Septicémie après l'accouchement

Le sepsis post-partum ne peut être considéré comme le résultat de l'action directe d'un micro-organisme sur un macro-organisme; il est la conséquence de troubles importants du système immunitaire, qui évoluent par étapes, d'un état d'activation excessive (« phase d'hyperinflammation ») à un état d'immunodéficience (« phase d'immunoparalysie »). Le système immunitaire participe activement au processus autodestructeur. Très souvent, la septicémie (présence de microbes dans le sang) est absente. En 1992, l'Association américaine des anesthésiologistes a proposé la classification suivante des états septiques, reconnue par la plupart des scientifiques.

Le syndrome de réponse inflammatoire systémique se manifeste par deux ou plusieurs signes:

1. température corporelle supérieure à 38 °C ou inférieure à 36 °C;
2. Fréquence cardiaque supérieure à 90 battements par minute;
3. fréquence respiratoire supérieure à 20 par minute, PaCO2 _{inférieure à} 32 mm Hg;
4. le nombre de leucocytes est supérieur à 12x10 ⁹ /l ou inférieur à 4x10 ⁹ /l, les formes immatures sont supérieures à 10%.

Le sepsis post-partum est une réponse systémique à une infection identifiée de manière fiable, en l'absence d'autres causes possibles de modifications caractéristiques du SRIS. Il se manifeste par les mêmes signes cliniques que le SRIS.

Un sepsis sévère survient après un accouchement et se caractérise par un dysfonctionnement organique, une hypoperfusion tissulaire et une hypotension artérielle. Une acidose, une oligurie et des troubles de la conscience sont possibles. Le développement d'un sepsis sévère s'accompagne des symptômes suivants:

• thrombocytopénie inférieure à 100 000 litres, qui ne peut être expliquée par d'autres raisons;
• augmentation des taux de procalcitonine au-dessus de 6 ng/ml (A);
• hémoculture positive pour les micro-organismes circulants (A);
• test d'endotoxine positif (B).

Le choc septique est défini comme un sepsis sévère avec hypotension artérielle, se développant malgré un traitement par perfusion adéquat. Le diagnostic est posé si les signes cliniques et biologiques mentionnés ci-dessus sont accompagnés:

• hypotension artérielle (pression systolique inférieure à 90 mm Hg ou diminution de plus de 40 mm Hg par rapport au niveau initial); -
• trouble de la conscience;
• oligurie (diurèse inférieure à 30 ml/h);
• hypoxémie (PaO2 _inférieure à 75 mm Hg lors de la respiration de l'air atmosphérique);
• SaO2 inférieure _à 90 %;
• augmentation du taux de lactate au-delà de 1,6 mmol/l;
• éruption pétéchiale, nécrose d'une zone cutanée.

Le syndrome de défaillance multiviscérale est la présence d’un dysfonctionnement aigu des organes et des systèmes.

Diagnostic de septicémie après l'accouchement

Pour diagnostiquer les formes cliniques de sepsis, il est nécessaire d'effectuer les mesures suivantes chez les femmes en travail présentant une forme quelconque d'infection post-partum:

• surveillance: tension artérielle, fréquence cardiaque, pression veineuse centrale, leucocytes et numération globulaire;
• comptage de la fréquence respiratoire, évaluation du taux de gaz sanguins, SaO ₂;
• surveillance horaire de la diurèse,
• mesurer la température corporelle rectale au moins 4 fois par jour pour la comparer à la température corporelle dans les zones axillaires;
• cultures d'urine, de sang et de sécrétions cervicales;
• détermination de l'équilibre acido-basique du sang et de la saturation en oxygène des tissus;
• numération plaquettaire et détermination des taux de fibrinogène et de monomère de fibrine;
• ECG, échographie des organes abdominaux et examen radiographique des organes thoraciques.

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Traitement de la septicémie après l'accouchement

Principes de base des mesures de traitement:

1. Hospitalisation en unité de soins intensifs.
2. Correction des troubles hémodynamiques par thérapie inotrope et support de perfusion adéquat.

L'évaluation de la pression artérielle, de la pression artérielle pulsée, de la pression veineuse centrale, de la fréquence cardiaque et de la diurèse permet de déterminer le volume de perfusion. La détermination dynamique de la pression veineuse centrale permet de contrôler la perfusion de solutions colloïdales et cristalloïdes, en évaluant les volumes de liquide et de produits sanguins injectés et perdus.

Les dérivés d'hydroxyéthylamidon (Refortan, Voluven, Stabizol) et les cristalloïdes (solution isotonique de chlorure de sodium, solution de Ringer) sont utilisés en perfusion dans un rapport de 1:2. Afin de corriger l'hypoprotéinémie, seule une solution d'albumine à 20-25 % est prescrite. L'utilisation d'albumine à 5 % dans des conditions critiques augmente le risque de décès (A).

