Maladies de la cornée

Les maladies de la cornée représentent 25 à 30 % de toutes les maladies oculaires.

La cornée faisant partie de la capsule externe de l’œil, elle est exposée à tous les facteurs environnementaux défavorables.

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Épidémiologie

Selon les statistiques, un patient sur quatre se présentant en consultation externe souffre d'une maladie cornéenne. L'importance sociale des maladies cornéennes s'explique non seulement par leur fréquence élevée de développement, mais aussi par la durée du traitement, les rechutes fréquentes et la baisse de l'acuité visuelle. Les maladies cornéennes sont l'une des principales causes de cécité et de basse vision.

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Causes les maladies de la cornée

1. position ouverte de la cornée (accessible aux facteurs externes);
2. connexion anatomique et embryonnaire avec la conjonctive, la sclérotique et le tractus vasculaire;
3. absence de vaisseaux dans la cornée et métabolisme lent;
4. influence constante de la microflore du sac cojonctival et du sac lacrymal sur la cornée.

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Pathogénèse

Les particularités de la structure, de l'anastomose et de l'innervation du réseau vasculaire marginal en boucle autour de la cornée expliquent sa réaction rapide au développement du processus pathologique dans la sclère, la conjonctive, l'iris et le corps ciliaire. La cavité conjonctivale, communiquant avec la fosse nasale par les canaux lacrymaux, contient toujours une microflore. La moindre lésion de l'épithélium cornéen suffit à ouvrir la porte d'entrée à l'infection.

La cornée est facilement impliquée dans le processus pathologique et en sort lentement, car elle est dépourvue de vaisseaux. Tous les processus métaboliques de la cornée sont ralentis.

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Symptômes les maladies de la cornée

Les érosions épithéliales ponctuées sont de petits défauts épithéliaux légèrement concaves, colorés à la fluorescéine, mais invisibles au rose Bengale. Elles constituent un signe non spécifique de pathologie cornéenne et peuvent se développer avec diverses kératopathies. La localisation des érosions peut souvent indiquer l'étiologie de la maladie.

• au limbe supérieur: avec catarrhe vernal, kératoconjugaison du limbe supérieur...
• la zone de la cornée située entre les bords des paupières (yeux ouverts); en cas de syndrome de l'œil sec, diminution de la sensibilité de la cornée et exposition aux rayons ultraviolets;
• au limbe inférieur: pour les maladies du bord de la paupière inférieure, lagophtalmie, kératite rosacée, effets toxiques des gouttes.

La kératite épithéliale ponctuée est un signe typique d'infection virale. Elle se caractérise par la découverte de cellules épithéliales granuleuses, opalescentes et gonflées, visibles sans coloration. Ces lésions épithéliales se colorent bien au rose Bengale, mais mal à la fluorescéine.

L'œdème de l'épithélium cornéen est le signe d'une décompensation endothéliale ou d'une augmentation significative et rapide de la pression intraoculaire. La cornée perd son éclat caractéristique et, dans les cas graves, de petites vésicules et bulles peuvent apparaître.

Signes de fils:

• De fins filaments muqueux en forme de virgule, situés sur l'épithélium, sont reliés à une extrémité à la surface de la cornée; l'autre extrémité se déplace librement lors du clignement des yeux. Au point d'attache du filament, on observe une zone grise translucide sous-épithéliale.
• Les fils sont bien colorés avec du rose bengale, mais pas avec de la fluorescéine, car la fluorescéine s'accumule entre les cellules et le rose bengale tache les cellules mortes et altérées de manière dégénérative ainsi que le mucus.

Raisons du développement des threads:

Kératoconjonctivite dans le syndrome de l'œil sec, kératoconjonctivite limbique supérieure, syndrome d'érosion récurrente, chirurgie oculaire, lagophtalmie, diminution de la sensibilité cornéenne, zona ophtalmique, accident vasculaire cérébral aigu du mésencéphale et blépharospasme essentiel.

Le pannus est une infiltration sous-épithéliale du tissu fibrovasculaire du limbe, d'origine inflammatoire ou dégénérative. Le pannus progressif se caractérise par la présence d'une infiltration le long du trajet des vaisseaux infiltrés. Dans le pannus régressif, les vaisseaux s'étendent au-delà de l'infiltrat.

Les infiltrats sont des zones d’inflammation active du stroma cornéen, constituées d’accumulations de leucocytes et de détritus cellulaires.

Signes d'infiltrations stromales cornéennes

• Opacité focale, granuleuse, de couleur gris clair, le plus souvent dans les couches antérieures du stroma, généralement associée à une hyperémie du limbe ou de la conjonctive.
• Autour du foyer principal, il existe un bord d'infiltration moins dense, où dans certains cas des cellules inflammatoires isolées peuvent être observées.

Causes du développement des infiltrats stromaux cornéens

• Non infectieuses (par exemple, sensibilité aux antigènes), elles surviennent lors du port de lentilles de contact et de kératite marginale.
• Kératite infectieuse causée par des bactéries, des virus, des champignons et des protozoaires.

Signes d'œdème stromal cornéen: vides optiques entre les plaques stromales associés à une augmentation de l'épaisseur de la cornée, et une diminution de la transparence due à une violation de l'architecture stromale;

Les causes de l’œdème stromal cornéen comprennent la kératite dysciforme, le kératocône, la dystrophie de Fuchs et les lésions endothéliales cornéennes dues à une intervention chirurgicale.

La vascularisation est observée dans diverses maladies cornéennes. Les vaisseaux veineux cornéens sont toujours visibles en biomicroscopie, mais les vaisseaux artériels sont difficiles à observer sans angiographie à la fluorescéine. Les vaisseaux profonds naissent des vaisseaux ciliaires antérieurs et se dirigent radialement et rectilignement, disparaissant au niveau du limbe, contrairement aux vaisseaux superficiels tortueux que l'on trouve au-delà du limbe. Les vaisseaux cornéens profonds désertés sont visibles en lumière réfléchie sous forme d'« ombres » vasculaires.

