Inflammation aiguë de l'oreille moyenne

L'otite moyenne aiguë est une inflammation aiguë de la muqueuse de l'oreille moyenne, résultant d'une infection nasopharyngée pénétrant dans la caisse du tympan par le conduit auditif. Plus rarement, cette maladie survient lorsque l'infection se propage par voie hématogène à partir de foyers distants et, lors de maladies infectieuses générales graves, pendant la période d'éruption cutanée.

L'infection peut également pénétrer dans la caisse du tympan depuis le conduit auditif externe, mais uniquement si l'intégrité du tympan est compromise. La maladie survient le plus souvent pendant l'enfance et l'adolescence, aussi souvent chez les hommes que chez les femmes. En règle générale, en cas d'inflammation aiguë de l'oreille moyenne, de nombreux systèmes cellulaires de l'oreille moyenne sont impliqués dans le processus pathologique, notamment la cavité mastoïdienne, d'où le nom d'otoantrite.

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Quelles sont les causes de l’otite moyenne aiguë?

Le plus souvent, l'otite moyenne aiguë survient en cas d'infection à streptocoque (55 à 65 %), suivie d'une infection à pneumocoque (10 à 18 %) et d'une infection à staphylocoque dans 10 à 15 % des cas. Cependant, dans la grande majorité des cas, la maladie est due à l'association de micro-organismes. Dans certains cas, la maladie est initiée par une infection grippale, suivie d'une infection pyogène. Parfois, dans l'otite moyenne aiguë, on isole le streptocoque vert, le bacille diphtérique, le Proteus, etc. L'infection à streptocoque muqueux et à pneumocoque de type III s'accompagne du développement d'un type particulier d'otite moyenne aiguë, caractérisée par la persistance de l'évolution et des modifications pathologiques importantes des structures de l'oreille moyenne, appelée otite muqueuse.

Le développement d'une otite moyenne aiguë est favorisé par de nombreux facteurs de risque et causes immédiates. Parmi ces dernières, les maladies aiguës et chroniques des voies respiratoires supérieures (adénoïdite, tubootite, rhinosinusite, amygdalite chronique, ozène) sont en tête. Divers processus volumétriques au niveau du nasopharynx (angiofibrome, polype choanal, hyperplasie des amygdales nasopharyngées et tubaires, etc.) peuvent contribuer au développement d'une otite moyenne aiguë. Les interventions chirurgicales au niveau du nasopharynx, du pharynx, des fosses nasales et de leurs sinus, la tamponnade nasale postérieure, le cathétérisme du conduit auditif et même le mouchage de Politzer peuvent également contribuer au développement de la maladie en question. Parmi les infections courantes les plus souvent compliquées par une otite moyenne aiguë, il convient de mentionner la grippe, la scarlatine, la rougeole, la diphtérie, la rubéole et la bronchopneumonie. L'otite moyenne aiguë survient souvent en présence d'une perforation sèche après le lavage du conduit auditif externe ou le bain, la prise d'une douche, l'entrée accidentelle d'eau dans le tympan.

L'état général, une immunité affaiblie, la présence d'une diathèse exsudative chez l'enfant, les allergies, les carences vitaminiques, le diabète, la tuberculose, la syphilis, la leucémie, etc. jouent un rôle important dans le développement de la maladie. Au cours de la dernière décennie, il a été établi que l'allergie auriculaire, partie intégrante de l'allergie systémique de l'organisme et des voies respiratoires supérieures en particulier, joue un rôle important dans le développement de l'otite moyenne aiguë. On observe souvent des otites moyennes aiguës récurrentes chez les enfants allergiques, souffrant de bronchite obstructive, de diathèse exsudative ou de rhinosinusite allergique.

Parmi les facteurs locaux contribuant au développement de l'otite moyenne aiguë, il convient de noter plusieurs caractéristiques de la structure histologique de la muqueuse de l'oreille moyenne et de la structure anatomique du tissu osseux de l'apophyse mastoïde. Ainsi, selon plusieurs études, l'hyperplasie de la muqueuse de la caisse du tympan et les restes de tissu myxomateux embryonnaire subsistant sous celle-ci constituent le substrat propice à la propagation de l'infection. Ce fait a été vérifié chez les enfants, qui développent le plus souvent une otite moyenne aiguë, en particulier chez les nourrissons, chez lesquels le tissu myxomateux est abondant sous la muqueuse de l'oreille moyenne. Ce fait explique également la chronicisation fréquente des maladies inflammatoires aiguës de l'oreille moyenne. Concernant la structure de l'apophyse mastoïde, l'otite moyenne aiguë présente le plus souvent et à un degré plus prononcé une structure de l'os temporal de type pneumatique.

