Parésie des cordes vocales: causes, symptômes, diagnostic

Dans la société humaine, la parole est le principal moyen de communication et contribue également au développement des fonctions mentales supérieures: réflexion, attention, mémoire, etc. Dès la petite enfance, nous apprenons à comprendre et à reproduire des sons, des mots et des phrases. Ces signaux généralement acceptés et leurs configurations facilitent la compréhension mutuelle. L’homme moderne ne réfléchit même pas à la manière d’exprimer ses pensées, ses attitudes et ses émotions autrement, afin qu’elles soient compréhensibles et contribuent à la construction de relations. Il n’est pas surprenant que les pathologies de l’appareil vocal (par exemple, la parésie des cordes vocales), privant une personne de la capacité de communiquer verbalement (parole) normalement, constituent aujourd’hui un problème grave, et pas seulement d’ordre médical.

Un peu d'anatomie

Ce n'est un secret pour personne que la parole est une caractéristique importante des humains, ce qui les distingue des autres représentants du monde animal. Leur appareil vocal est une structure complexe, qui comprend des organes liés à divers systèmes fonctionnels. Il se compose de deux sections: centrale et périphérique. La section périphérique comprend:

• l'appareil auditif (oreille externe, moyenne et interne), qui nous permet d'entendre les sons et la parole,
• appareil de la parole (appareil respiratoire, vocal et articulatoire) à l'aide duquel nous pouvons produire différents sons, former diverses combinaisons de sons et de mots.

La partie centrale de l'appareil vocal comprend les zones vocales du cerveau et les fibres nerveuses qui transmettent les impulsions du système nerveux central aux organes périphériques de la respiration et de la parole impliqués dans la production sonore, et inversement. Cela nous permet non seulement de prononcer des sons individuels, mais aussi de contrôler leur prononciation, d'analyser et de former certaines chaînes de sons (mots) que nous utilisons pour désigner un objet, une action, une caractéristique, etc. [ 1 ]

La base de l'appareil vocal est le larynx, composé de cartilage et de muscles, recouvert d'une muqueuse. Dans sa partie supérieure, qui est essentiellement le générateur du son, sa membrane interne forme deux replis composés de tissu conjonctif musculaire et fibreux. Les parties conjonctives de ces replis sont appelées cordes vocales, bien que ce terme désigne le plus souvent les cordes vocales, c'est-à-dire leurs parties musculaire et conjonctive.

Grâce aux mouvements des articulations du larynx, à la présence de muscles élastiques et de fibres nerveuses innervant ces articulations, le tissu des cordes vocales peut se contracter et s'étirer. Par conséquent, la tension des cordes vocales et la taille de l'espace entre elles changent. Sous l'influence du flux d'air expiré, les cordes vibrent (tant dans leur masse que dans leurs parties individuelles) et un son de différentes tonalités se forme.

Les cordes vocales changent de position et de tension sous l'influence des impulsions nerveuses provenant de la partie centrale de l'appareil vocal. Ces impulsions se propagent le long des fibres nerveuses. Il est évident que toute lésion des nerfs reliant le système nerveux central à l'appareil vocal affectera inévitablement la qualité de la prononciation.

Épidémiologie

Bien que, selon les statistiques, ce soient les personnes dont la profession exige de parler beaucoup qui consultent le plus souvent pour une voix éraillée ou atrophiée (enseignants, répartiteurs, annonceurs, etc.), il est important de comprendre qu'une forte sollicitation des cordes vocales est loin d'être la seule cause de troubles de la formation vocale. De plus, il s'agit ici d'une forme simple et réversible de parésie associée à une perturbation de l'irrigation sanguine (une surtension des cordes vocales peut entraîner l'éclatement de petits capillaires, une dégradation de la nutrition des tissus mous voisins et une diminution du tonus des muscles du larynx et des cordes vocales).

Selon les recherches, 60 % des parésies des cordes vocales sont associées à des néoplasies du larynx, de l'œsophage ou de la thyroïde, ainsi qu'à des interventions chirurgicales au même endroit. De plus, la chirurgie thyroïdienne est la première intervention. Une parésie idiopathique d'étiologie incertaine est diagnostiquée dans 20 % des cas, et la cause réelle de la maladie est généralement une infection virale. Une parésie due à une lésion nerveuse lors d'interventions neurochirurgicales ou de pathologies neurologiques survient dans 5 % des cas. Les maladies infectieuses et inflammatoires du cerveau, de la gorge et du système respiratoire entraînent un dysfonctionnement de l'appareil vocal dans 4 à 5 % des cas. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Benninger et al. ont calculé que la paralysie bilatérale des cordes vocales pouvait être associée à un traumatisme chirurgical dans 44 % des cas, à une tumeur maligne dans 17 % des cas, secondaire à une intubation trachéale dans 15 % des cas, à une maladie neurologique dans 12 % des cas et à des causes idiopathiques dans 12 % des cas.[ 5 ]

Il apparaît donc clairement que la parésie des cordes vocales est une pathologie multifactorielle qui nécessite un examen attentif et l'identification des causes. C'est la seule façon pour le médecin de comprendre le mécanisme du trouble de la phonation (production sonore) qui en résulte et de prescrire un traitement approprié (symptomatique et visant à éradiquer la cause de la maladie).

