Septicémie chez l'enfant

À ce jour, le sepsis chez l’enfant reste la principale cause de mortalité hospitalière chez les patients pédiatriques.

Au cours des dix dernières années, la définition du sepsis chez l'enfant a été utilisée comme celle de l'adulte, avec des seuils critiques de SIRS différents. Parallèlement, on sait que la proportion d'enfants atteints de maladies concomitantes (y compris de troubles immunitaires) parmi les enfants malades atteints de sepsis sévère est supérieure à celle des adultes.

Actuellement, le sepsis est compris comme une réaction inflammatoire systémique avec une infection suspectée ou avérée (d’origine bactérienne, virale, fongique ou rickettsienne).

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Le sepsis sévère est la quatrième cause de décès chez les enfants de moins d'un an et la deuxième cause de décès chez les enfants de 1 à 14 ans. En 1995, plus de 42 000 cas de sepsis bactérien ou fongique ont été recensés chez les enfants aux États-Unis, avec un taux de mortalité de 10,3 % (soit environ 4 300 patients, soit 7 % de la mortalité infantile totale). Le coût du traitement du sepsis chez les enfants aux États-Unis s'élève à 1,97 milliard de dollars par an.

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Classification du sepsis

Syndrome de réponse inflammatoire systémique - présence d'au moins deux des quatre critères suivants, dont l'un doit être une température ou une numération des globules blancs anormale.

1. température centrale > 38,5 °C ou < 36,0 °C,
2. tachycardie, définie comme une fréquence cardiaque moyenne supérieure à deux écarts carrés par rapport à la norme d'âge (en l'absence de stimuli externes et douloureux, d'utilisation prolongée de médicaments) pendant plus de 30 minutes, pour les enfants de moins d'un an - bradycardie, définie comme une fréquence cardiaque moyenne inférieure au 10e percentile d'âge (en l'absence de stimulus vagal externe, d'utilisation de bêtabloquants ou de malformations cardiaques congénitales) durant plus de 30 minutes,
3. fréquence respiratoire moyenne supérieure à deux écarts carrés par rapport à la norme d'âge, ou nécessité d'une ventilation mécanique en cas de maladie aiguë non associée à une anesthésie générale ou à des maladies neuromusculaires,
4. le nombre de leucocytes est supérieur ou inférieur à la norme d'âge (pas de leucopénie secondaire causée par une chimiothérapie) ou plus de 10 % de neutrophiles immatures.

Infection – présumée ou avérée (culture bactérienne, confirmation histologique de l'infection ou PCR positive) causée par un micro-organisme pathogène, ou syndromes cliniques associés à une forte probabilité d'infection. Les signes d'infection incluent des résultats positifs ou une explication clinique à l'imagerie ou aux examens de laboratoire (leucocytes dans les liquides et cavités biologiques stériles, éruption pétéchiale ou purpurique ou purpura aigu, infiltrats pulmonaires à la radiographie, perforation intestinale).

Sepsis - SIRS en présence ou à la suite d'une infection suspectée ou avérée.

Une septicémie sévère est une septicémie plus l’un des symptômes suivants: dysfonctionnement des organes cardiovasculaires ou SDRA, ou deux ou plusieurs dysfonctionnements d’autres organes et systèmes (respiratoire, rénal, neurologique, hématologique, hépatobiliaire).

Choc septique - septicémie et dysfonctionnement des organes cardiovasculaires.

La définition et la classification du sepsis pédiatrique reposent sur les critères du SIRS utilisés dans l'essai clinique ENHANCE sur la protéine C activée humaine recombinante dans le sepsis sévère chez l'enfant. Les experts ont tenu compte du fait que chez l'enfant, la tachycardie et la tachypnée sont des symptômes non spécifiques de nombreux processus pathologiques. À cet égard, les principales différences dans la définition du SIRS entre l'adulte et l'enfant résident dans le fait que des variations de la température corporelle ou des modifications de la numération leucocytaire sont nécessaires pour diagnostiquer le SIRS chez l'enfant (le diagnostic de SIRS chez un enfant ne peut être posé uniquement sur la base de la dyspnée et de la tachycardie). De plus, certains critères doivent être adaptés en fonction de l'âge de l'enfant. En particulier, la bradycardie peut être un signe de SIRS chez les nouveau-nés et les nourrissons, tandis que chez les enfants plus âgés, une fréquence cardiaque rare est le signe d'un état préterminal. L'hypothermie (température corporelle inférieure à 36 °C) peut également indiquer une infection grave, en particulier chez les nourrissons.

Une température corporelle supérieure à 38,5 °C augmente la spécificité et influence la nature des soins intensifs. La température mesurée au niveau de l'orteil par voie temporale ou axillaire n'est pas considérée comme suffisamment précise. La température centrale doit être mesurée par cathéter rectal, vésical ou central (dans l'artère pulmonaire).

Chez l'adulte et le jeune enfant, les critères diagnostiques du choc septique diffèrent considérablement. En pédiatrie, le choc est défini comme une tachycardie (pouvant être absente en cas d'hypothermie) accompagnée de symptômes de diminution de la perfusion (affaiblissement du pouls périphérique par rapport au pouls central, modifications de son remplissage, augmentation du temps de remplissage capillaire à 2 s ou plus, extrémités froides et marbrées, diminution de la diurèse). Il convient de rappeler que chez l'enfant, l'hypotension artérielle est un signe tardif de choc, une manifestation de décompensation du système circulatoire; autrement dit, le choc chez l'enfant peut survenir bien avant l'apparition de l'hypotension artérielle.