Un certain nombre de conditions défavorables dans l'environnement de travail contribuent également aux maladies inflammatoires de l'oreille: changements de pression atmosphérique (plongeurs, pilotes, sous-mariniers, ouvriers de caissons), humidité, froid, fatigue, etc.

Anatomie pathologique de l'otite moyenne aiguë

Au début de la maladie, la muqueuse de la caisse du tympan est hyperémique et infiltrée. Avec le développement de l'inflammation, elle s'épaissit considérablement et des hémorragies se produisent. Parallèlement, un exsudat séreux et purulent s'accumule dans la caisse du tympan, faisant saillie sur le tympan. Plus tard, au plus fort des manifestations cliniques, des foyers de ramollissement apparaissent dans les couches interne et muqueuse du tympan, et l'épithélium cutané est rejeté. Sous l'effet de la pression exercée par l'exsudat sur le tympan et de son ramollissement, celui-ci fait saillie à différents endroits, selon la localisation du foyer inflammatoire.

À l'endroit de la plus grande modification structurelle du tympan, une perforation se produit, le plus souvent en forme de fente, qui se trahit lors de l'otoscopie par la présence d'un réflexe pulsatile. Lors de la guérison, les phénomènes inflammatoires de l'apophyse mastoïde s'atténuent, l'hyperémie diminue et l'exsudat de la caisse du tympan est absorbé ou partiellement évacué par le conduit auditif. L'ouverture pénétrante se ferme par une cicatrice ou se transforme en une perforation persistante avec un bord conjonctif compacté. Une perforation entourée d'une partie du tympan préservé est appelée perforation périphérique, une perforation bordant directement l'anneau tympanique est dite marginale. Un bombement du tympan ou une perforation dans sa partie relâchée indiquent que le processus inflammatoire s'est développé principalement dans l'espace supratympanique (épitympanite aiguë), une forme d'inflammation aiguë de l'oreille moyenne, plus sujette à une évolution clinique prolongée et à une chronicisation du processus inflammatoire.

Avec le développement important de granulations dans la caisse du tympan et la difficulté d'évacuation de l'exsudat et du contenu purulent, ces tissus se transforment en tissu conjonctif, entraînant la formation de cicatrices (tympanosclérose) et d'adhérences dans la caisse du tympan. Avec l'achèvement du processus inflammatoire, le tympan peut se souder à la paroi médiale de la caisse du tympan et perdre complètement sa mobilité. L'accumulation de l'exsudat entraîne l'immobilisation des osselets auditifs, ce qui perturbe considérablement la conduction sonore aérienne.

Symptômes de l'otite moyenne aiguë

Les symptômes de l’otite moyenne aiguë peuvent différer de plusieurs manières selon l’âge du patient.

Chez les nouveau-nés, cette maladie est extrêmement rare et survient entre la 3e et la 4e semaine après la naissance; elle est provoquée soit par la pénétration du liquide amniotique lors de l'accouchement dans la cavité tympanique par le tube auditif, soit par une infection nasopharyngée qui pénètre dans les premiers jours après la naissance, par exemple, avec du lait maternel contenant des staphylocoques.

L'évolution est favorable. La guérison se produit soit par résorption de l'exsudat inflammatoire de la muqueuse, soit par drainage spontané de l'exsudat de la caisse du tympan par la suture pétrosquameuse (sutura petrosquamosa), non consolidée à cet âge, vers la région rétroauriculaire avec formation d'un abcès sous-périosté, dont l'ouverture et le drainage permettent une guérison sans conséquences.

Chez les nourrissons de moins de 8 mois, des otites surviennent, ce qui est extrêmement pertinent pour l'oto-pédiatrie, constituant l'une des principales pathologies à cet âge.

À l'adolescence, à la jeunesse et à l'âge adulte, un tableau clinique typique se développe, qui est décrit ci-dessous avec certaines caractéristiques.