Le plasma frais congelé (600 à 1 000 ml) doit être inclus dans le traitement par perfusion en raison de la présence d'antithrombine (B).

L'utilisation du glucose est inappropriée (B), car son administration aux patients présentant un état critique augmente la production de lactate et de CO2 _, aggravant ainsi les lésions ischémiques cérébrales et tissulaires. La perfusion de glucose n'est utilisée qu'en cas d'hypoglycémie et d'hypernatrémie.

3. Un soutien inotrope est utilisé si la CVP reste basse. La dopamine est administrée à une dose de 5 à 10 µg/(kg-min) (maximum jusqu'à 20 µg/(kg-min)) ou la dobutamine à une dose de 5 à 20 µg/(kg-min). En l'absence d'augmentation persistante de la pression artérielle, de l'hydrotartrate de noradrénaline est administré à une dose de 0,1 à 0,5 mg/(kg-min), réduisant simultanément la dose de dopamine à 2 à 4 µg/(kg-min) (A). L'administration simultanée de naloxone jusqu'à 2 mg est justifiée, ce qui entraîne une augmentation de la pression artérielle (A). En cas d'inefficacité du traitement hémodynamique complexe, des glucocorticoïdes (hydrocortisone 2000 mg/jour) (C) associés à des anti-H2 (ranitidine, famotidine) (B) peuvent être _utilisés.
4. Maintenir une ventilation et des échanges gazeux adéquats. Les indications de ventilation mécanique sont: PaO2 _inférieure à 60 mm Hg, PaCO2 _supérieure à 50 mm Hg ou inférieure à 25 mm Hg, PaO2 _inférieure à 85 %, fréquence respiratoire supérieure à 40 vitesses par minute.
5. Normalisation de la fonction intestinale et nutrition entérale précoce.
6. Correction rapide du métabolisme sous surveillance constante en laboratoire.

Traitement antibactérien du sepsis post-partum

Le facteur décisif est le choix rationnel des agents antimicrobiens, en particulier des antibiotiques. Malheureusement, une antibiothérapie ciblée n'est possible que 48 heures après l'infection, dans le meilleur des cas. En attendant l'identification, une antibiothérapie empirique est utilisée, en tenant compte de la nature de la source primaire de l'infection, de l'état fonctionnel du foie, des reins et du système immunitaire du patient.

Les tendances actuelles en matière de thérapie antibactérienne pour les infections purulentes-septiques comprennent l’utilisation d’antibiotiques bactéricides plutôt que bactériostatiques, l’utilisation d’analogues moins toxiques (par exemple, de nouvelles générations d’aminoglycosides ou leur remplacement par des fluoroquinolones), le remplacement de la thérapie antibiotique combinée par une thérapie monoantibiotique tout aussi efficace, le remplacement des antibiotiques immunosuppresseurs par des antibiotiques immunostimulants et l’utilisation de doses et de schémas d’administration adéquats.

Sur la base de la nécessité de supprimer la croissance de l'ensemble du spectre prévu des agents pathogènes de l'infection obstétricale (aérobies et anaérobies à Gram négatif et à Gram positif), la thérapie antimicrobienne empirique utilise des schémas thérapeutiques antimicrobiens combinés à trois (par exemple, pénicillines semi-synthétiques, céphalosporines + aminoglycosides + imidazoline), une double antibiothérapie (par exemple, clindamycine + aminoglycosides), une thérapie monoantibiotique (céphalosporines de troisième génération, carbapénèmes, uréidopénicillines, aminopénicillines, etc.).

La trithérapie antimicrobienne, bien qu'active contre divers agents pathogènes, impose une charge supplémentaire aux organes et systèmes en raison de l'utilisation d'un grand nombre de médicaments, et les effets secondaires de l'antibiothérapie augmentent avec la quantité de médicaments utilisés. Ce traitement implique l'administration fréquente d'antibiotiques du groupe des pénicillines faiblement synthétiques (ampicilline, oxacilline) ou des céphalosporines de première et deuxième générations (céfazoline, céphalexine, céfuroxime), qui sont plus efficaces contre les agents pathogènes aérobies à Gram positif (staphylocoques), moins efficaces contre les agents pathogènes aérobies à Gram négatif, et n'agissent pas sur les pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) et les anaérobies. L'efficacité d'un tel complexe est renforcée par la prescription d'aminosides (gentamicine, tobramycine, amikacine, nétromycine), très efficaces contre les bactéries aérobies à Gram négatif (entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa). Les médicaments du groupe des imidazolés (métronidazole, ornidazole, tinidazole) sont très efficaces contre les bactéries anaérobies, y compris les bactéroïdes. Compte tenu de ce qui précède, la trithérapie antibiotique, très répandue dans les maladies purulentes-septiques sévères, ne peut être considérée comme rationnelle.