Il convient de noter qu’il n’existe aucune base de preuve pour les points ci-dessus, de sorte que les informations fournies sont basées sur des avis d’experts et des données de la littérature médicale.

Il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques d'âge des patients, car les différences cliniques entre le SIRS et la défaillance d'organe dépendent largement des changements physiologiques qui surviennent dans l'organisme de l'enfant au cours de sa croissance. C'est pourquoi la définition du sepsis chez l'enfant dépend à la fois de l'âge biologique et réel, ainsi que des données de laboratoire. Compte tenu des caractéristiques de l'évolution du sepsis, six tranches d'âge cliniquement et physiologiquement significatives, ainsi que des valeurs diagnostiques seuils des signes du SIRS, sont proposées.

Groupes d'âge des enfants par rapport à la définition du sepsis sévère

Nouveau-nés	0 à 7 jours de vie
Nouveau-nés	1 semaine - 1 mois
Bébés	1 mois - 1 an
Enfants d'âge préscolaire	2 à 5 ans
écoliers	6-12 ans
Adolescents	13-18 ans

Ces tranches d'âge ont été déterminées en tenant compte du risque potentiel d'infections invasives, de la spécificité de l'âge, de l'antibiothérapie et des modifications physiologiques cardiorespiratoires liées à l'âge. Une caractéristique importante de la gradation par âge est la division des nouveau-nés en deux groupes: jusqu'à 7 jours et de 7 jours à 1 mois.

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Critères diagnostiques du dysfonctionnement organique chez les enfants atteints de sepsis sévère

Dysfonctionnement cardiovasculaire - hypotension artérielle malgré l'administration intraveineuse de liquide de 40 ml/kg pendant 2 heures (PA systolique diminuée de deux écarts carrés par rapport à la valeur normale spécifique à l'âge), ou nécessité de vasopresseurs pour maintenir la PA dans la plage normale (dopamine ou dobutamine supérieure à 5 mcg/kg par minute ou toute dose d'épinéphrine ou de noradrénaline), ou deux des cinq symptômes suivants:

1. acidose métabolique (déficit basique supérieur à 5 mmol/l),
2. lactacidémie supérieure à 4 mmol/l,
3. oligurie (diurèse < 0,5 ml/kg par heure, chez les nouveau-nés < 1 ml/kg par heure),
4. prolongation du temps de remplissage capillaire de plus de 5 s,
5. gradient de température cutanéo-rectal supérieur à 3°C.

Dysfonctionnement respiratoire paO2/FiO2 < 300 en l'absence de cardiopathie congénitale cyanogène ou de pathologie pulmonaire associée, ou paCO2 > 60 mmHg, ou 20 mmHg au-dessus de la paCO2 normale, ou nécessité d'une FiO2 > 0,5 pour maintenir une SaO2 > 92 %, ou nécessité d'une ventilation mécanique.

Dysfonctionnement neurologique Score de l'échelle de coma de Glasgow < 11 points ou changement aigu de l'état mental avec une diminution du score de l'échelle de coma de Glasgow de 3 points.

Dysfonctionnement hématologique - numération plaquettaire < 80x10 ⁹ /l ou diminution de 50 % de la numération la plus élevée au cours des 3 derniers jours (pour les patients oncohématologiques chroniques).

Dysfonctionnement rénal - la créatinine plasmatique est 2 fois supérieure à la norme d'âge ou a augmenté 2 fois par rapport à la valeur initiale.

Dysfonctionnement hépatique:

• concentration de bilirubine totale > 68,4 μmol/l (sauf nouveau-nés),
• L'activité ALT est 2 fois supérieure à la norme d'âge

Le diagnostic microbiologique du sepsis implique l'examen de la source probable de l'infection et du sang périphérique. Lorsqu'un même micro-organisme pathogène est isolé des deux loci, son rôle étiologique est considéré comme avéré. Lorsque des agents pathogènes différents sont isolés de la source de l'infection et du sang périphérique, la signification étiologique de chacun d'eux doit être évaluée. Il convient de rappeler que la bactériémie (présence d'un micro-organisme dans la circulation sanguine systémique) n'est pas un signe pathognomonique du sepsis. La détection de micro-organismes sans confirmation clinique et biologique du SRIS doit être considérée non pas comme un sepsis, mais comme une bactériémie transitoire.

Lors de l'isolement de micro-organismes pathogènes typiques (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, champignons), un seul résultat positif suffit à établir le diagnostic. Lors de l'isolement de saprophytes cutanés, deux hémocultures sont nécessaires pour confirmer une véritable bactériémie.

Certains experts recommandent une prise en charge précoce et agressive des patients pédiatriques atteints de sepsis sévère et de choc septique afin de réduire la mortalité de 25 % au cours des cinq prochaines années. Une prise en charge intensive complète du sepsis pédiatrique doit inclure le contrôle de la source (en collaboration avec les chirurgiens), une antibiothérapie adéquate, des soins intensifs concomitants à composantes multiples et la prévention des dysfonctionnements organiques associés.

