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Rhinite allergique polyposique
Dernière revue: 05.07.2025
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Causes de la rhinite allergique polypeuse
Les causes et la pathogenèse de la rhinite allergique polypique sont reflétées dans la théorie de S.V. Ryazantsev (1990), selon laquelle la formation de polypes dans la cavité nasale nécessite la combinaison de deux conditions: la présence de perturbations des processus biologiques de l'organisme et l'influence de facteurs environnementaux. La première condition commence par l'apparition, chez des personnes en bonne santé, sous l'influence de modifications biologiques congénitales ou acquises des systèmes immunitaire, endocrinien et nerveux autonome, de certains processus pathomorphologiques et physiopathologiques se développant dans l'organisme entier, se manifestant dans le système naso-sinusien par des modifications pathomorphologiques caractéristiques de la rhinosinusite allergique. Les causes du développement de cette pathologie peuvent être à la fois des exoallergènes et une autoallergie, caractérisée par une violation de la tolérance immunologique de l'organisme à ses propres tissus de la muqueuse nasale.
Lorsqu'on considère le processus pathomorphologique de la formation des polypes, deux facteurs importants doivent être pris en compte:
- mécanisme d'apparition et de développement des polypes;
- sa localisation spécifique.
R. Virchow considérait le polype comme une tumeur myxomateuse, mais des recherches ultérieures ont montré que cette vision du pathologiste éminent était erronée et que le polype nasal n'est rien d'autre que le produit d'un œdème interstitiel du tissu conjonctif de la couche sous-muqueuse de la muqueuse nasale, ce qui conduit à une dégénérescence bénigne de cette couche. Les études histologiques de Leroux et Delarue ont montré que les polypes sont le produit d'une dégénérescence du tissu conjonctif et de l'appareil glandulaire de la muqueuse nasale, et les études les plus récentes (S.V. Ryazantsev, T.I. Shustova, M.B. Samotkin, N.M. Khmelnitskaya, N.P. Naumenko, E.V. Shkabarova, E.V. Bezrukova, 2002-2003) ont montré que le stroma du tissu polyneux contient des éléments du système nerveux autonome, dont l'état fonctionnel détermine la perméabilité des membranes cellulaires et l'homéostasie des structures morphologiques de la muqueuse nasale.
La membrane du polype nasal ressemble à l'épithélium de la muqueuse nasale, qui peut parfois conserver une structure normale. Dans d'autres cas, elle est amincie et l'épithélium cilié cylindrique se métaplasique en un épithélium pavimenteux multicouche. Ce dernier phénomène est particulièrement fréquent dans les zones sujettes à une blessure ou à une inflammation. Parallèlement, une sclérose du tissu conjonctif de la couche sous-muqueuse de la membrane du polype et une dégénérescence fibreuse se développent. Selon la prévalence de l'un des processus mentionnés ci-dessus, le polype peut prendre divers aspects (peu-angiomateux, pseudo-œdémateux), qui ressemblent parfois à des fibromes, des angiomes, des papillomes et des adénomes.
Symptômes de la rhinite allergique polypeuse
Les formes cliniques de rhinite allergique polypique décrites ci-dessus sont rarement isolées; elles évoluent le plus souvent de façon évolutive et évoluent vers une aggravation de l'évolution clinique. Elles sont généralement observées chez l'adulte et très rarement chez l'enfant. Une polypose nasale non traitée survenant pendant l'enfance entraîne une forme déformante de la maladie. Une polypose nasale bilatérale indique le plus souvent un processus allergique primaire de nature atopique, tandis que des modifications inflammatoires des sinus paranasaux peuvent survenir secondairement. Le développement unilatéral de polypes indique le plus souvent la présence d'un processus inflammatoire primaire dans les cellules de l'os ethmoïde ou du sinus maxillaire. Dans ce cas, les formations polypiques apparaissent respectivement dans la fente olfactive ou dans les sections antérieures des fosses nasales moyennes. En cas de sinusite frontale polypeuse, les polypes peuvent prolapsus dans les sections antérieures des fosses nasales moyennes. Les modifications polypiques des sinus maxillaires entraînent l'apparition de polypes dans la partie postérieure des fosses nasales moyennes et leur prolapsus dans le nasopharynx. Une localisation similaire du polype peut être observée dans les maladies des cellules postérieures de l'os ethmoïde et du sinus sphénoïde.