1. Déchirures - résultent d'un étirement de la cornée, d'un traumatisme congénital et d'un kératocône, ce qui entraîne une fuite rapide de liquide dans le stroma cornéen.
2. Les plis (kératopathie en bande) peuvent être causés par un traumatisme chirurgical, une hypotonie oculaire, une inflammation et un œdème stromal.

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Formes

Parmi les différents types de pathologies cornéennes, les principales sont les maladies inflammatoires (kératites) et les dystrophies. De plus, la cornée est sujette aux blessures et aux brûlures. Les tumeurs cornéennes sont rares.

On distingue les formes suivantes de maladies cornéennes:

• kératite et ses conséquences;
• dystrophies;
• tumeurs;
• anomalies de taille et de forme.

La kératite et ses conséquences représentent 20 à 25 % des consultations ambulatoires.

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Diagnostics les maladies de la cornée

La vue frontale et les détails de la section cornéenne sont documentés comme suit.

Les opacités cornéennes (cicatrices ou autres changements dégénératifs) sont représentées en noir.

L'œdème de l'épithélium est indiqué par de fins cercles bleus, l'œdème du stroma est indiqué par un ombrage bleu, les plis de la membrane de Descemet sont indiqués par des lignes bleues ondulées.

L'hypopyon est représenté en jaune.

Les vaisseaux sanguins sont en rouge. Le vaisseau superficiel est un lis ondulé qui débute au-delà du limbe, tandis que le vaisseau profond a la forme d'une ligne droite dont le début est indiqué au niveau du limbe.

La pigmentation sous forme d'anneaux (dépôts de fer et fuseau Krukenbcrg) est représentée en brun.

Pour diagnostiquer les maladies cornéennes, on utilise l'examen externe et l'éclairage latéral. L'examen d'une section claire de la cornée au cours d'une biomicroscopie avec un grossissement suffisant permet d'obtenir un maximum d'informations sur la localisation du foyer inflammatoire, sa profondeur, la nature de l'infiltration et la réaction des tissus externes. L'étude de la sensibilité cornéenne est essentielle. La cause des lésions cornéennes peut être interne. Il est nécessaire de l'identifier, afin qu'un traitement visant à éliminer la cause de la maladie, associé à une thérapie locale, soit le plus efficace.

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Traitement les maladies de la cornée

Agents antibactériens et anti-inflammatoires:

1. Des médicaments antibactériens peuvent être utilisés pour les infections cornéennes après un examen préliminaire. Des films de collagène peuvent être utilisés pour améliorer l'administration du médicament. Ce film a la forme d'une lentille de contact souple classique, est déshydraté et nécessite une réhydratation avant utilisation.
2. Les glucocorticoïdes topiques sont utilisés pour supprimer l'inflammation et limiter la cicatrisation, bien qu'une utilisation inappropriée puisse favoriser la croissance microbienne. La régénération cornéenne peut également être inhibée, provoquant ulcération et perforation. Les stéroïdes topiques sont contre-indiqués en cas d'herpès simplex aigu.
3. Les médicaments immunosuppresseurs systémiques sont utilisés dans certaines formes d’ulcération cornéenne périphérique grave et d’amincissement associé à une maladie systémique du tissu conjonctif.

Médicaments qui accélèrent la régénération de l’épithélium cornéen:

Dans les yeux présentant un stroma mince, il est important d’accélérer le processus de régénération épithéliale, car l’amincissement du stroma progresse plus lentement avec un épithélium intact.

1. Les larmes artificielles et les onguents ne doivent pas contenir de conservateurs potentiellement toxiques (par exemple, le benzalkonium) ou sensibilisants pour la cornée (par exemple, le thiomersal).
2. La fermeture des paupières est une mesure d'urgence dans les kératopathies neuroparalytiques et neurotrophiques, ainsi que dans les yeux présentant des défauts épithéliaux persistants.
   • Adhésion temporaire des paupières à l'aide de bandes Blenderm ou Transpore.
   • Injection de toxine botulique CI dans le muscle releveur de la paupière pour créer une ptose temporaire.
   • Tarsorraphie latérale ou chirurgie plastique de l'angle médial.
3. Les lentilles de contact souples à bandage améliorent la cicatrisation en protégeant mécaniquement l'épithélium cornéen en régénération dans des conditions de traumatisme constant de la paupière.
4. La greffe de membrane amniotique peut être utile pour la fermeture de défauts épithéliaux persistants et résistants au traitement.

Autres méthodes de traitement des maladies de la cornée

1. Un adhésif tissulaire (cyanoacrylate) est utilisé pour limiter l'ulcération stromale et sceller les petites perforations. L'adhésif est appliqué sur une plaquette synthétique, qui est ensuite placée sur la zone d'amincissement ou de perforation, puis recouverte d'une lentille de contact pansement.
2. La fermeture d'un ulcère progressif et intraitable avec un lambeau conjonctival de Gundersen est utilisée dans le cas d'un processus chronique unilatéral avec une faible probabilité de restauration de la vision.
3. La greffe de cellules souches limbiques est utilisée en cas de déficience, comme en cas de brûlure chimique ou de conjonctivite cicatricielle. Le tissu donneur peut provenir d'un autre œil (autogreffe) en cas de pathologie unilatérale, de l'œil d'une autre personne ou d'un œil cadavérique (allogreffe) si les deux yeux sont atteints.
4. La kératoplastie est réalisée pour restaurer la transparence de la cornée.