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Sclérose du col de la vessie
Dernière revue: 04.07.2025
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La sclérose du col de la vessie est le développement d'un processus cicatriciel du tissu conjonctif dû à une inflammation dans la zone du col de la vessie avec atteinte partielle de la paroi de l'organe dans le processus.
Code CIM-10
N32.0. Obstruction du col de la vessie. Sténose du col de la vessie (acquise).
Quelles sont les causes de la sclérose du col de la vessie?
Le rôle principal dans l'étiologie appartient à l'évolution compliquée de la période postopératoire après les interventions (ouvertes et endoscopiques) pour adénome de la prostate. La sclérose idiopathique du col vésical, connue dans la littérature sous le nom de maladie de Marion, est également rencontrée, ayant été la première à la décrire.
L'état pathologique peut évoluer vers une sténose ou une oblitération complète du col vésical et se caractérise par une progression de l'IVO jusqu'à une rétention urinaire complète et la nécessité d'un drainage vésical (cystostomie). Dans ce dernier cas, l'état s'accompagne d'une inadaptation sociale du patient, du développement d'une pyélonéphrite chronique et d'une cystite chronique avec possible rétrécissement de la vessie.
L'incidence de la sclérose du col vésical varie selon les interventions chirurgicales. Ainsi, après adénomectomie transvésicale, elle est observée chez 1,7 à 3,9 % des patients, après résection transurétrale transvésicale (RTU) dans 2 à 10 % des cas, après résection plasmatique bipolaire (RPB) dans 1,28 % des cas, et après résection transurétrale transvésicale au laser holmium dans 0,5 à 3,8 % des cas.
Classification de la sclérose du col de la vessie
Selon la classification de NA Lopatkin (1999), il existe trois principaux groupes de complications obstructives après des opérations pour adénome de la prostate.
Complications organiques localisées:
- rétrécissement de la paroi postérieure de l'urètre;
- rétrécissement ou oblitération du col de la vessie;
- pré-bulle.
Complications organiques combinées:
- prévésicule et rétrécissement urétral;
- sténose du col de la vessie-sténose prévésiculaire-urétrale.
Faux mouvement (complication d'une complication):
- faux passage prévésico-vésical (Fig. 26-36)
- faux passage urétroprévésical, prévésico-vésical;
- faux passage urétro-vésical (contournement du passage antérieur-vésical).
[ Diagnostic de la sclérose du col de la vessie
Le diagnostic de sclérose du col vésical repose sur les plaintes du patient concernant des difficultés à uriner ou l'incapacité à vider la vessie naturellement, des informations sur une opération antérieure et une évolution compliquée de la période postopératoire immédiate.
Pour déterminer la gravité et la localisation de l'IVO, une urétrographie à contraste ascendant est utilisée et, en cas de miction préservée, une UFM et une urétroscopie sont utilisées.
L'écho-Dopplerographie transrectale fournit des informations utiles.
Un diagnostic différentiel est réalisé en cas d'autres complications obstructives liées à des interventions chirurgicales antérieures: sténose urétrale, fausses voies urinaires, « pré-vessie » et sclérose prostatique. Les symptômes courants de ces affections sont des difficultés à uriner ou une rétention urinaire complète.
Le diagnostic est réalisé par radiographie et endoscopie. Ainsi, en cas de sclérose du col de la vessie, l'urétrographie ascendante permet de déterminer la perméabilité de l'urètre jusqu'au col; en cas de sténose de l'urètre, le rétrécissement est détecté dans sa partie distale (par rapport au col de la vessie). En présence d'une « vésicule antérieure », une cavité supplémentaire entre le col sténosé de la vessie et la partie rétrécie de l'urètre est mise en évidence sur l'urétrographie.
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Traitement de la sclérose du col de la vessie
L'objectif du traitement de la sclérose du col vésical est de restaurer la perméabilité du segment vésico-urétéral. La seule méthode thérapeutique est la chirurgie; seul un traitement médicamenteux antibactérien peut être administré en ambulatoire pour réduire l'activité du processus infectieux et inflammatoire dans les organes du système urinaire. En cas de cystostomie, le drainage est modifié rapidement. Un lavage vésical est effectué avec des solutions antiseptiques.