La biantibiothérapie repose le plus souvent sur l'utilisation de médicaments du groupe des lincosamides (clindamycine), qui possèdent un large spectre d'activité contre les bactéries anaérobies et les aérobies à Gram positif. Des aminosides sont également prescrits pour agir sur la microflore à Gram négatif. Des associations de céphalosporines de troisième génération avec des imidazoles, et des bêta-lactamines avec des aminosides ont également été proposées.

Un traitement monoantibiotique peut être réalisé avec des médicaments dont le spectre d'action couvre les bactéries aérobies et anaérobies Gram négatif et Gram positif: céphalosporines de troisième génération (il faut tenir compte de la libération importante d'endotoxines), carbapénèmes. Dans les cas graves de sepsis, les médicaments les plus acceptables sont ceux du groupe des carbapénèmes (imipénème + cilastine sodique, méropsnem).

Compte tenu des dernières avancées scientifiques dans le domaine de l'étude de la pathogenèse du sepsis et du SRIS, il est particulièrement important de s'attarder sur l'importance clinique de la libération d'endotoxines (LPS) induite par les antibiotiques. La formation d'endotoxines induite par les antibiotiques augmente dans l'ordre suivant: carbapénèmes – la plus faible; aminosides, fluoroquinolones, céphalosporines – la plus élevée.

Les médicaments anti-candidaux sont obligatoires dans le traitement antimicrobien.

7. Évaluation des dérèglements physiopathologiques et biochimiques, qui se répartissent en syndromes suivants: insuffisance rénale, insuffisance hépatique, divers types d’insuffisance cardiovasculaire et respiratoire, syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), troubles microcirculatoires, dysfonctionnement gastro-intestinal avec translocation de la flore bactérienne dans le système lymphatique, puis dans la circulation systémique avec développement d’un syndrome de défaillance multiviscérale. Les dérèglements biochimiques se manifestent par des troubles de l’équilibre hydroélectrolytique et acido-basique, etc. Chaque syndrome nécessite une approche spécifique, l’application individuelle de méthodes et de moyens couvrant tous les aspects des soins intensifs.
8. Amélioration de la microcirculation (utilisation de pentoxifylline ou de dipyridamole). L'utilisation de pentoxifylline (trental) améliore la microcirculation et les propriétés rhéologiques du sang, a un effet vasodilatateur et améliore l'oxygénation des tissus, ce qui est important dans la prévention de la CIVD et de la défaillance multiviscérale.
9. Traitement antimédiateur. Compte tenu du rôle déterminant de la libération massive de médiateurs de l'inflammation (cytokines) dans le lit vasculaire dans le développement du SRIS, le recours à un traitement antimédiateur est rationnel. Ces méthodes sont au stade de développement thymique, bien que certaines soient recommandées en clinique: antioxydants (vitamine E, N-acétylcystéine, glutathion), corticostéroïdes (dexaméthasone), lysophiline, inhibiteurs de la phosphodiestérase (amrinone, milrinone, pentoxifylline) et adénosine désaminase (dipyridamole), adénosine et alpha-bloquants. Ces dernières années, la « drotrécogine alfa » (protéine C activée humaine recombinante) a acquis une importance particulière.

Il s'agit d'un nouveau médicament destiné exclusivement au traitement du sepsis sévère et de la défaillance multiviscérale. La protéine C activée est une protéine endogène qui favorise la fibrinolyse, inhibe la thrombose et possède des propriétés anti-inflammatoires. Le traitement de référence utilisé au Royaume-Uni depuis 2004 est la drotrécotine alfa à raison de 24 µg/kg pendant 96 heures.

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Traitement chirurgical du sepsis après l'accouchement avec élimination de la source d'infection

Les indications de la laparotomie et de l'extirpation de l'utérus avec trompes de Fallope sont:

1. absence d’effet du traitement intensif (24 heures);
2. endométrite qui ne répond pas au traitement conservateur (24-48 heures);
3. saignements utérins qui ne répondent pas au traitement par d’autres méthodes et menacent la vie de la patiente;
4. formations purulentes dans les appendices utérins avec développement du SIRS;
5. développement du SRIS causé par la présence de restes placentaires dans l'utérus (confirmé par échographie).

La purification extracorporelle du sang (détoxification) est une voie prometteuse pour corriger les troubles de l'homéostasie dans les cas graves. À cette fin, on utilise: l'hémodialyse, l'ultrafiltration, l'hémofiltration, l'hémodiafiltration et la plasmaphérèse.