Médiastinotomie

L'une des procédures de la chirurgie thoracique est la médiastinotomie (médiastin latin - médiastin  ₊  tome grec - coupe), qui consiste à ouvrir un accès direct aux structures anatomiques situées dans les parties centrales de la cavité thoracique.

Indications pour la procédure

Une approche directe implique une incision (incision chirurgicale, dissection tissulaire), et une médiastinotomie est une incision dans la partie supérieure du thorax, entraînant une petite ouverture menant au  médiastin .

Les principales indications de cette intervention chirurgicale sont liées au diagnostic. Tout d'abord, c'est la nécessité de visualiser les formations pathologiques et les ganglions lymphatiques à l'aide d'un endoscope inséré dans l'espace médiastinal ou palpation par un médecin. Et cette procédure s'appelle la médiastinoscopie. [1]

Deuxièmement, il s'agit d'une étude histologique (morphologique) des tissus - une biopsie, pour laquelle il est nécessaire de prélever son échantillon (biopsie). Seule une biopsie permet de déterminer la nature des néoplasmes du médiastin, et sa mise en œuvre par la méthode d'aspiration transthoracique est loin d'être toujours réussie. [2]

Ainsi, la médiastinotomie peut être nécessaire pour la confirmation histologique du diagnostic ou l'identification des maladies suspectées et des conditions pathologiques suspectées, notamment:

• cancer du poumon - spécification du stade, du degré de métastases aux ganglions lymphatiques et de la résécabilité de la tumeur (conformément à la nomenclature généralement acceptée de l'atteinte ganglionnaire - carte de stadification MD-ATS);
• lymphomes localisés dans le médiastin (lymphoblastique, lymphocytes T, Hodgkin);
• carcinome bronchogène;
• une augmentation des ganglions lymphatiques du médiastin  (ce qui peut indiquer un néoplasme malin);
• sarcoïdose des poumons ;
• expansion du médiastin d'étiologie inconnue;
• médiastinite purulente  ;
• hyperplasie et gonflement du thymus (thymus);
• tumeurs neurogènes localisées dans le sulcus paravertébral (paravertébral).

En outre, l'accès à la médiastinotomie est réalisé pour la résection des ganglions lymphatiques affectés, ainsi que le traitement (en supprimant la suppuration et le drainage) de l'abcès médiastinal et des infections de l'espace pharyngé, qui se propagent souvent au médiastin - à sa partie antérieure et postérieure les pièces. [3]

Grâce à une médiastinotomie dans la région du cou, le thymus est enlevé - thymectomie transcervicale, et une médiastinotomie antérieure est utilisée pour insérer les électrodes du stimulateur cardiaque.

Préparation

Cette procédure est réalisée de manière planifiée et sa préparation consiste en la réalisation d'un test sanguin clinique général et d'un coagulogramme. La médiastinotomie est réalisée sous anesthésie générale (intubation), de sorte que les patients subissent une électrocardiographie.

En outre, un scanner préopératoire ou une tomographie par émission de positons (TEP) du thorax est effectué pour clarifier les caractéristiques individuelles de l'emplacement des structures anatomiques du médiastin, déterminer les métastases (si le patient a un néoplasme malin) et sélectionner la technique optimale pour effectuer conformément au diagnostic (établi ou supposé). [4]

Il est recommandé de ne pas prendre d'anticoagulants et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens une semaine avant l'intervention et d'arrêter de manger 6 à 10 heures avant.

Technique médiastinotomie

Il existe plusieurs techniques de base pour l'ouverture chirurgicale de l'accès direct au médiastin.

Médiastinotomie antérieure ou parasternale: une petite incision transversale est pratiquée dans la région péri-sternale supérieure gauche, au-dessus du deuxième espace intercostal, avec résection du cartilage costal. Cela ouvre l'accès à l'espace extrapleural (fenêtre aortopulmonaire) et aux zones du médiastin antérieur sous l'arcade aortique. Et pour évaluer l'état des ganglions lymphatiques du côté droit, médiastinaux ou hilaires antérieurs, une approche antérieure peut être réalisée dans la zone parasternale supérieure droite. [5]

Après avoir effectué toutes les manipulations nécessaires, l'incision est suturée en couches avec un bandage.