L'électrorésection transurétrale du tissu cicatriciel est une méthode efficace pour traiter la sclérose du col vésical. Les indications chirurgicales sont des signes d'IVO. Si la sclérose du col vésical s'accompagne d'une sténose, l'intervention est réalisée après insertion d'un fil-guide dans la zone rétrécie.
En cas de remplacement total de la lumière du col vésical par du tissu cicatriciel, les cicatrices sont perforées sous contrôle visuel à l'aide d'un cystoscope à partir du col vésical et de l'urètre, sous contrôle échographique transrectal (pour prévenir toute lésion rectale). Un fil-guide est inséré depuis l'urètre, dont la position dans la projection du col vésical est contrôlée à l'aide d'un cystoscope inséré à travers la cystostomie. Le tissu cicatriciel est ensuite disséqué le long du fil-guide à l'aide d'un bistouri froid, après quoi les cicatrices sont réséquées et le col vésical est modelé en entonnoir. À la fin de l'intervention, un cathéter à ballonnet est laissé dans l'urètre, permettant le drainage de la vessie pendant 24 à 48 heures.
La TUR des cicatrices en cas de sclérose récidivante du col vésical peut être complétée par la pose d'un stent intraprostatique.
En postopératoire, des antibiotiques à large spectre et des AINS sont prescrits pour prévenir les complications infectieuses et inflammatoires. Les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2 doivent être privilégiés.
Malgré les mesures prises, une urétrite, une épididymite et une orchiépididymite peuvent se développer après l'opération. L'apparition de symptômes nécessite le retrait immédiat du cathéter à ballonnet, un changement d'antibiotique et un renforcement du traitement anti-infectieux. En cas d'épididymite destructive, une épididymectomie est parfois pratiquée. Après la sortie de l'hôpital, il est recommandé de poursuivre le traitement antibactérien sous contrôle d'un bilan d'urine, d'un examen bactériologique et d'une évaluation de la sensibilité de la microflore urinaire aux antibiotiques. Le traitement par AINS est poursuivi pendant 3 à 4 semaines. Si le jet urinaire diminue, une urétéroscopie urinaire est indiquée; si le débit urinaire diminue, une urétrographie et une urétroscopie sont réalisées. En cas de sclérose récurrente du col de la vessie, une résection transurétrale des cicatrices est réalisée, ce qui donne généralement de bons résultats.
Comment prévenir la sclérose du col de la vessie?
La prévention du développement de la sclérose du col vésical après une adénomectomie transvésicale comprend:
- énucléation douce des ganglions adénomateux;
- hémostase par ligatures amovibles sur le lit glandulaire, amenées par l'urètre;
- réduction du temps de drainage de la vessie par l'urètre à 2 à 4 jours (pas plus de 7 jours);
- le rétablissement le plus rapide possible de la miction indépendante.
Tous ces facteurs contribuent à la formation favorable du segment vésico-urétral.
Comment prévenir la sclérose du col de la vessie après une RTU:
- préparation minutieuse des patients à la chirurgie à l’aide de médicaments antibactériens;
- utilisation d'outils de diamètre approprié;
- traitement suffisant des instruments avec du gel;
- minimisation de la coagulation agressive et des manipulations de contact dans la zone du col de la vessie pendant la chirurgie;
- limiter les mouvements alternatifs du tube du résectoscope dans la zone du cou au profit des mouvements des cordes et des instruments situés à l'intérieur du tube.
Pronostic de la sclérose du col vésical
En cas de sclérose du col vésical et de rétrécissement de celui-ci, le pronostic est plutôt favorable. En cas d'oblitération du col, des récidives surviennent fréquemment, parfois même une incontinence urinaire. En cas d'incontinence urinaire complète, un sphincter artificiel est implanté ou une bandelette est réalisée avec des matériaux synthétiques.