestations de SSRM et de ARDS.

Acte de sepsie inotrope et vaso-actif

Si après administration intraveineuse de 40 ml / kg de liquide pendant 2 heures ou atteignant la CVP à 10-12 mm. Gt; Art. BP reste en dessous de la norme d'âge, il est nécessaire de commencer la perfusion de catécholamines (dopamine, dobutamine, épinéphrine, noradrénaline). En relation avec l'impossibilité d'utiliser le cathéter Swan-Ganz et la méthode de thermodilution pour mesurer la CB chez les enfants, lors de la sélection de la catécholamine, il est nécessaire de se concentrer sur les données EchoCG. Si la FEVG diminue jusqu'à 40% ou moins, une perfusion de dopamine ou de dobutamine à une dose de 5-10 μg / (kg × min) doit être débutée. Une combinaison de perfusion de dopamine et de dobutamine est possible, si la monothérapie de l'un d'entre eux à la dose de 10 μg / (kg × min) ne conduit pas à la stabilisation de l'hémodynamique. Si une hypotension systémique observée avec fraction d'éjection ventriculaire gauche normale (40%) des médicaments considérés comme des norépinéphrine choix ou l'épinéphrine (à une dose de 0,02 ug / kg par minute et au-dessus - pour atteindre des valeurs acceptables AD). La perfusion de l'épinéphrine et montre une diminution à LVEF, lors de l'administration d'une combinaison de la dopamine et la dobutamine [une dose non inférieure à 10 g / (min x kg) tous] insuffisante pour maintenir une circulation stable.

Il faut se rappeler que chez les jeunes enfants, la loi Frank-Starling ne fonctionne pas, et que le seul moyen de compenser une diminution de la fréquence cardiaque est une fréquence cardiaque élevée. À cet égard, avec la tachycardie, l'enfant ne peut pas être combattu, et tout médicament antiarythmique dans des conditions de CB faible sont contre-indiqués.

Soutien nutritionnel

Le développement de PNS dans le sepsis est généralement accompagné d'hypermétabolisme. L'autokannibalisme (la couverture des besoins énergétiques dus au matériel de ses propres cellules) conduit à l'aggravation des manifestations du PON. À cet égard, la conduite d'un soutien nutritionnel adéquat joue le même rôle important dans la septicémie que l'antibiothérapie. Le choix de la méthode de soutien nutritionnel dépend de la sévérité de l'insuffisance nutritionnelle et des troubles gastro-intestinaux - nutrition entérale orale, sondage, nutrition parentérale, nutrition mixte.

La nutrition entérale doit être commencée dès que possible, dans les premières 24 à 36 heures après l'admission de l'enfant à l'USI. Comme un mélange de départ pour la nutrition entérale, il est nécessaire d'utiliser des formules entérales semi-élémentaires pour enfants suivies par (sur le fond de la normalisation de la fonction gastro-intestinale) la transition vers des mélanges de lait standard adaptés. Le volume de départ de l'alimentation unique est de 3-4 ml / kg, suivi d'une augmentation progressive par rapport à la norme d'âge pendant 2-3 jours.

La nutrition parentérale en cas de septicémie est indiquée lorsqu'il est impossible d'entrer complètement dans l'alimentation entérique, elle ne diffère pas de celle d'autres conditions. La seule chose à retenir - dans la phase aiguë, il est nécessaire d'introduire la quantité minimale d'énergie pour un âge donné, tandis que la phase d'hypermétabolisme stable est introduit la quantité maximale d'énergie. Il a été démontré que l'enrichissement de la nutrition entérale et parentérale par de la glutamine (dipeptide) dans le sepsis aide à réduire la mortalité et la morbidité hospitalières.

Contre-indications à tout support nutritionnel:

• Choc réfractaire (hypotension contre la perfusion d'épinéphrine ou de norépinéphrine à une dose supérieure à 0,1 μg / kg par minute).
• Hypoxémie artérielle non capsulée.
• Acidose métabolique décompensée.
• Hypovolémie non courbée.

