Conflit rhésus pendant la grossesse - Traitement

Prise en charge des femmes enceintes (dispositions générales)

Prise en charge des femmes enceintes non vaccinées

• Les titres d’anticorps doivent être déterminés mensuellement.
• Si des anticorps anti-D Rhésus sont détectés à n’importe quel stade de la grossesse, la femme enceinte doit être traitée comme une femme enceinte avec une immunisation Rhésus.
• En l'absence d'isoimmunisation, la femme enceinte reçoit une immunoglobuline anti-Rh 0 (D) à la 28e semaine de grossesse.
• Si une prophylaxie par immunoglobuline anti-D a été réalisée à 28 semaines, la détermination des anticorps dans le sang de la femme enceinte n'a aucune signification clinique.

Prise en charge des femmes enceintes immunisées (sensibilisées) contre le Rh

Méthodes non invasives pour évaluer la gravité de l'état du fœtus

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Diagnostic par ultrasons

Le diagnostic le plus précis de la forme œdémateuse de la maladie hémolytique du fœtus est l'échographie. En l'absence d'hydropisie, il n'existe aucun critère fiable permettant de détecter des signes d'anémie sévère chez le fœtus.

En cas d'anasarque fœtale sévère, les points suivants sont à noter:

• hydropéricarde (un des premiers signes);
• l'ascite et l'hydrothorax associés à un polyhydramnios constituent un signe pronostique très défavorable;
• cardiomégalie;
• gonflement du cuir chevelu (particulièrement prononcé) et de la peau des extrémités;
• mauvaise contractilité et parois épaissies des ventricules du cœur;
• augmentation de l'échogénicité de l'intestin en raison du gonflement de ses parois;
• placenta hypertrophié et épaissi en raison d'un œdème, la structure du placenta est homogène;
• une position fœtale inhabituelle connue sous le nom de « posture du Bouddha », dans laquelle la colonne vertébrale et les membres du fœtus sont écartés de l'abdomen distendu;
• une diminution générale de l’activité motrice, typique d’un fœtus souffrant d’une maladie hémolytique grave.

Les signes échographiques suivants indiquent la gravité de la maladie hémolytique du fœtus:

• dilatation de la veine ombilicale (plus de 10 mm), incluant une augmentation du diamètre de sa section intrahépatique;
• augmentation de la taille verticale du foie (par rapport à la norme gestationnelle);
• épaississement du placenta (de 0,5 à 1,0 cm ou plus);
• augmentation de la vitesse du flux sanguin dans la partie descendante de l'aorte fœtale (la vitesse change inversement proportionnellement au taux d'hémoglobine fœtale);
• augmentation de la vitesse maximale du flux sanguin systolique dans l'artère cérébrale moyenne du fœtus.

En cas d'anémie, on observe une augmentation significative de la vitesse du flux sanguin dans l'artère cérébrale moyenne, ce qui est corrélé à la gravité de l'anémie. La sensibilité de la méthode est de 100 %, tandis que les faux positifs sont de 12 % pour prédire une anémie fœtale modérée à sévère. Une vitesse du flux sanguin de 1,69 MoM indique une anémie sévère chez le fœtus, tandis qu'une vitesse de 1,32 MoM indique une anémie modérée ne nécessitant pas de transfusion sanguine. Selon d'autres chercheurs, la valeur diagnostique de ce paramètre nécessite des études plus approfondies.

Afin de détecter les premiers signes de maladie hémolytique fœtale, il est conseillé de réaliser une échographie entre la 18e et la 20e semaine. Avant cette période, les signes échographiques d'HDF ne sont généralement pas détectés. Des échographies répétées sont réalisées à 24-26 semaines, 30-32 semaines, 34-36 semaines et juste avant l'accouchement. Le calendrier des examens répétés est adapté à chaque femme enceinte. Si nécessaire, l'intervalle entre les examens est réduit à 1 à 2 semaines, et dans les formes sévères d'HDF, une échographie est réalisée tous les 1 à 3 jours.

Dans certaines situations, la méthode échographique est le seul moyen possible de surveiller l'état du fœtus; en particulier, lorsqu'il y a fuite de liquide amniotique, qu'il n'y a pas de possibilités techniques d'amniocentèse et de cordocentèse, lorsque le liquide amniotique est contaminé par du sang ou du méconium, ou lorsque la patiente refuse les procédures invasives.