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Traitement du sepsis chez les enfants

Thérapie antibactérienne

L'antibiothérapie est l'élément le plus important des soins intensifs pour le sepsis. Une antibiothérapie empirique précoce et adéquate contribue à réduire la mortalité et la fréquence de ses complications. Par conséquent, les antibiotiques doivent être prescrits dès l'établissement du diagnostic nosologique et avant l'obtention des résultats de l'analyse bactériologique. Après l'obtention des résultats de l'analyse bactériologique, le schéma d'antibiothérapie peut être adapté en fonction de la sensibilité de la microflore isolée.

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Doses d'antibiotiques (uniques) pour le traitement du sepsis chez les enfants

Pénicillines

Amoxicilline/clavulanate	30 mg/kg d'amoxicilline 2 fois/jour	30-40 mg/kg d'amoxicilline 3 fois/jour
Ampicilline	50 mg/kg 3 fois/jour	50 mg/kg 4 fois/jour
Oxacilline	50 mg/kg 3 fois/jour	50 mg/kg 4 fois/jour
Ticarcilline/clavulanate	80 mg/kg 2 fois/jour	80 mg/kg 3 fois/jour

Céfazolines de génération I-III sans activité antipseudomonale

Céfazaline	20 mg/kg 2 à 3 fois par jour	30 mg/kg 3 fois/jour
Céfotaxime	50 mg/kg 3 fois/jour	30-50 mg/kg 3 fois/jour
Ceftriaxone	50 mg/kg 1 fois/jour	50-75 mg/kg 1 fois/jour
Céfuroxime	50 mg/kg 3 fois/jour	50 mg/kg 3 fois/jour
Céfazolines de génération I-III à activité antipseudomonale
Céfépime	30 mg/kg 3 fois/jour	30 mg/kg 3 fois/jour
Céfopérazone	30 mg/kg 2 fois/jour	30 mg/kg 3 fois/jour
Ceftazidime	50 mg/kg 2 à 3 fois par jour	50 mg/kg 3 fois/jour
Céfopérazone/sulbactam	20 mg/kg de céfopérazone 2 fois/jour	20 mg/kg de céfopérazone 2 fois/jour

Carbapénèmes

Méropénème	20 mg/kg 3 fois/jour	20 mg/kg 3 fois/jour
Imipénème/cilastatine	| 15 mg/kg 4 fois/jour |	15 mg/kg 4 fois/jour

Aminoglycosides

Amikacine	7,5-10 mg/kg 1 fois/jour	10-15 mg/kg 1 fois/jour
Gentamicine	2 à 4 mg/kg 2 fois/jour	4 mg/kg 2 fois/jour
Nétilmicine	4-6 mg/kg 1 fois/jour	5-7 mg/kg 1 fois/jour

Fluoroquinolones

Ciprofloxacine

Non applicable

5 à 10 mg/kg 2 fois/jour

Médicaments à activité anti-anaérobie

Métronidazole

3,5 mg/kg 2 fois/jour

7,5 mg/kg 2 fois/jour

Médicaments à activité antistaphylococcique

Vancomycine	20 mg/kg 2 fois/jour	20-30 mg/kg 2 fois/jour
Linézolide	10 mg/kg 2 fois/jour	10 mg/kg 2 fois/jour
Rifampicine	5 mg/kg 2 fois/jour	5 mg/kg 2 fois/jour
Fusidine	20 mg/kg 3 fois/jour	20 mg/kg 3 fois/jour

Médicaments à activité antifongique

Amphotéricine B	0,25-1 mg/kg 1 fois par jour	0,25-1 mg/kg 1 fois par jour
Voriconazole	Aucune donnée	8 mg/kg 2 fois/premier jour, puis 4 mcg 2 fois/jour
Caspofungine	50 mg/m2 1 fois/jour	50 mg/m2 1 fois/jour
Fluconazole	10-15 mg/kg 1 fois/jour	10-15 mg/kg 1 fois/jour

Pour réaliser un test sanguin microbiologique adéquat, les règles suivantes doivent être respectées:

• Le prélèvement sanguin doit être effectué avant la prescription d'antibiotiques. Si un traitement antibactérien est déjà administré, le prélèvement sanguin doit être effectué avant l'administration du médicament. Un prélèvement sanguin effectué au plus fort de la fièvre n'augmente pas la sensibilité de la méthode.
• Le sang destiné aux tests doit être prélevé dans une veine périphérique.
• Le prélèvement sanguin d'un cathéter veineux pour analyse microbiologique ne doit être effectué qu'en cas de suspicion de sepsis associé au cathéter. Dans ce cas, une étude bactériologique quantitative simultanée du sang prélevé dans une veine périphérique intacte et d'un cathéter suspect doit être réalisée. Si le même micro-organisme est isolé des deux échantillons et que le rapport quantitatif entre les numérations bactériennes du cathéter et de la veine est égal ou supérieur à 5, le cathéter est très probablement à l'origine du sepsis et doit être retiré.