Chez les personnes âgées, l'otite moyenne aiguë est moins fréquente et évolue de façon subaiguë. Les symptômes sont moins prononcés, la réaction à la température est modérée (38-38,5 °C) et l'état général est relativement satisfaisant. Le tableau otoscopique se caractérise par le fait qu'en raison de la sclérose du tympan, qui survient chez les personnes âgées et séniles, l'otite moyenne aiguë est pratiquement exempte d'hyperémie, ou que l'hyperémie est de nature insulaire, conformément à la topographie de la sclérose.

L'évolution clinique de l'otite moyenne aiguë peut être divisée en trois périodes, d'une durée moyenne de 2 à 4 semaines. La première période (de quelques heures à 6 à 8 jours) est caractérisée par les premiers symptômes d'inflammation de l'oreille moyenne, son développement, la formation d'exsudat et des manifestations réactionnelles générales prononcées. La deuxième période (environ 2 semaines) est caractérisée par une perforation du tympan et un écoulement purulent, avec une diminution progressive des manifestations réactionnelles générales. La troisième période (7 à 10 jours) est la période de convalescence, caractérisée par une diminution de l'écoulement tympanique, son épaississement, la disparition des manifestations inflammatoires, la normalisation de l'image otoscopique et la fusion des bords de la perforation ou, si la perforation était importante, la formation d'une cicatrice visible suivie d'une calcification ou d'une perforation persistante. Cependant, à l'heure actuelle, en raison de l'évolution de la virulence du microbiote, de l'efficacité accrue des antibiotiques et de l'amélioration significative des traitements généraux et locaux, cette périodisation est rare. Ainsi, avec un traitement opportun et adéquat, l’inflammation peut être limitée à la première période, suivie d’une guérison sans aucun effet résiduel.

Au début, les symptômes de la maladie s'aggravent rapidement et, dès les premières heures, les patients se plaignent de douleurs pulsatiles dans l'oreille, de congestion et de malaise général. La douleur s'intensifie rapidement et irradie vers la couronne, la tempe et les dents. Elle est causée par une inflammation des terminaisons nerveuses du nerf trijumeau, innervant abondamment le tympan et la muqueuse de la caisse du tympan.

La température corporelle atteint 38-38,5 °C, et parfois 40 °C et plus chez l'enfant. Une leucocytose importante, la disparition des éosinophiles et une forte augmentation de la VS sont observées dans le sang. Ces indicateurs reflètent largement la gravité de la maladie, la virulence de l'infection et son étendue à travers les structures de l'oreille moyenne. Une forte augmentation de la température corporelle n'est pas observée uniquement chez les personnes affaiblies ou si, au tout début de la maladie, une perforation du tympan a été observée, créant ainsi des conditions propices à l'écoulement de pus par la caisse du tympan. Si, pour une raison quelconque, la perforation se referme, le processus inflammatoire s'aggrave, la température corporelle augmente, les douleurs auriculaires et les céphalées s'intensifient. Plus la perforation du tympan survient tardivement et plus le tableau clinique s'aggrave, plus les conséquences de l'inflammation aiguë de l'oreille moyenne sont destructrices. Au début du processus aigu, on observe souvent une réaction particulière de l'apophyse mastoïde, notamment en raison de sa structure pneumatique. Cela est dû au fait que la muqueuse de tous les éléments cellulaires de l'oreille moyenne, et notamment la cavité et les cellules de l'apophyse mastoïde, participent au processus inflammatoire. Cette participation se manifeste par un gonflement et une douleur à la palpation au niveau de la plateforme. Habituellement, cette réaction disparaît après la perforation du tympan et l'apparition d'un écoulement auriculaire. En fait, la définition d'« inflammation purulente aiguë de l'oreille moyenne » n'est valable qu'après la perforation du tympan et l'apparition d'un écoulement auriculaire purulent.

Durant la période pré-perforative, une irritation vestibulaire peut également être observée, se manifestant par des étourdissements, des nausées et des vomissements. Cependant, les principaux troubles fonctionnels touchent l'organe auditif. Durant cette période et les suivantes, on observe une perte auditive prononcée: la parole chuchotée n'est pas perçue ou est perçue uniquement au niveau du pavillon de l'oreille, tandis que la parole parlée l'est au niveau du pavillon de l'oreille ou à moins de 0,5 m. Cette perte auditive est en partie liée aux acouphènes, mais elle est principalement due à une altération significative du mécanisme de conduction aérienne. Dans les cas graves, avec l'apparition d'une maladie labyrinthique induite (lésions toxiques des récepteurs de la cochlée), une perte auditive perceptuelle (augmentation des seuils de perception des hautes fréquences) peut également être observée.

