Neutropénie chez l'enfant

La neutropénie se présente sous forme de syndrome ou est diagnostiquée comme une maladie primaire des leucocytes neutrophiles et/ou de leurs précurseurs. Le critère de neutropénie chez l'enfant de plus d'un an et l'adulte est une diminution du nombre absolu de neutrophiles (en bandes et segmentés) dans le sang périphérique à 1 500 dans 1 μl de sang et moins, et à 1 000 dans 1 μl et moins chez l'enfant de moins d'un an.

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Causes de la neutropénie chez les enfants

Les causes de neutropénie sont divisées en 3 groupes principaux.

• Altération de la production de neutrophiles dans la moelle osseuse en raison de défauts dans les cellules progénitrices et/ou le microenvironnement ou d'une migration altérée des neutrophiles vers la circulation périphérique - principalement neutropénie héréditaire et syndrome de neutropénie dans l'anémie aplasique.
• Violation du rapport entre les cellules circulantes et le pool pariétal, accumulation de neutrophiles dans les foyers d'inflammation - mécanisme de redistribution.
• Destruction dans la circulation sanguine périphérique et dans divers organes par les phagocytes - neutropénie immunitaire et syndromes hémophagocytaires, séquestration lors d'infections, impact d'autres facteurs.

Des combinaisons des facteurs étiologiques ci-dessus sont possibles. Les syndromes neutropéniques sont caractéristiques de nombreuses maladies du sang [leucémie aiguë, anémie aplasique, syndrome myélodysplasique], de maladies du tissu conjonctif, d'états d'immunodéficience primaire, d'infections virales et de certaines infections bactériennes.

Neutropénie cyclique. Maladie héréditaire autosomique récessive rare (1 à 2 cas pour 1 000 000 d'habitants). Les variantes familiales de la neutropénie cyclique ont un mode de transmission dominant et débutent généralement au cours de la première année de vie. Des cas sporadiques surviennent à tout âge.

La neutropénie cyclique repose sur une altération de la régulation de la granulopoïèse, avec une teneur normale, voire augmentée, en facteur de croissance des colonies, pendant la période de récupération post-crise. Chez les patients atteints de neutropénie cyclique, une mutation du gène de l'élastase des neutrophiles a été décrite, mais le mécanisme de développement de la neutropénie cyclique est généralement hétérogène.

Neutropénie chronique d'origine génétique avec altération de la libération des neutrophiles par la moelle osseuse (myélocachexie). On suppose une transmission autosomique récessive. La neutropénie est causée par deux anomalies: une durée de vie réduite des neutrophiles, leur apoptose accélérée dans la moelle osseuse et une chimiotaxie diminuée. De plus, l'activité phagocytaire des granulocytes est réduite. Les modifications du myélogramme sont typiques: la moelle osseuse est normo- ou hypercellulaire, la série granulocytaire est augmentée avec un ratio normal d'éléments cellulaires et une prédominance de cellules matures. Une hypersegmentation des noyaux des neutrophiles segmentés dans la moelle osseuse et une vacuolisation du cytoplasme sont observées, le nombre de granules y étant réduit. Dans le sang périphérique, on observe une leuco- et une neutropénie associées à une monocytose et une éosinophilie. Le test pyrogène est négatif.

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Symptômes de la neutropénie chez les enfants

Le tableau clinique de la neutropénie est principalement déterminé par sa gravité, et son évolution dépend de sa cause et de sa forme. Une neutropénie légère peut être asymptomatique ou les patients peuvent développer fréquemment des infections virales aiguës et des infections bactériennes localisées qui répondent bien aux traitements standards. Les formes modérées se caractérisent par des rechutes fréquentes d'infections purulentes localisées et d'infections virales respiratoires aiguës, ainsi que par des infections buccales récurrentes (stomatite, gingivite, parodontose). L'évolution peut être asymptomatique, mais avec agranulocytose. La neutropénie sévère se caractérise par un état général grave avec intoxication, fièvre, infections bactériennes et fongiques sévères fréquentes, lésions nécrotiques des muqueuses, plus rarement cutanées, pneumonie destructrice, risque élevé de sepsis et mortalité élevée en cas de traitement inadéquat.

Les symptômes cliniques de la neutropénie chronique d'origine génétique – infections bactériennes localisées récurrentes, notamment pneumonie, stomatite récurrente et gingivite – apparaissent dès la première année de vie. Dans le contexte de complications bactériennes, une leucocytose neutrophile se développe, remplacée après 2 à 3 jours par une leucopénie.

Diagnostic de la neutropénie

Le diagnostic de neutropénie repose sur l'anamnèse, l'évaluation des antécédents familiaux, le tableau clinique et les indicateurs hémographiques dynamiques. Les examens complémentaires permettant de diagnostiquer l'étiologie et les formes de neutropénie comprennent:

• analyse sanguine clinique avec numération plaquettaire 2 à 3 fois par semaine pendant 6 mois;
• examen de la ponction de moelle osseuse en cas de neutropénie sévère et modérée; des tests spéciaux (culturels, cytogénétiques, moléculaires, etc.) sont effectués selon les indications.
• détermination de la teneur en immunoglobulines sériques;
• étude du titre d'anticorps antigranulocytes dans le sérum sanguin du patient avec détermination des anticorps antigranulocytes contre la membrane et le cytoplasme des neutrophiles à l'aide d'anticorps monoclonaux - comme indiqué (typique des formes associées aux virus).

Les critères diagnostiques généraux des neutropénies d'origine génétique sont une aggravation de l'hérédité, un tableau clinique manifeste dès les premiers mois de vie, une neutropénie constante ou cyclique (0,2-1,0 x ¹⁰⁹ /l de neutrophiles) associée à une monocytose et, dans la moitié des cas, à une éosinophilie dans le sang périphérique. Les anticorps antigranulocytes sont absents. Les modifications du myélogramme sont déterminées par la forme de la maladie. Les méthodes de biologie moléculaire peuvent révéler une anomalie génétique.

Le diagnostic de neutropénie cyclique est documenté par des analyses de sang 2 à 3 fois par semaine pendant 6 semaines; un myélogramme n'est pas nécessaire.

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Traitement de la neutropénie chez l'enfant

Un patient présentant un taux absolu de neutrophiles < 500/μl et de la fièvre, quelle que soit la cause suspectée de neutropénie, doit immédiatement commencer un traitement antibactérien empirique efficace contre les agents pathogènes les plus souvent responsables d'infections chez ces patients (y compris ceux associés à la chimiothérapie: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). La nature et l'évolution de la neutropénie déterminent les autres stratégies.

La principale méthode de traitement de la neutropénie cyclique est le facteur de stimulation des colonies de granulocytes (filgrastim ou lénograstim) à une dose quotidienne de 3 à 5 µg/kg par voie sous-cutanée. Le médicament est administré 2 à 3 jours avant la crise et poursuivi jusqu'à normalisation de la numération globulaire. Une autre stratégie consiste à administrer en continu 2 à 3 µg/kg par voie sous-cutanée, quotidiennement ou tous les deux jours. Cette dose suffit à maintenir le taux de neutrophiles au-dessus de 0,5/µl, assurant ainsi une qualité de vie satisfaisante aux patients. En cas d'infection, un traitement antibactérien et local est utilisé. Le risque de leucémie n'est pas accru.

Le traitement actif de la neutropénie chronique d'origine génétique est réalisé pendant la période d'exacerbation de l'infection bactérienne par des antibiotiques à large spectre. Dans les cas graves, un facteur de stimulation des colonies de granulocytes est prescrit et des granulocytes de donneur sont transfusés.