Gestose : traitement

Avec le gonflement, le traitement peut être effectué dans des conditions de consultations des femmes. Les femmes enceintes atteintes de prééclampsie, prééclampsie et éclampsie être hospitalisés dans les hôpitaux de maternité situés dans les hôpitaux généraux avec une unité de soins intensifs et une unité pour la prise en charge des bébés prématurés ou des centres périnataux.

Le traitement de la femme enceinte est basé sur le traitement des symptômes et des signes de manifestations secondaires de la gestose, tout en poursuivant l'objectif de réduire l'incidence des complications de la mère et du fœtus.

Les principes de la thérapie gestose consistent en l'établissement d'un régime curatif et protecteur; restauration de la fonction des organes vitaux; livraison rapide et douce.

La création d'un régime curatif-protecteur est réalisée grâce à la normalisation de la fonction du système nerveux central.

Rétablissement de la fonction des organes vitaux ainsi que antihypertensive, la perfusion transfusion (ITT) et de la thérapie de désintoxication, la normalisation du métabolisme du sel de l'eau, des propriétés rhéologiques et de coagulation du sang, l'amélioration du flux sanguin utéro-placentaire comprend la normalisation des propriétés structurales et fonctionnelles des membranes cellulaires.

La thérapie de la gestose est actuellement nécessaire pour être contrôlée:

• CVP (dans les 3-4 cm de la nappe phréatique);
• diurèse (pas moins de 35 ml / h);
• indicateurs de concentration sanguine (hémoglobine d'au moins 70 g / l, hématocrite d'au moins 0,25 l / l, quantité de globules rouges d'au moins 2,5 × 10 ¹² / l et de plaquettes d'au moins 100 × 10 ⁹ / l);
• indicateurs biochimiques du sang (protéines totales pas moins de 60 g / l, phosphatase alcaline, AST, ALT, bilirubine totale, créatinine dans la norme physiologique, selon la méthode de détermination);
• électrolytes (K ⁺ pas plus de 5,5 mmol / l, Na ⁺ pas plus de 130-159 mmol / l). La normalisation de la fonction du système nerveux central est réalisée par une thérapie sédative et psychotrope.

Chez les patients présentant une insuffisance légère à modérée prééclampsie sans préférence extragénitale est donné calmants à base de plantes (rhizome valériane avec des racines ou rhizomes de teinture de valériane 3 fois par jour, herbe agripaume - extrait liquide - 20 gouttes 3-4 fois, herbe pivoines à prendre racine, rhizome et des racines - perfusion - 1 cuillère à café trois fois), en combinaison avec les hypnotiques (nitrazépam 1 comprimé le soir) ou les anxiolytiques (diazepam, oxazépam) à des doses en fonction de la condition.

Avec prééclampsie modérée et éclampsie toute manipulation initiale effectuée sur le fond neyroleptoanalgezii utilisant des anxiolytiques benzodiazépine, neuroleptiques, analgésiques, antihistaminiques, barbituriques indiqué.

L'intubation et la ventilation artificielle sont indiquées pour l'éclampsie et ses complications. Dans le post-opératoires ou post-partum périodes de transfert puerpérale de respiration possible au plus tôt spontanée de 2 heures après l'accouchement, et seulement lorsque la stabilisation de la pression artérielle systolique (non supérieure à 140-150 mm de Hg. V.), la normalisation de CVP, la fréquence cardiaque, le débit urinaire (more 35 ml / h) dans le contexte de la récupération de la conscience.

L'utilisation de l'acide gamma-hydroxybutyrique, sel de calcium est contre-indiquée en raison de sa capacité à provoquer une hypertension artérielle et une agitation psychomotrice.

Le traitement hypotenseur est effectué à un niveau de pression artérielle systolique supérieur à l'initiale avant la grossesse de 30 mm Hg. Et diastolique - de 15 mm Hg. Art. Actuellement recommandé:

• antagonistes du calcium (sulfate de magnésium jusqu'à 12 g / jour, vérapamil 80 mg 3 fois par jour, amlodipine 5 mg une fois par jour);
• les bloqueurs et les stimulateurs des récepteurs adrénergiques (clonidine 150 mg 3 fois par jour, bétaxolol 20 mg une fois par jour, nébivolol 2,5 mg 2 fois par jour);
• les vasodilatateurs (hydralazine 10-25 mg 3 fois par jour, nitroprussiate de sodium 50-100 μg, prazosine 1 mg 1-2 fois par jour);
• bloqueurs ganglionnaires (bromure d'azaméthonium 5% 0,2-0,75 ml, benzènesulfonate d'hexaméthonium 2,5% 1-1,5 ml).