Médiastinotomie cervicale - médiastinotomie cervicale suprasternale selon Razumovsky ou collier, c'est-à-dire médiastinotomie colaire - est réalisée par une incision transversale au-dessus du sternum - le long du muscle sternocléidomastoïdien jusqu'à la surface antérieure de la trachée, parallèle au bord de la suprasternale (jugulaire) fosse. Le fascia superficiel et la foliole superficielle du propre fascia du cou sont disséqués, les muscles sternohyoïdien et sterno-thyroïdien sont écartés et la feuille profonde de son propre fascia est exfoliée (à l'aide d'un doigt ou d'un instrument contondant), entrant dans espace en forme de fente avec fibre lâche et se déplaçant vers le bas - directement dans le médiastin de la partie antérieure. [6]

La médiastinotomie postérieure est le plus souvent réalisée à droite de la colonne vertébrale - du côté des muscles paravertébraux.

Contre-indications à la procédure

La médiastinotomie est contre-indiquée chez les patients ayant des antécédents de:

• anévrisme ou dissection de l'aorte ascendante;
• radiothérapie dans la zone médiastinale;
• opérations chirurgicales avec dissection du sternum (sternotomie).

Le syndrome de la veine cave supérieure est considéré comme une contre-indication relative; une augmentation significative de la glande thyroïde (goitre); une histoire de médiastinite; une médiastinoscopie et une trachéotomie réalisées auparavant. [7]

Complications après la procédure

La médiastinotomie peut être compliquée par des saignements, des difficultés à avaler, une infection et une inflammation - avec rougeur et gonflement des tissus. L'infection peut être accompagnée de fièvre et de la formation d'un infiltrat inflammatoire qui, lorsqu'il est agrandi, peut comprimer l'aorte ou l'artère pulmonaire.

Au cours de la procédure, des lésions des nerfs récurrents du larynx sont possibles, ce qui se manifeste par un enrouement (qui passe au fil du temps). [8]

L'obésité, le diabète, le tabagisme et la consommation excessive d'alcool augmentent le risque de complications.

Il y a des conséquences possibles après la procédure de médiastinotomie et de médiastinoscopie, telles que:

• pneumothorax (si la plèvre est endommagée et que l'air pénètre dans la cavité pleurale);
• chylothorax (fuite de liquide lymphatique dans la poitrine lorsque le canal lymphatique thoracique et la plèvre sont endommagés);
• lésions des organes thoraciques - perforation de la trachée ou de l'œsophage;
• essoufflement et paralysie du diaphragme (en cas d'irritation ou de lésion du nerf phrénique du plexus cervical).

Soins après la procédure

Selon les objectifs de la médiastinotomie et le diagnostic, la durée de la procédure varie de 30 minutes à deux heures.

Après son achèvement - s'il n'y a pas de complications - les patients sont hospitalisés pendant 24 à 48 heures. Les soins post-opératoires comprennent la surveillance matérielle de la respiration, du pouls et de la fréquence cardiaque et la surveillance de la température corporelle. Pour les douleurs intenses, des analgésiques ou des AINS sont utilisés. [9]

À la maison, selon les instructions données par le médecin, vous devez suivre les règles des antiseptiques et surveiller la propreté du pansement. Jusqu'à ce que la suture sur le site de l'incision soit guérie, la prise d'un bain chaud, l'augmentation de l'activité physique et toute activité sportive sont contre-indiquées. [10]

Commentaires

La médiastinotomie avec biopsie peut fournir des informations importantes sur les maladies pulmonaires et thoraciques qui ne peuvent être obtenues avec d'autres méthodes. Et les revues des oncologues confirment l'importance de la confirmation histologique de la propagation nodale régionale d'une tumeur pulmonaire maligne réalisée lors de la médiastinotomie avec médiastinoscopie - pour choisir la stratégie de traitement la plus adéquate.