Gestose - Traitement

En cas d'œdème, le traitement peut être réalisé en consultation prénatale. Les femmes enceintes présentant une gestose, une prééclampsie ou une éclampsie doivent être hospitalisées dans des centres obstétricaux situés dans des hôpitaux multidisciplinaires dotés d'une unité de soins intensifs et d'un service de soins aux prématurés, ou dans des centres périnataux.

La thérapie pour les femmes enceintes repose sur le traitement des symptômes et des signes des manifestations secondaires de la gestose, dans le but de réduire l’incidence des complications pour la mère et le fœtus.

Les principes de la thérapie par gestose consistent à créer un régime thérapeutique et protecteur, à restaurer la fonction des organes vitaux et à réaliser un accouchement rapide et en douceur.

La création d'un régime thérapeutique et protecteur s'effectue en normalisant la fonction du système nerveux central.

La restauration de la fonction des organes vitaux, ainsi que la thérapie hypotensive, par perfusion-transfusion (ITT) et par détoxification, la normalisation du métabolisme eau-sel, les propriétés rhéologiques et de coagulation du sang, l'amélioration du flux sanguin utéroplacentaire, comprennent la normalisation des propriétés structurelles et fonctionnelles des membranes cellulaires.

Le traitement de la gestose doit actuellement être réalisé sous le contrôle de:

• CVP (dans un rayon de 3 à 4 cm H2O);
• diurèse (au moins 35 ml/h);
• indicateurs de concentration sanguine (hémoglobine non inférieure à 70 g/l, hématocrite non inférieur à 0,25 l/l, nombre d'érythrocytes non inférieur à 2,5×10 ¹² /l et plaquettes non inférieures à 100×10 ⁹ /l);
• paramètres biochimiques sanguins (protéines totales non inférieures à 60 g/l, phosphatase alcaline, AST, ALT, bilirubine totale, créatinine dans la norme physiologique selon la méthode de détermination);
• électrolytes (K ⁺ pas plus de 5,5 mmol/l, Na ⁺ pas plus de 130–159 mmol/l). La normalisation du fonctionnement du système nerveux central est obtenue par un traitement sédatif et psychotrope.

Chez les patients présentant une gestose légère à modérée sans pathologie extragénitale, la préférence est donnée aux sédatifs d'origine végétale (rhizomes de valériane avec racines ou teinture de rhizome de valériane 3 fois par jour; herbe d'agripaume - extrait liquide - 20 gouttes 3-4 fois; herbe d'enracinement de pivoine, rhizomes et racines - teinture - 1 cuillère à café 3 fois) en association avec des somnifères (nitrazépam 1 comprimé le soir) ou des tranquillisants (diazépam, oxazépam) à des doses en fonction de l'état.

En cas de gestose modérée et de prééclampsie, toutes les manipulations initiales sont réalisées sur fond de neuroleptoanalgésie utilisant des tranquillisants benzodiazépines, des neuroleptiques, des analgésiques, des antihistaminiques, des barbituriques selon les indications.

L'intubation et la ventilation artificielle sont indiquées en cas d'éclampsie et de ses complications. En postopératoire ou en post-partum, la mère peut être mise en respiration autonome au plus tôt deux heures après l'accouchement et uniquement après stabilisation de la pression artérielle systolique (ne dépassant pas 140–150 mm Hg), normalisation de la pression veineuse centrale, de la fréquence cardiaque et du débit de diurèse (supérieur à 35 ml/h), et reprise de conscience.

L'utilisation de l'acide gamma-hydroxybutyrique, sel de calcium, est contre-indiquée en raison de sa capacité à provoquer une hypertension artérielle et une agitation psychomotrice.

Un traitement antihypertenseur est mis en place lorsque la pression artérielle systolique dépasse de 30 mm Hg la valeur initiale d'avant la grossesse, et de 15 mm Hg la pression artérielle diastolique. Actuellement, les recommandations suivantes sont recommandées:

• antagonistes du calcium (sulfate de magnésium jusqu'à 12 g/jour, vérapamil 80 mg 3 fois par jour, amlodipine 5 mg 1 fois par jour);
• bloqueurs des récepteurs adrénergiques et stimulants (clonidine 150 mg 3 fois par jour, bétaxolol 20 mg 1 fois par jour, nébivolol 2,5 mg 2 fois par jour);
• vasodilatateurs (hydralazine 10–25 mg 3 fois par jour, nitroprussiate de sodium 50–100 mcg, prazosine 1 mg 1–2 fois par jour);
• bloqueurs ganglionnaires (bromure d'azaméthonium 5 % 0,2–0,75 ml, benzosulfonate d'hexaméthonium 2,5 % 1–1,5 ml).

