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Comment prévenir le conflit Rh pendant la grossesse?
Dernière revue: 06.07.2025
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[ Mécanisme d'action de l'immunoglobuline anti-Rh0(D)
Il a été démontré que si un antigène et son anticorps sont injectés simultanément, aucune réponse immunitaire n'est observée, à condition que la dose d'anticorps soit adéquate. Selon le même principe, l'immunoglobuline anti-Rh0(D) (anticorps) protège contre une réaction immunitaire lorsqu'une femme Rh négatif est exposée à des cellules fœtales Rh(+) [D(+)] (antigène). L'immunoglobuline anti-Rh0(D) n'a aucun effet négatif sur le fœtus et le nouveau-né. L'immunoglobuline anti-Rh0(D) ne protège pas contre la sensibilisation à d'autres antigènes Rh (autres que ceux codés par les gènes D, C et E), mais le risque de maladie hémolytique du fœtus causée par des anticorps dirigés contre les antigènes des systèmes Kell, Duffy, Kidd et autres est significativement plus faible.
Une dose de 300 μg d'immunoglobuline anti-Rh0(D) administrée à 28 semaines d'aménorrhée réduit le risque d'iso-immunisation lors de la première grossesse de 1,5 à 0,2 %. Par conséquent, à 28 semaines d'aménorrhée, toutes les femmes enceintes Rh négatif non immunisées (sans anticorps), dont le père est Rh positif, doivent recevoir 300 μg d'immunoglobuline anti-Rh0(D) à titre prophylactique.
Si la prophylaxie n'a pas été mise en œuvre pendant la grossesse à 28 semaines, chaque femme non vaccinée et Rh négatif reçoit 300 µg (1 500 UI) d'immunoglobuline anti-Rh0(D) dans les 72 heures suivant l'accouchement d'un enfant Rh positif. La même procédure est appliquée si, pour une raison ou une autre, le groupe Rh de l'enfant ne peut être déterminé.
L'administration d'immunoglobulines anti-Rh0(D) aux femmes Rh négatif non immunisées pendant la grossesse est nécessaire après des interventions associées au risque de transfusion fœto-maternelle:
- interruption artificielle de grossesse ou avortement spontané;
- grossesse extra-utérine;
- évacuation de la môle hydatiforme;
- amniocentèse (en particulier transplacentaire), biopsie chorionique, cordocentèse;
- saignement pendant la grossesse causé par un décollement prématuré d'un placenta normalement situé ou placenta praevia;
- traumatisme fermé du péritoine de la mère (accident de voiture);
- version externe en présentation du siège;
- mort fœtale intra-utérine;
- transfusion accidentelle de sang Rh positif à une femme Rh négatif;
- transfusions de plaquettes.
Pour une grossesse jusqu'à 13 semaines, la dose d'immunoglobuline anti-Rh0(D) est de 50 à 75 mcg; pour une grossesse de plus de 13 semaines, elle est de 300 mcg.
Administration d'immunoglobuline anti-Rh0(D)
L'immunoglobuline anti-Rh0(D) est administrée par voie intramusculaire dans le muscle deltoïde ou fessier, de manière stricte. Sinon, en cas de pénétration dans la graisse sous-cutanée, son absorption sera retardée. La dose standard de 300 µg (1 500 UI) d'immunoglobuline anti-Rh0(D) couvre les saignements fœto-maternels à raison de 30 ml de sang total Rh positif ou de 15 ml d'érythrocytes fœtaux.
Ajustement de la dose d'immunoglobuline anti-Rh0
Requis en cas de suspicion de saignement fœto-maternel important.
Le test de Kleihauer-Betke permet de déterminer le nombre d'érythrocytes fœtaux dans la circulation maternelle. Si le volume du saignement fœto-maternel ne dépasse pas 25 ml, 300 μg d'immunoglobuline anti-Rh0(D) sont administrés (dose standard), avec un volume de 25 à 50 ml – 600 μg.
Le test de Coombs indirect permet de doser les anticorps anti-D ou les immunoglobulines Rh circulant librement. Si la quantité requise d'immunoglobulines anti-Rh0(D) est administrée, un test de Coombs indirect positif (excès d'anticorps libres) est déterminé le lendemain.
Il est nécessaire d'augmenter la dose d'immunoglobuline anti-Rh0(D) dans les cas suivants:
- césarienne;
- placenta prævia;
- décollement prématuré du placenta;
- séparation manuelle du placenta et retrait du placenta.
La prévention peut s’avérer inefficace dans les situations suivantes:
- la dose administrée est trop faible et ne correspond pas au volume du saignement fœto-maternel; la dose est administrée trop tard. L'immunoglobuline anti-Rh (D) est efficace si elle est utilisée dans les 72 heures suivant l'accouchement ou l'exposition de la mère à des cellules Rh positives;
- le patient a déjà été immunisé, mais le niveau d'anticorps est inférieur à celui requis pour la détermination en laboratoire; une immunoglobuline anti-Rh (D) non standard (activité insuffisante) a été administrée pour neutraliser les globules rouges fœtaux qui sont entrés dans le corps de la mère.
Éducation des patients
Chaque femme devrait connaître son groupe sanguin et son facteur Rh, ainsi que le groupe sanguin et le facteur Rh de son partenaire avant de devenir enceinte.
Toutes les femmes Rh négatif doivent être informées de la nécessité d'une prophylaxie par immunoglobulines anti-Rh dans les 72 heures suivant un accouchement, un avortement, une fausse couche ou une grossesse extra-utérine avec un partenaire Rh positif. Malgré l'effet positif de la prophylaxie par immunoglobulines anti-Rh, l'interruption volontaire de grossesse (IVG) est déconseillée en raison du risque d'immunisation chez une femme Rh négatif issue d'un partenaire Rh positif, surtout après 7 semaines de grossesse.