L'état fonctionnel du fœtus chez les femmes enceintes présentant une sensibilisation Rhésus est évalué par cardiotocographie et par profil biophysique du fœtus, réalisables en ambulatoire, à partir de la 30e à la 32e semaine de grossesse jusqu'à l'accouchement. En présence de signes d'hypoxie chronique, une surveillance quotidienne doit être effectuée afin de détecter précocement une détérioration de l'état du fœtus.

Le CTG présente des modifications caractéristiques de l'hypoxie fœtale, dont la gravité augmente avec la sévérité de la maladie hémolytique du fœtus. L'enregistrement d'une courbe sinusoïdale au CTG indique la présence d'une forme œdémateuse de maladie hémolytique et un état fœtal extrêmement grave.

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Amniocentèse

Si une immunisation est détectée à des titres significatifs chez une femme enceinte non vaccinée auparavant, l'étape diagnostique suivante est l'amniocentèse. L'amniocentèse permet de diagnostiquer la gravité de l'anémie hémolytique du fœtus, car la concentration de bilirubine dans le liquide amniotique reflète l'intensité de l'hémolyse.

Indications de l'amniocentèse

• antécédents obstétricaux alourdis (décès pré-, intra- ou postnatal d’enfants dus à des formes sévères d’hypertension);
• la présence d’enfants ayant subi une exsanguinotransfusion (EBT) en raison d’hypertension;
• détection de marqueurs échographiques de GBP;
• niveau de titre d'anticorps 1:16 ou plus.

Étant donné que la maladie hémolytique du fœtus se développe rarement avant 22 à 24 semaines de grossesse, il est inapproprié de pratiquer une amniocentèse avant cette période.

La méthode de choix est l'amniocentèse guidée par échographie pour prévenir tout traumatisme du placenta ou du cordon ombilical. Ce traumatisme provoque des saignements chez le fœtus et la mère, ce qui augmente le degré d'immunisation.

Le liquide amniotique obtenu (10 à 20 ml) est rapidement transféré dans un récipient sombre et, après centrifugation et filtration, est soumis à une analyse spectrophotométrique.

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Spectrophotométrie

Méthode utilisée pour l'identification et l'analyse quantitative de substances. Elle repose sur la dépendance de la densité optique (DO) d'une solution à la longueur d'onde de la lumière la traversant.

Normalement, la variation de l'OP du liquide amniotique en fonction de la longueur d'onde de la lumière transmise suit une courbe régulière, l'absorption maximale étant observée à courte longueur d'onde. Si la teneur en bilirubine du liquide amniotique est élevée, les valeurs d'OP présentent un pic d'absorption à une longueur d'onde de 450 nm, dont la taille est proportionnelle à la teneur en pigment. L'écart est le delta OP (delta OP-450): il s'agit de la différence entre la valeur obtenue et la valeur d'OP sur le graphique d'absorption du liquide amniotique normal à la même longueur d'onde (450 nm). Le delta OP-450 est directement proportionnel à l'augmentation de la concentration en dérivés de la bilirubine dans le liquide amniotique.

Impuretés qui provoquent un pic bas et peuvent fausser l'apparence de la courbe: le sang donne des pics nets à 415, 540 et 580 nm, le méconium donne un pic d'absorption à 412 nm.

Différents systèmes d'évaluation des spectrophotogrammes ont été proposés et utilisés: l'échelle de Lily, l'échelle de Fred, etc. Ils permettent de déterminer la gravité de la maladie fœtale et de choisir la stratégie de prise en charge la plus adaptée: méthode conservatrice, accouchement précoce ou transfusions intra-utérines. Cependant, l'échelle de Lily permet de prédire la gravité de la maladie hémolytique au troisième trimestre de la grossesse; au deuxième trimestre, la sensibilité est faible. De plus, elle permet de diagnostiquer des lésions fœtales très graves ou des signes initiaux faibles.

Il existe 3 zones pronostiques (selon l'échelle de Lily).

