Arc-en-ciel

L'iris est la partie la plus antérieure de la tunique vasculaire, visible à travers la cornée transparente. Il se présente sous la forme d'un disque d'environ 0,4 mm d'épaisseur, placé dans le plan frontal. Au centre de l'iris se trouve une ouverture ronde: la pupille (рupilla). Son diamètre est variable. Elle se rétrécit en cas de forte luminosité et se dilate dans l'obscurité, agissant comme un diaphragme du globe oculaire. La pupille est limitée par le bord pupillaire (margo pupillaris) de l'iris. Le bord ciliaire externe (margo ciliaris) est relié au corps ciliaire et à la sclère par le ligament pectiné (lig. pectinatum indis – NBA). Ce ligament comble l'angle irido-cornéen (angulus iridocornealis) formé par l'iris et la cornée. La face antérieure de l'iris fait face à la chambre antérieure du globe oculaire, tandis que la face postérieure fait face à la chambre postérieure et au cristallin.

Le stroma conjonctif de l'iris contient des vaisseaux sanguins. Les cellules de l'épithélium postérieur sont riches en pigments, dont la quantité détermine la couleur de l'iris (œil). En cas de forte pigmentation, l'œil est foncé (brun, noisette) ou presque noir. En cas de faible pigmentation, l'iris est gris clair ou bleu clair. En l'absence de pigment (albinos), l'iris est rougeâtre, car les vaisseaux sanguins le traversent. L'iris est traversé par deux muscles. Des faisceaux de cellules musculaires lisses sont situés circulairement autour de la pupille – le sphincter pupillaire (m. sphincter pupillaire) – et de fins faisceaux du muscle dilatateur pupillaire (m. dilatateur pupillaire) s'étendent radialement du bord ciliaire de l'iris à son bord pupillaire.

Innervation de la pupille

La taille de la pupille humaine est contrôlée par deux muscles lisses: le dilatateur et le sphincter de la pupille. Le premier est innervé par le système sympathique, le second par le système parasympathique.

Innervation sympathique du muscle qui dilate la pupille (dilatateur)

La voie descendante part de l'hypothalamus et traverse le tronc cérébral et la partie cervicale de la moelle épinière, puis sort du canal rachidien avec les racines antérieures (CVIII-ThI-ThII) et revient au crâne.

Pour faciliter la description, la section de la voie entre l'hypothalamus et le centre ciliospinal cervical (voir ci-dessous) est appelée le premier neurone (bien qu'elle soit probablement interrompue par plusieurs synapses dans la région du pont et du tegmentum du mésencéphale); la section du centre ciliospinal au ganglion cervical supérieur, le deuxième neurone; la section du ganglion supérieur au muscle qui dilate la pupille, le troisième neurone.

Fibres préganglionnaires (deuxième neurone). Les corps cellulaires se situent dans les colonnes grises intermédiolatérales des segments cervical inférieur et thoracique supérieur de la moelle épinière, formant le centre ciliospinal de Budge.

Chez l'homme, la plupart des fibres préganglionnaires innervant l'œil quittent la moelle épinière par les racines antérieures du premier segment thoracique. Une petite partie peut également rejoindre les racines des CVIIII et ThIII. De là, les fibres traversent les branches blanches de connexion jusqu'à la chaîne sympathique paravertébrale. Puis, sans former de synapses, elles continuent leur progression vers le haut et traversent les ganglions cervicaux inférieurs et moyens, pour finalement atteindre les ganglions cervicaux supérieurs.

Le ganglion cervical supérieur, issu de la fusion des quatre premiers ganglions sympathiques cervicaux, est situé entre la veine jugulaire interne et l'artère carotide interne, sous la base du crâne (c'est-à-dire un peu plus haut qu'on ne le croit généralement). Les fibres oculosympathiques et sudoripares de la face forment des synapses à cet endroit.

Fibres postganglionnaires (troisième neurone). Les fibres qui innervent le muscle dilatateur de la pupille quittent le ganglion et accompagnent l'artère carotide interne dans le canal carotidien et le foramen lacérum, atteignant la région du ganglion trijumeau. Les fibres sympathiques adhèrent étroitement à l'artère carotide interne dans le sinus caverneux. La plupart d'entre elles rejoignent la partie ophtalmique du nerf trijumeau, pénétrant l'orbite par sa branche nasociliaire. Les nerfs ciliaires longs quittent cette branche, contournent le ganglion ciliaire, traversent la sclère et la choroïde (nasalement et temporalement) et atteignent finalement le muscle dilatateur de la pupille.

Les fibres sympathiques postganglionnaires se dirigent également vers d'autres structures de l'œil. Celles qui innervent les vaisseaux sanguins ou les chromatophores uvéaux de l'iris participent à la formation de la partie initiale de la voie postganglionnaire. Elles quittent le nerf nasociliaire comme les « longues racines » du ganglion ciliaire, traversant ces structures (sans former de synapses) pour atteindre leurs organes effecteurs.

La plupart des fibres sudoripares et de piloérection innervant le visage quittent le ganglion cervical supérieur et atteignent leur destination en passant par un plexus le long de l'artère carotide externe et de ses branches. Les fibres sudoripares qui se dirigent vers le front peuvent revenir vers le crâne, puis accompagner les fibres qui se dirigent vers le muscle dilatant la pupille sur la majeure partie de leur trajet, pour finalement atteindre la glande en même temps que l'artère ophtalmique et sa branche orbitaire supérieure.

Innervation parasympathique du muscle qui contracte la pupille (sphincter)

Les voies descendantes vers le sphincter pupillaire passent par deux systèmes de neurones.