Causes parésie des cordes vocales

La parésie est une perte partielle des fonctions de l'appareil vocal, qui peut être considérée comme une maladie indépendante ou survenir dans le contexte d'autres pathologies. Le plus souvent, une telle altération de la phonation est observée dans le contexte de maladies inflammatoires du larynx:

• La laryngite est une inflammation du larynx due aux effets néfastes d'une infection, à l'irritation de la muqueuse laryngée par des produits chimiques ou acides inhalés pénétrant dans la cavité buccale (de là, ils peuvent également atteindre les premières sections du larynx), au reflux gastro-œsophagien, à une sollicitation excessive des cordes vocales lors de conversations fortes, de cris ou d'exercices vocaux. Les causes peuvent également être des traumatismes, la propagation du processus inflammatoire des voies respiratoires inférieures ou supérieures à la muqueuse laryngée, des tumeurs du cou et du médiastin, ou une diminution du tonus musculaire liée à l'âge, entraînant la pénétration d'aliments dans les voies respiratoires et pouvant provoquer une inflammation. [ 6 ]
• La laryngotrachéite est une inflammation de la muqueuse du larynx et des premières sections de la trachée adjacente. Elle est généralement d'origine infectieuse (généralement virale, plus rarement bactérienne) et survient comme complication de maladies infectieuses et inflammatoires du nez, de la gorge, des bronches et des poumons. Cependant, une allergie ne peut être exclue.

L'inflammation s'accompagne toujours de troubles métaboliques (œdème tissulaire), d'hyperémie (rougeur de la muqueuse due à des troubles circulatoires) et, par conséquent, d'une diminution du tonus musculaire du larynx. Il n'est pas surprenant qu'avec les pathologies décrites ci-dessus, on observe un raucité ou un enrouement de la voix, une diminution de sa force, et, si l'on n'y prend pas garde pendant la maladie, une absence totale de voix ou un murmure. [ 7 ]

• La chondropérichondrite des cartilages laryngés avec parésie des cordes vocales est une maladie inflammatoire du tissu cartilagineux de l'organe principal de la phonation. Les cartilages cricoïde et aryténoïde, auxquels les cordes vocales sont attachées, sont les plus sensibles à la maladie. [ 8 ] Dans ce cas, des modifications de la voix sont observées parallèlement à une altération de la déglutition. La cause de la maladie est une infection. Il peut s'agir de bactéries opportunistes et pathogènes, de virus qui pénètrent et deviennent actifs dans les tissus du larynx à la suite de blessures par arme blanche ou par balle, de brûlures, de maladies respiratoires, d'infections internes (tuberculose, syphilis, pneumonie, typhus) et d'érysipèle. Parfois, la chondropérichondrite du larynx se développe après un traumatisme contondant de la gorge, comme complication d'interventions chirurgicales et de manipulations médicales (intubation, bronchoscopie, trachéotomie, bougienage œsophagien, etc.). [ 9 ] Dans certains cas, la maladie a été provoquée par une radiothérapie contre le cancer, qui a réduit la résistance du corps à l'infection. [ 10 ] Si la maladie est négligée, la voix peut ne pas se rétablir d'elle-même.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque d'une complication telle que la parésie des cordes vocales peuvent être considérés comme toute maladie infectieuse respiratoire (IRA, grippe, amygdalite, bronchite, inflammation et tuberculose des poumons, diphtérie), ainsi que les infections du cerveau (méningite, méningo-encéphalite) et de la moelle épinière (poliomyélite).

Des troubles de la production sonore peuvent être diagnostiqués dans certaines pathologies infectieuses du tractus gastro-intestinal (par exemple, lorsque les voies respiratoires sont affectées par l'agent pathogène de la fièvre typhoïde, la voix change, elle devient rauque, étouffée; avec le botulisme, une voix nasale est souvent observée), le typhus, les traumatismes crâniens graves, la formation de vides locaux dans la moelle épinière et le cerveau (syringobulbie), l'infection syphilitique, la paralysie cérébrale.

Dans la pathologie neuromusculaire auto-immune appelée « myasthénie », une parésie des cordes vocales peut survenir suite à une forte tension des muscles du larynx (conversation longue ou bruyante, repas, etc.). En cas de poliomyosite sévère (lésions inflammatoires des muscles striés), les tissus mous du cou et du larynx peuvent s'enflammer, ce qui s'accompagne d'une altération partielle de leur fonctionnalité (affaiblissement, diminution du tonus).

Un dysfonctionnement des muscles des cordes vocales peut être associé à des troubles vasculaires cérébraux (athérosclérose cérébrale, accident vasculaire cérébral), à des processus tumoraux (à proximité des centres de la parole et du passage des nerfs responsables de l'innervation du larynx) et à des interventions neurochirurgicales (par exemple, avec lésion partielle des noyaux du nerf vague). La parésie des cordes vocales après une intervention chirurgicale, causée par une lésion du nerf vague (noyaux et branches), est une complication rare observée chez 5 à 6 patients sur 100.