Protéine C activée

L'apparition de la protéine C activée (zigris), à en juger par les données obtenues lors d'études multicentriques (PROWESS, ENHANCE), est devenue une percée significative dans le traitement du sepsis sévère chez l'adulte. Pendant ce temps, l'étude sur l'efficacité de la protéine C activée chez les enfants (RESOLVE) au moment de la rédaction de ce guide n'a pas été achevée. Néanmoins, les données préliminaires obtenues permettent de recommander son administration en cas de sepsis sévère avec PON et chez les enfants.

Indications pour l'utilisation de la protéine C activée chez les enfants - la présence de sepsis OCH ou ODN. Sous un dysfonctionnement cardio-vasculaire par rapport à la destination des perfusions de protéine C activée comprendre la nécessité de> 5 g / kg par minute de la dopamine ou dobutamine, ou l'épinéphrine / norépinéphrine / phenylephrine dans toute dose, malgré l'introduction d'un fluide pendant 2 heures en une quantité de 40 ml / kg. Par dysfonction respiratoire est compris le besoin d'un fond de septicémie dans la ventilation mécanique invasive. La particularité de l'utilisation de la protéine C activée est son utilisation dans les premières 24 heures après l'apparition des indications ci-dessus. Selon une étude ENHANCE, la mortalité chez les patients qui perfusion de la protéine C activée a été lancé dans les 24 heures suivant l'apparition d'un dysfonctionnement d'organes a été inférieur dans le groupe avec un début plus tardif de la perfusion. Entrez le médicament par voie intraveineuse goutte à goutte pendant 24 heures à une dose de 24 mcg / kg par heure.

Lors de la réalisation d'interventions invasives diagnostiques et thérapeutiques, une interruption de la perfusion du médicament est nécessaire. La surveillance des paramètres de la coagulation peut aider à identifier les patients présentant un risque plus élevé de saignement, mais les résultats ne servent pas de base pour ajuster la dose de OPN et de la DG est pas considéré comme une contre-indication au traitement par la protéine C activée, et l'ajustement de la dose sur l'arrière-plan des méthodes de désintoxication extracorporelle en termes de héparinisation systémique non montré.

Les interruptions dans la perfusion de la protéine C activée pour la période des procédures invasives sont des actions recommandées

"Petites" procédures
Cathétérisme de l'artère radiale ou fémorale	Arrêter la perfusion 2 heures avant la procédure et reprendre immédiatement après l'intervention en l'absence de saignement
Cathétérisme de la veine fémorale
Intubation ou changement de tube de trachéotomie (si ce n'est d'urgence)
Des procédures plus invasives
L'installation d'un cathéter veineux central ou d'un cathéter Svan-Ganz (dans la veine sous-clavière ou jugulaire)	Arrêtez la perfusion 2 heures avant la procédure et reprenez 2 heures après l'exécution en l'absence de saignement
Mbalnaya perforation
Le drainage de la cavité thoracique ou thoracentèse paracentèse percutané néphrostomie de drainage gastroscopie (biopsie disponible) débridement (dekubitalnaya ulcère, plaie infectée, changer le pansement sur la cavité abdominale ouverte, etc.)
"Grandes" procédures
Opération (laparotomie, thoracotomie, traitement chirurgical dilaté de la plaie, etc.)	Arrêtez la perfusion 2 heures avant la procédure et reprenez 12 heures après la fin
Cathéter péridural	Ne pas utiliser drtrekogin alpha (activé) avec un cathétérisme épidural ou initier la perfusion du médicament 12 heures après le retrait du cathéter

Contre-indications et précautions lors de l'utilisation d'aPS

Contre-indications

Précautions

Saignement interne actif Un AVC hémorragique récent (dans les 3 mois) Une opération récente (dans les 2 mois) sur le cerveau ou la moelle épinière ou une blessure grave à la tête nécessitant une hospitalisation Blessure avec un risque accru de saignement menaçant le pronostic vital (p. Ex. Lésion hépatique, rate ou fracture pelvienne compliquée) Patients avec un cathéter péridural Patients avec une tumeur intracrânienne ou une destruction cérébrale, confirmée par une hernie cérébrale