Une préparation minutieuse de la peau au niveau du site de ponction de la veine périphérique, le bouchon du flacon contenant le milieu et l'utilisation de systèmes de prélèvement sanguin commerciaux avec un adaptateur peuvent réduire le degré de contamination des échantillons à 3 % ou moins.

Le choix empirique des antibactériens dès le début du traitement détermine l'utilisation d'antibiotiques à spectre d'activité suffisamment large, parfois en association, compte tenu de la longue liste d'agents pathogènes potentiels présentant des sensibilités différentes. Lorsque la lésion primaire est localisée dans la cavité abdominale et l'oropharynx, la participation de micro-organismes anaérobies au processus infectieux doit également être suspectée. Un autre paramètre déterminant le programme thérapeutique empirique initial du sepsis est la gravité de la maladie. Un sepsis sévère avec MOF présente un taux de mortalité plus élevé et un choc septique terminal; par conséquent, l'utilisation d'un schéma d'antibiothérapie maximal chez un enfant atteint de sepsis sévère doit être mise en œuvre dès les premiers stades du traitement. L'utilisation précoce d'une antibiothérapie adéquate réduisant le risque de décès, l'efficacité de l'antibiotique doit primer sur son coût.

De plus, le choix rationnel du schéma thérapeutique antibactérien initial pour le sepsis dépend non seulement de la localisation de la source (foyer) de l'infection, mais aussi des conditions de survenue de l'infection (communautaire ou nosocomiale). Il est également nécessaire de planifier non seulement la couverture de tous les agents pathogènes potentiels, mais aussi la possibilité de participation au processus infectieux de souches hospitalières multirésistantes (appelées micro-organismes problématiques). Celles-ci comprennent de nombreuses bactéries à Gram positif (staphylocoques résistants à la méticilline, pneumocoques résistants à la pénicilline, entérocoques multirésistants) et à Gram négatif (Kl. pneumoniae, E. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp). À cet égard, le schéma thérapeutique empirique optimal pour le sepsis nosocomial sévère repose sur l'utilisation de carbapénèmes (méropénème, imipénème), médicaments présentant le spectre d'activité le plus large et le plus faible niveau de résistance parmi les souches « problématiques » de bactéries à Gram négatif. Lors de la prescription d'imipénème à un enfant, il convient de rappeler que la solution préparée doit être utilisée dans l'heure, sous peine de devenir inutilisable (il est donc inacceptable d'administrer le médicament d'un flacon au patient dans les 24 heures). De plus, le méropénème pénètre mieux le tissu cérébral et constitue donc le médicament de choix pour le sepsis sur fond de méningite, tandis que l'imipénème, en cas d'altération de la perméabilité de la BHE, peut provoquer des convulsions sous l'effet de la cilastatine.

Traitement antibactérien du sepsis dont l'objectif principal est inconnu

Conditions d'occurrence	Remèdes de première intention	Médicaments alternatifs
Sepsis développé en milieu communautaire	Amoxicilline/clavulanate (sulbactam) ± aminoglycoside	Ciprofloxacine + métronidazole
	Ampicilline/sulbactam + aminoglycoside
	Ceftriaxone ± métronidazole
	Céfotaxime ± métronidazole
Sepsis nosocomial sans MODS	Céfépime ± métronidazole	Méropénème
	Céfopérazone/sulbactam	Imipénème
		Céftazidime ± métronidazole
		Ciprofloxacine + métronidazole
Sepsis développé en milieu hospitalier, présence de MODS	Méropénème	Céfépime + métronidazole
	Imipénème	Céfopérazone/sulbactam
		Ciprofloxacine ± métronidazole

Si les schémas thérapeutiques indiqués sont inefficaces, l'opportunité d'une administration supplémentaire de vancomycine ou de linézolide, ainsi que d'antifongiques systémiques (fluconazole, caspofungine, voriconazole) doit être évaluée.

Lorsqu'un micro-organisme étiologiquement significatif est détecté dans le sang ou dans la source primaire d'infection, il devient possible d'effectuer une thérapie étiotrope en tenant compte de la sensibilité, ce qui augmente considérablement l'efficacité du traitement.

Recommandations pour le traitement étiotrope du sepsis

Streptococcus viridans

Streptococcus pneumoniae

Enterococcus faecalis

Burcholdena cepacica

organismes Gram-positifs
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis	Oxacilline	Amoxicilline/clavulanate
	Céfazoline	Céfuroxime
OH
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis	Vancomycine	Rifampicine + cotrimoxazole (ciprofloxacine)
	Linézolide
OP		Fusidine + cotrimoxazole (ciprofloxacine)
Ampicilline	Vancomycine
Benzylpénicilline	Céfotaxime
	Ceftriaxone
Céfotaxime	Ampicilline
Ceftriaxone	Benzylpénicilline
Céfépime	Vancomycine
	Méropénème
	Imipénème
Ampicilline + gentamicine	Vancomycine ± gentamicine
	Linézolide
Enterococcus faecium	Linézolide	Vancomycine + gentamicine
organismes à Gram négatif
E. coli,	Amoxicilline/clavulanate	Méropénème
P. mirabilis	Céfotaxime	Imipénème
	Ceftriaxone	Céfépime
		Ciprofloxacine
K. pneumoniae	Méropénème	Amikacine
P. vulgaris	Imipénème	Céfépime
		Céfopérazone/sulbactam
		Céfotaxime
		Ceftriaxone
		Ciprofloxacine
Enterobacter spp	Méropénème	Amikacine
Citrobacter spp	Imipénème	Céfotaxime
Serratia spp	Céfépime	Ceftriaxone
		Ciprofloxacine
Acinetobacter spp	Méropénème	Ampicilline/sulbactam
	Imipénème	Céftazidime + amikacine
	Céfopérazone/sulbactam	Ciprofloxacine + amikacine
P. aeruginosa	Méropénème	Céfopérazone/sulbactam + amikacine
	Céftazidime + amikacine	Ciprofloxacine ± amikacine
	Céfépime + amikacine	Imipénème
Méropénème	Ceftazidime
Ciprofloxacine	Céfopérazone
	Cotrimoxazole
Stenotrophomonas maltophilia	Cotrimoxazole	Ticarcilline/clavulanate
Candida spp	Fluconazole	Voriconazole
	Caspofungine	Amphotéricine B