En cas de gestose légère, une monothérapie est utilisée (antagonistes calciques, antispasmodiques); en cas de gestose modérée, une thérapie complexe est utilisée pendant 5 à 7 jours, suivie d'une transition vers la monothérapie s'il y a un effet.

Les combinaisons suivantes sont les plus efficaces:

• antagonistes calciques + clonidine (85%);
• vasodilatateurs + clonidine (82%).

Dans les formes sévères de gestose, notamment la prééclampsie et l'éclampsie, un traitement hypotenseur complexe est mis en œuvre. En cas de faibles valeurs de PVC (inférieures à 3 cm H2O), le traitement hypotenseur doit être précédé d'une ITT. Le sulfate de magnésium est reconnu comme le médicament de choix. La dose initiale est de 2,5 g de matière sèche. La dose quotidienne totale de sulfate de magnésium est d'au moins 12 g par voie intraveineuse, sous contrôle de la fréquence respiratoire, de la diurèse horaire et du réflexe génital. Des antagonistes calciques peuvent être utilisés simultanément au sulfate de magnésium: vérapamil à 80 mg/jour ou amlodipine à 5-10 mg/jour. Les antagonistes calciques peuvent être associés à la clonidine en dose individuelle. En l'absence d'effet du traitement hypotenseur, des inhibiteurs ganglionnaires à courte durée d'action (bromure d'azaméthonium) ou des dérivés nitrés (nitroprussiate de sodium) sont utilisés.

La thérapie par perfusion-transfusion (ITT) est utilisée pour normaliser le volume de sang circulant, la pression osmotique colloïdale du plasma, les propriétés rhéologiques et de coagulation du sang et les paramètres macro- et microhémodynamiques.

• En plus des cristalloïdes (Mafusol - chlorure de potassium + chlorure de magnésium + chlorure de sodium + fumarate de sodium, Khlosol - acétate de sodium + chlorure de sodium + chlorure de potassium), l'ITT comprend également l'infucol.
• Le rapport des colloïdes et des cristalloïdes, le volume d'ITT dépendent de la valeur de l'hématocrite (pas moins de 0,27 l/l et pas plus de 0,35 l/l), de la diurèse (50–100 ml/h), de la pression veineuse centrale (pas moins de 3–4 cm H2O), des paramètres d'hémostase (taux d'antithrombine III pas moins de 70 %, héparine endogène pas moins de 0,07 U/ml), de la pression artérielle et de la teneur en protéines plasmatiques (pas moins de 50 g/l).

Si les colloïdes prédominent dans la composition ITT, des complications telles qu'une néphrose colloïdale et une aggravation de l'hypertension sont possibles; en cas de surdosage de cristalloïdes, une hyperhydratation se développe.

Lors de la réalisation d'une perfusion en intention de traiter, le débit d'administration de liquide et son rapport à la diurèse sont importants. Au début de la perfusion, le débit d'administration des solutions est 2 à 3 fois supérieur à celui de la diurèse; par la suite, pendant ou à la fin de la perfusion, la quantité d'urine produite en une heure doit être 1,5 à 2 fois supérieure au volume de liquide administré.

Pour normaliser la diurèse en cas de gestose légère à modérée, si le repos au lit est inefficace, utiliser des infusions diurétiques à base de plantes (baies de genièvre, 1 cuillère à soupe 3 fois par jour, feuilles de busserole, 30 ml 3 fois par jour, prêle, feuilles d'orthosiphon stamineus, feuilles d'airelle rouge, fleurs de bleuet bleu, bourgeons de bouleau) et des diurétiques à base de plantes (teinture de lespedeza capitata, pousses de lespedeza bicolor) 1 à 2 cuillères à café par jour.

Si ces derniers sont inefficaces, des diurétiques épargneurs de potassium sont prescrits (hydrochlorothiazide + triamtérène, 1 comprimé pendant 2-3 jours).

Les salurétiques (furosémide) sont administrés en cas de gestose modérée et sévère avec restauration de la pression veineuse centrale à 3–4 cm H2O, teneur totale en protéines dans le sang d'au moins 50 g/l, hyperhydratation et diurèse inférieure à 30 ml/h.

Si l'administration de furosémide à la dose maximale (500 mg/jour en doses fractionnées) n'a pas d'effet, une ultrafiltration isolée est utilisée à des fins de déshydratation.