Les polypes se développent progressivement à des rythmes différents. Leur nombre est parfois impressionnant et leur taille peut atteindre celle d'un œuf de poule. Dans ce cas, ils peuvent tomber dans le vestibule du nez ou apparaître dans le nasopharynx, au niveau du palais mou.
Les gros polypes coincés dans les voies nasales communes peuvent s'ulcérer et provoquer des saignements de nez. Dans certains cas, en éternuant ou en se mouchant intensément, ces polypes peuvent se détacher et tomber.
Un polype unique (solitaire) ou choanal a été décrit pour la première fois par l'oto-rhino-laryngologiste allemand Killian en 1906. Cette forme de rhinite polypeuse se distingue par son caractère unilatéral et par le fait que le polype n'apparaît que chez l'adulte et en un seul exemplaire. Son point de départ est le sinus maxillaire, où se développe principalement une dégénérescence polypique de la muqueuse nasale. En règle générale, un polype choanal s'accompagne toujours d'excroissances polypiques dans le sinus maxillaire correspondant.
Les manifestations cliniques du polype choanal présentent leurs propres particularités. Une manifestation typique de cette forme de polype nasal est un mécanisme valvulaire, rendant difficile l'expiration par la moitié correspondante du nez. Lorsqu'un polype choanal de grande taille pénètre dans le nasopharynx, voire dans la partie supérieure du pharynx, il perturbe le fonctionnement du voile du palais, ce qui affecte la fonction vocale (nasalité fermée) et provoque également l'apparition d'un réflexe nauséeux dû à l'irritation de la paroi postérieure du pharynx. Parallèlement, la fonction de verrouillage du voile du palais peut être altérée (lors de la déglutition, le liquide pénètre dans la cavité nasale), ainsi que le fonctionnement du conduit auditif correspondant. Il en résulte une rétraction du tympan du côté du choane obstrué, une perte auditive de ce côté et des complications telles qu'une tubootite. On trouve parfois des polypes solitaires, provenant du sinus sphénoïde ou du bord du choane. Dans ce dernier cas, leur croissance peut être dirigée à la fois vers la cavité nasale et vers le côté du nasopharynx. Dans ce dernier cas, le polype en question se caractérise par une densité importante et est classé par certains auteurs comme une tumeur fibreuse bénigne du nasopharynx avec un point de croissance issu du tissu fibreux des choanes, dont la structure morphologique de la muqueuse diffère de celle de la muqueuse nasale.
La polypose nasale sévère survient chez les jeunes qui n’ont pas reçu de traitement rapide et efficace.
L'évolution de la rhinite allergique polypique se caractérise par une évolution lente et longue (des années, voire des décennies), avec des rechutes constantes caractéristiques, même après une intervention chirurgicale apparemment radicale. Cependant, la longue évolution du processus polypique, parfois évolutive à vie, ne conduit jamais à la malignité des polypes.
Les complications sont classées en complications locales et générales. Les complications locales incluent la sinusite infectieuse-allergique, la mono-, l'hémi- et la pansinusite, ainsi que des affections similaires du conduit auditif et de l'oreille moyenne.
Les complications les plus fréquentes sont celles qui surviennent à distance, principalement au niveau du système bronchopulmonaire, et se manifestent par des crises d'asthme ou des exacerbations d'asthme bronchique, si celles-ci ont précédé la polypose nasale. De plus, la polypose nasale peut entraîner des troubles digestifs, se manifestant par des ballonnements, une aérophagie et des symptômes dyspeptiques. Il convient de considérer que les complications bronchopulmonaires et gastro-intestinales de la polypose nasale, ainsi que la polypose elle-même, sont des syndromes allergiques généraux correspondants, et que leur manifestation locale est due à la tolérance réduite de cet organe aux allergènes.