Les micro-organismes anaérobies ne sont pas cliniquement significatifs dans toutes les formes de sepsis, mais principalement lorsque le foyer principal est localisé dans la cavité abdominale (généralement Bacteroides spp.) ou les tissus mous (Clostridium spp., etc.). Dans ces cas, il est conseillé de prescrire des schémas thérapeutiques antibactériens à activité antianaérobie. Les ß-lactamines protégées et les carbapénèmes présentent une forte activité contre les micro-organismes anaérobies et peuvent être utilisés en monothérapie. Les céphalosporines, les aminosides et les fluoroquinolones (à l'exception de la moxifloxacine) n'ont pas d'activité cliniquement significative contre les anaérobies; ils doivent donc être associés au métronidazole.

Le sepsis fongique est considéré comme la forme la plus grave de la maladie, avec un taux de mortalité supérieur à 50 %. En réanimation, le sepsis fongique désigne le plus souvent une candidémie et une candidose aiguë disséminée. La candidémie est un isolement unique de Candida spp. lors d'une hémoculture, réalisée lors d'une élévation de la température corporelle supérieure à 38 °C ou en présence d'autres signes de SRIS. La candidose aiguë disséminée est définie comme l'association d'une candidémie avec des signes mycologiques ou histologiques de lésions tissulaires profondes, ou l'isolement de Candida spp. à partir de deux ou plusieurs loci normalement stériles de l'organisme.

Malheureusement, les options thérapeutiques contre le sepsis fongique se limitent actuellement à quatre médicaments: l'amphotéricine B, la caspofungine, le fluconazole et le voriconazole. Lors du choix d'un antifongique, il est important de connaître le genre de Candida, car certains d'entre eux (C. glabrata, C. krusei, C. parAPSilosis) sont le plus souvent résistants aux azolés, mais restent sensibles à l'amphotéricine B et à la caspofungine, beaucoup moins toxiques pour le macroorganisme. De plus, il convient de rappeler que l'utilisation excessivement fréquente du fluconazole pour la prévention des surinfections fongiques conduit à la sélection de souches de C. albicans, également résistantes aux azolés, mais généralement sensibles à la caspofungine.

Il convient de rappeler que l'utilisation d'un traitement antibactérien n'implique pas l'administration simultanée d'antifongiques pour prévenir une surinfection fongique. L'utilisation d'antifongiques en prévention primaire de la candidose invasive est recommandée uniquement chez les patients présentant un risque élevé de développer cette complication (prématurité, immunosuppression, perforations intestinales répétées).

Lors du choix d'un traitement antibactérien, il convient également de prendre en compte les fonctions hépatique et rénale. En cas d'insuffisance rénale aiguë, les aminosides et la vancomycine sont contre-indiqués; un ajustement de la dose de fluconazole est nécessaire; en cas d'insuffisance rénale aiguë et d'hyperbilirubinémie du nouveau-né, la ceftriaxone, le métronidazole et l'amphotéricine B sont déconseillés.

Critères d’adéquation du traitement antibactérien pour le sepsis:

• Dynamique positive des principaux symptômes organiques de l'infection.
• Aucun signe de SIRS.
• Normalisation de la fonction gastro-intestinale.
• Normalisation du nombre de leucocytes dans le sang et de la formule leucocytaire.
• Hémoculture négative.

La persistance d'un seul signe d'infection bactérienne (fièvre ou leucocytose) n'est pas considérée comme une indication absolue de la poursuite de l'antibiothérapie. Une fièvre subfébrile isolée (température diurne maximale inférieure à 37,9 °C) sans frissons ni modifications des analyses sanguines n'est généralement pas une indication de la poursuite de l'antibiothérapie, tout comme la persistance d'une leucocytose modérée (9-12 x ¹⁰⁹ /l) en l'absence de déviation gauche et d'autres signes d'infection bactérienne.

En l'absence de réponse clinique et biologique stable à un traitement antibactérien adéquat dans les 5 à 7 jours, des examens complémentaires (échographie, scanner, IRM, etc.) sont nécessaires pour rechercher des complications ou un foyer infectieux d'une autre localisation. De plus, il convient de rappeler qu'en cas de sepsis sur fond d'ostéomyélite, d'endocardite ou de méningite purulente, une durée d'antibiothérapie plus longue est nécessaire en raison de la difficulté d'obtenir des concentrations efficaces de médicaments dans ces organes. Pour les infections à S. aureus, des cures d'antibiothérapie plus longues (2 à 3 semaines) sont généralement recommandées.

