Maladie hémolytique du nouveau-né

La maladie hémolytique du nouveau-né et du fœtus est une anémie hémolytique iso-immune qui survient lorsque le sang de la mère et du fœtus est incompatible avec les antigènes érythrocytaires. Ces antigènes sont les érythrocytes fœtaux, et des anticorps dirigés contre ces derniers sont produits dans l'organisme de la mère. La maladie hémolytique du nouveau-né est diagnostiquée chez environ 0,6 % des enfants. La mortalité périnatale est de 2,5 %.

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Quelles sont les causes de la maladie hémolytique du nouveau-né?

Le conflit immunitaire à l'origine de la maladie hémolytique du nouveau-né peut survenir si la mère est antigène-négative et le fœtus antigène-positif. Lors du développement d'une PNBG due au facteur Rhésus, les érythrocytes de la mère sont Rhésus négatif et ceux du fœtus Rhésus positif, c'est-à-dire qu'ils contiennent le facteur O. Le conflit (développement d'une PNBG) survient généralement lors de grossesses répétées, une sensibilisation préalable étant nécessaire.

La maladie hémolytique du nouveau-né due à une incompatibilité de groupe se développe lorsque le groupe sanguin de la mère est 0(1) et celui du fœtus est A(II) ou, plus rarement, B(III). Ce conflit peut être constaté dès la première grossesse. La PNGB peut également survenir en raison de l'incompatibilité d'autres systèmes antigéniques rares: Kell, Lutheran, etc.

Comment se développe la maladie hémolytique du nouveau-né?

Pour que la maladie hémolytique du nouveau-né se développe, des érythrocytes fœtaux antigènes positifs doivent pénétrer dans la circulation sanguine d'une femme enceinte antigènes négatifs. Dans ce cas, ce n'est pas tant le transfert transplacentaire des érythrocytes fœtaux qui est déterminant, mais la quantité de sang fœtal pénétrant dans l'organisme de la mère. Les facteurs contribuant à l'iso-immunisation, notamment pour le facteur Rh, sont les suivants:

• avortements médicaux et non médicaux antérieurs;
• fausses couches spontanées antérieures (une ou plusieurs);
• grossesse extra-utérine antérieure;
• naissances antérieures (prématurées et à terme);
• méthodes diagnostiques invasives (amniocentèse, cordocentèse, prélèvement de villosités choriales);
• menace d'interruption de grossesse.

La maladie est basée sur l'hémolyse (destruction) des globules rouges, causée par l'incompatibilité du sang de la mère et du fœtus en termes de facteur Rh, de groupe sanguin et d'autres facteurs sanguins, qui survient au cours du 3e-4e mois de développement intra-utérin et augmente fortement après la naissance.

Lorsque des érythrocytes fœtaux antigènes positifs pénètrent dans la circulation sanguine d'une femme antigène négative, son organisme produit des anticorps anti-Rhésus ou anti-groupe. Si ces anticorps appartiennent à la classe des IgG, ils passent par voie transplacentaire dans la circulation fœtale et se lient aux érythrocytes fœtaux antigènes positifs, provoquant leur hémolyse.

Le système antigénique Rhésus se compose de six antigènes principaux: C, c, D, d, E et e. Les érythrocytes Rhésus positifs contiennent le facteur D, contrairement aux érythrocytes Rhésus négatifs, bien que d'autres antigènes du système Rhésus y soient souvent présents. Les érythrocytes fœtaux porteurs de l'antigène D et pénétrant dans la circulation sanguine d'une femme enceinte Rhésus négatif induisent, lors de la première grossesse, la synthèse d'anticorps anti-Rhésus, des immunoglobulines de classe M qui ne traversent pas le placenta. Ensuite, des immunoglobulines de classe G sont produites, capables de franchir la barrière placentaire. En raison du faible nombre d'érythrocytes fœtaux et des mécanismes immunosuppresseurs, la réponse immunitaire primaire chez la femme enceinte est réduite. C'est pourquoi le conflit d'incompatibilité Rhésus est pratiquement inexistant lors de la première grossesse, et l'enfant naît en bonne santé. Lors de grossesses répétées, le développement du conflit est possible et l'enfant naît avec une maladie hémolytique du nouveau-né.

Les antigènes A et B sont situés à la surface externe de la membrane plasmique de l'érythrocyte. Les anticorps iso-immuns anti-A et anti-B appartiennent à la classe des IgG, contrairement aux anticorps naturels (calamus), qui appartiennent à la classe des IgM. Les anticorps iso-immuns peuvent se combiner aux antigènes A et B correspondants et se fixer sur d'autres tissus, notamment le placenta. C'est pourquoi la maladie hémolytique du nouveau-né selon le système ABO peut se développer dès la première grossesse, mais seulement dans environ 10 % des cas.