Diagnostic de la rhinite allergique polypeuse
Dans les cas typiques, le diagnostic de polypose nasale est simple et repose sur les manifestations cliniques décrites précédemment. Cependant, pour clarifier l'étiologie (la nature de l'allergène), une anamnèse approfondie et un examen allergologique approprié doivent être réalisés. De plus, tous les patients, même présentant de petits polypes, doivent subir une radiographie des sinus paranasaux afin d'exclure une sinusite polypeuse.
Le diagnostic différentiel doit être effectué avec plus de prudence, car l'apparition de polypes peut être due à un processus infectieux et inflammatoire localisé dans les sinus paranasaux. La rhinite allergique polyineuse doit également être différenciée de tumeurs bénignes telles que l'adénome pédiculé, le myxome, le polype périchoanal, l'angiome, l'angiofibrome du nasopharynx, etc. Le diagnostic différentiel de la polypose nasale avec les tumeurs malignes est important, car ces dernières s'accompagnent souvent de la formation de polypes pouvant masquer la tumeur. C'est pourquoi, dans tous les cas, le matériel obtenu par chirurgie ou biopsie est soumis à un examen histologique.
Le pronostic de la rhinite allergique polypeuse est favorable si le traitement local et général est rapide et adéquat. Cependant, en cas de rhinosinusite polypeuse, la prudence est de mise en raison des complications possibles.
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Traitement de la rhinite allergique polypeuse
Les polypes nasaux ne sont qu'une manifestation d'une maladie générale, dont l'étiologie et la pathogénèse sont si complexes que le traitement de la rhinite allergique polypique se limite à l'ablation palliative des polypes, et ce uniquement pour certaines indications. Le traitement de base consiste à lutter contre les allergies selon les directives décrites ci-dessus, notamment en identifiant la cause de l'allergie, en l'éliminant, en éliminant les foyers d'infection et les autres facteurs de risque, et en utilisant des antihistaminiques, des stéroïdes et d'autres médicaments à usage local et général.
Le traitement chirurgical de la rhinite allergique polypique comprend différentes méthodes d'ablation des polypes, principalement déterminées par leur taille et le degré d'altération de la respiration nasale et de l'olfaction. En cas de petits polypes résultant d'une dégénérescence de la muqueuse nasale au niveau de la fosse nasale moyenne et n'entraînant aucune altération fonctionnelle, leur ablation n'est pas indiquée. Dans ce cas, un traitement antiallergique local et général doit être utilisé. En présence de signes de rhinite neurovégétative, l'utilisation à court terme de décongestionnants est acceptable. La détection de polypes au niveau de la fente respiratoire doit faire suspecter une ethmoïdite polypique et procéder à un examen plus approfondi du patient. En présence d'ethmoïdite polypique, l'intervention chirurgicale peut inclure l'ouverture du labyrinthe ethmoïdal et l'ablation des masses polypiques de ses cellules, mais cela ne garantit pas l'exclusion d'une récidive.
Une indication chirurgicale est la présence de polypes volumineux obstruant les voies nasales communes et entraînant des difficultés respiratoires et olfactives (anosmie mécanique). Dans ce cas, il ne faut pas chercher à retirer radicalement les polypes, mais se limiter aux plus volumineux et les plus accessibles pour une capture efficace avec un instrument approprié. L'objectif principal et unique d'une telle méthode douce d'ablation des polypes est de rétablir la respiration et l'olfaction nasales.
Si la rhinite allergique polypique est la conséquence d'une inflammation purulente des sinus paranasaux ou en est elle-même la cause, une assainissement chirurgical des sinus paranasaux correspondants est indiqué, en plus de la polypotomie nasale. Cependant, en cas d'allergie générale, même un traitement radical sans traitement antiallergique systémique n'exclut pas les récidives de rhinite allergique polypique et de sinusite purulente.