Parmi les causes les plus fréquentes de parésie des cordes vocales, on pense que les tumeurs cervicales et médiastinales compriment les nerfs qui transmettent l'influx nerveux à la périphérie de l'appareil vocal, ainsi que les traumatismes laryngés, lorsque le nerf vague ou ses branches sont endommagés: le nerf laryngé récurrent et le nerf laryngé inférieur. Le plus souvent, il s'agit d'une lésion du nerf laryngé récurrent, possible lors d'interventions chirurgicales sur la thyroïde, d'intubation, de bloc du plexus brachial par la méthode de l'échelle, ou de traumatismes externes du larynx. [ 11 ]

La compression et la dystrophie du nerf récurrent sont possibles dans diverses maladies des organes thoraciques. Les branches du nerf vague, allant en sens inverse (des organes thoraciques vers le pharynx et le larynx), sont en contact direct avec de nombreux organes vitaux (cœur, poumons, œsophage, médiastin, thyroïde). Toute formation ou processus pathologique dans les tissus de ces organes peut:

• exercer une pression sur un nerf (anévrisme de l'aorte, inflammation des membranes ou élargissement des cavités inférieures du cœur, tumeurs, goitre, pneumonie avec leur élargissement, processus exsudatifs et cicatriciels dans la plèvre)
• ou provoquer sa destruction (maladies oncologiques: cancer de l'œsophage, processus malins de la glande thyroïde, du médiastin, etc.).

Le nerf récurrent peut également être comprimé par des ganglions lymphatiques hypertrophiés (cervicaux, péribronchiques, médiastinaux). [ 12 ]

Une tension accrue sur les cordes vocales et l'inhalation d'air froid par la bouche provoquent des maladies inflammatoires des tissus du pharynx et du larynx, perturbant leur irrigation sanguine et leur fonctionnement. Une situation identique est observée lors de l'inhalation d'air fortement poussiéreux, de fumée, de produits chimiques corrosifs, ainsi qu'en cas d'intoxication grave. Dans ce cas, une laryngite est diagnostiquée, avec comme complication une parésie des cordes vocales.

La partie périphérique de l'appareil vocal étant directement liée à l'activité du système nerveux central, toute perturbation de son fonctionnement peut affecter négativement le processus de formation des sons. Une parésie des cordes vocales peut être observée en cas de psychopathie, de crises hystériques, de névroses (par exemple, syndrome asthéno-névrotique), de dystonie neurocirculatoire (ou syndrome végétatif-vasculaire ou VSD). Il arrive que la voix disparaisse ou s'affaiblisse considérablement en raison d'une nervosité due au stress ou à un choc psycho-émotionnel grave. [ 13 ]

Une autre cause extrêmement rare de paralysie bilatérale du nerf récurrent laryngé est le syndrome de Guillain-Barré (SGB), la neuropathie démyélinisante acquise la plus fréquente. Bien que le syndrome de Guillain-Barré se manifeste classiquement par une perte des réflexes ostéotendineux avec paralysie des muscles ascendants, les nerfs crâniens peuvent être touchés en plus des nerfs périphériques. Le SGB peut également s'accompagner d'un syndrome de détresse respiratoire nécessitant une ventilation mécanique, de l'apparition d'arythmies cardiaques et d'une instabilité hémodynamique.[ 14 ]

Pathogénèse

La pathogénèse de la parésie des cordes vocales repose sur une perturbation de la conduction nerveuse (nerf vague et ses branches), qui transmet les impulsions aux tissus du larynx, y compris aux muscles des cordes vocales. Il s'agit donc d'une perturbation de l'innervation de l'appareil vocal, entraînant une diminution du tonus musculaire et se répercutant sur la force, la sonorité et le timbre de la voix. En orthophonie, ces troubles sont regroupés sous le nom de dysphonie, et en cas d'absence totale de voix, on parle d'aphonie. [ 15 ], [ 16 ]

La parésie des cordes vocales et ses conséquences ne dépendent ni du sexe ni de l'âge. Cette pathologie peut survenir avec la même probabilité chez les hommes, les femmes et les enfants. [ 17 ]

Symptômes parésie des cordes vocales

Étant donné que la parésie des cordes vocales est un trouble multifactoriel du fonctionnement de l'appareil vocal, on peut supposer que les associations de symptômes selon le type de pathologie peuvent varier considérablement. En effet, si l'on exclut les symptômes de la maladie sous-jacente (l'affaiblissement de l'appareil musculo-ligamentaire du larynx étant souvent observé dans le contexte de problèmes de santé existants), un tableau clinique spécifique apparaît dans tous les cas.

Les premiers signes de parésie des cordes vocales sont généralement des modifications de la voix (sonorité, timbre, intonation) et des difficultés respiratoires. Ces symptômes peuvent être plus ou moins prononcés. En cas de parésie unilatérale, des modifications désagréables de la voix apparaissent. Elle devient inhabituelle, plus rauque, étouffée, rauque. On observe souvent une voix rauque et un râle inhabituel lors d'une conversation.

La fatigue rapide due à une longue conversation, associée à une tension à l'expiration (le son se forme à l'expiration), s'explique par les mêmes modifications de la voix. Chez l'homme, la formation des sons et des mots est réflexe. Après avoir appris à parler, nous ne réfléchissons plus à la manière de reproduire tel ou tel son. Mais avec la parésie, les sons se modifient, leur sonorité devient inhabituelle, obligeant la personne à solliciter davantage l'appareil vocal pour restituer la sonorité de la voix et prononcer correctement les sons et les mots. Cela entraîne une fatigue rapide, une gêne au niveau du larynx et parfois des spasmes musculaires.