Lorsque les deux options de conflit peuvent être réalisées, un conflit selon le système AB(0) se produit le plus souvent.

Mais le facteur Rhésus n'est pas la seule cause de la maladie. Elle peut survenir en raison d'une incompatibilité sanguine et d'autres facteurs. De plus, une maladie hémolytique fœtale peut survenir suite à une incompatibilité entre le sang de la mère et celui du fœtus dans les principaux groupes sanguins du système ABO. Les antigènes A et B, hérités du père, peuvent entraîner chez la mère de groupe sanguin 0 la formation d'agglutinines incomplètes qui, contrairement aux agglutinines α et β normales, peuvent traverser la barrière placentaire et provoquer une hémolyse des érythrocytes fœtaux. Un conflit dû à une incompatibilité dans le système ABO survient dans 10 % des cas et est généralement bénin. Il convient de noter qu'une incompatibilité entre le sang du fœtus et celui de la mère n'entraîne pas toujours le développement de la maladie. Par exemple, une incompatibilité Rhésus survient dans 5 à 10 % des grossesses, et un conflit Rhésus dans 0,8 %.

Pathogénèse de la forme œdémateuse de la maladie hémolytique du nouveau-né

La forme œdémateuse, ou hydrops fœtal, survient lorsque l'hémolyse débute in utero, entre 18 et 22 semaines de grossesse environ. Elle est intense et entraîne une anémie fœtale sévère. Il en résulte une hypoxie fœtale sévère, responsable de troubles métaboliques profonds et de lésions de la paroi vasculaire. L'augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire entraîne le passage de l'albumine et de l'eau du sang fœtal vers l'interstitium tissulaire. Parallèlement, la synthèse d'albumine dans le foie du bébé diminue, ce qui aggrave l'hypoprotéinémie.

En conséquence, un syndrome œdémateux généralisé se forme in utero, une ascite se développe et du liquide s'accumule dans les cavités pleurales et péricardiques, etc. Une diminution de la fonction de drainage du système lymphatique aggrave le développement de l'ascite et l'accumulation de liquide dans d'autres cavités du corps. L'hypoprotéinémie, l'accumulation de liquide dans les cavités, associée à des lésions de la paroi vasculaire, entraînent le développement d'une insuffisance cardiaque.

En raison d'une métaplasie érythroïde des organes et d'une fibrose hépatique prononcée, une hépato- et une splénomégalie se forment. L'ascite et l'hépatosplénomégalie provoquent une élévation du diaphragme, ce qui entraîne une hypoplasie pulmonaire. La quantité accrue de bilirubine indirecte formée lors de l'hémolyse est excrétée du sang et des tissus du fœtus par le placenta dans le corps de la mère, ce qui évite l'ictère à la naissance.

Pathogénèse de la forme ictérique de la maladie hémolytique du nouveau-né

La forme ictérique de la maladie se développe si l'hémolyse débute peu avant l'accouchement. Suite à la destruction des globules rouges, la concentration de bilirubine indirecte (non conjuguée) augmente rapidement et significativement, ce qui entraîne les modifications suivantes:

• accumulation de bilirubine indirecte dans les substances lipidiques des tissus, ce qui provoque une décoloration jaunâtre de la peau et de la sclérotique - ictère, et également à la suite de l'accumulation de bilirubine indirecte dans les noyaux de la base du cerveau, ce qui conduit à ses dommages avec le développement d'une nécrose neuronale, d'une gliose et la formation d'une encéphalopathie à bilirubine (ictère nucléaire);
• une augmentation de la charge sur la glucuronyl transférase hépatique, ce qui conduit à l'épuisement de cette enzyme, dont la synthèse ne commence dans les cellules hépatiques qu'après la naissance, et par conséquent, l'hyperbilirubinémie est maintenue et intensifiée;
• une augmentation de l'excrétion de bilirubine conjuguée (directe), ce qui peut entraîner une perturbation de l'excrétion de la bile et le développement d'une complication - la cholestase.

Tout comme dans la forme œdémateuse, une hépatosplénomégalie se développe.

Pathogénèse de la forme anémique de la maladie hémolytique

La forme anémique se développe lorsque de faibles quantités d'anticorps maternels pénètrent dans la circulation sanguine du fœtus peu avant la naissance. Dans ce cas, l'hémolyse est faible et le foie du nouveau-né élimine activement la bilirubine indirecte. L'anémie domine et l'ictère est absent ou peu prononcé. L'hépatosplénomégalie est caractéristique.

Symptômes de la maladie hémolytique du nouveau-né

La maladie hémolytique du nouveau-né et du fœtus se présente sous trois formes cliniques: anémique, ictérique et œdémateuse. Parmi elles, la forme œdémateuse est la plus grave et la plus défavorable au pronostic.