Au cours de la deuxième période, après la perforation du tympan, l'inflammation traverse l'équateur et, dans les cas typiques, commence à s'atténuer. La douleur s'atténue, la température corporelle baisse rapidement, l'écoulement auriculaire, initialement séreux et sanglant, devient mucopurulent et épais. On observe une diminution progressive de la leucocytose et l'apparition d'éosinophiles. À la fin de la troisième période, la VS se rapproche des valeurs normales. L'écoulement auriculaire, en cours d'évolution normale, persiste jusqu'à 7 jours. Au cours de la troisième période, l'écoulement cesse progressivement, les bords de la petite perforation se collent et, après 7 à 10 jours supplémentaires, la guérison complète et la restauration de l'audition se produisent.

Une perforation de taille moyenne peut se refermer par cicatrisation, puis imprégner la cicatrice de sels de calcium, ou devenir persistante avec des bords calleux, situés dans différents quadrants de la membrane tympanique. Dans d'autres cas, des cicatrices se forment, défigurant les structures de la caisse du tympan, soudant celle-ci à sa paroi médiale et immobilisant la chaîne des osselets auditifs.

Dans certains cas, l'évolution typique de l'otite moyenne aiguë peut être altérée. Par exemple, la période pré-perforative peut durer plusieurs jours, le processus inflammatoire s'intensifiant; on observe alors une forte élévation de la température corporelle (39-40 °C), une forte acouphène, des nausées, des vomissements, des vertiges et un méningisme chez l'enfant. L'état général se dégrade fortement. Dans la période post-perforative, malgré la perforation du tympan et l'écoulement de pus, l'état général du patient ne s'améliore pas, la température corporelle ne baisse pas et les acouphènes ne s'atténuent pas, tandis que la mastoïde reste pâteuse et douloureuse. Ces phénomènes peuvent indiquer une inflammation purulente de la muqueuse des cellules mastoïdiennes, ce qui prolonge considérablement la période de convalescence. Dans certains cas, la muqueuse œdémateuse se prolonge par une perforation, dont l'épaisseur est multipliée par dix au plus fort de la maladie, ou par un tissu de granulation formé à la surface interne du tympan. Ces formations empêchent l'évacuation du contenu de la caisse du tympan, prolongent l'évolution clinique du processus inflammatoire et témoignent de sa gravité ainsi que du risque de destruction importante des structures de la caisse du tympan. Il convient également de garder à l'esprit que l'apparition de pus en grande quantité dans le conduit auditif externe immédiatement après le nettoyage de l'oreille indique une inflammation du système cellulaire de l'apophyse mastoïde (mastoïdite).

Par le passé, notamment lors des épidémies de grippe, on observait souvent des formes suraiguës (otites aiguës) et fulminantes d'otites moyennes aiguës. Ces formes se caractérisaient par une apparition brutale et une évolution rapide des symptômes inflammatoires, avec une intoxication générale sévère, une température corporelle de 39 à 40 °C et plus, une irritation des méninges, des convulsions, de fortes modifications inflammatoires du sang, une perte de connaissance, souvent mortelle. Du point de vue de la pathogénèse, on suppose que, dans le contexte d'un déficit immunitaire général, une infection hautement virulente affecte l'ensemble du système tympano-mastoïdo-labyrinthique (panotite), méninges comprises. De nos jours, ces formes d'otites moyennes aiguës sont de moins en moins fréquentes et ne surviennent qu'en cas d'infection grippale sévère ou d'autres maladies affaiblissant l'immunité. On suppose également que ces formes surviennent chez des personnes ayant déjà subi un traumatisme crânien.

Il existe également des formes d'otite moyenne aiguë à évolution hypergique latente ou subaiguë, caractérisées par un début progressif, une réaction générale significativement affaiblie, une température corporelle subfébrile, de légères modifications inflammatoires sanguines et des modifications locales inexprimées du tympan et de la caisse du tympan. Ces formes surviennent le plus souvent chez les nourrissons présentant des réactions immunobiologiques protectrices encore incomplètes ou chez les personnes âgées chez lesquelles ces réactions ont disparu. Parfois, les formes hypergiques d'otite moyenne aiguë surviennent à la suite d'une infection par des micro-organismes spécifiques ou d'un traitement irrationnel par sulfamides et antibiotiques. Ces formes d'otite moyenne aiguë ont tendance à devenir chroniques et ont tendance à se propager progressivement à l'ensemble du système cellulaire de l'os temporal, avec atteinte de l'endoste et du tissu osseux, et à la boîte crânienne, provoquant des lésions des membranes cérébrales.

