Conflit rhésus pendant la grossesse

L'incompatibilité Rhésus (Rh) désigne une discordance entre les types Rhésus de la mère et du fœtus. Elle est associée au développement d'une sensibilisation immunitaire maternelle à l'antigène Rh et à la maladie hémolytique du nouveau-né (MHN). Un individu peut être classé comme Rh positif si ses globules rouges expriment l'antigène Rhésus D; sinon, l'individu est considéré comme Rh négatif si cet antigène est absent.[ 1 ] Ce phénomène devient cliniquement significatif si une mère Rh négatif est sensibilisée à l'antigène D et produit ensuite des anticorps contre l'antigène D (c'est-à-dire une alo-immunisation), qui peuvent se lier aux globules rouges ayant un phénotype Rh positif et potentiellement les détruire.[ 2 ] Ceci est particulièrement préoccupant si une mère Rh négatif attend un enfant ayant un phénotype Rh positif, ce qui peut entraîner des séquelles de MHN allant d'une anémie hémolytique spontanément résolutive à une hydrops fœtale sévère.

Épidémiologie

L'incompatibilité Rhésus dépend de la prévalence des groupes sanguins Rhésus négatifs, qui varie selon les populations. Les chercheurs estiment que l'incidence de la négativité Rhésus est plus élevée chez les personnes d'origine caucasienne (nord-américaine et européenne) (15 à 17 %) que chez les personnes d'origine africaine (4 à 8 %) ou asiatique (0,1 à 17 %; 0,3 %). À l'échelle mondiale, la prévalence de la maladie Rhésus est estimée à 276 cas pour 100 000 naissances vivantes, ce qui est significatif si l'on considère qu'environ 50 % des cas de MH non traités décèdent ou développent des lésions cérébrales dues à la maladie. En comparaison, la prévalence de la maladie Rhésus dans les pays développés a diminué à 2,5 pour 100 000 naissances vivantes, ce qui peut être attribué à de meilleurs soins périnatals et néonatals.[ 3 ],[ 4 ]

Causes Conflit rhésus pendant la grossesse

95 % de tous les cas cliniquement significatifs de maladie hémolytique du fœtus sont causés par une incompatibilité avec le facteur Rh, 5 % avec le système AB0. [ 5 ] Une sensibilisation avec d'autres antigènes érythrocytaires est également connue (plus de 10 systèmes isosérologiques ont été décrits) - Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp, etc., cependant, la sensibilisation avec les antigènes décrits est extrêmement rare. [ 6 ]

Le facteur Rh est un système d’antigènes érythrocytaires humains allogéniques qui est indépendant des facteurs qui déterminent le groupe sanguin (le système ABO) et d’autres marqueurs génétiques. [ 7 ]

La sensibilisation maternelle survient chez les mères Rh négatif suite à l'exposition à l'antigène Rh D. Cela se produit généralement lorsqu'une mère Rh négatif porte un fœtus Rh positif ou est exposée à du sang Rh positif. Cependant, si l'exposition à l'antigène Rh D survient lors de la première grossesse de la mère, les effets indésirables de l'incompatibilité Rh n'affectent généralement pas cette grossesse initiale, car le fœtus naît souvent avant le développement des anticorps anti-D.[ 8 ] Une fois la mère sensibilisée, les grossesses ultérieures risquent de développer une maladie hémolytique du nouveau-né secondaire à une incompatibilité Rh si le fœtus est Rh positif.[ 9 ]

Pathogénèse

Il existe six principaux antigènes Rh. Pour désigner ce système d'antigènes, deux nomenclatures sont utilisées à égalité: la nomenclature de Wiener et la nomenclature de Fisher-Reiss.

Selon la nomenclature de Wiener, les antigènes Rh sont désignés par les symboles Rh0, rh ^I, rh ^II, Hr0, hr ^I, hr ^II.

La classification de Fisher-Reiss repose sur l'hypothèse que le chromosome Rh contient trois sites pour trois gènes déterminant le facteur Rh. Actuellement, la désignation antigénique de Fisher-Reiss est recommandée par le Comité des normes biologiques de l'OMS. Chaque complexe génétique est constitué de trois déterminants antigéniques: D ou absence de D, C ou c, E ou e dans diverses combinaisons. L'existence de l'antigène d n'a pas encore été confirmée, car il n'existe aucun gène responsable de sa synthèse. Malgré cela, le symbole d est utilisé en immunohématologie pour désigner l'absence de l'antigène D sur les érythrocytes lors de la description des phénotypes. [ 10 ]

Souvent, deux nomenclatures sont utilisées simultanément. Dans ce cas, les symboles de l'une des désignations sont placés entre parenthèses, par exemple Rh0(D).