Les problèmes respiratoires liés à la parésie des cordes vocales s'expliquent par le rétrécissement de la glotte dû à une diminution du tonus musculaire des plis. En effet, la trachée n'est pas seulement un organe de phonation, mais aussi un élément du système respiratoire. En silence, les cordes vocales sont ouvertes et l'air peut circuler librement dans les voies respiratoires. Les cordes vocales ne se ferment que pendant la conversation. Si leur tonus est réduit par un affaiblissement du contrôle central ou du trophisme tissulaire, les plis restent fermés ou ne s'ouvrent pas complètement, même en silence, ce qui entrave la circulation de l'air.

En cas de parésie unilatérale des cordes vocales, qui survient lorsque leur innervation est perturbée d'un côté, il n'y a pas de problèmes respiratoires particuliers. Une corde vocale fonctionnant normalement laisse se former un espace suffisant pour le libre passage de l'air et la prononciation, même légèrement déformé. Après quelques mois, les troubles de prononciation s'atténuent, car la fonction perdue de la corde affectée est compensée par le fonctionnement normal de la corde saine, qui fonctionne désormais pour deux.

En cas de parésie bilatérale, la situation est quelque peu différente. Le rétrécissement de la glotte des deux côtés constitue déjà un sérieux problème respiratoire: l'inspiration et l'expiration sont difficiles. Cela est particulièrement visible lors d'un effort physique, en cas d'essoufflement ou lors d'une conversation animée (la personne parle avec aspiration, fait des pauses fréquentes pour respirer, et l'inspiration et l'expiration sont inhabituellement bruyantes).

De plus, avec des cordes vocales affaiblies, il devient impossible de prononcer la plupart, voire la totalité, des sons de la parole. Dans ce cas, le patient parle à voix basse ou communique par gestes (aphonie). Cependant, une absence totale de phonation avec parésie est extrêmement rare, contrairement à la paralysie des cordes vocales, où la capacité à produire des sons et à respirer dépend entièrement de la position des cordes affectées. Ainsi, une paralysie bilatérale avec cordes vocales fermées peut entraîner une asphyxie soudaine et le décès du patient.

Bien que le larynx ne fasse pas partie du système digestif, de nombreux patients atteints de parésie des cordes vocales, situées à proximité du pharynx, éprouvent des difficultés à avaler. Si l'affaiblissement de la fonction des cordes vocales s'accompagne d'une altération de l'innervation de l'épiglotte, qui bloque l'entrée du larynx pendant l'alimentation, le risque de pénétration d'aliments dans les voies respiratoires, le larynx et la trachée, pouvant également provoquer une asphyxie, augmente.

La parésie unilatérale des cordes vocales peut s'accompagner d'une diminution de la fonctionnalité des autres organes voisins (langue, lèvres) et d'une dysphagie (trouble de la déglutition) résultant d'une lésion des nerfs responsables de l'innervation de divers organes de la tête et du cou. Ainsi, le nerf vague (ou plutôt une paire de nerfs) conduit les influx nerveux du cerveau à la cavité abdominale, et ses branches sont responsables de l'innervation non seulement de l'appareil articulatoire, mais aussi d'autres zones de la tête, du cou, du thorax et de la cavité abdominale. Ce nerf contient des fibres motrices et sensitives; sa lésion peut donc s'accompagner d'une altération de la fonction motrice des organes et d'une diminution de leur sensibilité (engourdissement).

Lorsque le nerf vague et ses branches sont endommagés, le système nerveux central perd partiellement ou complètement le contrôle du fonctionnement d'une partie particulière du corps (en particulier, le larynx et les organes de la cavité buccale), de sorte que les efforts volontaires conscients ne permettent pas de corriger le processus de production du son en peu de temps.

Dans la parésie fonctionnelle survenant chez des personnes présentant un état psycho-émotionnel instable, le tableau clinique peut être quelque peu différent. Il comprend des symptômes non spécifiques, souvent subjectifs. Dans la grande majorité des cas, ces symptômes sont bien plus faibles que ce que les patients décrivent. Les patients peuvent se plaindre de maux de gorge, de sensations de chatouillement ou de brûlure dans la gorge, d'une boule dans la gorge, etc., ainsi que de maux de tête, de troubles du sommeil et d'anxiété accrue, qui ne sont pas directement caractéristiques de la parésie.

Formes

La diversité des causes de parésie des cordes vocales a nécessité leur classification selon les facteurs responsables. Ainsi, les troubles de la production sonore (dysphonie) sont généralement classés en troubles organiques et fonctionnels. Les troubles organiques incluent les dysfonctionnements de l'appareil vocal causés par des maladies inflammatoires, les néoplasies des cordes vocales et les troubles moteurs (parésie et paralysie des muscles du larynx et des cordes vocales en particulier).

S'il n'y a aucun signe d'inflammation, la forme et la couleur des cordes vocales sont normales, mais il existe un dysfonctionnement vocal, les oto-rhino-laryngologistes parlent de dysphonie fonctionnelle causée par une relation incorrecte entre les processus d'excitation et d'inhibition dans le cerveau ou de troubles psychogènes fonctionnels.

Auparavant, il était d'usage de diviser la parésie des cordes vocales et du larynx en 2 types:

• myogénique (myopathique)
• neurogène (neuropathique).

