Maladies caractérisées par une urétrite et une cervicite

Chez les patients présentant une urétrite documentée et chez lesquels la coloration de Gram ne révèle pas de germes intracellulaires à Gram négatif, la maladie est classée comme urétrite non gonococcique (UNG). C. trachomatis est l'agent causal le plus fréquent d'UNG (dans 23 à 55 % des cas); cependant, sa prévalence varie selon les tranches d'âge, la plus faible étant observée chez les hommes âgés. La proportion d'UNG causée par une chlamydia diminue progressivement. Les complications de l'UNG chez les hommes infectés par C. trachomatis comprennent l'épididymite et le syndrome de Reiter. L'infection à Chlamydia est à déclaration obligatoire car sa détection nécessite un examen et un traitement des partenaires. L'étiologie de la plupart des cas d'UNG non chlamydienne est inconnue. Ureaplasma urealitycum et possiblement Mycoplasma genitalium sont détectés dans un tiers des cas. Des tests diagnostiques spécifiques pour l'identification de ces organismes ne sont pas indiqués.

Trichomonas vaginalis et le HSV peuvent parfois provoquer une urétrite non gonococcique. Des méthodes diagnostiques et thérapeutiques appropriées sont utilisées lorsque le traitement conventionnel de l'urétrite non gonococcique est inefficace.

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Urétrite confirmée

Le diagnostic d’urétrite est considéré comme confirmé si l’un des signes suivants est présent:

• écoulement mucopurulent ou purulent;
• Dans un frottis de sécrétions urétrales coloré au Gram, plus de 5 leucocytes sont détectés par champ de vision lors de l'examen au microscope à immersion dans l'huile. Pour le diagnostic d'urétrite, la coloration au Gram est préférable aux méthodes de diagnostic rapide. La coloration au Gram est un test très sensible et spécifique pour confirmer l'urétrite et identifier une infection gonococcique. Si des leucocytes et des diplocoques intracellulaires à Gram négatif sont détectés lors de l'examen d'un frottis coloré au Gram, l'infection gonococcique est considérée comme confirmée;
• un test d'estérase leucocytaire positif dans le premier échantillon d'urine, ou la détection microscopique de plus de 10 leucocytes à fort grossissement. Si aucun des critères ci-dessus n'est retrouvé, le traitement doit être interrompu et le patient doit être soumis à des tests de dépistage de N. gonorrhoeae et de C. trachomatis, et un suivi doit être assuré en cas de résultats positifs. Si des tests ultérieurs révèlent N. gonorrhoeae ou C. trachomatis, un traitement approprié doit être instauré. Les partenaires sexuels du patient doivent également être testés et traités.

Le traitement empirique des symptômes sans confirmation du diagnostic d'urétrite n'est recommandé que pour les personnes présentant un risque antérieur d'infection élevé et une faible probabilité de suivi, comme les adolescents ayant plusieurs partenaires. Lorsqu'un traitement empirique est instauré, le patient doit être traité pour la gonorrhée et la chlamydia. Les partenaires des patients recevant un traitement empirique doivent être orientés vers un service d'évaluation et de traitement.

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Urétrite récurrente et chronique

Avant d'initier un traitement antimicrobien, le patient doit présenter des signes objectifs d'urétrite. Il n'existe pas de traitement efficace pour les patients présentant des symptômes chroniques ou des rechutes fréquentes après traitement. Les patients atteints d'urétrite chronique ou récurrente doivent être traités à nouveau avec le même schéma thérapeutique, sauf s'ils ont terminé leur traitement ou s'ils ont été réinfectés par un partenaire sexuel non traité. Dans tous les autres cas, une préparation humide et une culture par écouvillonnage intra-urétral pour T. vaginalis sont nécessaires. Les examens urologiques ne permettent généralement pas d'isoler l'agent causal. Si le patient a respecté le traitement initial et qu'une réinfection peut être exclue, le schéma thérapeutique suivant est recommandé:

Prise en charge des patients de sexe masculin atteints d'urétrite

L'urétrite, ou inflammation de l'urètre causée par une infection, se caractérise par un écoulement mucopurulent ou purulent et une sensation de brûlure à la miction. L'infection asymptomatique est fréquente. Les agents pathogènes bactériens cliniquement documentés comme responsables d'urétrite chez l'homme sont N. gonorrhoeae et C. trachomatis. Une investigation pour identifier l'agent causal est recommandée, car les deux infections sont à déclaration obligatoire et que leur identification facilite le traitement étiologique et l'identification des partenaires sexuels. En l'absence de méthodes diagnostiques (par exemple, coloration de Gramsci ou microscopie), un traitement des deux infections doit être envisagé. Le coût supplémentaire du traitement d'un patient atteint d'urétrite non gonococcique pour les deux infections devrait également inciter le professionnel de santé à demander des tests diagnostiques spécifiques. Les nouveaux diagnostics ADN permettent d'isoler l'agent pathogène dès le premier échantillon d'urine et sont parfois plus sensibles que les cultures traditionnelles.

Prise en charge des patients atteints d'urétrite non gonococcique

Tous les patients atteints d'urétrite doivent être examinés pour dépister une infection gonococcique ou chlamydienne. Le dépistage de la chlamydia est particulièrement recommandé, car il existe un nombre suffisant de méthodes de diagnostic hautement sensibles et spécifiques permettant un traitement efficace et l'identification des partenaires.

Traitement de l'urétrite

Le traitement doit être commencé immédiatement après le diagnostic.

Le schéma posologique à dose unique présente des avantages importants, notamment une prise plus pratique des médicaments et la possibilité d'observer l'effet direct du traitement. En cas de schémas posologiques à doses multiples, les médicaments doivent être administrés en clinique ou en cabinet médical. Le traitement selon les schémas posologiques recommandés permet un soulagement symptomatique et une guérison microbiologique de l'infection.

