Étude de la force musculaire

La force musculaire est une mesure quantitative exprimant la capacité d'un muscle à se contracter tout en résistant à une force externe, y compris la gravité. L'examen clinique de la force musculaire révèle principalement sa diminution. Une évaluation préliminaire et approximative de la force musculaire commence par déterminer si le sujet peut effectuer des mouvements actifs dans toutes les articulations et si ces mouvements sont exécutés intégralement.

Après avoir détecté des limitations, le médecin effectue des mouvements passifs au niveau des articulations concernées afin d'exclure des lésions locales du système musculo-squelettique (contractures musculaires et articulaires). La limitation des mouvements passifs d'une articulation causée par une pathologie ostéoarticulaire n'exclut pas une diminution de la force musculaire. En revanche, l'absence ou la limitation des mouvements volontaires actifs avec une amplitude complète de mouvements passifs chez un patient éveillé et coopératif indique que la cause du trouble est très probablement une pathologie du système nerveux, des jonctions neuromusculaires ou des muscles.

Le terme « paralysie » (plégie) désigne une absence totale de mouvements actifs causée par une perturbation de l'innervation des muscles correspondants, et le terme « parésie » désigne une diminution de la force musculaire. La paralysie des muscles d'un membre est appelée monoplégie; la paralysie des muscles du bas du visage, du bras et de la jambe du même côté du corps est appelée hémiplégie; la paralysie des muscles des deux jambes est appelée paraplégie; la paralysie des muscles des quatre membres est appelée tétraplégie.

La paralysie/parésie peut résulter d'une lésion du motoneurone central (supérieur) ou périphérique (inférieur). Il existe donc deux types de paralysie: la paralysie périphérique (flasque) résulte d'une lésion du motoneurone périphérique; la paralysie centrale (spastique) résulte d'une lésion du motoneurone central.

Les lésions du motoneurone central (par exemple, lors d' un accident vasculaire cérébral ) affectent les muscles des membres à des degrés divers. Au bras, ce sont principalement les abducteurs et les extenseurs qui sont touchés, et à la jambe, les fléchisseurs. Les lésions du système pyramidal au niveau de la capsule interne (où les axones des cellules pyramidales de Betz sont regroupés de manière très compacte) se caractérisent par la formation d'une posture pathologique de Wernicke-Mann: le bras du patient est plié et ramené au corps, tandis que la jambe est tendue et, lors de la marche, en abduction latérale, de sorte que le pied se déplace en arc de cercle (« le bras se penche, la jambe se contracte »).

En pathologie des motoneurones périphériques, chaque niveau de lésion (impliquant les cornes antérieures de la moelle épinière, la racine nerveuse spinale, le plexus ou le nerf périphérique) présente un type caractéristique de distribution de la faiblesse musculaire (myotome, neurotome). La faiblesse musculaire n'est pas seulement neurogène: elle survient également lors de lésions musculaires primaires (myopathie) et de pathologies de la synapse neuromusculaire ( myasthénie ). Les lésions articulaires peuvent s'accompagner d'une limitation significative des mouvements due à la douleur. Par conséquent, en cas de syndrome douloureux, il convient d'être prudent dans l'évaluation de la faiblesse musculaire et de la présence d'une pathologie neurologique.

Évaluation de la force musculaire

Pour évaluer la force musculaire, on demande au patient d'effectuer un mouvement nécessitant la contraction d'un ou plusieurs muscles spécifiques, de fixer la posture et de maintenir le muscle en position de contraction maximale, tandis que l'examinateur tente de surmonter la résistance du sujet et d'étirer le muscle. Ainsi, lors de l'évaluation de la force musculaire en pratique clinique, le principe de « tension et dépassement » est le plus souvent utilisé: le médecin résiste à la tension exercée par le patient sur le muscle examiné et détermine l'intensité de l'effort requis. Différents muscles ou groupes musculaires sont examinés tour à tour, en comparant les côtés droit et gauche (ce qui facilite la détection d'une faiblesse musculaire mineure).