Les modifications myogéniques concernaient les couches internes du tissu musculaire du larynx, causées par une inflammation aiguë ou chronique, une tension de l'appareil vocal, une intoxication, etc., c'est-à-dire des troubles de l'irrigation sanguine et de la nutrition des muscles. La parésie neuropathique était considérée comme une parésie causée par une faiblesse des muscles des cordes vocales due à une perturbation de leur innervation (compression, lésion, dysfonctionnement nerveux). [ 18 ]

Aujourd'hui, certains scientifiques classent la parésie myopathique des cordes vocales comme une dysphonie fonctionnelle de type hypotonique et la considèrent comme un trouble temporaire de la phonation rétabli par une action locale sur les muscles. Seules les pathologies associées à un trouble du nerf vague et de ses branches, c'est-à-dire les pathologies neurogènes, sont considérées comme une parésie laryngée.

Les formes neuropathiques de parésie peuvent être à la fois organiques et fonctionnelles, c'est-à-dire qu'elles résultent de troubles neuropsychiatriques. Les troubles organiques se divisent en pathologies d'origine centrale et périphérique.

Les parésies d'origine centrale, causées par des maladies cérébrales et des interventions chirurgicales, ne représentent que 10 % du nombre total de parésies. Celles-ci incluent: des lésions du cortex cérébral, des voies corticonucléaires (faisceaux de fibres nerveuses transmettant l'influx nerveux aux noyaux moteurs des nerfs crâniens, principalement les fibres qui alimentent les centres nerveux du nerf vague) ou directement des noyaux de ce nerf situés dans la moelle allongée. Elles surviennent suite à une ischémie cérébrale, à des tumeurs, à des traumatismes crâniens graves, à des processus infectieux et inflammatoires du cerveau et de la moelle épinière. Une faiblesse fonctionnelle des cordes vocales peut être diagnostiquée dans le cadre d'une paralysie cérébrale, d'une sclérose en plaques ou résulter d'erreurs lors d'interventions neurochirurgicales.

La parésie d'origine périphérique résulte d'une lésion des nerfs qui transmettent l'information du cerveau aux ligaments et au dos. Ces nerfs sont précisément les branches du nerf vague. Causes: lésions nerveuses, compression par divers néoplasmes et organes thoraciques hypertrophiés, ganglions lymphatiques, métastases de tumeurs cancéreuses, etc.

On distingue également la parésie congénitale et la parésie acquise. Dans le premier cas, la pathologie est provoquée par une perturbation de la formation de divers éléments de l'appareil vocal pendant la période prénatale (infections, intoxications, carence vitaminique chez la femme enceinte à un stade précoce, traumatisme fœtal) ou par des traumatismes à la naissance entraînant une perturbation de l'innervation de la partie périphérique de l'appareil vocal chez le nourrisson. La faiblesse acquise de l'appareil vocal est une conséquence ou une complication d'autres processus pathologiques, ou le résultat d'une sollicitation excessive de l'appareil vocal. Bien que dans la plupart des cas, il s'agisse de l'influence simultanée de plusieurs facteurs déclenchants, par exemple une conversation active et l'inhalation d'air froid, une sollicitation excessive des muscles des cordes vocales dans le contexte d'un trouble du système nerveux central, etc.

La parésie des cordes vocales peut être unilatérale (considérée comme la plus fréquente et caractérisée par une atteinte de la corde vocale droite ou gauche) ou bilatérale, [ 19 ] lorsque les deux cordes vocales sont touchées. Malgré la variété des causes et des facteurs pouvant entraîner une parésie de la corde vocale gauche ou droite, [ 20 ] la pathologie unilatérale est considérée comme moins dangereuse, car elle concerne principalement des troubles de la phonation et des problèmes psychologiques associés.

En cas d'affaiblissement bilatéral des ligaments, se développant comme une complication après des opérations sur le cou et la glande thyroïde, dans le contexte de blessures, d'intubation, de maladies neurodystrophiques et neuromusculaires, nous parlons non seulement d'une simple violation de la formation du son, mais également d'une pathologie de la fonction respiratoire, qui est considérée comme une situation potentiellement mortelle.

Complications et conséquences

La parole humaine est la capacité de communiquer pleinement et complètement avec les autres membres de son espèce, d'exprimer ses pensées de manière compréhensible et de recevoir des informations utiles. Les personnes souffrant de troubles de la phonation (pour diverses raisons) ne ressentent pas de baisse de compréhension du discours d'autrui, mais l'incapacité à exprimer ses pensées clairement et intelligiblement devient un problème psychologique grave. Cela est particulièrement visible si l'activité professionnelle exige une prononciation rigoureuse.

Un enseignant à la voix rauque a du mal à parler et à retenir l'attention de ses élèves, ce qui constitue une violation de la discipline et nuit à l'assimilation du matériel présenté. Un orthophoniste sans prononciation claire des sons ne peut pas apprendre à ses élèves à parler correctement. Un chanteur dysphonique n'a pas le droit de commencer à travailler, ce qui s'accompagne d'un certain mécontentement de la part de la direction et des sponsors. Ainsi, la parésie des cordes vocales et l'altération de la fonction vocale qui en résulte limitent non seulement les possibilités de communication normale, mais peuvent également entraîner un handicap, notamment en cas de dysfonctionnement des nerfs associé à leur lésion (processus dystrophiques, résections négligentes), souvent irréversible.