Les signes cliniques communs à toutes les formes de maladie hémolytique du nouveau-né sont: pâleur de la peau et muqueuses visibles dues à l'anémie et à l'hépatosplénomégalie. Les formes œdémateuses, ictériques et anémiques présentent également des caractéristiques spécifiques.

Forme œdémateuse

Forme la plus grave de maladie hémolytique du nouveau-né. Le tableau clinique, outre les symptômes mentionnés ci-dessus, se caractérise par un syndrome œdémateux généralisé: anasarque, ascite, hydropéricarde, etc. Des hémorragies cutanées, le développement d'une CIVD due à une hypoxie, ainsi que des troubles hémodynamiques avec insuffisance cardiopulmonaire sont possibles. On observe une dilatation des bords du cœur et des bruits cardiaques étouffés. Des troubles respiratoires apparaissent souvent après la naissance sur fond d'hypoplasie pulmonaire.

Forme ictérique de la maladie hémolytique

Il s'agit de la forme la plus fréquente de maladie hémolytique du nouveau-né. Outre les manifestations cliniques générales, qui incluent une pâleur de la peau et des muqueuses visibles, on observe généralement une hypertrophie très modérée à modérée de la rate et du foie, ainsi qu'un ictère, principalement de teinte jaune chaud. À la naissance, le liquide amniotique, les membranes du cordon ombilical et le vernix caseosa peuvent être colorés.

Le développement précoce de la jaunisse est typique: elle survient soit à la naissance, soit dans les 24 à 36 premières heures de la vie du nouveau-né.

Selon la gravité de l'ictère, il existe trois degrés de la forme ictérique de la maladie hémolytique du nouveau-né:

• léger: la jaunisse apparaît à la fin du premier ou au début du deuxième jour de la vie de l'enfant, la teneur en bilirubine dans le sang du cordon ombilical ne dépasse pas 51 μmol/l, l'augmentation horaire de la bilirubine peut atteindre 4-5 μmol/l, l'hypertrophie du foie et de la rate est modérée - moins de 2,5 et 1,0 cm, respectivement;
• modéré: la jaunisse survient immédiatement à la naissance ou dans les premières heures après la naissance, la quantité de bilirubine dans le sang du cordon ombilical dépasse 68 μmol/l, l'augmentation horaire de la bilirubine peut atteindre 6 à 10 μmol/l, le foie est agrandi à 2,5-3,0 cm et la rate à 1,0-1,5 cm;
• Forme grave: le diagnostic repose sur l'échographie placentaire, la densité optique de la bilirubine dans le liquide amniotique obtenue par amniocentèse, le taux d'hémoglobine et l'hématocrite sanguin obtenus par cordocentèse. Si le traitement est instauré tardivement ou est inadéquat, la forme ictérique peut s'accompagner des complications suivantes.

Ictère nucléaire

Des symptômes évoquant une atteinte du système nerveux sont observés. D'abord sous forme d'intoxication à la bilirubine (léthargie, bâillements anormaux, perte d'appétit, régurgitations, hypotonie musculaire, disparition de la phase II du réflexe de Moro), puis d'encéphalopathie bilirubinique (position forcée du corps avec opisthotonus, cris « cerveau », bombement de la grande fontanelle, disparition du réflexe de Moro, convulsions, symptômes oculomoteurs pathologiques – symptôme du « soleil couchant », nystagmus, etc.).

Syndrome d'épaississement de la bile, lorsque la jaunisse prend une teinte verdâtre, le foie augmente légèrement de taille par rapport aux jours précédents, une tendance à l'acholie apparaît et la saturation de la couleur de l'urine augmente.

Forme anémique de la maladie hémolytique du nouveau-né

Forme la moins fréquente et la plus bénigne de la maladie. Sur fond de peau pâle, on observe une léthargie, une mauvaise succion, une tachycardie, une hépatosplénomégalie, des bruits cardiaques étouffés et un souffle systolique.

Parallèlement aux changements corporels du fœtus, le placenta subit également des modifications. Celles-ci se traduisent par une augmentation de sa masse. Si le rapport normal entre la masse du placenta et celle du fœtus est de 1:6, en cas de conflit Rhésus, il est de 1:3. L'augmentation du placenta est principalement due à son œdème.

Mais ce n'est pas la seule pathologie associée au conflit Rhésus. Outre les pathologies mentionnées ci-dessus, le conflit Rhésus se caractérise par la mort fœtale prénatale et des avortements spontanés répétés.

De plus, avec une activité élevée des anticorps, des avortements spontanés peuvent survenir dès les premiers stades de la grossesse.

Les femmes ayant connu un conflit Rh sont plus susceptibles de développer une toxicose de grossesse, une anémie et une altération de la fonction hépatique.

