Insuffisance hépatique aiguë chez l'enfant

L'insuffisance hépatique aiguë de l'enfant (IFA) est un trouble de la fonction hépatique synthétique à évolution rapide, caractérisé par une coagulopathie sévère et une encéphalopathie hépatique. L'absence d'antécédents d'hépatopathie est une condition préalable au diagnostic d'insuffisance hépatique aiguë. On observe une diminution du PTI ou une augmentation du temps de prothrombine, ainsi qu'une diminution de la concentration du facteur V de coagulation sanguine de plus de 50 % de la normale, associée à un stade quelconque d'encéphalopathie hépatique durant moins de 26 semaines.

Le terme « insuffisance hépatique fulminante » a été introduit pour la première fois par Trey et Davidson en 1970 pour définir un syndrome clinique caractérisé par un début aigu, une coagulopathie et une encéphalopathie hépatique survenant dans les 8 semaines suivant le début.

Le diagnostic d’insuffisance hépatique subfulminante est établi lorsque l’insuffisance hépatique se développe sans encéphalopathie hépatique dans les 26 semaines.

Dans certains cas, une insuffisance hépatique aiguë survient dans le contexte d'une maladie hépatique non diagnostiquée. Par exemple, une insuffisance hépatique aiguë peut être le premier symptôme de la maladie de Wilson ou d'un déficit en alpha-1-antitrypsine. Si des maladies antérieures sont détectées, le terme « insuffisance hépatique aiguë » n'est pas utilisé (la durée de la maladie dépassant 26 semaines). Cependant, il est parfois impossible d'établir une maladie hépatique chronique. L'exception concerne les patients atteints de la maladie de Wilson, qui développent une infection par le virus de l'hépatite B ou une hépatite auto-immune. Ces maladies sont les causes immédiates d'une insuffisance hépatique à court terme (moins de 26 semaines).

Concepts utilisés en relation avec le moment d'apparition de l'encéphalopathie hépatique après la détection d'un ictère:

• Insuffisance hépatique hyperaiguë (moins de 7 jours).
• Insuffisance hépatique aiguë (8 à 28 jours).
• Insuffisance hépatique subaiguë (4 à 12 semaines).

Code CIM-10

K 72 0 Insuffisance hépatique aiguë et subaiguë.

K 72 9 Insuffisance hépatique, non spécifiée.

Épidémiologie de l'insuffisance hépatique aiguë

La prévalence de l'insuffisance hépatique aiguë est relativement faible. Des études ont montré qu'environ 2 000 cas sont diagnostiqués chaque année aux États-Unis. Il n'existe aucune donnée sur l'incidence de l'insuffisance hépatique aiguë chez les Russes dans la littérature. La mortalité par insuffisance hépatique aiguë est en moyenne de 3 à 4 personnes par an pour 1 million d'habitants et dépend de nombreux facteurs, principalement de l'étiologie et de l'âge du patient. Les causes d'insuffisance hépatique aiguë les plus défavorables au pronostic sont l'hépatite virale B et l'hépatite Delta, ainsi que l'âge (moins de 10 ans et plus de 40 ans).

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Quelles sont les causes de l’insuffisance rénale aiguë?

Les hépatites virales et médicamenteuses sont les principales causes d'insuffisance hépatique aiguë. Selon les données obtenues aux États-Unis, dans plus de la moitié des cas, l'IRA est due à des lésions hépatiques médicamenteuses. Dans 42 % des cas, l'IRA est causée par un surdosage de paracétamol. En Europe, le surdosage de paracétamol est également la première cause d'IRA. Dans les pays en développement, les hépatites virales B et delta (en co-infection ou surinfection) prédominent parmi les maladies responsables d'IRA. D'autres hépatites virales provoquent moins souvent une IRA. Chez environ 15 % des patients, la cause de l'IRA ne peut être déterminée.