Dans le cas d'une gestose bénigne, une monothérapie (antagonistes du calcium, antispasmodiques) est utilisée, avec un traitement de degré moyen - complexe pendant 5-7 jours avec la transition subséquente vers la monothérapie en présence de l'effet.

Les plus efficaces sont les combinaisons suivantes:

• antagonistes du calcium + clonidine (85%);
• vasodilatateurs + clonidine (82%).

Dans les formes sévères de gestose, y compris la prééclampsie et l'éclampsie, un traitement antihypertenseur complexe est effectué. À des valeurs CVP basses (moins de 3 cm H2O), le traitement antihypertenseur doit être précédé d'un traitement ITT. Le médicament de choix est le sulfate de magnésium. La dose initiale est de 2,5 g de matière sèche. La dose quotidienne totale de sulfate de magnésium n'est pas inférieure à 12 g par voie intraveineuse sous le contrôle de la fréquence respiratoire, de la diurèse horaire et de l'activité des réflexes du genou. Simultanément avec le sulfate de magnésium, les antagonistes du calcium peuvent être utilisés: vérapamil à 80 mg / jour ou amlodipine 5 à 10 mg / jour. Les antagonistes du calcium peuvent être associés à la clonidine dans une dose individuelle. En l'absence d'effet antihypertenseur, on utilise des inhibiteurs ganglionnaires à action brève (bromure d'azaméthonium) ou des dérivés nitrés (nitroprussiate de sodium).

La thérapie par perfusion-transfusion (ITT) est utilisée pour normaliser le volume de sang circulant, la pression osmotique colloïdale du plasma, les propriétés rhéologiques et de coagulation du sang, la macro- et la micro-hémodynamique.

• Dans la composition de ITT avec cristalloïdes (Mafusol - chlorure de potassium + chlorure de magnésium + chlorure de sodium + fumarate de sodium, "Hlosol" - acétate de sodium + chlorure de sodium + chlorure de potassium) comprennent infukol.
• Le rapport entre le volume des colloïdes et cristalloïdes ITT dépend de la valeur d'hématocrite (non inférieure à 0,27 litres / litre et non supérieure à 0,35 l / l), la diurèse (50 à 100 ml / heure), la pression veineuse centrale (eau minimum de 3-4 cm ), les paramètres hémostatiques (taux d'antithrombine d'au moins 70%, héparine endogène non inférieure à 0,07 U / ml), la pression artérielle, la teneur en protéines dans le plasma (pas moins de 50 g / l).

Avec la prévalence de l'ITT dans les colloïdes, des complications telles que la néphrose colloïdale et l'aggravation de l'hypertension sont possibles; En cas de surdosage de cristalloïdes, une hyperhydratation se développe.

Lors de la réalisation d'ITT, le taux d'administration de liquide et son rapport à la diurèse sont importants. Dans les solutions précoces, le débit de perfusion de l'administration 2-3 fois plus élevé que celui de la diurèse, par la suite sur le fond ou à la fin de l'administration, la quantité d'urine dans le fluide 1 h doit dépasser le volume de fluide injecté dans 1,5-2.

Pour la normalisation de la diurèse toxémie légère à modérée sans effet sur l'alitement diurétiques utilisés fitosbory (fruits de genièvre 1 cuillère à soupe trois fois par jour, busserole laisse 30 ml 3 fois par jour, les feuilles prêle orthosiphon staminales, leafs airelle rouge bleuet fleurs bleues, les bourgeons de bouleau) et les diurétiques à base de plantes (lespedezy teinture capités lespedezy pousses bichromie) 1-2 cuillères à café par jour.

En l'absence d'effet de ce dernier, prescrire des diurétiques épargnant le potassium (hydrochlorothiazide + triamterene pour 1 comprimé pendant 2-3 jours).

Saluretics (furosémide) sont administrés dans gestose modérée à sévère avec la restauration de CVP à 3-4 cm d'eau. La teneur en protéines totales dans le sang n'est pas inférieure à 50 g / l, les phénomènes d'hyperhydratation, avec une diurèse inférieure à 30 ml / h.

En l'absence d'effet de l'administration de furosémide à la dose maximale (500 mg / jour fractionnée) à des fins de déshydratation, on utilise une ultrafiltration isolée.