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Classification

Selon le type de conflit, on distingue la maladie hémolytique du nouveau-né:

• en cas d'incompatibilité des globules rouges maternels et fœtaux selon le facteur Rh;
• en cas d'incompatibilité selon le système ABO (incompatibilité de groupe);
• en cas d'incompatibilité due à des facteurs sanguins rares.

Selon les manifestations cliniques, on distingue:

• forme oedémateuse (anémie avec hydropisie);
• forme ictérique (anémie avec ictère);
• forme anémique (anémie sans ictère et hydropisie).

Selon la gravité, la forme ictérique est classée comme légère, modérée et sévère.

En outre, une distinction est faite entre les formes compliquées (ictère nucléaire, syndrome d'épaississement de la bile, syndrome hémorragique, lésions des reins, des glandes surrénales, etc.) et les formes non compliquées de la maladie hémolytique du nouveau-né.

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Diagnostic de la maladie hémolytique du nouveau-né

Le diagnostic de la maladie hémolytique du nouveau-né repose sur l'examen immunologique de la femme enceinte, l'échographie, l'échographie Doppler du flux sanguin fœtoplacentaire et utéroplacentaire, les méthodes d'examen électrophysiologique, l'examen du liquide amniotique (lors de l'amniocentèse), la cordocentèse et l'examen du sang fœtal.

Une étude immunologique permet de déterminer la présence d'anticorps, ainsi que leur quantité (augmentation ou diminution du titre). L'échographie permet de mesurer le volume du placenta, de constater une augmentation de son épaisseur, de détecter un hydramnios, une augmentation de la taille du foie et de la rate, une augmentation de la taille de l'abdomen par rapport à la taille de la tête et du thorax, et une ascite fœtale. La dopplerométrie permet de détecter une augmentation du rapport systolique-diastolique et de l'indice de résistance de l'artère ombilicale, ainsi qu'une augmentation de la vitesse du flux sanguin dans l'artère cérébrale moyenne. Les méthodes électrophysiologiques (cardiotocographie avec détermination de l'état fœtal) permettent de détecter un rythme monotone dans les formes modérées et sévères de la maladie et un rythme sinusoïdal dans la forme œdémateuse du GBP. L'étude du liquide amniotique (lors de l'amniocentèse) permet de déterminer une augmentation de la densité optique de la bilirubine dans le liquide amniotique. Enfin, la cordocentèse et les analyses de sang fœtal permettent de détecter une diminution de l'hématocrite, une diminution de l'hémoglobine, une augmentation de la concentration de bilirubine, de réaliser un test de Coombs indirect et de déterminer le groupe sanguin fœtal et la présence du facteur Rhésus.

Le pronostic de la maladie dépendant du taux de bilirubine, afin de développer des stratégies thérapeutiques plus poussées, tout nouveau-né suspecté d'être atteint d'une maladie hémolytique doit d'abord subir un test sanguin biochimique afin de déterminer la concentration de bilirubine (totale, indirecte, directe), de protéines, d'albumine, d'ASAT et d'ALAT, puis un examen visant à déterminer l'étiologie de l'hyperbilirubinémie. À cette fin, le nouveau-né subit un bilan sanguin général, détermine le facteur Rhésus en cas de possible sensibilisation Rhésus et le groupe sanguin en cas de possible sensibilisation ABO, détermine le titre d'anticorps et effectue une réaction de Coombs directe.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la maladie hémolytique du nouveau-né est réalisé avec d'autres anémies. Celles-ci incluent les anémies héréditaires causées par les affections suivantes:

• perturbation de la morphologie des érythrocytes (microsphérocytose, elliptocytose, stomatocytose);
• déficit en enzymes des globules rouges (glucose-6-phosphate déshydrogénase, glutathion réductase, glutathion peroxydase, pyruvate kinase);
• anomalie de la synthèse de l'hémoglobine (a-thalassémie).

Pour exclure ces maladies, il est nécessaire de recueillir soigneusement l'anamnèse sur la présence d'autres porteurs de cette pathologie dans la famille et de réaliser les études suivantes:

• détermination de la morphologie des érythrocytes;
• détermination de la stabilité osmotique et du diamètre des érythrocytes;
• détermination de l'activité des enzymes érythrocytaires;
• détermination du type d'hémoglobine.

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Traitement de la maladie hémolytique du nouveau-né

Tout d'abord, en cas de conflit Rh, il est nécessaire de diagnostiquer la maladie pendant le développement intra-utérin du fœtus, d'évaluer sa gravité et, par conséquent, le pronostic, et de mettre en place un traitement jusqu'à la viabilité du fœtus. Les méthodes thérapeutiques et préventives utilisées pendant cette période sont classées en méthodes non invasives et invasives.