Il est important de suivre certaines règles d'examen. Ainsi, pour évaluer la force des muscles abducteurs de l'épaule, le médecin doit se tenir debout devant le patient et résister au mouvement d'une seule main (sans se pencher sur le patient assis, en appuyant sur sa main de tout le poids du corps). De même, pour évaluer la force des muscles fléchisseurs des doigts, le médecin utilise uniquement son doigt, équivalent à celui testé, sans utiliser la force de la main ou du bras dans son ensemble. Il est également nécessaire de procéder à des ajustements en fonction de l'âge du patient. La force musculaire est généralement évaluée en points, le plus souvent selon un système à 6 points.

Critères d'évaluation de la force musculaire à l'aide d'un système à 6 points

Score	Force musculaire
0	Il n'y a pas de contraction musculaire.
1	Contraction visible ou palpable des fibres musculaires, mais sans effet locomoteur
2	Les mouvements actifs ne sont possibles que lorsque la force de gravité est éliminée (le membre est placé sur un support)
3	Mouvements actifs dans toute leur amplitude sous l'action de la gravité, diminution modérée de la force sous résistance externe
4	Mouvements actifs dans toute leur amplitude sous l'action de la gravité et d'autres résistances externes, mais ils sont plus faibles que du côté sain
5	Force musculaire normale

Lors de l'examen de l'état neurologique, il est nécessaire de déterminer la force des groupes musculaires suivants.

• Fléchisseurs du cou: m. sterno-déido-mastoïdien (n. accessoires, C ₂ -C ₃ - nn. cervicales).
• Extenseurs du cou: mm. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• Hausser les épaules: m. trapèze (n. accessoires, C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• Abduction de l'épaule: m. deltoïde (C ₅ -C ₆ - n. axillaire).
• Flexion du bras en supination au niveau de l'articulation du coude: m. biceps brachial (C ₅ -C ₆ - n. musculocutaneus).
• Extension du bras au niveau de l'articulation du coude: m. triceps brachial (C ₆ -C ₈ - n. radialis).
• Extension dans l'articulation du poignet: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C ₅ -C ₆ - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C ₇ -C ₈ - n. radialis).
• Opposition du pouce: m. adversaires pollicis (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• Abduction du petit doigt: m. abductor digiti minimi (C ₈ -T ₁ - n. ulnaris).
• Extension des phalanges proximales des doigts II-V: m. extenseur des doigts communis, m. extenseur des doigts minimi, m. extenseur de l'indice (C ₇ -C ₈ - n. profundus n. radialis).

• Flexion de la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche: m. iliopsoas (L ₁ -L ₃ - n.femoralis).
• Extension de la jambe au niveau de l'articulation du genou: m. quadriceps fémoral (L ₂ -L ₄ - n. fémoral).
• Flexion de la jambe au niveau de l'articulation du genou: m. biceps fémoral, m. semi-tendineux, m. semi-membraneux (L ₁ -S ₂ - n. ischiadicus).
• Extension (dorsiflexion) du pied au niveau de l'articulation de la cheville: m. tibialis antérieur (L ₄ -L ₅ - n. péronier profond).
• Flexion plantaire du pied au niveau de l'articulation de la cheville: m. triceps sural (S ₁ -S ₂ - n. tibialis).

Les groupes musculaires ci-dessus sont évalués à l’aide des tests suivants.

• La flexion du cou est un test permettant de déterminer la force des muscles sterno-cléido-mastoïdiens et scalènes. On demande au patient d'incliner (sans l'étendre) la tête sur le côté et de tourner le visage du côté opposé à l'inclinaison de la tête. Le médecin contrecarre ce mouvement.
• L'extension du cou est un test qui permet de déterminer la force des extenseurs de la tête et du cou (la partie verticale du muscle trapèze, les muscles splénius de la tête et du cou, les muscles qui soulèvent les omoplates, les muscles semi-épineux de la tête et du cou).

On demande au patient d’incliner la tête en arrière, en résistant à ce mouvement.

Le test de haussement d'épaules est un test utilisé pour déterminer la force du muscle trapèze. On demande au patient de hausser les épaules malgré la résistance du médecin.