La localisation, la taille et la forme des perforations sont essentielles pour déterminer le tableau clinique, la direction du développement du processus inflammatoire et ses conséquences. Ainsi, les perforations survenant dans les quadrants antéro-inférieur ou postéro-inférieur indiquent dans la plupart des cas une évolution clinique favorable de l'inflammation aiguë de l'oreille moyenne. Même si la perforation devient permanente et que la maladie est passée au stade d'inflammation chronique, cette dernière n'affecte que la muqueuse, et l'écoulement n'est parfois causé que par une inflammation chronique de l'otite moyenne.

La localisation d'une perforation dans la partie relâchée du tympan, associée à un processus inflammatoire isolé dans l'espace épitympanique, indique une forme défavorable (« maligne ») d'otite. Face à une telle localisation, deux formes topographiques d'épitympanite aiguë sont envisagées: localisée dans la partie postéro-supérieure de l'espace épitympanique et localisée dans la partie antéro-supérieure de cet espace. La présence de l'articulation du marteau, des ligaments, de l'artère thoracique et d'adhérences pathologiques dans cette zone retarde l'évacuation du contenu pathologique et contribue à la chronicité du processus inflammatoire.

Chacune des formes d'inflammation localisées dans l'espace épitympanique décrites ci-dessus présente ses propres caractéristiques cliniques. Ainsi, lorsque le processus est localisé dans la partie postéro-supérieure de l'espace épitympanique, une hyperémie et une protrusion du tympan ne sont observées que dans sa partie supéro-postérieure, tandis que la couleur et la forme du reste du tympan sont conservées pendant plusieurs jours. Cette localisation de la perforation du tympan indique la gravité du processus inflammatoire, la possibilité de sa chronicisation et la survenue de complications intracrâniennes.

En cas d'inflammation localisée dans la partie antéro-supérieure de l'espace épitympanique, le tympan devient hyperémique et exsudat fortement saillant, donnant l'impression d'un faux polype. La perforation du tympan survient tardivement et aucun symptôme subjectif prononcé n'apparaît. Parallèlement, l'espace restreint favorise la propagation directe du processus inflammatoire au col du marteau, à ses ligaments et à l'articulation qui s'y trouve, ce qui peut également engendrer diverses complications.

Certaines caractéristiques de l'évolution clinique de l'otite moyenne aiguë dépendent également du microbiote. Ainsi, la prédominance de Staphylococcus aureus confère à l'écoulement purulent une teinte bleu-doré, riche en fibrine. Les complications liées à la présence de ce micro-organisme sont relativement rares, mais lorsqu'elles surviennent, elles touchent principalement le sinus sigmoïde.

Une attention particulière doit être portée aux otites causées par des pneumocoques et des streptocoques muqueux, appelées « otites muqueuses ». Selon l'école d'otologie de Vienne, cette forme d'inflammation aiguë de l'oreille moyenne survient le plus souvent chez les hommes adultes et les personnes âgées. L'apparition de la maladie est lente, les symptômes sont atténués, les signes d'inflammation de l'oreille moyenne et le syndrome douloureux sont inexistants. La perforation du tympan est précoce, mais se bouche rapidement par un écoulement mucopurulent visqueux. De ce fait, la paracentèse du tympan est inefficace. De plus, l'inflammation du tympan s'aggrave, il s'épaissit, devient hyperémique et prend un aspect charnu. La perte auditive dans ce type d'otite est plus importante que dans les autres formes. Une douleur légère mais constante dans l'oreille et la moitié correspondante de la tête, difficilement accessible aux analgésiques, épuise le patient. La palpation profonde de l'apophyse mastoïde provoque une douleur, signe de l'implication de ses cellules dans le processus inflammatoire. L'état général est peu affecté: température corporelle subfébrile avec de légères augmentations intermittentes, auxquelles le patient n'attache pas beaucoup d'importance. L'indifférence à l'environnement, l'apathie, l'insomnie et une sensation de fatigue sont des signes caractéristiques de cette forme d'inflammation aiguë de l'oreille moyenne. L'otite muqueuse causée par un pneumocoque muqueux progresse lentement sur des semaines et des mois sans interruption, se propageant aux sections osseuses profondes de la région mastoïdienne. Ce type de micro-organisme a un tropisme accru pour le tissu osseux; son action destructrice ne rencontre donc aucune barrière particulière et peut se propager au-delà de l'os temporal, atteignant la cavité crânienne.