Méthodes non invasives

Les méthodes non invasives comprennent la plasmaphérèse et l’administration d’immunoglobulines intraveineuses à la femme enceinte.

La plasmaphérèse des femmes enceintes est réalisée à des fins de détoxification, de recorrection et d'immunocorrection.

Contre-indications à la plasmaphérèse:

• lésions graves du système cardiovasculaire;
• anémie (hémoglobine inférieure à 100 g/l);
• hypoprotéinémie (moins de 55 g/l);
• hypocoagulation;
• état d'immunodéficience;
• antécédents de réactions allergiques aux préparations protéiques et colloïdales, aux anticoagulants.

Les immunoglobulines intraveineuses sont utilisées pour inhiber la production d'anticorps maternels et bloquer les anticorps associés au rhésus pendant leur transport placentaire. L'immunoglobuline intraveineuse est administrée à la dose de 0,4 g par kilogramme de poids corporel de la femme enceinte. Cette dose est répartie sur 4 à 5 jours. Les cycles d'administration doivent être répétés toutes les 3 semaines jusqu'à l'accouchement. Ce traitement n'est pas généralement accepté, car dans les cas graves de la maladie, l'évolution fœtale ne s'améliore que légèrement.

Méthodes invasives

Les méthodes invasives comprennent la cordocentèse et la transfusion intra-utérine de globules rouges. Ces procédures ne sont pratiquées qu'en cas de sensibilisation Rhésus; il s'agit actuellement de la seule méthode pathogénique pour traiter la maladie hémolytique du fœtus.

Indications de la cordocentèse:

• antécédents obstétricaux chargés (décès d’enfants précédents dus à des formes sévères de maladie hémolytique du nouveau-né);
• titre d’anticorps élevé (1:32 et plus);
• l'échographie montre des signes de maladie hémolytique du fœtus;
• valeurs élevées de densité optique de bilirubine dans le liquide amniotique obtenues par amniocentèse (zone 3 de l'échelle de Lily).

La période pendant laquelle la cordocentèse est réalisée: de la 24e à la 35e semaine de grossesse.

L'indication de la transfusion intra-utérine de globules rouges en cas de détection d'un facteur Rhésus positif chez le fœtus est une diminution des valeurs d'hémoglobine et d'hématocrite de plus de 15 % par rapport à la norme déterminée à un âge gestationnel donné. Pour la transfusion intra-utérine de globules rouges, seuls des globules rouges « lavés » de groupe sanguin 0(1) Rhésus négatif sont utilisés. La transfusion intra-utérine de globules rouges est réalisée selon les indications, une à trois fois.

Le traitement de la maladie hémolytique du nouveau-né, contrairement à celui de la maladie hémolytique du fœtus, comprend, en premier lieu, le traitement de l'hyperbilirubinémie, puis la correction de l'anémie et, enfin, un traitement du syndrome visant à restaurer le fonctionnement de divers organes et systèmes. Tous les nouveau-nés atteints de cette maladie ne sont pas allaités, mais nourris artificiellement pendant les 5 à 7 premiers jours de vie, car les anticorps peuvent passer dans le lait maternel et être absorbés dans les intestins, ce qui entraîne une augmentation de l'hémolyse.

Traitement de l'hyperbilirubinémie

Le traitement de l'hyperbilirubinémie repose sur un traitement conservateur et chirurgical. Le traitement conservateur est d'abord utilisé, puis, lorsque les valeurs de bilirubine sont critiques, il est associé à un traitement chirurgical: la transfusion sanguine de remplacement (TSR).

Le traitement conservateur comprend la photothérapie (PT) et l'administration intraveineuse d'immunoglobulines. La perfusion, recommandée par l'Association russe des spécialistes en médecine périnatale (RASPM), est utilisée lorsqu'il est impossible d'alimenter correctement l'enfant. Le phénobarbital est actuellement peu utilisé, car son effet est considérablement retardé et, dans ce contexte, il augmente le syndrome de dépression du système nerveux central.

Photothérapie

Le mécanisme d'action de la photothérapie est basé sur le fait que lorsqu'elle est effectuée sur des zones irradiées de la peau et de la couche de graisse sous-cutanée à une profondeur de 2 à 3 mm, à la suite de processus de photooxydation et de photoisomérisation, un isomère hydrosoluble de la bilirubine indirecte se forme - la lumirubine, qui pénètre ensuite dans la circulation sanguine et est excrétée avec la bile et l'urine.

Indications de la photothérapie:

• jaunissement de la peau à la naissance;
• concentration élevée de bilirubine indirecte.