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Thérapie par perfusion-transfusion du sepsis

La perfusion intensive est considérée comme le traitement initial du sepsis. Ses objectifs sont de combler le déficit volémique et de rétablir une perfusion tissulaire adéquate, de réduire la concentration plasmatique des métabolites toxiques et des cytokines pro-inflammatoires, et de normaliser les troubles homéostatiques.

En cas d'hypotension systémique, il est nécessaire d'administrer un liquide intraveineux à raison de 40 ml/kg pendant 2 heures. Par la suite, l'enfant devra recevoir la quantité quotidienne maximale de liquide autorisée pour son âge, si nécessaire, en complément d'un traitement diurétique.

Il n'existe actuellement aucune recommandation claire concernant le choix du milieu de perfusion pour le sepsis chez l'enfant. On peut utiliser à la fois des cristalloïdes (solutions salines équilibrées, solution isotonique de chlorure de sodium, solution de glucose à 5 %) et des colloïdes (solutions d'albumine, d'hydroxyéthylamidon). Les solutions cristalloïdes n'ont pas d'effet négatif sur l'hémostase et ne provoquent pas de réactions anaphylactoïdes. De plus, les colloïdes circulent plus longtemps dans le lit vasculaire en cas de syndrome de fuite circulaire et augmentent davantage la PCC. En général, l'expérience d'utilisation de colloïdes synthétiques chez l'enfant (en particulier le nouveau-né) est nettement inférieure à celle des patients adultes. À cet égard, chez les nouveau-nés et les enfants de moins d'un an présentant une hypovolémie, les cristalloïdes associés à des solutions d'albumine (10-20 ml/kg) sont considérés comme les médicaments de choix. Chez les enfants plus âgés, la composition du programme de perfusion ne diffère pas de celle des adultes et dépend du degré d'hypovolémie, de la présence et de la phase de CIVD, de la présence d'œdèmes périphériques et de la concentration d'albumine sanguine. Les solutions de soude ou de trométamol (trisamine) ne doivent pas être administrées à des valeurs de pH > 7,25.

Il convient de rappeler qu'en cas de SDRA sévère, l'albumine administrée par voie intraveineuse pénètre dans l'interstitium pulmonaire et peut aggraver les échanges gazeux. C'est pourquoi, en cas d'IRA sévère, il est nécessaire d'administrer une dose test de 5 ml/kg d'albumine et d'interrompre la perfusion pour évaluer les échanges gazeux; en l'absence de détérioration de l'oxygénation dans les 30 minutes, la quantité restante d'albumine peut être administrée. La transfusion de PFC et de cryoprécipité n'est indiquée qu'en présence de signes cliniques de CIVD. Concernant la transfusion d'érythrocytes, il n'existe pas de recommandations claires concernant leur utilisation en cas de sepsis pédiatrique. La plupart des experts recommandent de maintenir un taux d'hémoglobine de 100 g/l en cas de sepsis. L'utilisation de filtres leucocytaires est une condition obligatoire pour la transfusion de PFC et d'érythrocytes de donneur, car les leucocytes de donneur jouent un rôle majeur dans l'aggravation des manifestations du SRIS et du SDRA.

Thérapie inotrope et vasoactive du sepsis

Si, après administration intraveineuse de 40 ml/kg de liquide pendant 2 heures ou après atteinte d'une pression veineuse centrale de 10 à 12 mm Hg, la pression artérielle reste inférieure à la normale, il est nécessaire de débuter une perfusion de catécholamines (dopamine, dobutamine, épinéphrine, noradrénaline). En raison de l'impossibilité d'utiliser un cathéter de Swan-Ganz et de la méthode de thermodilution pour mesurer le DC chez l'enfant, le choix d'une catécholamine doit se baser sur les données échocardiographiques. En cas de diminution de la FEVG à 40 % ou moins, il est nécessaire de débuter une perfusion de dopamine ou de dobutamine à une dose de 5 à 10 µg/(kg × min). Une perfusion combinée de dopamine et de dobutamine est possible si une monothérapie par l'un de ces médicaments à une dose de 10 µg/(kg × min) n'entraîne pas de stabilisation hémodynamique. Si une hypotension systémique est observée sur fond de FEVG normale (supérieure à 40 %), les médicaments de choix sont la noradrénaline ou l'épinéphrine (à une dose de 0,02 µg/kg par minute et plus, jusqu'à l'obtention d'une valeur tensionnelle acceptable). La perfusion d'épinéphrine est également indiquée en cas de diminution de la FEVG, si l'administration d'une association de dopamine et de dobutamine [à une dose d'au moins 10 µg/(kg × min) chacune] ne suffit pas à maintenir une circulation sanguine stable.

Il est important de rappeler que la loi de Frank-Starling ne fonctionne pas chez les jeunes enfants et que la seule façon de compenser une diminution du débit cardiaque est une fréquence cardiaque élevée. De ce fait, il est impossible de traiter la tachycardie chez un enfant et tout médicament antiarythmique est contre-indiqué en cas de faible débit cardiaque.