En cas d'insuffisance rénale aiguë, le patient est transféré vers un service spécialisé de néphrologie pour hémodialyse. La normalisation des propriétés rhéologiques et de coagulation sanguines nécessite l'utilisation d'un désagrégant. On prescrit du dipyridamole (2 comprimés 3 fois par jour), de la pentoxifylline (1 comprimé 3 fois par jour), du nicotinate de xanthinol (1 comprimé 3 fois par jour) ou de l'acide acétylsalicylique. Le dipyridamole est l'un des médicaments les plus efficaces: il corrige le flux sanguin placentaire, prévient la dystrophie placentaire et élimine l'hypoxie fœtale. Il est possible d'utiliser des anticoagulants – des héparines de bas poids moléculaire (nadroparine calcique, énoxaparine sodique, daltéparine sodique). Les désagrégants sont initialement administrés sous forme de solutions intraveineuses, puis sous forme de comprimés, pendant au moins un mois.

Les indications d'utilisation des héparines de bas poids moléculaire (nadroparine calcique, énoxaparine sodique, daltéparine sodique) sont: une diminution du taux d'héparine endogène à 0,07–0,04 U/ml et moins, de l'antithrombine III à 85,0–60,0 % et moins, une hypercirculation chronométrique et structurale selon les données du thromboélastogramme, et une augmentation de l'agrégation plaquettaire à 60 % et plus. Les héparines de bas poids moléculaire sont utilisées lorsqu'une surveillance biologique dynamique des propriétés de coagulation du sang est possible. Elles ne doivent pas être utilisées en cas de thrombocytopénie, d'hypertension artérielle sévère (PA 160/100 mm Hg et plus), en raison du risque hémorragique.

La normalisation des propriétés structurelles et fonctionnelles des membranes cellulaires et du métabolisme cellulaire est réalisée par des antioxydants (vitamine E, actovegin, solcoseryl), des stabilisateurs membranaires contenant des acides gras polyinsaturés (phospholipides, huile de soja + triglycérides, triglycérides oméga-3 [20%]).

La correction des troubles structurels et fonctionnels des membranes cellulaires chez les femmes enceintes atteintes de gestose légère est obtenue en incluant des comprimés (vitamine E jusqu'à 600 mg/jour) dans le complexe de traitement, ainsi que des phospholipides (2 gouttes 3 fois par jour).

En cas de gestose modérée et sévère, les substances actives sur la membrane sont administrées par voie intramusculaire et intraveineuse jusqu'à ce que l'effet soit atteint, suivi d'une transition vers les comprimés, le cours dure jusqu'à 3 à 4 semaines.

Chez les patientes présentant une gestose modérée et un retard de croissance intra-utérin du fœtus à une période de gestation allant jusqu'à 30 à 32 semaines ou moins, l'huile de soja + triglycérides sont administrés à raison de 100 ml tous les 2 à 3 jours et Solcoseryl à raison de 1 ml pendant 15 à 20 jours.

Le traitement complexe de la gestose vise à normaliser la circulation utéroplacentaire. Des bêta-adrénergiques (hexoprénaline) sont également utilisés à cet effet.

Immunothérapie par lymphocytes allogéniques du mari (immunocytothérapie) et immunoglobulines. Le mécanisme de l'effet thérapeutique de l'immunocytothérapie par lymphocytes allogéniques est associé à la normalisation des processus de reconnaissance immunitaire des alloantigènes fœtaux par l'organisme maternel et au renforcement des mécanismes suppresseurs [34]. L'immunisation de la mère par les lymphocytes allogéniques du mari, en réactivant la réponse immunitaire locale affaiblie, active la synthèse d'interleukines et de facteurs de croissance, ainsi que la sécrétion de protéines placentaires, assurant le bon déroulement de la grossesse. L'immunocytothérapie est réalisée une fois par mois. Les périodes optimales de grossesse pour l'immunocytothérapie sont 15-20, 20-24, 25-29 et 30-33 semaines.

La surveillance est assurée par un examen clinique général hebdomadaire pendant un mois. La fréquence d'administration des lymphocytes dépend de l'effet clinique, de la protéinurie, des paramètres hémodynamiques, du poids corporel et du taux de protéines placentaires dans le sérum sanguin.

Les méthodes extracorporelles de détoxification et de déshydratation – plasmaphérèse et ultrafiltration – sont utilisées dans le traitement des formes sévères de gestose.