L'abduction de l'épaule est un test permettant d'évaluer la force du muscle deltoïde. À la demande du médecin, le patient effectue une abduction horizontale de l'épaule; il est recommandé de plier le coude. Résistez au mouvement en essayant d'abaisser le bras. Il est important de noter que la capacité du muscle deltoïde à maintenir l'épaule en abduction est altérée non seulement lorsque ce muscle est faible, mais aussi lorsque les fonctions du trapèze, du grand dentelé et des autres muscles stabilisateurs de la ceinture scapulaire sont altérées.

Le test de flexion du coude en supination est un test conçu pour évaluer la force du biceps brachial. Le biceps brachial participe à la flexion et à la supination simultanées de l'avant-bras. Pour tester la fonction du biceps brachial, le médecin demande au sujet de faire une supination du poignet et de fléchir le bras au niveau du coude, en résistant à ce mouvement.

Le test d'extension du coude permet de déterminer la force du muscle triceps brachial. L'examinateur se place derrière ou à côté du patient, lui demande d'étendre le bras au niveau du coude et résiste au mouvement.

• L'extension du poignet est un test qui permet de déterminer la force des extenseurs radial et ulnaire du poignet. Le patient étend et adduit le poignet, doigts tendus, et le médecin empêche ce mouvement.
• L'opposition du pouce est un test permettant de déterminer la force du muscle qui s'oppose au pouce. Le sujet est invité à appuyer fermement la phalange distale du pouce contre la base de la phalange proximale de l'auriculaire de la même main et à résister à une tentative de redressement de la phalange principale. Un test avec une bande de papier épais est également utilisé: il est invité à la serrer entre l'index et le majeur, ce qui permet de tester la force de pression.
• L'abduction du petit doigt est un test visant à déterminer la force du muscle qui l'abduit. Le médecin tente de rapprocher le petit doigt du patient des autres doigts, malgré sa résistance.
• L'extension des phalanges principales des doigts II à V est un test permettant de déterminer la force des muscles extenseurs généraux des doigts, de l'auriculaire et de l'index. Le patient étend les phalanges principales des doigts II à V lorsque le majeur et l'ongle sont pliés; le médecin surmonte la résistance de ces doigts et immobilise le poignet du patient avec l'autre main.

La flexion de la hanche est un test permettant d'évaluer la force des muscles iliaques, grands et petits lombaires. Le patient est invité à fléchir la hanche (l'amener vers le ventre) en position assise. En résistant simultanément à ce mouvement, le tiers inférieur de la cuisse est sollicité. La force de la flexion de la hanche peut également être évaluée en position allongée sur le dos. Pour ce faire, il est invité à lever la jambe tendue et à la maintenir dans cette position, en surmontant la pression exercée par la paume de la main du médecin, appuyée sur la mi-cuisse du patient. Une diminution de la force de ce muscle est considérée comme un symptôme précoce de lésion du système pyramidal. L'extension de la jambe au niveau de l'articulation du genou permet de déterminer la force du quadriceps fémoral. Le test est réalisé en position allongée sur le dos, la jambe fléchie au niveau de la hanche et du genou. Il est invité à tendre la jambe en soulevant le tibia. Simultanément, une main est placée sous le genou du patient, maintenant sa cuisse en position semi-fléchie; de l'autre, une pression est exercée sur le tibia vers le bas, empêchant son extension. Pour tester la force de ce muscle, le patient, assis sur une chaise, est invité à tendre la jambe au niveau de l'articulation du genou. D'une main, le mouvement est résisté et de l'autre, le muscle contracté est palpé.