Avec le développement de l'insuffisance rénale aiguë, le patient est transféré à un département néphrologique spécialisé pour l'hémodialyse. La normalisation des propriétés rhéologiques et de coagulation du sang doit inclure l'un des désagrégeants. Attribuez du dipyridamole (2 comprimés 3 fois) ou de la pentoxifylline (1 comprimé 3 fois) ou du nicotinate de xantinol (1 comprimé 3 fois) ou de l'acide acétylsalicylique. Le dipyridamole est l'un des médicaments les plus efficaces, il corrige le flux sanguin placentaire, prévient la dystrophie du placenta, élimine l'hypoxie fœtale. Utilisation possible d'anticoagulants - héparines de bas poids moléculaire (supraparine de calcium, énoxaparine sodique, daltéparine sodique). Désagrégants sont initialement utilisés sous la forme de solutions intraveineuses, dans les comprimés suivants, pas moins de 1 mois.

Les indications pour l'utilisation des héparines de bas poids moléculaire (nadroparine calcique, l'énoxaparine sodique, daltéparine sodique) - réduction de l'héparine endogène de 0,07 à 0,04 U / ml et au-dessous, l'antithrombine III à 85,0-60,0% ou moins, et la chronométrique hypercirculation structurelle selon thromboelastogram, augmentation de l'agrégation plaquettaire à 60% et plus. Les héparines de bas poids moléculaire sont utilisées avec la possibilité d'une surveillance dynamique en laboratoire des propriétés de la coagulation sanguine. Ils ne doivent pas être appliquées à la thrombocytopénie, l'hypertension sévère (pression artérielle 160/100 mm Hg. V. Ou plus), car il y a risque d'hémorragie.

Normalisation des propriétés structurales et fonctionnelles des membranes cellulaires et des antioxydants réalisées sur le métabolisme cellulaire (vitamine E, aktovegin, Solcoseryl) Membrane contenant des acides gras polyinsaturés (phospholipides, l'huile de soja + triglycérides, des triglycérides d'acides gras oméga-3 [20%]).

La correction des désordres structuraux et fonctionnels des membranes cellulaires chez les femmes enceintes avec gestose légère est réalisée en incluant dans le complexe de traitement des préparations en comprimés (vitamine E jusqu'à 600 mg / jour), ainsi que des phospholipides 2 gouttes 3 fois par jour).

Avec gestose de degré modéré à sévère, les substances actives sur la membrane sont administrées par voie intramusculaire et intraveineuse jusqu'à l'obtention de l'effet, suivi par le passage aux comprimés, le cours jusqu'à 3-4 semaines.

Chez les patients ayant une présence modérée et toxémie développement intra-utérin du fœtus pendant la gestation jusqu'à 30-32 semaines ou moins sont administrés triglycérides d'huile de soja + 100 ml 2-3 jours et « Solcoseril » à 1 ml pendant 15-20 jours.

Le traitement complexe conduit de la gestose est dirigé simultanément à la normalisation de la circulation du sang utéroplacentaire. De plus, des bêta-adrénomimétiques (hexoprenaline) sont utilisés à cette fin.

Immunothérapie avec des lymphocytes allogéniques du mari (immunocytothérapie) et immunoglobuline. Mécanisme de lymphocytes allogéniques d'effets thérapeutiques est associé au processus de normalisation de la reconnaissance immunitaire des alloantigènes organisme maternel foetal, et l'amélioration des mécanismes suppresseurs [34]. L'immunisation de la mère avec des lymphocytes allogéniques du mari, réactivant la réponse immunitaire locale affaiblie, active la synthèse des interleukines et des facteurs de croissance, la sécrétion des protéines placentaires, qui assurent le développement normal de la grossesse. L'immunocytothérapie est réalisée une fois par mois. Le temps de grossesse optimal pour l'immunocytothérapie est de 15-20, 20-24, 25-29 et 30-33 semaines.

Le contrôle est effectué par une étude clinique générale hebdomadaire pendant 1 mois. La multiplicité de l'introduction des lymphocytes dépend de l'effet clinique, de la protéinurie, des paramètres hémodynamiques, du poids corporel et du taux de protéines placentaires dans le sérum sanguin.

Des méthodes extracorporelles de désintoxication et de déshydratation - plasmaphérèse et ultrafiltration - sont utilisées dans le traitement des formes sévères de gestose.