• Zone I (inférieure). Le fœtus est généralement intact et naît avec un taux d'hémoglobine dans le sang du cordon supérieur à 120 g/l (la normale est de 165 g/l). Cette situation ne nécessite pas d'accouchement prématuré.
• Zone II (moyenne). L'accouchement précoce n'est pas pratiqué tant que le taux de bilirubine n'atteint pas la limite de la zone dangereuse III ou que le fœtus n'atteint pas 32 semaines de grossesse. Le taux d'hémoglobine dans le sang du cordon ombilical est généralement compris entre 80 et 120 g/l. Un accouchement précoce est indiqué dans les cas suivants:
  • les poumons du fœtus sont mûrs;
  • la mort intra-utérine antérieure du fœtus s’est produite dans le même laps de temps;
  • une forte augmentation du delta OP-450 à 0,15 et plus.
• Zone III (supérieure). La mort fœtale prénatale est possible dans les 7 à 10 jours. Une transfusion sanguine doit être réalisée et, si elle est impossible, un accouchement doit être pratiqué. Le taux d'hémoglobine du cordon ombilical est généralement inférieur à 90 g/l. Une courbe OP-450 nm descendante après le 2e ou le 3e examen est un bon signe pronostique. Si les valeurs delta OP-450 nm se situent dans la zone I, aucune autre intervention n'est nécessaire.

La valeur de la densité optique de la bilirubine peut également être déterminée à l'aide d'un photoélectrocolorimètre (PEC). À l'aide d'un photoélectrocolorimètre d'une longueur d'onde de 450 nm, le liquide amniotique peut être examiné à partir de 34-35 semaines de gestation. Une densité optique de la bilirubine inférieure à 0,1 unité relative indique l'absence de maladie fœtale. Une augmentation de la densité optique de la bilirubine survient lors du développement d'une hypertension: des valeurs de 0,1 à 0,15 indiquent une forme légère de la maladie, de 0,15 à 0,2 une forme modérée; une PE supérieure à 0,2 suggère avec une forte probabilité la présence d'une forme sévère de GBP, ce qui nécessite un accouchement.

La concentration de bilirubine est un indicateur indirect d'hémolyse et d'anémie chez le fœtus. Des informations plus précises peuvent être obtenues en examinant directement le sang du fœtus, obtenu par cordocentèse.

Le sang est prélevé du cordon ombilical à l'aide d'une aiguille d'aspiration insérée par voie transabdominale sous guidage échographique.

La méthode permet de déterminer les indicateurs suivants chez le fœtus:

• groupe sanguin et facteur Rh;
• hémoglobine et hématocrite;
• anticorps associés aux globules rouges fœtaux (réaction de Coombs directe);
• bilirubine;
• numération des réticulocytes;
• taux de protéines de lactosérum;
• KOS.

Si le sang du fœtus est Rh négatif, aucun autre test n'est effectué pendant la grossesse. La cordocentèse est particulièrement importante chez les femmes ayant déjà été vaccinées contre le Rh, lorsque le taux d'anticorps ne peut servir de critère pour évaluer la gravité de la maladie hémolytique du fœtus (avec des titres d'anticorps élevés, le fœtus peut néanmoins être Rh négatif).

Dans la plupart des cas, l'échographie, l'évaluation de la vitesse du flux sanguin dans l'artère cérébrale moyenne, les résultats de l'amniocentèse et de la cordocentèse permettent d'élaborer la stratégie de prise en charge la plus adaptée. Le plan de prise en charge dépend de l'âge gestationnel, de l'état du fœtus et du niveau de prise en charge périnatale de l'établissement (possibilité de transfusions sanguines intra-utérines et d'allaitement des prématurés).

Tactiques de gestion de la grossesse en fonction des résultats de l'examen

• Si la patiente présente un delta OP de 450 nm en zone III ou un taux d'hématocrite fœtal inférieur à 30 %, ou s'il existe des signes échographiques d'anasarque fœtale, l'accouchement doit être entrepris après 34 semaines de grossesse.
• Dans une période de gestation de moins de 34 semaines avec des indicateurs similaires, une transfusion sanguine intra-utérine ou un accouchement est nécessaire.

La décision finale doit être prise en fonction de l'évaluation de la maturité pulmonaire fœtale, des antécédents obstétricaux et de l'augmentation du taux de bilirubine dans le liquide amniotique, ainsi que des capacités du service périnatal. Si une transfusion sanguine intra-utérine est impossible, un syndrome de détresse respiratoire doit être prévenu par corticothérapie pendant 48 heures. L'accouchement peut être tenté 48 heures après la première dose de corticoïdes. Il convient de rappeler que les valeurs de delta 459 nm diminuent après l'administration de corticoïdes, mais le médecin ne doit pas considérer cela comme un signe d'amélioration de l'évolution de la maladie.

