Laryngotrachéite sténosante (syndrome du croup)

La laryngotrachéite sténosante est l'une des urgences les plus fréquentes chez les jeunes enfants (de 3 mois à 3 ans), accompagnée d'un syndrome croupal. Le croup, ou syndrome croupal chez l'enfant (anciennement « croassement »), peut se développer à tout âge, mais le plus souvent au cours des deux premières années de vie.

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Quelles sont les causes de la laryngotrachéite sténosante?

La laryngotrachéite sténosante, ou croup, est dominée ces dernières années par les infections virales respiratoires aiguës: grippe, parainfluenza, infection respiratoire syncytial (RS), infection à adénovirus, etc. La diphtérie oropharyngée comme cause de croup est aujourd'hui très rare. Le croup peut se développer en cas d'infection herpétique (stomatite aphteuse), de rougeole ou de varicelle. En raison du faible diamètre des voies respiratoires supérieures chez les jeunes enfants, même un léger gonflement de la muqueuse entraîne un rétrécissement prononcé de leur lumière et une augmentation de la résistance au flux d'air.

Agents pathogènes de la maladie:

• virus de la grippe A;
• virus parainfluenza de types I et II;
• infection à RS;
• infection adénovirale;
• diphtérie;
• autres infections bactériennes;
• brûlure chimique due à un empoisonnement.

La laryngotrachéite sténosante est causée par un œdème inflammatoire se développant sous la glotte, dans l'espace sous-glottique. L'accumulation d'exsudats dans la lumière des voies respiratoires et le spasme des muscles laryngés, qui s'aggravent en cas d'hypoxie, sont également importants.

Autres causes du croup

La trachéite bactérienne aiguë (TBA) est également appelée laryngotrachéobronchite purulente aiguë sténosante ou obturante, ou croup secondaire ou tardif. Son étiologie est principalement due à Staphylococcus aureus, et dans une moindre mesure au bacille de Pfeiffer et au pneumocoque. La TBA résulte de la superposition d'une infection purulente sur une lésion virale aiguë de la muqueuse du larynx et de la trachée. Dans la littérature nationale, elle est décrite comme un croup secondaire dans les infections virales respiratoires aiguës, la grippe, la rougeole, etc.

Le croup survient plus souvent chez les enfants de plus de 3 ans. Il se caractérise par une température corporelle élevée, persistante et souvent intermittente, une aggravation progressive des symptômes du croup et leur lente évolution inverse; une leucocytose et une neutrophilie sont détectées dans le sang, et des staphylocoques sont isolés dans les expectorations.

Le traitement comprend l'administration d'oxygène, l'inhalation de mucolytiques (trypsine, chymopsine, DNAse, etc.), l'administration intraveineuse d'antibiotiques à forte dose (pénicillines protégées, céphalosporines de 2e et 3e génération), souvent en association, des antistaphylococciques hyperimmuns et une perfusion intraveineuse pour maintenir l'équilibre hydrique et la détoxification. Des complications purulentes se développent souvent: pneumonie, pleurésie, abcès, septicémie, etc.

Le syndrome du croup ou son imitation clinique est également observé dans un certain nombre de maladies, pour la détection rapide desquelles il est nécessaire d'effectuer rapidement un diagnostic différentiel suivi d'une thérapie spécifique.

La diphtérie laryngée est un exemple classique de laryngite inflammatoire, de sténose du larynx, dont le mécanisme repose sur un œdème muqueux, un spasme des muscles laryngés et la présence de films fibrineux réduisant significativement la lumière des voies respiratoires. Une diphtérie laryngée localisée ou étendue est actuellement observée chez les patients adultes ou les jeunes enfants non vaccinés. La sténose laryngée évolue progressivement vers l'asphyxie. Le principal traitement du croup diphtérique est l'administration d'un sérum antidiphtérique antitoxique à une dose totale de 30 000 à 60 000 unités, quel que soit l'âge, pendant 1 à 2 jours.

L'abcès rétropharyngé se développe souvent chez les nourrissons et les jeunes enfants dans le contexte d'infections virales respiratoires aiguës, dues à l'ajout d'une infection bactérienne à Haemophilus influenzae. Le bombement de la paroi pharyngée postérieure qui en résulte constitue un obstacle au passage de l'air et imite souvent les manifestations cliniques d'une sténose laryngée (EG). L'examen du pharynx permet de détecter une hyperhémie de la muqueuse et son bombement dans le pharynx. Radiologiquement, en projection latérale du cou, on observe une augmentation de l'espace rétropharyngé ou rétrotrachéal.

Au début de la maladie, de fortes doses de pénicilline, ainsi que des pénicillines semi-synthétiques et des céphalosporines, sont efficaces. Si nécessaire, une intervention chirurgicale est pratiquée.