Principes de la photothérapie:

• dose de rayonnement - pas moins de 8 μW/(cm2xnm);
• la distance entre la source et le patient spécifiée dans les instructions de l'appareil doit être respectée;
• l'enfant doit être placé dans une couveuse;
• les yeux et les parties génitales de l’enfant doivent être protégés;
• La position de l'enfant sous les lampes FT doit être modifiée toutes les 6 heures.

Valeurs minimales de concentration indirecte de bilirubine (μmol/l) auxquelles la photothérapie est indiquée

Poids corporel, g	Âge
	24 h	48 h	72 h	4 à 7 jours
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

La photothérapie est pratiquée en continu, avec des pauses pour nourrir l'enfant pendant 3 à 5 jours. La FT doit être interrompue lorsque la teneur en bilirubine indirecte descend en dessous de 170 μmol/l.

Diverses réactions et effets secondaires peuvent survenir lors de la photothérapie.

Complications et effets secondaires de la photothérapie

Manifestations	Mécanisme de développement	Événements
Syndrome de la peau bronzée	Induction de la synthèse de mélanine	Observation
Syndrome de l'enfant de bronze	Accumulation de produits de photooxydation de la bilirubine directe	Annuler FT
Diarrhée	Activation de la fonction sécrétoire intestinale	Observation
Intolérance au lactose	Lésions séreuses de l'épithélium villeux	Suivi, si nécessaire - annulation du FT
Hémolyse	Dommages aux globules rouges circulants dus à la photosensibilité	Annulation du FT
Brûlures cutanées	Rayonnement excessif de la lampe	Annulation du FT
Exicose	Augmentation de la perte de liquide	Augmentez la quantité de liquide que boit votre enfant
Éruptions cutanées	Augmentation de la production et de la libération d'histamine pendant la photosensibilité	Suivi, si nécessaire - annulation du FT

Si des signes de cholestase apparaissent, comme en témoignent une augmentation de la fraction directe de bilirubine de 20 à 30 % ou plus, une augmentation de l’activité de l’AST et de l’ALT, de la phosphatase alcaline et de la concentration en cholestérol, la durée de la photothérapie doit être limitée à 6 à 12 heures/jour ou complètement annulée pour éviter le développement du syndrome de « l’enfant de bronze ».

Utilisation d'immunoglobulines

L'immunoglobuline intraveineuse est utilisée pour bloquer les récepteurs Fc, ce qui prévient l'hémolyse. Une administration précoce d'immunoglobulines est nécessaire (dans les deux premières heures de vie), ce qui n'est possible qu'avec un diagnostic prénatal de la maladie. Une administration ultérieure est possible, mais moins efficace.

On utilise des immunoglobulines standards pour administration intraveineuse: sandoglobine, ISIVEN (Italie), polyglobine Np (Allemagne), etc.

Schémas possibles d'administration des immunoglobulines:

• 1 g/kg toutes les 4 heures;
• 500 mg/kg toutes les 2 heures;
• 800 mg/kg par jour pendant 3 jours.

Quelle que soit la dose et la fréquence, un effet positif prouvé (95%) a été obtenu, qui s'est manifesté par une réduction significative de la fréquence des SPC et de la durée de la photothérapie.

Thérapie par perfusion

La perfusion est pratiquée lorsqu'il n'est pas possible d'alimenter correctement l'enfant pendant la photothérapie. Le volume quotidien de liquide administré à l'enfant doit être augmenté de 10 à 20 % (de 40 % chez les enfants de très faible poids corporel) par rapport aux besoins physiologiques.

Lors de la réalisation d'une thérapie par perfusion, il est nécessaire de surveiller le poids corporel de l'enfant, d'évaluer la diurèse, les niveaux d'électrolytes, la glycémie et l'hématocrite.

Le traitement par perfusion comprend principalement la transfusion d'une solution de glucose à 10 %4. La perfusion est réalisée par voie intraveineuse ou intragastrique via une sonde gastrique. L'administration intragastrique de liquides peut être débutée dès le 3e ou le 4e jour de vie; pour prévenir le développement d'une cholestase, une solution de sulfate de magnésium à 25 % à raison de 5 ml/kg, de no-shpa à 0,5 ml/kg et de solution de chlorure de potassium à 4 % à 5 ml/kg peuvent être ajoutées à la perfusion. L'administration intragastrique de liquides ne nécessite pas de réduction du volume d'alimentation.

Thérapie chirurgicale - transfusion sanguine de remplacement

Une distinction est faite entre la ZPK précoce (dans les 2 premiers jours de vie) et tardive (à partir du 3ème jour de vie).

Une indication d'IPC tardive est la concentration de bilirubine indirecte égale à 308-340 μmol/l (pour un nouveau-né à terme).