La dysphonie n'a pas un effet optimal sur les enfants, surtout si elle est apparue très tôt, alors que l'enfant apprend à parler. Plus tôt le problème sera résolu, moins il aura de conséquences. Après tout, les stéréotypes erronés de prononciation des sons qui se sont développés seront très difficiles à corriger par la suite, malgré la fonction vocale restaurée. Cela entraînera des difficultés de communication, de compréhension des mots et de compréhension du matériel pédagogique. [ 21 ]

La perte totale de la voix est particulièrement difficile pour les personnes qui en sont atteintes. Elles deviennent quasiment muettes tout en conservant l'audition et la compréhension de la parole. Cette condition est psychologiquement difficile pour la plupart des patients: ils se replient sur eux-mêmes, tentent de limiter leurs contacts et deviennent dépressifs.

La parésie causée par des maladies infectieuses et inflammatoires ou des troubles neuropsychiatriques est généralement réversible et, avec un traitement approprié, la voix est rapidement rétablie. Cependant, les patients ne consultent pas toujours, s'attendant à ce que la maladie disparaisse d'elle-même, et développent alors la pathologie. Plus les cordes vocales souffrent d'un manque d'oxygène et de nutriments, plus il leur sera difficile de se rétablir. [ 22 ]

Le traitement complet des troubles neuropsychiatriques est impossible sans la participation de spécialistes (psychologue, psychiatre), et sans stabilisation du système nerveux central, le retour de la voix peut prendre très longtemps.

Diagnostics parésie des cordes vocales

La parésie des cordes vocales est une pathologie dont les causes peuvent être très diverses et indépendantes. Ses manifestations externes, telles que la dysphonie (aphonie), ne permettent pas d'identifier les facteurs ayant conduit à la perturbation de la production vocale. Il est trop tôt pour poser un diagnostic sur cette seule base, car la faiblesse des muscles des cordes vocales n'est pas spontanée. Elle doit être considérée comme une complication de pathologies existantes et de modifications fonctionnelles des organes causées par des troubles métaboliques, une infection, une intoxication, une lésion nerveuse lors d'une intervention chirurgicale, etc.

Autrement dit, la dysphonie, principal symptôme de la parésie des cordes vocales, n'est considérée comme une maladie indépendante que dans des cas isolés. Par exemple, en cas de faiblesse des cordes vocales chez le nouveau-né. Mais même dans ce cas, il s'agit plutôt d'une conséquence lointaine de troubles intra-utérins ayant conduit à de telles anomalies du développement de l'enfant.

Dans la plupart des cas, les patients consultent un médecin non pas tant à cause de la dysphonie elle-même (à moins qu'il ne s'agisse d'une forme prononcée ou que la voix soit utilisée par une personne comme instrument de travail), mais à cause de troubles respiratoires et de déglutition, suspectant des maladies cardiopulmonaires, une diphtérie, une amygdalite, un croup (chez un enfant), etc. Dans certains cas, la parésie des cordes vocales est diagnostiquée de manière inattendue, parallèlement à la maladie sous-jacente, pour laquelle il est nécessaire de consulter un médecin (cela se produit souvent avec des maladies respiratoires, des pathologies endocriniennes, des processus tumoraux, des maladies cardiaques, de l'œsophage, etc.).

Quoi qu'il en soit, le diagnostic d'un trouble de la formation de la voix et l'identification de ses causes commencent par une consultation médicale. Le patient consulte d'abord un thérapeute qui décide s'il peut établir un diagnostic par lui-même (par exemple, en cas de dysphonie due à des maladies infectieuses et inflammatoires de la gorge et des voies respiratoires) ou si l'aide de spécialistes spécialisés est nécessaire: oto-rhino-laryngologiste, neurologue, neurochirurgien, psychiatre, pneumologue, endocrinologue, etc. Si la dysphonie est associée à une sollicitation excessive des muscles de l'appareil vocal, une consultation et l'aide d'un phoniatre, généralement consulté par les professionnels du chant, peuvent s'avérer nécessaires.

Lors de la première consultation, les spécialistes se basent sur les plaintes du patient, l'examen visuel de la gorge et l'anamnèse. Les informations sur les maladies passées et présentes, ainsi que sur les interventions chirurgicales pratiquées, permettent de se repérer rapidement et d'identifier les causes possibles de dysphonie, d'insuffisance respiratoire et de dysphagie, manifestations de la parésie des cordes vocales. Ainsi, une tendance aux pathologies psychogènes laisse supposer une parésie fonctionnelle. Les interventions chirurgicales sur le thorax, le médiastin, le cœur, la thyroïde, l'œsophage, ainsi que les interventions neurochirurgicales, peuvent être considérées comme des causes possibles de lésions organiques du nerf vague ou récurrent.

Mais ces informations ne suffisent pas. Les analyses de laboratoire ne permettent pas non plus de dresser un tableau précis de la pathologie. Leur utilisation (analyse sanguine) permet uniquement de déterminer la présence de processus inflammatoires et de certains troubles métaboliques (par exemple, une glycémie élevée en cas de diabète).

Les examens spéciaux prescrits en cas de suspicion de maladies malignes (biopsie et examen histologique de la biopsie) permettent uniquement de différencier une tumeur maligne d'une tumeur bénigne, mais ne sont pas un indicateur que c'est le néoplasme qui a provoqué la perturbation de la fonctionnalité des cordes vocales et de la prononciation.