Soutien nutritionnel

Le développement de la sclérose en plaques en cas de sepsis s'accompagne généralement d'un hypermétabolisme. L'autocannibalisme (couverture des besoins énergétiques aux dépens de ses propres cellules) aggrave les manifestations de la sclérose en plaques. À cet égard, un apport nutritionnel adéquat joue un rôle aussi important dans le sepsis que l'antibiothérapie. Le choix de la méthode d'apport nutritionnel dépend du degré de carence nutritionnelle et de dysfonctionnement gastro-intestinal: nutrition entérale orale, nutrition par sonde, nutrition parentérale, nutrition mixte.

La nutrition entérale doit être instaurée le plus tôt possible, si possible dans les 24 à 36 heures suivant l'admission de l'enfant en unité de soins intensifs. Comme mélange initial, il est nécessaire d'utiliser des préparations entérales infantiles semi-élémentaires, puis (dans le contexte de la normalisation du tractus gastro-intestinal) de passer à des préparations lactées standard adaptées. Le volume initial d'une tétée est de 3 à 4 ml/kg, puis la dose est progressivement augmentée jusqu'à la norme d'âge en 2 à 3 jours.

La nutrition parentérale en cas de sepsis est indiquée lorsqu'il est impossible de réaliser une nutrition entérale complète. Elle ne diffère pas de celle utilisée dans d'autres pathologies. Il est important de rappeler qu'en phase aiguë, il est nécessaire d'introduire la quantité minimale d'énergie pour un âge donné, et en phase d'hypermétabolisme stable, la quantité maximale d'énergie est introduite. Il est prouvé que l'enrichissement de la nutrition entérale et parentérale en glutamine (dipeptiven) en cas de sepsis contribue à réduire la mortalité et la morbidité hospitalières.

Contre-indications à tout soutien nutritionnel:

• Choc réfractaire (hypotension due à une perfusion d'épinéphrine ou de noradrénaline à une dose supérieure à 0,1 mcg/kg par minute).
• Hypoxémie artérielle non contrôlée.
• Acidose métabolique décompensée.
• Hypovolémie non corrigée.

Protéine C activée

L'avènement de la protéine C activée (Zigris), basé sur les données d'études multicentriques (PROWESS, ENHANCE), représente une avancée significative dans le traitement du sepsis sévère chez l'adulte. L'étude sur l'efficacité de la protéine C activée chez l'enfant (RESOLVE) n'était pas encore terminée au moment de la rédaction de ces lignes directrices. Néanmoins, les données préliminaires obtenues nous permettent de recommander son administration dans le sepsis sévère avec MOF et chez l'enfant.

Les indications d'utilisation de la protéine C activée chez l'enfant incluent la présence d'une insuffisance respiratoire aiguë ou d'une insuffisance respiratoire aiguë sur fond de sepsis. Un dysfonctionnement cardiovasculaire, appliqué à l'administration de protéine C activée, se définit par la nécessité d'une perfusion de > 5 µg/kg par minute de dopamine ou de dobutamine, ou d'épinéphrine/noradrénaline/phényléphrine, quelle que soit la dose, malgré l'administration de 40 ml/kg de liquide sur 2 heures. Un dysfonctionnement respiratoire se définit par la nécessité d'une ventilation mécanique invasive sur fond de sepsis. Une particularité de l'utilisation de la protéine C activée est son administration dans les 24 heures suivant l'apparition des indications susmentionnées. Selon l'étude ENHANCE, la mortalité dans le groupe de patients ayant commencé la perfusion de protéine C activée dans les 24 heures suivant l'apparition du dysfonctionnement organique était plus faible que dans le groupe ayant commencé la perfusion plus tard. Le médicament est administré par voie intraveineuse en perfusion sur 24 heures à la dose de 24 µg/kg par heure.

Lors d'interventions diagnostiques et thérapeutiques invasives, une interruption de la perfusion médicamenteuse est nécessaire. La surveillance des paramètres de coagulation peut aider à identifier les patients présentant un risque hémorragique élevé, mais ses résultats ne servent pas de base à l'ajustement de la dose médicamenteuse. L'OPN et l'HD ne sont pas considérés comme une contre-indication au traitement par protéine C activée, tandis qu'un ajustement posologique dans le contexte de méthodes de détoxification extracorporelle sous héparinisation systémique n'est pas indiqué.

Interruptions de la perfusion de protéine C activée pendant les procédures invasives: actions recommandées

« Petites » procédures
Cathétérisme de l'artère radiale ou fémorale	Arrêtez la perfusion 2 heures avant l'intervention et reprenez-la immédiatement après l'intervention s'il n'y a pas de saignement.
Cathétérisme de la veine fémorale
Intubation ou changement de tube de trachéotomie (si ce n'est pas une urgence)
Des procédures plus invasives
Insertion d'un cathéter veineux central ou d'un cathéter Swan-Ganz (dans la veine sous-clavière ou jugulaire)	Arrêtez la perfusion 2 heures avant l'intervention et reprenez-la 2 heures après l'intervention s'il n'y a pas de saignement.
Ponction lombaire
Drainage thoracique ou thoracentèse Paracentèse Drainage percutané Néphrostomie Gastroscopie (biopsie possible) Traitement chirurgical de la plaie (escarre, plaie infectée, changement de pansement sur la cavité abdominale ouverte, etc.)
Les « grandes » procédures
Opération (laparotomie, thoracotomie, traitement chirurgical prolongé de la plaie, etc.)	Arrêtez la perfusion 2 heures avant l’intervention et reprenez-la 12 heures après sa fin.
Cathéter péridural	N'utilisez pas la drotrécogine alfa (activée) pendant le cathétérisme péridural ou ne commencez pas la perfusion du médicament 12 heures après le retrait du cathéter.