Indications de la plasmaphérèse:

• gestose sévère avec des périodes de gestation allant jusqu'à 34 semaines et aucun effet de l'ITT dans le but de prolonger la grossesse;
• Formes compliquées de gestose (syndrome HELLP et maladies gastro-intestinales aiguës) pour stopper l'hémolyse, la coagulation intravasculaire disséminée et éliminer l'hyperbilirubinémie. Indications de l'ultrafiltration:
• coma post-éclamptique;
• œdème cérébral;
• œdème pulmonaire réfractaire;
• anasarque.

La plasmaphérèse discrète et l'ultrafiltration sont réalisées par un spécialiste ayant suivi une formation au sein du département des méthodes de détoxification extracorporelle.

Des études récentes ont montré que les suppléments de calcium peuvent réduire l'incidence de l'hypertension, de la prééclampsie et des naissances prématurées. Il est intéressant de noter que les femmes enceintes transplantées rénales n'ont pas développé de gestose sous glucocorticoïde (méthylprednisolone) et traitement immunosuppresseur par cytostatiques (cyclosporine), et que l'hydropisie existante n'a pas évolué vers une forme plus grave. De plus, la prévention du syndrome de détresse par glucocorticoïdes chez les femmes présentant une gestose sévère a permis d'observer une amélioration de leur état et la possibilité d'une prolongation de la grossesse de plus de deux semaines.

Dans le traitement de la gestose, la durée du traitement chez la femme enceinte est primordiale. En cas de gestose légère, il est conseillé d'effectuer un traitement hospitalier pendant 14 jours, et en cas de gestose modérée, entre 14 et 20 jours. Par la suite, des mesures sont prises pour prévenir les récidives de la gestose en consultation prénatale. En cas de gestose sévère, le traitement hospitalier est maintenu jusqu'à l'accouchement.

Prise en charge et traitement des femmes enceintes atteintes du syndrome HELLP et de l'AFGB:

• préparation préopératoire intensive (TPI);
• accouchement abdominal d'urgence;
• thérapie de remplacement et hépatoprotectrice;
• prévention des pertes sanguines massives pendant la chirurgie et dans la période post-partum;
• thérapie antibactérienne.

Le traitement des femmes enceintes et des femmes en travail présentant les complications ci-dessus est effectué avec une surveillance supplémentaire toutes les 6 heures:

• le nombre de globules rouges et de plaquettes;
• protéines totales;
• bilirubine;
• indice de prothrombine;
• TCA;
• Temps de coagulation sanguine Lee-White;
• taux de transaminases hépatiques.

L'accouchement abdominal urgent est réalisé dans le cadre d'une thérapie intensive complexe.

Le traitement par perfusion-transfusion est complété par des hépatoprotecteurs (solution de glucose à 10 % associée à des macrodoses d'acide ascorbique – jusqu'à 10 g/jour), un traitement substitutif [plasma frais congelé d'au moins 20 ml/(kg x jour), transfusion de concentré plaquettaire (au moins 2 doses) si le taux de plaquettes est inférieur à 50 x 10 ⁹ /l]. En l'absence de concentré plaquettaire, il est permis d'administrer au moins 4 doses de plasma riche en plaquettes, qui peut être préparé à partir de donneurs de réserve sur différents types de centrifugeuses en mode de sédimentation douce. Si la pression artérielle systolique dépasse 140 mm Hg, une hypotension relative contrôlée est indiquée.

La thérapie complexe spécifiée est réalisée dans le contexte de l'administration de glucocorticoïdes (prednisolone au moins 500 mg/jour par voie intraveineuse).

Dans la période postopératoire, dans le cadre d'une surveillance clinique et biologique attentive, la reconstitution des facteurs de coagulation plasmatiques [plasma frais congelé 12–15 ml/(kg x jour)], le traitement hépatoprotecteur (acide glutamique) dans le cadre d'une thérapie antibactérienne massive sont poursuivis; la plasmaphérèse et l'ultrafiltration sont réalisées selon les indications.

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Tactiques de gestion de la grossesse et de l'accouchement

Si le traitement de la gestose est efficace, la grossesse se poursuit jusqu’au moment qui garantit la naissance d’un fœtus viable, ou jusqu’à ce que le travail ait lieu.

Actuellement, dans les formes sévères de gestose, des mesures de prise en charge plus actives sont utilisées. Les indications d'un accouchement précoce incluent non seulement l'éclampsie et ses complications, mais aussi la gestose et la prééclampsie sévères sans effet du traitement dans les 3 à 12 heures, ainsi que la gestose modérée sans effet du traitement dans les 5 à 6 jours.