Le diagnostic instrumental joue un rôle déterminant dans le diagnostic de la parésie des cordes vocales et du larynx. La méthode la plus simple et la plus accessible utilisée par les oto-rhino-laryngologistes est la laryngoscopie, qui consiste à examiner la gorge et le larynx à l'aide d'instruments. La laryngoscopie indirecte utilise un miroir et une lampe frontale pour l'éclairage. La laryngoscopie directe est réalisée à l'aide d'un laryngoscope inséré dans le larynx du patient (procédure à la fois diagnostique et thérapeutique), ce qui permet de visualiser les cordes vocales et la partie interne du larynx. [ 23 ]

La laryngoscopie permet de détecter des foyers inflammatoires, des modifications de la muqueuse laryngée, ainsi que des hémorragies petites et importantes, invisibles lors d'un examen normal. Elle permet également d'évaluer l'état des cordes vocales: leur position pendant la respiration et la phonation, les modifications pathologiques du mouvement, la couleur, la forme et la taille de la glotte.

Un stroboscope électronique permet de déterminer la nature des vibrations des cordes vocales. Il permet d'évaluer leur présence ou leur absence lors de la reproduction sonore, l'uniformité et la synchronicité des vibrations existantes en fréquence et en amplitude, d'identifier une fermeture incomplète des cordes, la forme de la glotte, etc.

Pour une plus grande objectivité de l'étude, une vidéolaryngoscopie ou un examen vidéolaryngostroboscopique peut être prescrit, ce qui permet d'afficher une image agrandie du larynx sur le moniteur, de l'enregistrer et de documenter les informations pour une discussion ultérieure entre spécialistes.

La glottographie est une méthode relativement récente d'étude des caractéristiques phonatoires de la voix. Un glottographe est un appareil qui génère des courants à ultra-haute fréquence et mesure la résistance lors de leur passage dans le larynx. La fonctionnalité des cordes vocales peut être évaluée par la variation de l'intensité du courant. Sur l'écran de l'appareil, on observe une courbe qui, chez les personnes en bonne santé, se caractérise par une cyclicité prononcée et une uniformité des cycles individuels. Dans diverses pathologies, la courbe présente certaines anomalies: la périodicité est perturbée, les phases d'oscillation ne sont pas déterminées, et des fragments spécifiques avec des dents apparaissent. [ 24 ]

Si le médecin détecte une incapacité à fermer les cordes vocales, une mobilité limitée de l'une d'elles (ou des deux), ou d'autres anomalies laissant suspecter une défaillance musculaire ou une régulation nerveuse insuffisante, le patient est adressé pour des examens complémentaires. Des méthodes sont utilisées pour évaluer la contractilité des muscles laryngés (électromyographie) et les caractéristiques de la transmission neuromusculaire (électroneurographie). Cependant, l'électromyographie ne fournit pas suffisamment d'informations sur les oscillations des cordes vocales et est révélatrice d'une parésie laryngée, qui peut s'associer à un affaiblissement des cordes vocales. La neurographie n'est pertinente qu'en cas de pathologie neurogène et est prescrite après consultation d'un neurologue. [ 25 ]

En cas de suspicion de parésie d'origine centrale (bulbaire, associée à des pathologies du bulbe rachidien, où se situe le noyau du nerf vague, ou corticale, associée à une atteinte du cortex cérébral et de ses voies conductrices), un examen approfondi des structures cérébrales est nécessaire pour rechercher des tumeurs, des hémorragies et des processus dégénératifs. Un tel examen est possible grâce à la tomodensitométrie (TDM) ou à l'imagerie par résonance magnétique (IRM), ainsi qu'à la tomodensitométrie cérébrale (TDM), réalisée en cas de traumatisme, afin d'identifier les anomalies du développement et les hémorragies aiguës. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Si le médecin suspecte une parésie périphérique des cordes vocales, c'est-à-dire celle provoquée par la compression des branches du nerf vague sur son chemin vers l'appareil vocal, une radiographie thoracique générale, une tomographie du médiastin ou de l'œsophage, un diagnostic échographique du cœur et de la glande thyroïde sont prescrits.

La radiographie et la tomographie du larynx aident à évaluer l'image globale de l'organe, mais ne permettent pas de déterminer la nature des mouvements des cordes vocales. De telles études sont donc plus pertinentes pour identifier les tumeurs et les processus dégénératifs dans les tissus du larynx ou à proximité. [ 29 ], [ 30 ]

Si l'examen du patient ne révèle aucune altération morphologique (structure et forme des cordes vocales normales, aucun trouble organique susceptible d'affecter la production sonore), le médecin conclut que la parésie pourrait être fonctionnelle. Dans ce cas, il serait judicieux de consulter un psychologue et un psychiatre, afin de réaliser des tests psychologiques permettant de diagnostiquer d'éventuels troubles psycho-émotionnels.

Diagnostic différentiel

Une attention particulière est accordée au diagnostic différentiel, car il est beaucoup plus facile de diagnostiquer une parésie ou une paralysie des cordes vocales que d'en déterminer la cause. L'enrouement et la surdité de la voix peuvent être observés aussi bien dans les pathologies respiratoires, fréquentes et ne nécessitant pas de traitement spécifique (les procédures standard de traitement des maux de gorge suffisent souvent), que dans les troubles neurologiques, qui ne peuvent être identifiés qu'à l'aide d'examens instrumentaux spécifiques. Par conséquent, la communauté médicale joue un rôle important dans l'établissement de la cause et du tableau clinique de la pathologie.