La technique de polypotomie implique l'utilisation d'instruments spéciaux permettant l'ablation des polypes solitaires et des petites végétations en grappe. Avant l'ablation des polypes, une prémédication peut être utilisée, comme des sédatifs et des anesthésiques généraux, ainsi qu'une administration parentérale de diphénhydramine (3 à 5 ml d'une solution à 1 %) et de sulfate d'atropine (1 ml d'une solution à 0,1 %) par voie sous-cutanée. La veille de l'opération, il est conseillé de prescrire un somnifère et un lavement nettoyant; le jour de l'intervention, la prise de nourriture est exclue. L'opération est réalisée sous anesthésie locale (superficielle), dont le but est d'anesthésier totalement la muqueuse nasale, qui entre inévitablement en contact avec l'instrument chirurgical pendant l'intervention. Les anesthésiques généralement utilisés sont une solution de chlorhydrate de cocaïne à 5 % (10 %) ou de dicaïne à 1 % (3 %) ou une solution de lidocaïne à 10 %, libérée dans un aérosol. Une dose d'aérosol contient 4,8 mg de principe actif. Pour anesthésier la muqueuse nasale, 2 à 3 doses suffisent. Cependant, il convient de garder à l'esprit que les polypes nasaux empêchent généralement la pénétration de l'aérosol dans la muqueuse nasale. Il est donc conseillé de lubrifier la muqueuse nasale avec un anesthésiant à l'aide d'un lubrifiant nasal (coton) dès le début de l'intervention, puis d'utiliser un spray de lidocaïne (1 à 2 doses) seulement après l'ablation de la majeure partie des polypes. Pour réduire l'absorption de l'anesthésiant, prolonger son effet anesthésiant et réduire les saignements, une solution d'adrénaline est généralement ajoutée aux solutions (par exemple, 3 à 5 gouttes de solution de chlorhydrate d'adrénaline à 0,1 % pour 5 ml de solution de cocaïne).
Pour retirer les polypes solitaires, on utilise généralement une boucle nasale dite de pression ou de déchirure.
Pour ce faire, la boucle est insérée dans la fosse nasale commune, parallèlement à la cloison nasale. Elle est ensuite tournée de 90° au niveau du pôle inférieur du polype et, par de légers mouvements de vibration, elle est appliquée sur le polype afin d'atteindre sa base, c'est-à-dire son pédoncule. La boucle est ensuite resserrée et, par un léger mouvement de déchirure, le polype est retiré de la fosse nasale. Certains auteurs préfèrent utiliser une boucle coupante pour sectionner le pédoncule du polype, ce qui réduit considérablement les saignements pendant et après l'opération. Si le polype est difficile d'accès en raison de sa localisation « incommode », la forme de la boucle est modifiée en la courbant ou d'autres instruments chirurgicaux adaptés au cas.
En règle générale, quelle que soit la prévalence de la polypose nasale, l'intervention est réalisée en une seule fois. Cependant, l'ablation de polypes visibles crée souvent des conditions propices au prolapsus de polypes plus profonds, soit dans les parties profondes du nez interne, soit dans le sinus maxillaire ou le labyrinthe ethmoïdal. Dans ce cas, le deuxième jour ou après quelques jours, de nouveaux polypes apparaissent dans la fosse nasale. Après leur ablation, l'opération peut être répétée plusieurs fois, ce qui indique la présence d'un « réservoir » de polypes, généralement dans le sinus maxillaire ou dans les cellules du labyrinthe ethmoïdal. Le signe pathognomonique de ce dernier est la présence de la conque bulleuse, une base osseuse fortement élargie de la conque nasale moyenne, qui fait partie du labyrinthe ethmoïdal.
L'intervention chirurgicale est complétée par un tamponnement de l'anse antérieure selon V.I. Voyachek, à l'aide de tampons de gaze imbibés d'huile de vaseline et d'une solution antibiotique à large spectre. Les tampons sont retirés après 24 à 48 heures.
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