Actuellement, les indications de la césarienne ont été élargies:

• l'éclampsie et ses complications;
• complications de la gestose: coma, hémorragie cérébrale, insuffisance rénale aiguë, syndrome HELLP, décollement de la rétine et hémorragie dans celle-ci, décollement prématuré d'un placenta normalement situé, etc.
• gestose sévère et prééclampsie avec col de l’utérus non préparé et indications d’accouchement précoce;
• association de gestose avec une autre pathologie obstétricale;
• gestose à long terme (plus de 3 semaines).

La césarienne en gestose est réalisée sous anesthésie péridurale. Après l'extraction du fœtus, pour prévenir les saignements, il est conseillé d'administrer 20 000 UI d'aprotinine par voie intraveineuse en bolus, suivies de 5 UI d'ocytocine. Les pertes sanguines peropératoires sont compensées par du plasma frais congelé, une solution d'hydroxyéthylamidon (6 ou 10 %) et des cristalloïdes.

Si l'accouchement par voie basse est possible, un gel de prostaglandine est d'abord introduit dans le canal cervical ou dans le cul-de-sac vaginal postérieur afin d'améliorer la fonction utérine et de préparer le col. Une fois le col préparé, une amniotomie est réalisée, suivie d'un déclenchement du travail.

Lors d'un accouchement vaginal au premier stade du travail, en plus de l'utilisation de méthodes classiques (rupture précoce du sac amniotique, traitement hypotenseur adéquat, ITT ne dépassant pas 500 ml), une analgésie progressive à long terme est administrée, y compris une anesthésie péridurale.

Au cours de la deuxième étape du travail, la poursuite de l’anesthésie péridurale est la plus optimale.

Lors de la gestion du travail chez les femmes enceintes atteintes de gestose, il est nécessaire de prévenir les saignements au cours de la deuxième période et de reconstituer adéquatement la perte de sang au cours de la troisième période et du début du post-partum.

Dans la période post-partum, l'ITT est réalisée dans son intégralité pendant au moins 3 à 5 jours, en fonction de la régression des symptômes du processus pathologique sous le contrôle des données cliniques et de laboratoire.

Les erreurs les plus courantes dans le traitement des formes sévères de gestose:

• sous-estimation de la gravité de la maladie;
• thérapie inadéquate et/ou sa mise en œuvre intempestive;
• ITT non contrôlée, qui favorise l’hyperhydratation;
• tactiques d'accouchement incorrectes - accouchement par voie naturelle dans les formes graves de gestose et leurs complications;
• prévention inadéquate des saignements.

Tactiques obstétricales. Si le traitement de la gestose est efficace, la grossesse se poursuit jusqu'à la période garantissant la naissance d'un fœtus viable ou jusqu'au début du travail.

Actuellement, des stratégies de prise en charge active de la grossesse sont utilisées pour les formes modérées et sévères de gestose. Les indications d'un accouchement précoce incluent non seulement l'éclampsie et ses complications, mais aussi les formes sévères (sans effet du traitement dans les 3 à 6 heures) et modérées (sans effet du traitement dans les 5 à 6 jours).

Les indications de la césarienne en cas de gestose sont:

1. L'éclampsie et ses complications.
2. Complications de la gestose (coma, hémorragie cérébrale, insuffisance rénale aiguë, syndrome HELLP, insuffisance utérine aiguë, décollement de la rétine, hémorragie rétinienne, décollement prématuré d'un placenta normalement situé, insuffisance foetoplacentaire).
3. Gestose sévère, prééclampsie avec col de l'utérus non préparé.
4. Association de la gestose avec une autre pathologie obstétricale.

Dans les formes sévères de gestose, la césarienne est pratiquée uniquement sous anesthésie endotrachéale. Le recours à l'anesthésie péridurale n'est autorisé que dans les formes légères et modérées de gestose.

S'il est possible d'accoucher par voie basse, des gels contenant des prostaglandines (cerviprost) doivent être utilisés pour préparer le col de l'utérus. Une fois le col préparé, une amniotomie est réalisée, suivie d'un déclenchement du travail.

Lors d'un accouchement vaginal, une analgésie progressive à long terme est administrée, y compris une anesthésie péridurale.

Les erreurs les plus courantes dans le traitement de la gestose sont:

• sous-estimation des données d’anamnèse et des méthodes de recherche clinique;
• interprétation incorrecte des méthodes de recherche en laboratoire et instrumentales;
• un traitement inadéquat et son instauration intempestive;
• ITT non contrôlée, qui favorise l’hyperhydratation;
• tactiques de livraison incorrectes;
• prévention inadéquate des saignements.