Contre-indications et précautions lors de l'utilisation d'aRS

Contre-indications

Précautions

Hémorragie interne active Accident vasculaire cérébral hémorragique récent (dans les 3 mois) Chirurgie récente (dans les 2 mois) du cerveau ou de la moelle épinière ou traumatisme crânien grave nécessitant une hospitalisation Traumatisme présentant un risque accru de saignement potentiellement mortel (par exemple, lésion du foie, lésion de la rate ou fracture pelvienne compliquée) Patients porteurs d'un cathéter péridural Patients atteints d'une tumeur intracrânienne ou d'une destruction cérébrale confirmée par un engagement cérébral

Héparine à une dose de >15 U/kg par heure Rapport international normalisé (INR) > 3 Numération plaquettaire < 30 000/ mm3 même si la numération augmente après des transfusions de plaquettes (USA) Il s'agit d'une contre-indication selon les critères de l'Agence européenne d'évaluation des médicaments Saignement gastro-intestinal récent (dans les 6 semaines) Administration récente (dans les 3 jours) d'un traitement thrombolytique Administration récente (< 7 jours) d'anticoagulants oraux ou d'inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa Utilisation récente (< 7 jours) d'aspirine > 650 mg/jour ou d'autres inhibiteurs plaquettaires Accident vasculaire cérébral ischémique récent (< 3 mois) Malformation artérioveineuse intracrânienne Histoire de la diathèse hémorragique Insuffisance hépatique chronique sévère Toute autre condition dans laquelle le saignement présente un risque important ou un saignement qui serait particulièrement difficile à traiter en raison de sa localisation

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Glucocorticoïdes

Les données actuelles indiquent que l'utilisation de fortes doses de glucocorticoïdes (en particulier la méthylprednisolone et la bétaméthasone) en cas de choc septique ne réduit pas la mortalité, mais s'accompagne d'une augmentation de l'incidence des complications purulentes-septiques. Le seul glucocorticoïde recommandé aujourd'hui dans le traitement complexe du sepsis est l'hydrocortisone à la dose de 3 mg/kg par jour (en 3 à 4 injections). Ses indications sont assez limitées:

• choc septique réfractaire aux catécholamines,
• septicémie sévère due à une insuffisance surrénalienne (concentration plasmatique de cortisol inférieure à 55 nmol/l chez le nouveau-né et inférieure à 83 nmol/l chez l'enfant plus âgé).

Immunoglobulines

L'utilisation d'immunoglobulines intraveineuses dans le cadre d'un traitement immunosuppresseur en cas de sepsis sévère est la seule méthode d'immunocorrection éprouvée à ce jour. Les meilleurs résultats ont été obtenus avec l'introduction d'une association de pentaglobine et de sildénafil (pentaglobine). Le médicament est administré à raison de 5 ml/kg pendant 3 jours. En cas de choc septique, il est possible d'administrer 10 ml/kg le premier jour et 5 ml/kg le lendemain.

Anticoagulants

Afin de prévenir les complications thromboemboliques chez les patients atteints de sepsis, il est nécessaire d'administrer de l'héparine sodique (200 U/kg par jour). En cas de thrombocytopénie, privilégier les héparines de bas poids moléculaire. Prévention de la formation d'ulcères de stress du tractus gastro-intestinal.

Comme chez l'adulte, chez l'enfant plus âgé (plus d'un an), il est nécessaire de prévenir la formation d'ulcères de stress dans la zone gastroduodénale. Le médicament de choix est l'oméprazole, un inhibiteur de la pompe à protons. En cas de sepsis sévère ou de choc septique, il est administré par voie intraveineuse à la dose de 1 mg/kg (sans dépasser 40 mg) une fois par jour.

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Contrôle glycémique

Les données obtenues dans une cohorte de patients adultes, selon lesquelles la mortalité par sepsis est réduite par le contrôle glycémique par l'insuline (maintien de la glycémie plasmatique à un niveau de 4,4-6,1 mmol/l), ne peuvent être extrapolées aux jeunes enfants (et, par conséquent, à ceux de faible poids corporel). Cela s'explique par les difficultés techniques liées au dosage et à l'administration précis de l'insuline chez les enfants de moins de 10 kg. Chez ces patients, le risque de transformation de l'hyperglycémie en hypoglycémie est extrêmement élevé.

Sur la base de ce qui précède, le contrôle glycémique (maintien des concentrations plasmatiques de glucose avec de l’insuline entre 4,5 et 6,1 mmol/L) doit probablement être effectué chez les enfants pesant 15 kg ou plus.

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