Causes de l'insuffisance hépatique aiguë

Virus de l'hépatite A, B (+5), C, E, G7	Trouble de la synthèse des acides biliaires
Cytomégalovirus	Galactosémie
Virus herpes simplex	Fructosémie
Virus d'Epstein-Barr	Tyrosinémie
Paramyxovirus	Hémochromatose néonatale
Adénovirus	Maladie de Wilson
Médicaments et toxines	Déficit en α-1-antitrypsine
Dose-dépendante	Néoplasique
Acétaminophène	Lymphome
CCI4	Métastases hépatiques d'un cancer du sein ou du poumon, mélanome
Empoisonnement aux champignons amanites	Lié à la grossesse
Phosphore jaune	Stéatose hépatique aiguë de la grossesse
Toxine de Bacillus cereus	Syndrome HELLP (hémolyse, tests de la fonction hépatique élevés, numération plaquettaire diminuée)
Particulier	Autres raisons
Halothane	Syndrome de Budd-Chiari
Isoniazide	Maladie veino-occlusive
Rifampicine	Hépatite auto-immune
Acide vapoïque	Choc ischémique hépatique
Disulfirame	Coup de chaleur
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens	Réaction de rejet après transplantation hépatique
Nortriptyline	Cryptogénique
Syndrome de Reye (acide salicylique)
Phytothérapie
Autre

Symptômes de l'insuffisance hépatique aiguë

Les principaux symptômes cliniques de l'insuffisance hépatique aiguë sont l'ictère (pas toujours diagnostiqué) et des douleurs dans l'hypochondre droit. L'examen clinique ne révèle pas d'hypertrophie hépatique. Le développement d'une ascite et son association, dans les cas graves, à un œdème périphérique et à une anasarque sont caractéristiques. Des hématomes sont parfois observés à la surface de la peau. Des saignements des muqueuses du tube digestif sont fréquents, tandis que les patients présentent des selles goudronneuses (méléna) ou des vomissements sanglants. Une encéphalopathie de gravité variable et une augmentation de la pression intracrânienne sont diagnostiquées. En cas d'œdème cérébral, on observe une hypertension systémique, une hyperventilation, une altération des réflexes pupillaires, une rigidité musculaire et, dans les cas graves, un coma de décérébration.

Après la prise de fortes doses de paracétamol, une anorexie se développe dès le premier jour, le patient étant gêné par des nausées et des vomissements (qui disparaissent ensuite). Les symptômes d'insuffisance hépatique aiguë décrits précédemment apparaissent alors.

En cas d'intoxication aux champignons, on observe de fortes douleurs abdominales et une diarrhée aqueuse, survenant 6 à 24 heures après la consommation et persistant plusieurs jours (généralement de 1 à 4 jours). Après 2 à 4 jours, une embolie pulmonaire survient.

Diagnostic de l'insuffisance hépatique aiguë

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Recherche en laboratoire

• Thrombocytopénie.
• Modifications des indicateurs reflétant la fonction synthétique du foie. Diminution des concentrations d'albumine et de cholestérol, du facteur V de coagulation sanguine et du fibrinogène, diminution de l'activité de l'AChE, diminution du PTI (ou allongement du temps de Quick).
• Augmentation significative de l'activité des transaminases ALAT et ASAT. En cas de surdosage en paracétamol, l'activité ASAT peut dépasser 10 000 U/L (la normale peut atteindre 40 U/L). Une augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline n'est pas toujours observée.
• Augmentation de la concentration de bilirubine et d'ammoniac dans le sérum sanguin.
• Hypoglycémie.
• Augmentation des taux de lactate sérique.
• Augmentation de la concentration de créatinine et d'urée dans le sérum sanguin (avec développement d'un syndrome hépatorénal).

Diagnostic instrumental de l'insuffisance hépatique aiguë

L'échographie et l'examen Doppler révèlent des modifications non spécifiques: diminution du réseau vasculaire, troubles du flux sanguin portal à divers degrés et présence de liquide dans la cavité abdominale. Le foie est de petite taille.

L'examen histologique de la biopsie hépatique révèle une nécrose des hépatocytes, ce qui, dans la plupart des cas, ne permet pas d'établir la cause de la maladie. En cas d'insuffisance hépatique aiguë, la biopsie par ponction n'est pas réalisée en raison du risque élevé de saignement dû à l'hypocoagulation. Cet examen n'est réalisé que si une transplantation hépatique est nécessaire ou lors d'une autopsie.

Traitement de l'insuffisance hépatique aiguë

La base du traitement de l'insuffisance hépatique aiguë consiste en des mesures visant à éliminer les facteurs étiologiques (s'ils sont détectés) et une thérapie basée sur le syndrome, qui permet de corriger les complications.