Indications de l'exsanguino-transfusion tardive chez le nouveau-né en fonction du poids de naissance

Poids corporel, g	Concentration de bilirubine indirecte, µmol/l
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Les valeurs minimales de bilirubine sont une indication pour l'initiation d'un traitement approprié dans les cas où le corps de l'enfant est exposé à des facteurs pathologiques qui augmentent le risque d'encéphalopathie bilirubinique (anémie; score d'Apgar à la 5e minute inférieur à 4 points; Pa02 inférieure à 40 mm Hg durant plus d'une heure; pH du sang artériel inférieur à 7,15 durant plus d'une heure; température rectale inférieure à 35 °C; concentration d'albumine inférieure à 25 g/l; détérioration de l'état neurologique sur fond d'hyperbilirubinémie; maladie infectieuse généralisée ou méningite).

Lorsque les premiers symptômes d’intoxication à la bilirubine apparaissent, une ZPK immédiate est indiquée, quelle que soit la concentration en bilirubine.

Sélection de médicaments pour l'exsanguinotransfusion

En cas de conflit Rhésus isolé, on utilise une masse de globules rouges Rhésus négatif du même groupe sanguin et plasmatique que l'enfant, mais il est possible d'utiliser du plasma de groupe sanguin AB(IV). En cas de conflit de groupe isolé, on utilise une masse de globules rouges du groupe 0(1), dont le facteur Rhésus correspond aux globules rouges de l'enfant, et du plasma AB(IV) ou du même groupe sanguin que l'enfant. En cas d'incompatibilité Rhésus et ABO, ainsi qu'après des transfusions sanguines intra-utérines pour ZPK, on utilise une masse de globules rouges Rhésus négatif du groupe sanguin 0(1) et du plasma AB(IV) ou du même groupe sanguin que l'enfant.

En cas de maladie hémolytique du nouveau-né avec conflit de facteurs sanguins rares, on utilise du sang de donneur qui ne présente pas de facteur de « conflit ».

Calcul du volume de médicaments pour la transfusion sanguine de remplacement

Le volume total est de 1,5 à 2 BCC, soit environ 150 ml/kg pour un bébé né à terme et environ 180 ml/kg pour un bébé prématuré.

Le rapport entre la masse de globules rouges et le plasma dépend de la concentration initiale d'hémoglobine avant l'opération. Le volume total se compose du volume de globules rouges nécessaire pour corriger l'anémie et du volume de globules rouges et de plasma nécessaire pour atteindre le volume de la ZPK. Le volume de globules rouges nécessaire pour corriger l'anémie est calculé selon la formule suivante:

Volume de la masse des globules rouges (ml) = (160 - hémoglobine de l'enfant en g/l) x 0,4 x poids de l'enfant en kg.

Le volume de globules rouges nécessaire à la correction de l'anémie doit être soustrait du volume total; le volume restant est complété par de la masse de globules rouges et du plasma dans un rapport de 2:1. Le rapport de masse de globules rouges suivant, dépendant de la concentration d'hémoglobine de l'enfant, correspond approximativement à celui indiqué ci-dessus.

Masse de globules rouges	Plasma
120 g/l < Hb < 150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb < 120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb < 100 g/l = 4	1

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Technique de transfusion sanguine de remplacement

La ZPK est réalisée par l'un des gros vaisseaux (veine ombilicale, veine sous-clavière). Avant la ZPK, une prise de sang est effectuée afin de déterminer la concentration de bilirubine et la compatibilité sanguine du donneur et du receveur. La ZPK est réalisée selon la méthode pendulaire, c'est-à-dire en prélevant et en introduisant alternativement une portion de sang à un débit allant jusqu'à 5 à 7 ml par kilogramme de poids de l'enfant. Avant la ZPK, du plasma peut être administré à un débit de 5 ml/kg. La ZPK commence par un prélèvement sanguin. Avant et pendant la ZPK, le cathéter est lavé avec une solution d'héparine sodique.

Si la concentration initiale d'hémoglobine est inférieure à 80 g/l, la ZPK débute par une correction de l'anémie, c'est-à-dire par l'introduction d'une masse érythrocytaire sous contrôle de la teneur en hémoglobine. Une fois la concentration d'hémoglobine de 160 g/l atteinte, la masse érythrocytaire et le plasma sont introduits. Pour ce faire, la masse érythrocytaire peut être diluée avec du plasma, ou bien deux seringues de masse érythrocytaire et une seringue de plasma peuvent être introduites en alternance.

À la fin du ZPK, une nouvelle prise de sang est effectuée pour déterminer la concentration de bilirubine. Après le ZPK, le traitement conservateur est poursuivi.

Le ZPK peut s’accompagner du développement d’effets secondaires immédiats et différés.