Ainsi, six gènes contrôlant la synthèse du facteur Rh sont connus, et il existe au moins 36 génotypes possibles du système Rh. Cependant, un nombre plus restreint d'antigènes (5, 4, 3) peut être détecté phénotypiquement, en fonction du nombre de loci homozygotes chez un individu. L'antigène Rh0(D) est l'antigène principal du système Rh, celui qui a la plus grande importance pratique. Il est présent dans les érythrocytes de 85 % des personnes vivant en Europe. C'est la présence de l'antigène Rh0(D) sur les érythrocytes qui permet de distinguer le groupe sanguin Rh positif. Le sang des personnes dont les érythrocytes sont dépourvus de cet antigène est classé comme Rh négatif. L'antigène Rh0(D) est présent dans 1,5 % des cas, dans une variante génétiquement déterminée faiblement exprimée: la variété Du.

Les individus ayant du sang Rh positif peuvent être homozygotes (DD) et hétérozygotes (Dd), ce qui a la signification pratique suivante [2]:

• Si le père est homozygote (DD), ce qui est le cas chez 40 à 45 % des hommes Rh positif, le gène D dominant est toujours transmis au fœtus. Par conséquent, chez une femme Rh négatif (dd), le fœtus sera Rh positif dans 100 % des cas.
• Si le père est hétérozygote (Dd), ce qui est observé chez 55 à 60 % de tous les hommes Rh positif, alors le fœtus peut être Rh positif dans 50 % des cas, car il est possible d'hériter à la fois d'un gène dominant et d'un gène récessif.

Ainsi, chez une femme Rh négatif enceinte d'un homme Rh positif, le fœtus sera Rh positif dans 55 à 60 % des cas. La détermination de l'hétérozygotie du père présente certaines difficultés et ne peut être mise en pratique courante. Par conséquent, la grossesse d'une femme Rh négatif par un homme Rh positif doit être traitée comme une grossesse avec un fœtus Rh positif. [ 11 ]

Environ 1 à 1,5 % des grossesses chez les femmes Rh négatif sont compliquées par une sensibilisation érythrocytaire pendant la gestation; après l'accouchement, ce pourcentage atteint 10 %. Cette fréquence est significativement réduite par l'utilisation d'immunoglobulines anti-Rh0(D). [ 12 ]

Symptômes Conflit rhésus pendant la grossesse

Bien que l'incompatibilité Rhésus n'entraîne généralement pas de signes et symptômes cliniques chez la mère Rhésus négatif, ses conséquences pour le fœtus Rhésus positif peuvent être importantes. Parmi les signes cliniques de la névralgie du canal carpien secondaire à une incompatibilité Rhésus figurent la léthargie, la pâleur, l'ictère, l'ictère scléral, la tachycardie, la tachypnée et l'hypotension.[ 13 ] L'anasarque fœtoplacentaire est une anémie hémolytique grave et potentiellement mortelle (qui se manifeste par au moins deux des symptômes suivants: œdème, épanchement péricardique, épanchement pleural, ascite) et est associée à un taux de mortalité important, estimé à plus de 50 %.[ 14 ]

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Diagnostics Conflit rhésus pendant la grossesse

Comme mentionné précédemment, l'incompatibilité Rh dépend du statut Rh. Le groupe de travail des services de prévention des États-Unis (USPSTF) recommande vivement que toutes les femmes enceintes soient testées pour leur groupe sanguin Rh(D) et leurs anticorps lors de leur première consultation prénatale (niveau A). [ 15 ] De plus, l'USPSTF recommande de répéter le test d'anticorps pour toutes les mères Rh négatif non sensibilisées entre 24 et 28 semaines de gestation, sauf si le père est Rh négatif (niveau B). Le test d'anticorps doit également être effectué à l'accouchement. Après le test initial, les résultats sont variés:

• Si la mère est Rh positif, il n’y a pas de risque d’allo-immunisation quel que soit le type Rh du fœtus.
• Si la mère est Rh négatif, l’allo-immunisation peut être évaluée à l’aide d’un dépistage des anticorps.
• Si la mère Rh négatif présente des anticorps positifs, un test de confirmation tel qu'un test de Coombs est nécessaire pour déterminer la prise en charge et le suivi ultérieurs de la grossesse.
• Si une mère Rh négatif est testée négative aux anticorps, le père peut également être testé pour Rh.