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Symptômes de la laryngotrachéite sténosante

La laryngotrachéite sténosante survient principalement chez les enfants âgés de 1 à 6 ans, le premier ou le deuxième jour d'une infection respiratoire. Elle se développe suite à un gonflement du larynx sous la glotte, qui se manifeste par un stridor inspiratoire. Le gonflement des cordes vocales se manifeste par une dysphonie (voix rauque).

En raison de la réduction du diamètre des voies respiratoires, la résistance au flux d'air augmente et le travail respiratoire s'intensifie: tachypnée, inclusion de groupes musculaires supplémentaires dans le travail respiratoire. À mesure que l'obstruction progresse, les échanges gazeux peuvent être perturbés, suivis de l'apparition d'une hypoxémie, d'une cyanose et d'une accumulation de dioxyde de carbone. Ce sont des signes tardifs du croup, annonciateurs d'une obstruction complète des voies respiratoires et d'un arrêt respiratoire.

Les symptômes de la laryngotrachéite sténosante se développent souvent la nuit. Les signes caractéristiques comprennent une dyspnée inspiratoire (inhalation prolongée et bruyante), une dysphonie (voix rauque et toux rauque et aboyante) ou une aphonie (perte de la voix et apparition d'une toux silencieuse). Avec l'obstruction croissante des voies respiratoires supérieures, la dyspnée et la participation des muscles accessoires à la respiration augmentent, on observe une rétraction des zones souples du thorax lors de l'inspiration, une cyanose, une hypoxémie artérielle avec accumulation ultérieure de CO2 et le développement d'un état comateux, l'asphyxie.

Selon les observations de VF Uchaikin, dans la genèse de la laryngotrachéite sténosante chez les enfants atteints de laryngotrachéite sténosante, la disposition allergique des muqueuses du larynx et de la trachée et leur sensibilité accrue à tout irritant, même au flux d'air, sont d'une certaine importance.

La gravité de la laryngotrachéite sténosante est déterminée par le degré de rétrécissement des voies respiratoires supérieures ou de sténose laryngée. Il existe quatre degrés de sténose laryngée. En cas de sténose du premier degré, une respiration bruyante (à l'inspiration) n'est détectée que lorsque l'enfant est agité et que son activité motrice augmente; en cas de sténose du deuxième degré, une insuffisance respiratoire, une dyspnée inspiratoire et la participation des muscles accessoires à la respiration sont détectées, même pendant le sommeil, qui devient agité. La 8a02 ne diminue pas de moins de 90 %, une acidose métabolique et une hypocapnie modérée sont détectées. En cas de sténose du troisième degré, l'enfant dort difficilement en raison d'une sensation de manque d'air et d'étouffement. La dyspnée devient mixte (inspiratoire-expiratoire) et une acrocyanose apparaît. Les efforts respiratoires de l'enfant sont maximaux (ses cheveux sont mouillés de sueur), mais ils ne permettent pas d'équilibrer les échanges gazeux. On observe une diminution de la PaO2 < 90 %, une acidose métabolique accrue, l'hypocapnie laissant place à l'hypercapnie. Le risque d'épuisement des forces physiques de l'enfant et de développement d'une asphyxie est réel.

Manifestations cliniques de la sténose laryngée en fonction de sa gravité

Degré	Symptômes
Je	Toux rauque et aboyante, enrouement, respiration bruyante en phase inspiratoire. Les muscles accessoires ne participent pas à la respiration; l'insuffisance respiratoire se manifeste lorsque l'enfant est agité.
II	La respiration est bruyante, audible de loin, avec une rétraction modérée des zones souples du thorax à l'inspiration. Des crises de difficultés respiratoires sont fréquentes, et une dyspnée inspiratoire modérément prononcée est observée au repos.
III	La respiration est constamment difficile, la dyspnée est mixte (inspiratoire-expiratoire), les zones souples du thorax et du sternum sont sensiblement rentrées à l'inspiration. Angoisse constante, pâleur avec acrocyanose, sueurs, tachycardie, possible perte de l'onde de pouls à l'inspiration. IRA sévère.
IV	Adynamie, perte de conscience, cyanose diffuse, diminution de la température corporelle, respiration superficielle ou apnée, pupilles dilatées (coma hypoxique)

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Traitement de la laryngotrachéite sténosante

Le traitement de la laryngotrachéite sténosante vise à éliminer le mucus préalablement liquéfié des voies respiratoires, à réduire l'œdème dans les zones anatomiquement étroites et à atténuer les spasmes musculaires. Le protocole thérapeutique est le suivant:

1. Administrer de l'oxygène humidifié et chauffé à 30-35 °C, à une concentration de 30 à 40 %, au masque ou sous une tente. Dans les formes légères de croup, l'aérothérapie est suffisante; en cas de sténose de grade III, il est recommandé de maintenir l'enfant en permanence dans une atmosphère d'air saturé jusqu'à 100 % de vapeur d'eau, enrichie en oxygène à une concentration de 30 à 40 % (tente vapeur-oxygène);
2. Un traitement sédatif par diazépam à la dose de 0,2 mg/kg est administré. Dans les formes compensées de croup, on peut utiliser: l'extrait de valériane et les solutions de sels de brome; en cas d'œdème laryngé prononcé, on peut inhaler une solution d'adrénaline à 0,1 % (ou de naphtyzine à 0,05-0,1 %) à une dose de 0,3-1,0 ml, diluée dans 3-5 ml de sérum physiologique; en cas de spasme des muscles bronchiques, on peut inhaler des bronchodilatateurs (salbutamol, Atrovent, Berodual);
3. Le maintien de l'équilibre hydrique par voie intraveineuse facilite parfois l'expectoration. Les glucocorticoïdes (par exemple, la dexaméthasone) sont utilisés aux stades de sous- et de décompensation de la fonction respiratoire externe à une dose de 2 à 10 mg/kg. La prednisolone ou la dexazone sont généralement administrées en bolus par voie intraveineuse ou intramusculaire.

L'intubation trachéale (nasotrachéale étendue) est réalisée à l'aide de tubes thermoplastiques (leur diamètre doit être inférieur de 0,5 à 1 mm à la taille de l'enfant).

Les indications de l'intubation trachéale sont une diminution de la PaO2 > 60 mm Hg et une augmentation de la PaCO2 > 60 mm Hg. L'extubation trachéale est généralement réalisée après 2 à 5 jours. Les indications sont la normalisation de la température et l'élimination de l'hypoxémie lors de la respiration à l'air atmosphérique. Une récidive du croup est possible en raison d'un œdème laryngé réactif nécessitant une réintubation. Dans ce cas, des tubes de plus petit diamètre sont utilisés (0,5 mm ou une taille).

Les indications de trachéotomie sont la persistance ou la progression de l'hypoxémie sous intubation. Prise en charge des patients sous intubation nasotrachéale sans complications pendant 3 à 4 semaines.

Traitement du croup

L'efficacité du traitement de la sténose laryngée aiguë dépend de la rapidité de son utilisation. Le traitement intensif de l'insuffisance respiratoire aiguë doit être débuté par l'inhalation d'aérosols grossiers à forte sédimentation. Le traitement de la sténose laryngée de grade I est symptomatique: administration de sédatifs (diazépam 4-5 mg/kg), inhalations de vapeur alcaline, oxygénothérapie à 40 % d'O2 humidifié _, dexaméthasone 0,3 mg/kg par voie intramusculaire, antibiotiques à large spectre. En cas de sténose croissante (grades II-III), le traitement débute par l'administration intramusculaire ou intraveineuse de dexaméthasone 0,3-0,5 mg/kg ou de prednisolone 2-5 mg/kg; Les corticoïdes inhalés (budésonide 1-2 mg ou fluticasone 50-100 µg) par nébulisation, l'oxygénothérapie à 40-100 % d'O₂ humidifié _et les antibiotiques à large spectre sont indiqués. Les antihistaminiques ne sont utilisés qu'en cas d'allergies concomitantes. En cas de sténose de stade IV, la laryngotrachéite sténosante est traitée par inhalation d'épinéphrine à 0,1-0,01 mg/kg (ou, en dernier recours, par instillation nasale à une dilution de 1 à 7-10), puis par administration intraveineuse de dexaméthasone à 0,6 mg/kg. En cas d'augmentation de l'hypoxie, une réanimation cardio-pulmonaire, une intubation trachéale, une ventilation artificielle et une oxygénothérapie à 100 % d'O₂ humidifié _sont utilisées. La conicotomie dans la laryngotrachéite sténosante sous-glottique est généralement inefficace, car la sténose s'étend sous l'espace sous-glottique. Si l'intubation trachéale est impossible, une trachéotomie est réalisée.

La diphtérie pharyngée, sur fond de sténose laryngée progressive, se caractérise par des plaques blanchâtres-jaunâtres ou grisâtres, apparaissant d'abord dans le vestibule laryngé, puis dans la région glottique, conduisant au développement d'une sténose. Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires et cervicaux postérieurs sont fortement hypertrophiés et douloureux, et les tissus environnants sont œdémateux.

L'hospitalisation est obligatoire quel que soit le degré de croup; le transport s'effectue avec le haut du corps en position surélevée.

En cas de diphtérie laryngée, une hospitalisation d'urgence en service de maladies infectieuses est systématiquement requise, parallèlement au traitement de l'insuffisance respiratoire aiguë, selon le degré de sténose. Quel que soit le stade de la maladie, un sérum antidiphtérique est administré immédiatement. La dose de sérum (15 000 à 40 000 AE) est déterminée par la prévalence de la maladie et le stade de la maladie.

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