En cas d'intoxication au paracétamol, un lavage gastrique est réalisé à l'aide d'une sonde large. Si un comprimé est retrouvé dans l'eau de lavage, des entérosorbants (par exemple, du charbon actif) sont prescrits. En l'absence de comprimé, il est recommandé d'administrer de l'acétylcystéine à la dose de 140 mg/kg (en une seule fois par sonde nasogastrique), puis de prescrire 70 mg/kg par voie orale toutes les 4 heures pendant trois jours. L'acétylcystéine produit son effet maximal lorsqu'elle est utilisée dans les 36 heures suivant l'intoxication au paracétamol.

Les causes les plus fréquentes d'intoxication sont les champignons des genres Amatia et Galerina. Les champignons du genre Amatia contiennent de l'α-amanitine, qui a un effet toxique en inhibant de manière irréversible l'ARN polymérase. Le traitement de cette affection comprend l'utilisation de silibinine [par voie orale à une dose de 20 à 50 mg/kg x jour] et de pénicilline G [par voie intraveineuse à une dose de 1 mg/kg x jour ou 1 800 000 UI/kg x jour]]. L'action de la silibinine repose sur sa capacité à empêcher la capture de l'α-amanitine par les hépatocytes et à augmenter l'activité antioxydante. Ce médicament produit son effet maximal dans les 48 heures suivant l'intoxication. La pénicilline G contribue à réduire la concentration d'α-amanitine dans la bile en interrompant la circulation entérohépatique de la toxine.

Mesures prises lors de la détection d’une insuffisance hépatique aiguë, quelle qu’en soit l’étiologie:

• Assurer une oxygénation adéquate. Fournir de l'oxygène supplémentaire et, si nécessaire, une ventilation mécanique.
• Correction des troubles métaboliques, électrolytiques et de l'équilibre acido-basique.
• Surveillance des paramètres hémodynamiques.
• Contrôle de la pression intracrânienne.
• Administration parentérale de glucose pour corriger l'hypoglycémie.
• Administration de mannitol pour réduire la PIC.
• Administration parentérale d’inhibiteurs de la pompe à protons ou de bloqueurs des récepteurs de l’histamine II pour prévenir les saignements gastro-intestinaux.

Traitement des complications de l'insuffisance hépatique aiguë

Encéphalopathie hépatique

Pour corriger l'EP, il est nécessaire de limiter l'apport en protéines avec les aliments et de prescrire du lactulose à une dose de 3 à 10 g/jour par voie orale (pour les enfants de moins d'un an - 3 g/jour, de 1 à 6 ans - 3 à 7 g/jour, 7 à 14 ans - 7 à 10 mg/jour).

Œdème cérébral

Les mesures générales comprennent le repos et une certaine position de la tête (à un angle de 100 degrés par rapport à une surface horizontale), ainsi que la prévention de l'hypotension artérielle et de l'hypoxémie. Le traitement spécifique consiste à prescrire du mannitol à la dose de 0,4 g/kg toutes les heures (bolus intraveineux) jusqu'à normalisation de la pression intracrânienne. Il convient de noter que l'utilisation de ce médicament est inefficace en cas d'insuffisance rénale et d'hyperosmolarité sérique. En cas de coma hépatique, l'hyperventilation a souvent un effet positif. Dans le traitement de l'œdème cérébral dû à une insuffisance hépatique aiguë, l'administration de glucocorticoïdes est inappropriée (en raison de leur absence d'effet).

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Hypocoagulation

Le FFP est administré [par voie intraveineuse en perfusion à la dose de 10 ml/(kg x jour)] et le Vicasol [par voie intramusculaire ou intraveineuse à la dose de 1 mg/(kg x jour)]. Si les médicaments sont insuffisamment efficaces, des facteurs de coagulation sont utilisés (Feiba TIM-4 Immuno - facteurs de coagulation II, VII, IX et X en association à 75-100 UI/kg). Pour prévenir les saignements gastro-intestinaux en cas d'hypocoagulation, on administre par voie parentérale des inhibiteurs de la pompe à protons ou des antagonistes des récepteurs de l'histamine de type II [par exemple, Quamatel à 1-2 mg/(kg x jour) en 2-3 prises, sans dépasser 300 mg/jour].