Indications de plasmaphérèse:

• gestose sévère avec des termes de gestation allant jusqu'à 34 semaines et aucun effet de l'ITT dans le but de prolonger la grossesse;
• formes compliquées de prééclampsie (syndrome HELLP et OZHGB) pour le soulagement de l'hémolyse, le syndrome DIC, l'élimination de l'hyperbilirubinémie. Indications pour l'ultrafiltration:
• le coma post-éclampsique;
• l'œdème du cerveau;
• œdème pulmonaire incontrôlable;
• anasarka.

La plasmaphérèse discrète et l'ultrafiltration sont réalisées par un spécialiste formé au service des méthodes extracorporelles de désintoxication.

Des études de ces dernières années ont montré que les suppléments contenant du calcium peuvent réduire l'incidence de l'hypertension, de la pré-éclampsie et des naissances prématurées. Il est intéressant de noter que chez les femmes enceintes avec un rein greffé au cours du traitement par glucocorticoïdes (méthylprednisolone) et immunnosupressivnoy thérapie cytostatique (ciclosporine) n'a pas développé de prééclampsie et qui avait hydropisie pas transformé en une forme plus sévère. En outre, dans la prévention du syndrome de détresse glucocorticoïdes chez les femmes atteintes de gestose sévère, il y avait une amélioration de la condition et la possibilité de prolonger leur grossesse de plus de 2 semaines.

Dans le traitement de la gestose, la durée du traitement chez les femmes enceintes est importante. En cas de gestose bénigne, un traitement hospitalier est conseillé dans les 14 jours, avec une moyenne de 14-20 jours. À l'avenir, des mesures sont prises pour éviter la récidive de la gestose dans la consultation d'une femme. En cas de gestose sévère, un traitement hospitalier est effectué avant l'accouchement.

Prise en charge et traitement des femmes enceintes atteintes du syndrome HELLP et d'OBZHB:

• préparation préopératoire intensive (ITT);
• administration abdominale urgente;
• la substitution et la thérapie hépatoprotectrice;
• prévention de la perte de sang massive pendant la chirurgie et dans la période post-partum;
• thérapie antibactérienne.

Le traitement des femmes enceintes et puerpas pour ces complications est effectué avec un contrôle supplémentaire toutes les 6 heures:

• le nombre d'érythrocytes et de plaquettes;
• protéine totale;
• la bilirubine;
• indice de prothrombine;
• APTT;
• le temps de coagulation du sang selon Lee-White;
• niveau de transaminases hépatiques.

L'accouchement abdominal urgent est effectué sur fond de thérapie intensive complexe.

Thérapie perfusion de transfusion complément hepatoprotectors (10% de solution de glucose a été combiné avec de l' acide ascorbique makrodozami - jusqu'à 10 g / d) la thérapie de remplacement [plasma frais congelé est non inférieure à 20 ml / (kghsut), transfusion de concentré de plaquettes (au moins 2 doses) avec la numération plaquettaire moins de 50х10 ⁹ / l]. En l'absence d'administration acceptable plaquettaire au moins 4 doses de plasma riche en plaquettes, qui peut être récoltée à partir de la réserve de donneur sur différents types de centrifugeuses dans le mode de sédimentation doux. Avec une augmentation de la pression artérielle systolique au-dessus de 140 mm Hg. Art. Montre la conduite de l'hypotension contrôlée relative.

Cette thérapie complexe est effectuée dans le contexte de l'administration de glucocorticoïdes (prednisolone au moins 500 mg / jour par voie intraveineuse).

Après l'opération au milieu de suivi clinique et biologique approfondie a poursuivi la reconstitution des facteurs de coagulation du plasma [12-15 ml de plasma frais congelé / (kghsut)], le traitement hépatoprotecteur (acide glutamique) par rapport à la thérapie antibiotique massif, la plasmaphérèse est effectuée sur les indications et l'ultrafiltration.

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Tactiques de gestion de la grossesse et de l'accouchement

Avec l'efficacité de la thérapie gestose en cours, la grossesse se poursuit jusqu'au moment qui garantit la naissance d'un fœtus viable, ou avant le début du travail.

À l'heure actuelle, avec des formes sévères de gestose, des tactiques plus actives de gestion de la grossesse sont effectuées. L'indication de la livraison anticipée servent non seulement éclampsie et ses complications, mais le degré sévère de prééclampsie et prééclampsie sans effet de la thérapie 3-12 h, et la gravité moyenne de prééclampsie en l'absence de l'effet du traitement dans les 5-6 jours.