Complications de l'exsanguino-transfusion

Manifestations		Événements
Cœur	Arythmie	Contrôle de l'activité cardiaque
	Surcharge volumétrique
	Insuffisance cardiaque
Vasculaire	Thromboemboie, embolie gazeuse	Respect de la technique de transfusion sanguine
	Thrombose	Rinçage du cathéter avec une solution d'héparine sodique
Coagulation	Surdosage d'héparine sodique	Surveillance de la dose d'héparine sodique
	Thrombocytopénie	Surveillance de la numération plaquettaire
Électrolyte	Hyperkaliémie	En prophylaxie, pour 100 ml transfusés (masse de globules rouges et plasma au total), administrer 1 à 2 ml de solution de gluconate de calcium à 10 %.
	Hypocalcémie
	Hypernatrémie	Contrôle
	Acidose	Contrôle des stations d'épuration
Infectieux	Viral	Contrôle des donateurs
	Bactérien	Pour prévenir les complications après ZPK et pendant la durée où le cathéter est dans un gros vaisseau, une thérapie antibactérienne est prescrite.
Autre	Destruction mécanique des cellules du donneur	Contrôle
	Entérocolite nécrosante	Observation, détection des symptômes cliniques, traitement approprié
	Hypothermie	Contrôle de la température corporelle, échauffement
	Hypoglycémie	En prophylaxie, pour 100 ml transfusés (masse de globules rouges et plasma au total), administrer 2 ml de solution de glucose à 10 %4
Maladie du greffon contre l'hôte		Transfuser des produits sanguins qui ont été exposés aux radiations
		Ne pas utiliser de gros volumes pour ZPK

Une anémie tardive se développe 2 à 3 semaines après la CPI. Elle est généralement hyporégénérative et hypoérythropoïétique. L'érythropoïétine recombinante est utilisée pour la corriger (époétine alfa par voie sous-cutanée à raison de 200 UI/kg une fois tous les trois jours pendant 4 à 6 semaines).

Si une carence en fer est détectée pendant le traitement par érythropoïétine recombinante, des préparations à base de fer sont incluses dans le traitement à une dose de 2 mg/kg par voie orale en fonction du fer utilisé.

Prévention

La prévention est destinée aux femmes Rh négatif. Il n'existe pas de prévention de l'incompatibilité de groupe.

Pour prévenir le développement d'une sensibilisation Rh, toutes les femmes ayant du sang Rh négatif doivent recevoir une dose d'immunoglobuline anti-D-Rhésus dans les 72 premières heures (de préférence le premier jour) après l'accouchement si le nouveau-né a du sang Rh positif ou en cas d'avortement, spontané ou involontaire.

Pour prévenir les conséquences négatives d'un conflit Rhésus et d'autres facteurs sanguins, il est nécessaire de déterminer le groupe sanguin de la future mère et, si elle est Rhésus négatif, de vérifier si elle a reçu une transfusion sanguine Rhésus positif (et, plus généralement, si elle a reçu une transfusion sanguine); de déterminer le déroulement de la grossesse (avortements artificiels ou spontanés antérieurs, mort fœtale in utero, naissance prématurée ou décès du nouveau-né peu après la naissance par ictère). Il est également important d'informer le père du futur enfant sur son facteur Rhésus.

À des fins préventives, en complément de tout ce qui précède, on utilise des immunoglobulines anti-rhésus. Cette administration est réalisée soit après la naissance d'un enfant Rhésus positif, soit après un premier avortement artificiel. Elle est administrée à la mère par voie intramusculaire, une fois, au plus tard 72 heures après l'accouchement. Cette prévention spécifique du conflit Rhésus n'est possible que chez les femmes non sensibilisées (la sensibilisation étant une augmentation de la sensibilité), c'est-à-dire celles qui n'ont pas reçu de transfusion sanguine Rhésus positif, n'ont pas subi d'avortement ou de fausse couche et, en général, il s'agit de leur première grossesse.

Outre la prophylaxie spécifique, une prophylaxie non spécifique est également pratiquée. Elle comprend divers médicaments qui réduisent la sensibilisation de l'organisme et augmentent ses défenses immunobiologiques. Parfois, dans le même but, une femme enceinte reçoit une greffe de peau provenant de son mari.

Prévision

Dans la forme œdémateuse de la GBPIN, le pronostic est le plus défavorable, en raison de la gravité de l'état de l'enfant à la naissance. Dans la forme ictérique, le pronostic dépend du degré d'atteinte du système nerveux central et de la gravité de l'encéphalopathie bilirubinique. Dans la forme anémique, le pronostic est le plus favorable.

La mortalité périnatale dans la PNGB est de 2,5 %. Le développement mental et psychomoteur des enfants ayant souffert d'une affection telle que la maladie hémolytique du nouveau-né correspond dans l'écrasante majorité aux normes d'âge. Des retards de développement physique sont observés chez 4,9 % des enfants. Une pathologie du système nerveux central est détectée chez environ 8 % des enfants.

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