Mycoses intraoculaires: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'introduction de champignons dans la cavité oculaire lors de plaies pénétrantes, d'ulcères cornéens perforants ou de pénétration hématogène est source d'inflammations intraoculaires sévères, entraînant souvent la mort de l'œil. Une issue défavorable dépend non seulement de la réaction de l'œil à l'agent pathogène, mais aussi de la reconnaissance, loin d'être toujours précoce, de l'étiologie fongique de la maladie. Le diagnostic de ces processus, heureusement rares, est compliqué, d'une part, par l'absence de signes cliniques évoquant clairement une mycose, et d'autre part, par la faible disponibilité des substrats permettant des examens mycologiques et autres examens concluants. Les médecins hésitent à pratiquer les ponctions de la chambre antérieure de l'œil nécessaires; les patients refusent souvent de le faire, surtout au début de la maladie. Les tissus du tractus vasculaire et de la rétine ne sont soumis à un examen histologique qu'après énucléation des yeux. Sur la base des manifestations cliniques de la maladie et d'un examen général, une mycose intraoculaire ne peut qu'être suspectée.

Parmi les nombreux champignons pathogènes pour l'homme, les lésions intraoculaires sont le plus souvent causées par Candida albicans, l'aspergillus fumeux et noir, le sporotrichon, le céphalosporium, etc. La maladie peut se manifester par une uvéite antérieure, une choroïdite ou une rétinite, mais une panuvéite fongique et une endophtalmie semblent se développer plus fréquemment. Les données sur ces dernières sont prédominantes dans la littérature consacrée aux mycoses intraoculaires.

L'uvéite et la panuvéite antérieures mycotiques peuvent être granulomateuses ou non granulomateuses, se développer de manière aiguë, avec une irritation oculaire prononcée, un hypopion élevé, des synéchies étendues, un glaucome secondaire, ou acquérir d'emblée un caractère chronique et lent. Dans ce dernier cas, chez certains patients, de gros précipités blancs avec des points sombres au centre peuvent être détectés au biomicroscope. À l'examen au microscope à lampe à fente à fort grossissement, un entrelacement dense de fils bruns, rappelant un peu de la mousse, peut parfois être observé dans l'humidité de la chambre antérieure de l'œil.

Une uvéite avec un hypopyon épais et visqueux couvrant la moitié ou les deux tiers de la chambre antérieure et la totalité de celle-ci est également fortement suspecte d'infection fongique, avec une irritation oculaire modérée et une possible teinte brunâtre de l'hypopyon. Cependant, les manifestations de l'uvéite fongique antérieure (précipités, granulomes, synéchies, hypopyon) sont le plus souvent indiscernables de celles d'origine bactérienne ou autre. Dans de tels cas, le seul critère est la résistance de la maladie aux traitements antibactériens ou antiviraux. Malheureusement, l'identification de ce critère diagnostique différentiel essentiel prend du temps. Sous traitement antibiotique ou sulfamide, notamment en association avec des corticoïdes, la maladie peut se propager profondément dans l'œil, compromettant ainsi les chances d'un traitement fongicide.

La panuvéite mycotique, outre des modifications du tractus vasculaire antérieur, se manifeste par une pathologie prononcée de la choroïde, impliquant également la rétine et le corps vitré. Bien que le milieu optique soit transparent, des foyers floconneux sont détectés ophtalmoscopiquement au fond d'œil. Selon certains auteurs, ils sont ronds, blancs et dispersés dans le fond d'œil; d'autres, hémorragiques, mais avec un centre blanc, situés près de la papille optique et dans la macula. Parallèlement, de petits foyers cotonneux faisant saillie dans le corps vitré apparaissent en périphérie, avec Candida albicans détecté lors de l'examen histologique. Refletant uniquement des modifications choriorétiniennes liées à l'introduction hématogène d'agents pathogènes, ces foyers peuvent être détectés chez des patients ne présentant aucun signe d'uvéite antérieure. Ils cicatrisent ensuite, laissant des foyers pigmentés. Cependant, le plus souvent, l'intensité des foyers augmente, le corps vitré commence à devenir rapidement trouble et le processus prend le caractère d'une endophtalmie torpide.

La couleur blanchâtre des opacités vitreuses, qui forment également des nodules, est suspecte de mycose. Par la suite, une perforation des membranes externes de l'œil peut survenir et une phtisie du globe oculaire, non retiré pour une raison quelconque, peut survenir. Outre les données ophtalmoscopiques, la détection d'une atteinte générale de l'organisme par des champignons est importante dans le diagnostic clinique des mycoses intraoculaires. En l'absence de plaie pénétrante, de perforation purulente des membranes ou de chirurgie abdominale, les champignons ne peuvent pénétrer dans l'œil que par le sang ou la lymphe provenant d'un foyer situé à l'extérieur de l'œil. La panuvéite mycotique ou l'endophtalmie sont souvent l'une des manifestations de la mycosepsie ou précèdent une pénétration oculaire depuis les organes internes.

L'ensemencement de sang, d'urine et d'expectorations sur des milieux appropriés, l'examen ciblé du foie, des poumons, du tractus gastro-intestinal et des organes génitaux, les tests sérologiques et les réactions aux antigènes fongiques permettent d'obtenir des données importantes pour l'ophtalmologiste. Une telle étude est particulièrement indiquée chez les patients présentant une inflammation intraoculaire après une chirurgie abdominale ou thoracique, atteints de maladies hépatiques, digestives ou génitales résistantes aux traitements conventionnels, ainsi que chez les personnes ayant reçu des antibiotiques, des corticoïdes ou les deux pendant une longue période en raison d'une pathologie.

L'apparition et l'intensification d'un exsudat dans le corps vitré, sur fond d'irritation oculaire plus ou moins prononcée, justifient une ponction urgente en vue d'un examen bactériologique et mycologique. Cependant, l'absence de champignons dans le corps vitré ne permet pas toujours d'exclure une mycose. Tous les substrats oculaires obtenus lors du traitement d'inflammations intraoculaires, ainsi que les yeux énucléés et les masses d'éviscération, doivent être examinés à la recherche de champignons. Dans ces derniers cas, cela est nécessaire pour exclure un processus disséminé.

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Traitement des mycoses intraoculaires

Le traitement des mycoses intraoculaires est encore en cours de développement. L'efficacité insuffisante des antifongiques administrés par voie parentérale, orale et locale justifie des tentatives d'administration intravitréenne, une association d'antifongiques et une vitrectomie, etc. Une condition indispensable au succès de tout traitement est son utilisation dès le début de la maladie, car un retard de prescription ne laisse au patient qu'une seule possibilité d'intervention radicale: l'ablation de l'œil atteint par les champignons.