Il convient de distinguer la parésie des cordes vocales de leur paralysie. Dans le premier cas, il s'agit d'une perte incomplète des fonctions des nerfs innervant les cordes vocales, c'est-à-dire d'un affaiblissement de leur fonctionnalité. En cas de paralysie des cordes vocales, l'innervation est absente, ce qui est visible lors de la microlaginoscopie (déplacement de la muqueuse laryngée dû à un faible tonus des muscles des cordes vocales) et de l'électroglottographie.

La nécessité de différencier pathologie myopathique et neurogène est liée aux différentes approches thérapeutiques des maladies d'étiologies diverses. Dans certains cas, il s'agit d'une atteinte de l'innervation non pas des cordes vocales, mais de l'appareil articulatoire. Les causes de la pathologie peuvent être identiques (lésions ou compression des nerfs), mais, outre le nerf vague, on envisage dans ce cas une pathologie des nerfs glossopharyngien et hypoglosse (leurs parties périphériques et leurs noyaux situés dans la moelle allongée). On observe également une prononciation incorrecte de certains sons, ainsi qu'une altération de la force et du timbre de la voix.

La prévention

Le diagnostic de « parésie des cordes vocales » semble quelque peu menaçant, donnant l'impression qu'il s'agit d'une pathologie grave et irréversible de l'appareil vocal. En réalité, le pronostic de la maladie et le traitement dépendent de la gravité du trouble.

La parésie myopathique, qui se développe comme complication d'une laryngite et d'autres maladies infectieuses et inflammatoires des voies respiratoires, ou suite à une sollicitation excessive des cordes vocales, se traite assez facilement par des méthodes simples et reste sans conséquence. Les troubles fonctionnels de l'appareil vocal, survenant dans un contexte de stress et de troubles nerveux, ne sont pas non plus considérés comme irréversibles. La fonction vocale se rétablit à mesure que l'état psycho-émotionnel se stabilise (dans certains cas, elle disparaît même sans traitement).

Dans la plupart des cas de parésie neurogène, le patient parvient à retrouver sa voix et une prononciation correcte, mais il n'est plus question de restaurer ses capacités vocales. De plus, certains patients présentent encore des troubles de la prononciation et des difficultés de contrôle de l'appareil vocal. En cas de troubles organiques graves et difficiles à traiter, on observe une diminution durable de la fonction vocale, ce qui entraîne une atrophie des muscles des cordes vocales et des troubles persistants de la phonation. [ 31 ]

La prévention des dysfonctionnements des cordes vocales consiste à prendre soin de sa voix, à prévenir et à traiter rapidement les maladies infectieuses et inflammatoires de la gorge et des voies respiratoires, et à maintenir en bon état ses systèmes nerveux et endocrinien.

Dans l'enfance, la dysphonie survient généralement dans le contexte d'une laryngite, les parents doivent donc veiller à ce que l'enfant ne surchauffe pas avant de sortir, ne boive pas d'eau glacée, n'essaie pas d'utiliser des glaçons comme glace, parle moins dans le froid, etc. Dès le plus jeune âge, il est nécessaire d'expliquer aux enfants de manière compréhensible à quoi peut aboutir une telle négligence, car seule la prise de conscience des conséquences dangereuses de leurs actes fonctionne mieux que de simples conférences et punitions.

Les adultes sont souvent négligents quant à la qualité de l'air qu'ils respirent. Travaillant dans des environnements poussiéreux, dans des usines chimiques, des laboratoires ou des ateliers, ils ne respectent pas toujours les exigences de protection du système respiratoire. Or, les irritants peuvent facilement altérer le fonctionnement des appareils respiratoire et vocal, modifiant ainsi la nature et les capacités de la parole. Le port de respirateurs, de bandages en gaze de coton et d'autres équipements de protection est nécessaire pour protéger le système respiratoire et la formation de la voix, essentiels à l'être humain. Cela permet de prévenir de nombreuses maladies, notamment la parésie du larynx et des cordes vocales, caractérisée par une dysphonie ou une aphonie.

Les personnes exerçant certaines professions, notamment les enseignants, dont la voix est un facteur déterminant dans l'éducation et l'éducation des jeunes générations, malgré tous leurs efforts, ne parviennent pas toujours à préserver la santé de leurs cordes vocales. Dans ce cas, il faudra mettre l'accent sur la prévention des complications de la parésie des cordes vocales, c'est-à-dire des processus dystrophiques résultant d'un dysfonctionnement prolongé de l'appareil vocal. Il est préférable de rester prudent et de parler moins pendant la période aiguë de la maladie, ce qui favorisera une guérison plus rapide des cordes vocales. Dans le cas contraire, la guérison de la voix peut prendre beaucoup de temps et il faut se préparer à des symptômes désagréables par la suite.

Un diagnostic précoce de la pathologie appelée « parésie des cordes vocales » est essentiel pour un traitement efficace de l'appareil vocal (et des autres systèmes associés) et pour la restauration de la voix. Il est donc conseillé de consulter un médecin dès les premiers signes de troubles de la phonation: modifications du timbre et de la sonorité de la voix, de sa force et de son rythme, surtout s'ils surviennent en période postopératoire ou dans le contexte de maladies cérébrales organiques. La parésie myopathique ne doit pas non plus être négligée, car un dysfonctionnement prolongé de l'appareil vocal, une altération de la respiration et de la nutrition des tissus vocaux dans les maladies inflammatoires peuvent provoquer le développement de processus dégénératifs affectant la qualité de la voix, la communication et la vie du patient en général.