Médiastinotomie

L’une des interventions de chirurgie thoracique est la médiastinotomie (du latin mediastinum – médiastin ₊ du grec tome – section), qui consiste à ouvrir un accès direct aux structures anatomiques situées dans les parties centrales de la cavité thoracique.

Indications pour la procédure

L'accès direct implique une incision (une coupure chirurgicale, une dissection tissulaire), et la médiastinotomie consiste à réaliser une telle incision dans la partie supérieure de la poitrine, ce qui entraîne une petite ouverture menant au médiastin.

Les principales indications de cette intervention chirurgicale sont d'ordre diagnostique. Il est tout d'abord nécessaire de visualiser les formations pathologiques et les ganglions lymphatiques à l'aide d'un endoscope inséré dans l'espace médiastinal ou d'un examen palpatoire. Cette procédure est appelée médiastinoscopie. [ 1 ]

Deuxièmement, il s'agit d'un examen histologique (morphologique) des tissus – une biopsie – qui nécessite le prélèvement d'un échantillon. Seule une biopsie permet de déterminer la nature des néoplasies médiastinales, et sa réalisation par aspiration transthoracique est loin d'être toujours efficace. [ 2 ]

Ainsi, la médiastinotomie peut être nécessaire pour la confirmation histologique du diagnostic ou pour identifier des maladies suspectées et des conditions pathologiques putatives, notamment:

• cancer du poumon – avec clarification du stade, du degré de métastase aux ganglions lymphatiques et de la résécabilité tumorale (conformément à la nomenclature généralement acceptée des lésions ganglionnaires – la carte de stadification MD-ATS);
• lymphomes localisés dans le médiastin (lymphoblastiques, à cellules T, de Hodgkin);
• carcinome bronchogène;
• hypertrophie des ganglions lymphatiques médiastinaux (ce qui peut indiquer une tumeur maligne);
• sarcoïdose pulmonaire;
• élargissement du médiastin d’étiologie incertaine;
• médiastinite purulente;
• hyperplasie et tumeur du thymus;
• tumeurs neurogènes localisées dans le sillon paravertébral (proche de la vertèbre).

De plus, l'approche médiastinotomie est utilisée pour réséquer les ganglions lymphatiques affectés, ainsi que pour traiter (en retirant la suppuration et en drainant) les abcès médiastinaux et les infections de l'espace rétropharyngé, qui se propagent souvent au médiastin – à ses sections antérieures et postérieures. [ 3 ]

Au moyen d'une médiastinotomie dans la région du cou, le thymus est retiré - thymectomie transcervicale - et une médiastinotomie antérieure est utilisée pour installer des électrodes de stimulateur cardiaque.

Préparation

Cette intervention est réalisée de manière programmée et sa préparation comprend un bilan sanguin et un coagulogramme. La médiastinotomie est réalisée sous anesthésie générale (intubation); les patients subissent alors une électrocardiographie.

Une tomodensitométrie préopératoire ou une tomographie par émission de positons (TEP) du thorax est également réalisée pour clarifier les caractéristiques individuelles de la localisation des structures anatomiques du médiastin, pour déterminer les métastases (si le patient a une tumeur maligne) et pour sélectionner la technique optimale à réaliser en fonction du diagnostic (établi ou suspecté). [ 4 ]

Il est recommandé de ne pas prendre d'anticoagulants et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens une semaine avant l'intervention et d'arrêter de manger 6 à 10 heures avant.

Technique médiastinotomies

Il existe plusieurs techniques de base pour ouvrir chirurgicalement un accès direct au médiastin.

Médiastinotomie antérieure ou parasternale: Une petite incision transversale est pratiquée dans la région parasternale supérieure gauche, au-dessus du deuxième espace intercostal, avec résection du cartilage costal. Cela permet d'accéder à l'espace extrapleural (fenêtre aortopulmonaire) et aux zones médiastinales antérieures sous la crosse aortique. Une autre solution consiste à emprunter une voie antérieure dans la région parasternale supérieure droite pour évaluer les ganglions lymphatiques droits, médiastinaux antérieurs ou hilaires. [ 5 ]

Après avoir effectué toutes les manipulations nécessaires, l'incision est suturée couche par couche et un bandage est appliqué.