Héparine à une dose> 15 U / kg par heure Rapport international normalisé (INR)> 3 Nombre de plaquettes <30000 / mm 3 même si leur nombre augmente après transfusion plaquettaire (USA) Selon les critères de l'Agence Européenne pour l'Evaluation des Médicaments ceci est une contre-indication Saignements gastro-intestinaux récents (dans les 6 semaines) Un rendez-vous récent (dans les 3 jours) de traitement thrombolytique L'administration récente (<7 jours) d'anticoagulants oraux ou d'inhibiteurs de la glycoprotéine IIb / IIIa Le rendez-vous récent (<7 jours) de l'aspirine à la dose> 650 mg / jour ou d'autres inhibiteurs plaquettaires Accident ischémique récent (<3 mois) Malformation artérioveineuse intracrânienne Diathèse hémorragique dans l'anamnèse Insuffisance hépatique chronique Toute autre condition dans laquelle le saignement présente un risque ou un saignement important, qui sera particulièrement difficile à traiter en raison de sa localisation

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glucocorticoïdes

Les données actuellement disponibles suggèrent que l'utilisation de fortes doses de glucocorticoïdes (par exemple, méthylprednisolone, bétaméthasone) ne conduit pas à une réduction de la mortalité dans le choc septique, mais il est accompagné d'une augmentation de l'incidence des complications septiques. Le seul glucocorticoïde, recommandé aujourd'hui pour l'inclusion dans la thérapie complexe du sepsis, est l'hydrocortisone à la dose de 3 mg / kg par jour (en 3-4 injections). Les indications pour lui sont assez étroites:

• réfractaire au choc septique des catécholamines,
• septicémie sévère contre l'insuffisance surrénale (la concentration plasmatique de cortisol est inférieure à 55 nmol / L chez les nouveau-nés et inférieure à 83 nmol / L chez les enfants plus âgés).

Immunoglobulines

L'utilisation d'immunoglobulines intraveineuses dans le cadre d'un traitement immunosuppresseur contre le sepsis sévère est la seule méthode éprouvée d'immunocorrection à l'heure actuelle. Dans le même temps, les meilleurs résultats ont été obtenus avec l'administration de la combinaison et (pentaglobine). Le médicament est administré à 5 ml / kg pendant 3 jours. En cas de choc septique, l'administration de 10 ml / kg le premier jour et de 5 ml / kg le jour suivant est autorisée.

Anticoagulants

Pour prévenir les complications thromboemboliques chez les patients atteints de sepsis, il est nécessaire d'administrer de l'héparine sodique (200 unités / kg par jour). En présence de thrombocytopénie, les héparines de bas poids moléculaire doivent être préférées. Prévention de la formation d'ulcères de stress du tractus gastro-intestinal.

Comme chez les patients adultes, chez les enfants plus âgés (plus d'un an), il est nécessaire de prévenir la formation d'ulcères de stress de la zone gastroduodénale. Le médicament de choix est l'omeprazole, un inhibiteur de la pompe à protons. En cas de sepsis sévère ou de choc septique, il est administré par voie intraveineuse à la dose de 1 mg / kg (pas plus de 40 mg) une fois par jour.

[33], [34], [35], [36], [37]

Contrôle de la glycémie

Résultant dans une cohorte de patients avec des données des adultes qui ont réduit la létalité de la septicémie pendant le contrôle du glucose par l'insuline (en maintenant les concentrations de glucose plasmatique à 4,4-6,1 mmol / l) ne peut pas être extrapolée à des nourrissons (et comportant respectivement faible poids corporel). La raison de ceci est les difficultés techniques dans le dosage précis et l'administration de l'insuline chez les enfants pesant moins de 10 kg. Chez ces patients, le risque de transition hyperglycémique vers l'hypoglycémie est extrêmement élevé.

Sur la base de ce qui précède, le contrôle glycémique (maintien de la concentration plasmatique de glucose avec de l'insuline dans la plage de 4,5-6,1 mmol / L) devrait probablement être effectué chez les enfants pesant 15 kg et plus.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],