Actuellement, les indications pour la césarienne ont été élargies:

• l'éclampsie et ses complications;
• complications de la prééclampsie. Coma, hémorragie cérébrale, insuffisance rénale aiguë, HELLP syndrome, OZHGB, décollement de la rétine et des saignements dans son décollement prématuré du placenta normalement, etc;
• gestose sévère et prééclampsie avec un col de l'utérus non traité et la présence d'indications pour une livraison précoce;
• combinaison de gestose avec d'autres pathologies obstétricales;
• gestose depuis longtemps (plus de 3 semaines).

La césarienne dans la gestose est réalisée dans le contexte de l'anesthésie péridurale. Après l'extraction du fœtus pour une prophylaxie hémorragique, il est conseillé d'injecter 20 000 unités d'aprotinine en bolus intraveineux suivies de 5 UI d'ocytocine. La perte de sang peropératoire est compensée par du plasma fraîchement congelé, une solution d'hydroxyéthylamidon (6 ou 10%) et des cristalloïdes.

S'il est possible d'effectuer le travail par le canal de naissance naturel, un gel de prostaglandine est administré pour améliorer l'état fonctionnel de l'utérus et préparer le col de l'utérus pour le canal cervical ou pour la voûte vaginale postérieure. Avec le col préparé, l'utérus est amniotomisé avec induction ultérieure.

Pour canal accouchement par voie vaginale dans la première étape du travail, ainsi que l'utilisation des méthodes classiques (ouverture précoce des membranes, traitement antihypertenseur adéquat, ITT pas plus de 500 ml) a été réalisée analgésie prolongée par étapes, y compris péridurale.

Dans la deuxième étape du travail, la continuation la plus optimale de l'anesthésie épidurale.

Lors de l'administration du travail chez les femmes enceintes souffrant de gestose, la prévention des saignements dans la deuxième période est nécessaire, le remplacement adéquat de la perte de sang dans la troisième et la période post-partum précoce.

Dans la période post-partum, ITT est réalisée en totalité pendant au moins 3-5 jours, en fonction de la régression des symptômes du processus pathologique sous le contrôle de données cliniques et de laboratoire.

Les erreurs les plus courantes dans le traitement des formes sévères de gestose:

• sous-estimation de la gravité de la maladie;
• thérapie inadéquate et / ou sa conduite intempestive;
• ITT non contrôlé, qui favorise l'hyperhydratation;
• tactiques incorrectes de l'accouchement - gestion des naissances par des taches de naissance naturelles dans les formes sévères de gestose et leurs complications;
• prophylaxie inadéquate des saignements.

Tactiques obstétriques. S'il y a un effet de la thérapie gestose en cours, la grossesse se poursuit jusqu'au moment qui garantit la naissance d'un fœtus viable ou avant le début du travail.

Actuellement, avec des formes modérées et sévères de gestose, une tactique active de gestion de la grossesse est réalisée. Indication pour l'accouchement précoce est non seulement l'éclampsie et ses complications, mais des formes sévères (en l'absence de l'effet du traitement pendant 3-6 heures) et modérée (sans effet de thérapie pendant 5-6 jours) des formes de gestose.

Les indications de césarienne pour gestose sont:

1. L'éclampsie et ses complications.
2. Les complications de la prééclampsie (coma, hémorragie cérébrale, OPN, HELLP syndrome, OZHGB, décollement de la rétine, hémorragie dedans, décollement placentaire, l'insuffisance placentofetal).
3. Gestose sévère, pré-éclampsie avec un col non traité.
4. Combinaison de gestose avec d'autres pathologies obstétricales.

Dans les formes sévères de gestose, la césarienne est réalisée uniquement sous anesthésie endotrachéale. L'utilisation de l'anesthésie épidurale n'est autorisée que pour les formes légères et modérées de gestose sévère.

S'il est possible d'effectuer un travail à travers le canal de naissance naturel pour la préparation du col de l'utérus, des gels contenant de la prostaglandine (cerviprost) doivent être utilisés. Avec le col préparé, une amniotomie est réalisée, suivie d'une induction.

Lors de la livraison à travers le canal de naissance naturel, une analgésie prolongée prolongée est réalisée, y compris l'anesthésie épidurale.

Les erreurs les plus courantes dans le traitement de la gestose sont:

• sous-estimation de l'histoire et des méthodes cliniques de la recherche;
• interprétation incorrecte des méthodes de recherche instrumentales en laboratoire;
• thérapie inadéquate et son début prématuré;
• ITT non contrôlé, qui favorise l'hyperhydratation;
• mauvaises tactiques de livraison;
• prophylaxie inadéquate des saignements.