La médiastinotomie cervicale – médiastinotomie cervicale sus-sternale selon Razumovsky ou médiastinotomie cervicale – est réalisée par dissection transversale au-dessus du sternum, le long du muscle sterno-cléido-mastoïdien jusqu'à la face antérieure de la trachée, parallèlement au bord de la fosse sus-sternale (jugulaire). Le fascia superficiel et le feuillet superficiel du fascia cervical propre sont disséqués, les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien sont écartés, et le feuillet profond du fascia cervical propre est stratifié (à l'aide d'un doigt ou d'un instrument contondant), pénétrant dans l'espace en forme de fente contenant les tissus lâches et descendant directement dans la partie antérieure du médiastin. [ 6 ]

La médiastinotomie postérieure est le plus souvent réalisée du côté droit de la colonne vertébrale, du côté des muscles paravertébraux.

Contre-indications à la procédure

La médiastinotomie est contre-indiquée chez les patients ayant des antécédents de:

• anévrismes ou dissections de l'aorte ascendante;
• radiothérapie dans la région médiastinale;
• opérations chirurgicales impliquant une dissection du sternum (sternotomie).

Les contre-indications relatives comprennent le syndrome de la veine cave supérieure, une hypertrophie importante de la glande thyroïde (goitre), des antécédents de médiastinite, une médiastinoscopie et une trachéotomie antérieures. [ 7 ]

Complications après la procédure

La médiastinotomie peut se compliquer de saignements, de difficultés à avaler, d'infection et d'inflammation, avec rougeur et gonflement des tissus. L'infection peut s'accompagner de fièvre et de la formation d'un infiltrat inflammatoire qui, en augmentant de volume, peut comprimer l'aorte ou l'artère pulmonaire.

Au cours de l'intervention, des lésions des nerfs laryngés récurrents sont possibles, ce qui se manifeste par un enrouement (qui disparaît avec le temps). [ 8 ]

Le risque de complications est accru par l’obésité, le diabète, le tabagisme et la consommation excessive d’alcool.

Les conséquences possibles suivantes sont notées après la procédure de médiastinotomie et de médiastinoscopie:

• pneumothorax (si la plèvre est endommagée et que de l’air pénètre dans la cavité pleurale);
• chylothorax (fuite de liquide lymphatique dans la poitrine en raison d'une lésion du canal thoracique et de la plèvre);
• lésions des organes thoraciques - perforation de la trachée ou de l'œsophage;
• essoufflement et paralysie du diaphragme (en cas d'irritation ou de lésion du nerf phrénique du plexus cervical).

Soins après la procédure

Selon le but de la médiastinotomie et le diagnostic, la durée de l'intervention varie de 30 minutes à deux heures.

Après l'intervention, en l'absence de complications, les patients restent hospitalisés 24 à 48 heures. Les soins postopératoires comprennent une surveillance de la respiration, du pouls et de la fréquence cardiaque, ainsi qu'un contrôle de la température corporelle. En cas de douleur intense, des analgésiques ou des AINS sont utilisés. [ 9 ]

À domicile, selon les instructions du médecin, il est conseillé de respecter les règles d'antisepsie et de maintenir le pansement propre. Tant que la suture au niveau de l'incision n'est pas cicatrisée, les bains chauds, l'augmentation de l'activité physique et toute activité sportive sont contre-indiqués. [ 10 ]

Avis

La médiastinotomie avec biopsie peut fournir des informations importantes sur les maladies pulmonaires et thoraciques, impossibles à obtenir par d'autres méthodes. Les revues d'oncologues confirment l'importance de la confirmation histologique de la propagation ganglionnaire régionale d'une tumeur pulmonaire maligne, réalisée lors de la médiastinotomie avec médiastinoscopie, pour choisir la stratégie thérapeutique la plus adaptée.