Si la période de gestation est inférieure à 34 semaines, les poumons du fœtus sont immatures et il existe une possibilité de réaliser des transfusions sanguines intra-utérines, alors celles-ci commencent à être réalisées.

Méthodes de réalisation de transfusions sanguines intra-utérines

Il existe deux méthodes pour réaliser des transfusions sanguines intra-utérines: intrapéritonéale - introduction de la masse de globules rouges directement dans la cavité abdominale du fœtus (cette méthode n'est actuellement pratiquement pas utilisée); intravasculaire - introduction de la masse de globules rouges dans la veine ombilicale.

La transfusion intravasculaire est la méthode de choix en raison du risque moindre de complications et de la possibilité de surveiller la gravité de l'anémie et l'efficacité du traitement. De plus, elle permet d'espacer les transfusions et de retarder l'accouchement jusqu'à ce que le fœtus atteigne un âge gestationnel plus avancé.

Transfusion sanguine intravasculaire

Technique. Sous contrôle échographique, la position du fœtus et le site de ponction de la veine ombilicale sont déterminés. À l'aide d'une aiguille de calibre 20 ou 22, la veine ombilicale est ponctionnée par voie transabdominale sous contrôle échographique, près de son point de sortie du placenta. Afin d'immobiliser le fœtus, des myorelaxants lui sont administrés par voie intravasculaire (par la veine ombilicale) ou intramusculaire.

La transfusion sanguine est réalisée à un débit initial de 1 à 2 ml/min, puis progressivement augmenté jusqu'à 10 ml/min. Avant et après la transfusion de globules rouges, l'hématocrite fœtal est mesuré. L'hématocrite final détermine l'adéquation de la transfusion sanguine. L'hématocrite final souhaité (après transfusion) est de 45 %. En cas d'anémie fœtale sévère avec un hématocrite inférieur à 30 %, les transfusions permettent de maintenir l'hématocrite à un niveau proche de la normale pour un âge gestationnel donné (45 à 50 %).

Exigences pour les globules rouges: groupe sanguin O, Rh négatif, testé et négatif pour l'hépatite B, C, le cytomégalovirus et le VIH, compatible avec la mère et le fœtus, lavé au sérum physiologique pour minimiser le risque de contamination virale.

L'intervalle entre les transfusions dépend de l'hématocrite post-transfusionnel et est en moyenne de 2 à 3 semaines.

La transfusion sanguine intravasculaire permet:

• suppression de la production de globules rouges fœtaux (en réponse à un nombre plus petit de cellules Rh positives, la stimulation du système immunitaire maternel est réduite);
• prolonger la grossesse jusqu’à un âge gestationnel plus avancé du fœtus et prévenir les complications associées à une prématurité extrême.

Complications:

• mort fœtale (en l’absence d’anasarque fœtale dans 0 à 2 % des cas, avec anasarque fœtale dans 10 à 15 % des cas);
• bradycardie fœtale dans 8 % des cas;
• amnionite dans 0,5 % des cas;
• saignement au niveau du site de ponction dans 1 % des cas;
• Rupture prématurée des membranes dans 0,5 % des cas. Il est difficile d'évaluer les complications, car des fœtus gravement malades sont traités.

La progression ou la régression de l'anasarque fœtoplacentaire peut être surveillée par échographie, ce qui permet de déterminer les indications d'une nouvelle transfusion. Dans 60 à 70 % des cas, une nouvelle transfusion est nécessaire après 2 à 3 semaines. L'amniocentèse est peu utile après une transfusion sanguine intra-utérine, lorsque le liquide amniotique est généralement contaminé par du sang. Dans ce cas, une fausse augmentation du taux de bilirubine dans le liquide amniotique est possible.

L'accouchement ne doit être tenté que lorsque le risque d'accouchement prématuré est inférieur à celui d'une transfusion intra-utérine. En général, cet accouchement a lieu vers 34 semaines de gestation. La césarienne est la méthode d'accouchement optimale en cas d'anasarque et d'anémie fœtale sévère, lorsque le risque de complications pendant le travail est élevé. Une équipe néonatale disposant d'un service d'exsanguinotransfusion doit être présente lors de l'accouchement.