• La flexion du genou est un test nécessaire pour évaluer la force des muscles de l'arrière de la cuisse (muscles ischio-cruraux). L'examen est réalisé en position allongée sur le dos, la jambe pliée au niveau des articulations de la hanche et du genou, le pied fermement en contact avec la table. On essaie de tendre la jambe du patient, après lui avoir donné pour consigne de ne pas lever le pied de la table.
• L'extension de la cheville (dorsiflexion) est un test qui permet d'évaluer la force du muscle tibial antérieur. Le patient, allongé sur le dos, jambes tendues, est invité à tirer ses pieds vers lui, en légèrement adductant les bords internes des pieds, tandis que le médecin résiste à ce mouvement.
• La flexion plantaire de la cheville est un test utilisé pour évaluer la force des muscles triceps sural et plantaire. Le patient, allongé sur le dos, jambes tendues, effectue une flexion plantaire des pieds contre la résistance des paumes de l'examinateur, qui exerce une pression sur les pieds dans la direction opposée.

Des méthodes plus détaillées pour étudier la force des muscles individuels du tronc et des membres sont décrites dans les manuels sur les diagnostics topiques.

Les méthodes d'évaluation de la force musculaire décrites ci-dessus doivent être complétées par des tests fonctionnels simples, destinés à vérifier la fonction du membre dans son ensemble plutôt qu'à mesurer la force de muscles individuels. Ces tests sont importants pour détecter une faiblesse musculaire mineure, difficile à déceler pour le médecin lorsqu'il se concentre sur un muscle individuel.

• Pour détecter une faiblesse musculaire de l'épaule, de l'avant-bras et de la main, on demande au patient de serrer trois ou quatre doigts de la main aussi fort que possible et d'essayer de les relâcher pendant la compression. Le test est effectué simultanément sur les mains droite et gauche afin de comparer leur force. Il est important de noter que la force de la compression dépend en grande partie de l'intégrité des muscles de l'avant-bras. Ainsi, même si les petits muscles de la main sont faibles, la poignée de main peut rester assez forte. La force de la compression de la main peut être mesurée avec précision à l'aide d'un dynamomètre. Le test de compression de la main permet de détecter non seulement une faiblesse musculaire de la main, mais aussi le phénomène de myotonie d'action, observé dans des maladies neuromusculaires héréditaires telles que la myotonie dystrophique et congénitale. Après avoir serré fortement sa main en poing ou celui d'une autre personne, un patient présentant un phénomène de myotonie d'action ne peut pas desserrer rapidement sa main.
• Pour détecter une faiblesse des parties proximales des jambes, le sujet doit se lever d'une position accroupie sans utiliser ses mains. Chez l'enfant, il est nécessaire d'observer comment il se relève d'une position assise au sol. Par exemple, dans la dystrophie musculaire de Duchenne, l'enfant a recours à des techniques auxiliaires pour se lever (« se hisser seul »).
• Pour identifier une faiblesse dans les parties distales des jambes, on demande au patient de se lever et de marcher sur ses talons et ses orteils.
• La parésie centrale (pyramidale) des bras peut être détectée en demandant au patient de tenir les bras tendus, les surfaces palmaires se touchant légèrement au-dessus de l'horizontale, les yeux fermés (test de Barré pour les membres supérieurs). Le bras du côté de la parésie commence à s'abaisser, tandis que la main se plie au niveau du poignet et effectue une rotation vers l'intérieur (« dérive pronatrice »). Ces troubles posturaux sont considérés comme des signes très sensibles de parésie centrale, permettant de la détecter même lorsque l'examen direct de la force musculaire ne révèle aucune altération.
• Chez les patients suspectés de myasthénie, il est important de déterminer si la faiblesse des muscles de la tête, du tronc et des membres augmente avec l'effort. Pour ce faire, ils étendent les bras devant eux et regardent vers le plafond. Normalement, une personne peut rester dans cette position pendant au moins 5 minutes. D'autres tests provoquant une fatigue musculaire sont également utilisés (squats, comptage à voix haute jusqu'à 50, ouverture et fermeture répétées des yeux). La fatigue myasthénique peut être détectée de manière plus objective à l'aide d'un dynamomètre: la force de serrage des mains est mesurée, puis le patient effectue rapidement 50 serrages intenses des deux mains, après quoi une nouvelle dynamométrie des mains est effectuée. Normalement, la force de serrage des mains reste quasiment identique avant et après une telle série de serrages. Dans la myasthénie, après un effort physique des muscles de la main, la force de serrage du dynamomètre diminue de plus de 5 kg.

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