Si le père est également Rhésus négatif, il n'y a aucun risque d'allo-immunisation ni de complications liées à une incompatibilité Rhésus. En revanche, un père Rhésus positif présente un risque de 50 % que le fœtus présente des globules rouges Rhésus positifs et un risque plus élevé de complications liées à une incompatibilité Rhésus. Si le père est Rhésus positif ou si son statut Rhésus ne peut être déterminé, des tests plus invasifs peuvent être nécessaires.

Chez les mères Rh négatif potentiellement exposées à du sang fœtal Rh positif, une hémorragie fœto-maternelle doit être évaluée. Ce dépistage peut être réalisé par un test de rosette. Un résultat positif au dépistage peut être confirmé par le test de Kleihauer-Betke (KB) ou la cytométrie de flux afin de déterminer le pourcentage de cellules sanguines fœtales (d'après la détection de l'hémoglobine F fœtale) dans la circulation maternelle et les étapes ultérieures de prise en charge.[ 16 ]

Lors d'une première rupture de grossesse, il est recommandé de surveiller les titres d'anticorps maternels. Ces dosages sont répétés mensuellement jusqu'à 24 semaines d'aménorrhée, le plus souvent au troisième trimestre. Chez une patiente ayant des antécédents de MHN, les titres maternels ne sont pas utilisés pour déterminer le moment opportun pour initier une surveillance fœtale lors d'une grossesse ultérieure. La surveillance fœtale comprend des échographies Doppler de l'artère cérébrale moyenne (ACM) réalisées toutes les 1 à 2 semaines à partir de 24 semaines d'aménorrhée, et des examens prénataux à partir de 32 semaines d'aménorrhée. Un pic de vitesse systolique de l'ACM supérieur à 1,5 MoM est une indication de cordocentèse pour déterminer l'hématocrite fœtal et la nécessité d'une transfusion sanguine intra-utérine.

Lire aussi: Conflit rhésus pendant la grossesse - Diagnostic

Dépistage

Ce test consiste à déterminer le groupe sanguin et le facteur Rhésus. Il est recommandé à toutes les femmes envisageant une grossesse. Chez une femme Rhésus négatif, le groupe sanguin et le facteur Rhésus du partenaire sont testés. [ 17 ]

Traitement Conflit rhésus pendant la grossesse

L'un des principes fondamentaux de la gestion de l'incompatibilité Rh est la prévention de la sensibilisation maternelle. L'immunoglobuline Rh D (RhIg) a eu un impact significatif sur la prévention des maladies Rh. Les RhIg sont constituées d'anticorps anti-Rh D qui ciblent les globules rouges Rh positifs pour prévenir la sensibilisation maternelle. Cela a permis de réduire le taux d'allo-immunisation de 16 % à moins de 1 %. De plus, l'immunoprophylaxie par RhIg a réduit la prévalence de la néphropathie hémorragique associée aux anticorps anti-D à moins de 1 %.

En cas de risque d'incompatibilité Rh chez la mère pendant la grossesse, des IgRh prophylactiques doivent être administrées aux femmes Rh négatif non sensibilisées à 28 semaines de gestation. Si le nourrisson est Rh positif après l'accouchement, ces mêmes femmes Rh négatif non sensibilisées doivent recevoir des IgRh dans les 72 heures suivant l'accouchement. La dose recommandée d'IgRh aux États-Unis est de 300 µg, ce qui devrait suffire à couvrir jusqu'à 15 ml de globules rouges Rh positif (soit 30 ml de sang total fœtal). De plus, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommande que toutes les femmes Rh négatif accouchent d'un enfant Rh positif subissent d'abord un test de dépistage qualitatif (test de la rosette) et, si nécessaire, un test quantitatif afin de déterminer le nombre correct de doses d'immunoglobulines nécessaires.

Le même principe d'immunoprophylaxie par IgRh peut être appliqué aux mères Rh négatif ayant subi des événements à haut risque pouvant potentiellement entraîner une hémorragie fœto-maternelle, comme indiqué précédemment. Les recommandations posologiques de l'ACOG pour les IgRh varient selon le scénario d'hémorragie fœto-maternelle potentielle. Des doses plus faibles sont envisagées pour les événements survenant plus tôt dans la grossesse, car le volume sanguin fœto-placentaire total est de 3 ml (1,5 ml de globules rouges fœtaux) à 12 semaines; par conséquent, au moins 50 µg doivent être envisagés pour les événements du premier trimestre et 300 µg après 12 semaines.[ 18 ],[ 19 ]

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