Schémas recommandés

Azithromycine 1 g par voie orale, dose unique,

Ou Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours.

Schémas alternatifs

Erythromycine base 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 7 jours,

Ou éthylsuccinate d'érythromycine 800 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 7 jours.

Ou

Ofloxacine 300 mg 2 fois par jour pendant 7 jours.

Si l’érythromycine seule est utilisée et que le patient ne tolère pas les doses élevées d’érythromycine prescrites, l’un des schémas thérapeutiques suivants peut être utilisé:

Erythromycine base 250 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 14 jours,

Ou éthylsuccinate d'érythromycine 400 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 14 jours.

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Suivi de tous les patients atteints d'urétrite

Il convient de conseiller aux patients de revenir pour un nouvel examen si les symptômes cliniques ne s'améliorent pas ou réapparaissent après la fin du traitement. Les symptômes seuls, sans preuve ni confirmation biologique d'inflammation urétrale, ne constituent pas un motif suffisant pour un nouveau traitement. Il convient de conseiller aux patients de s'abstenir de tout rapport sexuel jusqu'à la fin du traitement.

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Notification aux partenaires

Les patients doivent amener tous les partenaires sexuels avec lesquels ils ont eu des rapports sexuels au cours des 60 derniers jours pour examen et traitement. Un diagnostic étiologique peut aider à identifier les partenaires. Par conséquent, un dépistage de la gonorrhée et de la chlamydia est recommandé.

Schéma thérapeutique recommandé pour l'urétrite récurrente/persistante

Métronidazole 2 grammes, par voie orale, en dose unique

Plus

Erythromycine base 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 14 jours,

Ou érythromycine éthinylsuccinate 800 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 7 jours.

Notes spéciales

Infection par le VIH

L'urétrite gonococcique, l'urétrite à Chlamydia et l'urétrite non gonococcique non à Chlamydia contribuent à l'infection par le VIH. Les patients infectés par le VIH et atteints d'une sclérose en plaques non invasive (UNG) doivent être traités de la même manière que les patients non infectés par le VIH.

Prise en charge des patients atteints de cervicite mucopurulente

La cervicite mucopurulente (CMP) se caractérise par la présence d'un écoulement purulent ou mucopurulent visible dans le canal endocervical ou sur un écouvillon lors d'un examen endocervical. Certains experts basent également le diagnostic sur un saignement cervical facile. L'un des critères diagnostiques est une numération élevée des leucocytes polynucléaires sur un frottis cervical coloré au Gram. Cependant, ce critère n'est pas standardisé, a une faible valeur prédictive positive (VPP) et n'est pas utilisé dans certaines cliniques. De nombreuses femmes sont asymptomatiques, bien que certaines présentent des pertes vaginales inhabituelles et des saignements vaginaux anormaux (par exemple, après un rapport sexuel). Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis peuvent être impliquées, bien qu'aucun de ces deux organismes ne puisse être isolé dans la plupart des cas. Dans certains cas, la cervicite mucopurulente devient chronique malgré des traitements antimicrobiens répétés. La récidive ou la réinfection par C. trachomatis ou N. gonorrhoeae n'explique pas l'évolution chronique. D'autres facteurs non microbiologiques, comme l'inflammation de l'ectropion, peuvent jouer un rôle dans la cervicite mucopurulente. Les patientes atteintes de cervicite mucopurulente doivent être testées pour C. trachomatis et N. gonorrhoeae à l'aide des tests les plus sensibles et spécifiques. Cependant, la cervicite mucopurulente n'est pas un indicateur fiable de ces infections; la plupart des femmes atteintes de C. trachomatis et N. gonorrhoeae ne présentent pas de cervicite mucopurulente.

Traitement

La nécessité d'un traitement doit être déterminée en fonction des résultats de tests sensibles pour C. trachomatis et N. gonorrhoeae, tels que les tests d'amplification de l'ADN, sauf en cas de forte probabilité d'infection par les deux organismes ou de faible probabilité de retour du patient pour un traitement. Un traitement empirique contre la gonorrhée et la chlamydia doit être recommandé si

• dans les établissements médicaux d'une même zone géographique, les données sur la morbidité diffèrent de plus de 15 % et
• la probabilité que le patient revienne pour se faire soigner est faible.

Aucune stratégie de prise en charge des patients atteints de cervicite mucopurulente persistante, sauf en cas de rechute ou de réinfection, n'a été élaborée. Dans ces cas, un traitement antimicrobien supplémentaire sera peu efficace.

Observation de suivi

Il est recommandé de surveiller les infections pour lesquelles la patiente est traitée. Si les symptômes persistent, il convient de conseiller aux femmes de se faire examiner à nouveau et de s'abstenir de tout rapport sexuel, même après la fin du traitement.

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Gestion des partenaires sexuels

La prise en charge des partenaires sexuels des femmes atteintes de cervicite mucopurulente doit être adaptée aux IST diagnostiquées ou suspectées. Les partenaires sexuels doivent être informés, examinés et traités pour les IST diagnostiquées ou suspectées.

Il convient d'informer les patients de l'abstinence sexuelle jusqu'à la guérison complète du patient et de son partenaire. Comme il n'est généralement pas recommandé de réaliser un test de guérison, il est recommandé aux patients de s'abstenir de tout rapport sexuel jusqu'à la fin du traitement (soit 7 jours après la prise d'une dose unique ou après la fin d'un traitement de 7 jours).

Notes spéciales

Infection par le VIH

Les personnes infectées par le VIH et atteintes de SGC doivent recevoir le même traitement que les patients non infectés par le VIH.