La prédominance des entérocoques dans le microbiote lors d'une inflammation aiguë de l'oreille moyenne provoque souvent des formes sévères d'otite, lourdes de complications graves.

L'association fusospirochète provoque une otite ulcéreuse-nécrotique sévère avec destruction importante de la caisse du tympan et inflammation du conduit auditif externe. L'écoulement purulent a un aspect sanglant et une odeur putride et nauséabonde.

Les symptômes de l'otite moyenne aiguë chez les nouveau-nés et les nourrissons sont quelque peu différents de ceux des adultes. Le plus souvent, la maladie évolue inaperçue jusqu'à l'apparition d'un écoulement auriculaire. Dans certains cas, l'enfant est agité, se réveille la nuit, pleure, tourne la tête, frotte l'oreille douloureuse sur l'oreiller, tend la main vers l'oreille, refuse le sein, car la succion et la déglutition intensifient la douleur auriculaire en raison de la pression accrue dans l'oreille moyenne. L'otite moyenne aiguë chez le nourrisson est généralement causée par une rhinopharyngite aiguë ou chronique. En cas de tableau clinique prononcé, l'otite moyenne aiguë peut s'accompagner d'un méningisme, un syndrome clinique qui se développe en raison d'une irritation des membranes cérébrales et se manifeste par des maux de tête, une raideur des muscles occipitaux, des symptômes de Kernig et de Brudzinsky, des vertiges et des vomissements. Dans ce cas, l'enfant présente une augmentation de la température corporelle, une pâleur de la peau, des symptômes dyspeptiques et un gonflement des tissus mous de la région rétroauriculaire.

Souvent, chez les nourrissons, l'inflammation de la membrane muqueuse du processus mastoïde (à cet âge, le processus mastoïde et son système cellulaire ne se sont pas encore développés) se développe soit comme une complication d'une otite moyenne aiguë, soit indépendamment dans le contexte d'une dyspepsie toxique, d'une dysenterie ou d'une infection infantile.

Diagnostic de l'otite moyenne aiguë

Dans la plupart des cas, le diagnostic n'est pas difficile et le diagnostic est établi conformément aux symptômes et au tableau clinique décrits ci-dessus: apparition aiguë sur fond de rhume (rhinite aiguë, sinusite, rhinopharyngite, etc.), douleur à l'oreille, congestion et perte auditive, image otoscopique typique du tympan, présence de perforation et de réflexe pulsatile, douleur lors de la palpation profonde de la zone du processus mastoïde (projection de la grotte mastoïdienne), signes généraux d'un processus inflammatoire (augmentation de la température corporelle, faiblesse, malaise, maux de tête, phénomènes inflammatoires dans la composition cellulaire du sang, augmentation de la VS).

L'examen radiographique en projections standard ou CT est d'une grande importance pour établir la localisation et la prévalence du processus inflammatoire et des complications possibles.

Le diagnostic différentiel est réalisé en cas de myringite (inflammation du tympan comme complication d'une otite externe aiguë), d'otite moyenne catarrhale aiguë, d'otite moyenne externe et de furoncle du conduit auditif externe, d'inflammation herpétique et d'exacerbation d'otite moyenne purulente chronique.