Le premier neurone (préganglionnaire) naît du noyau Yakubovich-Edinger-Westphal, dans le mésencéphale rostral. Il fait partie du troisième nerf crânien, sa branche reliant le muscle oblique inférieur et la racine courte du ganglion ciliaire. Ce ganglion est situé dans le tissu adipeux lâche de l'apex orbitaire, entre le nerf optique et le muscle droit latéral.

Le deuxième neurone (postganglionnaire) provient des corps cellulaires du ganglion ciliaire. Les fibres, intégrées aux nerfs ciliaires courts, cheminent jusqu'au sphincter pupillaire. Sur leur trajet, elles traversent la zone du pôle postérieur du globe oculaire, puis progressent, d'abord directement dans la sclère, puis dans le plexus de l'espace sous-choroïdien. Les lésions dans ces zones sont plus fréquentes que ne le pensent la plupart des neurologues. La grande majorité de ces patients sont adressés à des ophtalmologistes.

Toutes les fibres innervant le muscle constricteur de la pupille atteignent probablement l'iris et font synapse dans le ganglion ciliaire. L'hypothèse selon laquelle les fibres cholinergiques innervant le muscle constricteur de la pupille contourneraient le ganglion ciliaire ou feraient synapse dans les cellules épisclérales parfois présentes le long des nerfs ciliaires courts n'a aucun fondement anatomique.

Il est important de souligner que la grande majorité (94 %) des fibres postganglionnaires parasympathiques quittant le ganglion ciliaire ne sont pas liées à la constriction pupillaire. Elles se dispersent dans le muscle ciliaire et sont liées à l'accommodation. Ces observations sont cruciales pour la compréhension actuelle de la pathogénèse du syndrome d'Adie.

Réflexes pupillaires

La pupille bénéficie d'une innervation réciproque par les systèmes parasympathique et sympathique. Les influences parasympathiques entraînent une constriction de la pupille, tandis que les influences sympathiques entraînent une dilatation. En cas de blocage complet de l'innervation parasympathique et sympathique, les réflexes pupillaires disparaissent, mais la taille de la pupille reste normale. De nombreux stimuli peuvent modifier la taille de la pupille.

Le réflexe mental des pupilles est leur dilatation lors de diverses réactions émotionnelles (nouvelles heureuses ou désagréables, peur, surprise, etc.). Ce réflexe est associé à l'état du cerveau, qui affecte l'innervation sympathique des pupilles. Les impulsions provenant des hémisphères cérébraux, via le tronc cérébral et la moelle épinière cervicale, atteignent les centres ciliospinaux, puis, le long des fibres efférentes de cette dernière, le dilatateur de la pupille. Cela montre clairement que la fonction pupillaire est altérée dans diverses lésions cérébrales (épilepsie, méningite, tumeur, encéphalite).

Réflexe pupillaire trijumeau: une irritation de courte durée de la cornée, de la conjonctive des paupières ou des tissus environnants provoque d'abord une dilatation des pupilles, puis une constriction rapide. Arc réflexe: première branche du nerf trijumeau, ganglion trijumeau, centre nucléaire de la branche ophtalmique du nerf, faisceau longitudinal postérieur, noyau du sphincter pupillaire (Yakubovich-Edinger-Westphal), voies efférentes vers le sphincter pupillaire. En cas d'affection (inflammation) de la sclérotique, de conjonctivite, etc., les pupilles se rétrécissent très souvent et on observe parfois une diminution notable de l'amplitude de leur réaction à la lumière. Cela s'explique par le fait que le processus inflammatoire entraîne une irritation des fibres trijumeaux du globe oculaire, ce qui entraîne une modification réflexe de l'innervation pupillaire parasympathique.

Le réflexe pupillaire naso-facial consiste en une dilatation de la pupille du côté de l'irritation narine (lors d'un tamponnement, d'un chatouillement, etc.). Toute irritation intense d'une narine s'accompagne d'une dilatation pupillaire bilatérale vigoureuse. L'arc de ce réflexe est construit à partir des fibres sensitives du nerf trijumeau et des voies pupillaires sympathiques.

Le réflexe pupillaire respiratoire se caractérise par la dilatation des pupilles lors d'une inspiration profonde et leur contraction lors de l'expiration. Ce réflexe est extrêmement variable et constitue une réaction vagotonique des pupilles, car il est principalement associé à l'excitation du nerf vague.

Les réflexes pupillaires au stress physiologique comprennent le réflexe cervical des pupilles (dilatation lorsque les muscles du cou ou le muscle sterno-cléido-mastoïdien sont comprimés) et la dilatation des pupilles lors d'une poignée de main.

Les tests neuropharmacologiques basés sur la détection de l'hypersensibilité à la dénervation sont largement utilisés dans le diagnostic différentiel des troubles pupillaires. Ils permettent de différencier un ptosis et un myosis dus à une lésion du troisième neurone de l'innervation sympathique du muscle dilatateur de la pupille, des troubles où le symptôme de Horner repose sur une lésion plus proximale des voies de conduction de ce muscle. Ils sont utilisés pour le diagnostic différentiel du syndrome d'Adie (dont la cause, comme indiqué précédemment, est actuellement considérée comme une lésion des fibres parasympathiques postganglionnaires innervant le muscle constricteur de la pupille) des troubles où l'hypertrophie pupillaire est due à une lésion des fibres préganglionnaires innervant le sphincter pupillaire. Ces études permettent d'étudier les dysfonctionnements pupillaires intéressant le neurologue, d'une manière facilement accessible à l'observation visuelle.

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