Syndrome hépatorénal

Les mesures thérapeutiques comprennent la reconstitution du BCC en cas d'hypovolémie (perfusion de solution de glucose à 5 %), l'administration de dopamine [à la dose de 2 à 4 µg/(kg·h)] et, en cas d'inefficacité des médicaments, la réalisation d'une hémodialyse. Il est également recommandé de recourir à l'hémofiltration veino-veineuse.

L'apparition d'un sepsis justifie l'utilisation d'antibiotiques. Ces médicaments sont prescrits en tenant compte de la sensibilité de la microflore en culture. L'utilisation d'antibiotiques est associée à une immunisation passive par pentaglobine. La dose de 250 mg/kg est prescrite aux nouveau-nés et de 1,7 ml/kg/h aux nourrissons par voie intraveineuse en perfusion. Chez les enfants plus âgés et les adultes, il est recommandé d'administrer 0,4 ml/kg/h jusqu'à atteindre une dose totale de 100 ml. Une perfusion continue de pentaglobine4 est ensuite réalisée pendant les 72 heures suivantes [à raison de 0,2 ml/kg/h, puis en augmentant le débit à 15 ml/kg/h].

Si le traitement conservateur est inefficace et qu'il n'existe aucune contre-indication, une transplantation hépatique est recommandée. Déterminer les indications d'une transplantation hépatique est extrêmement difficile. Même dans les formes sévères d'insuffisance hépatique aiguë, il existe une chance de guérison. En revanche, des modifications irréversibles d'autres organes, dont le cerveau, peuvent survenir à tout moment, ce qui constitue une contre-indication à la transplantation hépatique.

Lors du développement d'une insuffisance hépatique aiguë, la récupération spontanée se produit rarement chez les patients présentant une fonction synthétique du foie significativement réduite (faible concentration d'albumine, coagulopathie sévère), des taux élevés de bilirubine, une faible activité ALT, ainsi qu'une période plus longue entre le début de la maladie et l'apparition de signes d'encéphalopathie.

Critères de détermination des indications de transplantation hépatique dans le développement d'une insuffisance hépatique aiguë (selon les données de diverses études):

• Augmentation de la concentration de bilirubine supérieure à 299 µmol/l.
• Augmentation du temps de prothrombine (plus de 62 s).
• L'activité ALT a diminué à moins de 1288 U/L.
• Leucocytose (plus de 9 mille).
• La durée de la maladie avant le développement de l’EP est supérieure à 10,5 jours.
• Âge inférieur à deux ans.

Prévention de l'insuffisance hépatique aiguë

La prévention implique le traitement et la prévention des maladies du foie pouvant entraîner une insuffisance hépatique aiguë, en évitant l'utilisation de substances potentiellement hépatotoxiques, le surdosage de médicaments, notamment le paracétamol.

Quel est le pronostic de l’insuffisance hépatique aiguë?

En cas de surdosage en paracétamol, des critères supplémentaires pour évaluer la gravité de l'état du patient sont utilisés:

• Hypoglycémie (moins de 2,5 mmol/l).
• Augmentation de la concentration de créatinine (plus de 200 mmol/l).
• Présence d'acidose métabolique (pH inférieur à 7,3).
• Augmentation du temps de prothrombine (plus de 100 s).
• Niveau d'éducation physique III.

La présence de ces troubles chez les enfants indique une probabilité accrue de décès et indique également une aggravation du pronostic.

Facteurs pronostiques défavorables dans le développement de l’insuffisance hépatique aiguë:

• Augmentation du temps de prothrombine (plus de 100 s).
• Diminution des taux de facteur V de coagulation sanguine (moins de 20 à 30 %).
• Ictère prolongé (plus de 7 jours).
• Âge (moins de 11 ans et plus de 40 ans).

L'insuffisance hépatique aiguë due à une hépatite A ou après une intoxication au paracétamol a un bon pronostic.

Le taux de survie d'organe après une transplantation hépatique réalisée en cas d'insuffisance hépatique aiguë est généralement peu élevé (comparé à une intervention chirurgicale pour une maladie hépatique chronique). Selon la littérature, le taux de survie des patients après une transplantation d'urgence est de 66 % la première année et de 59 % dans les cinq ans. Après une intervention chirurgicale pour insuffisance hépatique chronique, selon le diagnostic, le taux de survie augmente de 82 à 90 % la première année et de 71 à 86 % dans les cinq ans.