En cas de méringite, il n'y a aucun signe général d'inflammation et l'audition reste pratiquement normale. En cas d'otite diffuse externe et de furoncle du conduit auditif externe, la douleur est aiguë à la pression sur le tragus et à la mastication. Elle est localisée au niveau du conduit auditif externe. En cas d'inflammation aiguë de l'oreille moyenne, elle est localisée dans la profondeur de l'oreille et irradie vers la couronne et la région temporo-occipitale. En cas d'inflammation du conduit auditif externe, la palpation profonde de l'apophyse mastoïde est indolore; l'écoulement est purulent, tandis qu'en cas d'inflammation aiguë de l'oreille moyenne, il est mucopurulent et visqueux. En cas d'inflammation aiguë du conduit auditif externe, la perte auditive n'est observée qu'en cas d'occlusion complète de sa lumière, tandis qu'en cas d'inflammation aiguë de l'oreille moyenne, la perte auditive est un symptôme constant. En cas de lésion herpétique du tympan, des éruptions vésiculaires sont observées; leur rupture provoque un écoulement sanguinolent du conduit auditif externe. La douleur est localisée dans le conduit auditif externe et est de nature brûlante et constante. À mesure que l'infection virale se propage, une paralysie temporaire du nerf facial, des vertiges et une perte auditive de type perceptif peuvent être observés. Les vésicules herpétiques sont situées non seulement sur le tympan, mais aussi sur la peau du conduit auditif externe et du pavillon de l'oreille, dans la zone dite de Ramsay Hunt, innervée par les fibres sensitives du NUP. Des éruptions peuvent également être observées simultanément sur la muqueuse du palais mou et du pharynx, ce qui constitue un signe diagnostique différentiel important.

Il est particulièrement important de distinguer une inflammation aiguë de l'oreille moyenne de l'exacerbation d'une otite moyenne chronique purulente, car cette dernière peut souvent passer inaperçue et, en cas de perforation sèche et d'audition satisfaisante, lui échapper complètement. Les signes distinctifs d'une exacerbation d'une otite moyenne chronique purulente sont décrits ci-dessous.

Lors du diagnostic différentiel de l'otite moyenne aiguë courante, il est important de prendre en compte l'otite moyenne dite allergique, de plus en plus fréquente ces dernières années. Elle se caractérise par l'absence de réaction thermique et d'hyperhémie du tympan, ainsi que par un œdème allergique de la muqueuse du conduit auditif et de la caisse du tympan. Le tympan est pâle, œdémateux et ses contours sont flous. La caisse du tympan et les cellules de l'apophyse mastoïde contiennent un mucus visqueux saturé d'éosinophiles. Cette forme d'otite se caractérise par une évolution lente et prolongée et survient chez les personnes souffrant d'allergies générales, d'asthme bronchique ou de rhinosinusopathie allergique. Son traitement est difficile et ne peut être envisagé qu'après une diminution de la gravité des symptômes allergiques généraux et des manifestations allergiques touchant d'autres organes.

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Traitement de l'inflammation aiguë de l'oreille moyenne

Le traitement vise à réduire la douleur, à accélérer la résorption de l'infiltrat inflammatoire dans les cavités de l'oreille moyenne, à le drainer en améliorant la perméabilité du conduit auditif ou en créant une perforation artificielle du tympan par paracentèse, ainsi qu'à restaurer la fonction auditive et à prévenir les complications tympaniques et intracrâniennes. La nature du traitement dépend du stade du processus inflammatoire et se divise en traitements généraux et locaux.

Le patient se voit prescrire un repos complet et un alitement, et une hospitalisation si nécessaire. En période pré-perforante, des antibiotiques à large spectre sont prescrits; en cas d'écoulement auriculaire, la sensibilité du microbiote aux antibiotiques est évaluée et le médicament approprié est prescrit. Selon les indications, des immunoprotecteurs à base de thymaline sont prescrits pour stimuler l'immunité. En cas de fièvre et de douleur, des analgésiques, des antipyrétiques et des anti-inflammatoires modernes (dérivés de l'acide salicylique et autres composés) sont prescrits. Le régime alimentaire est léger, digeste et riche en vitamines. Des compresses chauffantes, des coussins chauffants, du sollux, des courants UHF et une irradiation laser de la mastoïde sont utilisés localement. Si la chaleur intensifie la douleur, du froid est prescrit dans la région rétro-auriculaire à l'aide d'une vessie spéciale avec une découpe pour le pavillon auriculaire. L'alcool éthylique à 96 %, administré sous forme de gouttes chaudes dans l'oreille, procure un effet désinfectant et analgésique de courte durée (20 à 30 minutes). Ya.S. Temkin recommande, avant la perforation, d'instiller 8 à 10 gouttes chaudes de phénix-glycérine à 5 % dans l'oreille, 2 à 3 fois par jour. Ces gouttes améliorent l'élasticité du tympan et soulagent ainsi la tension due à la pression de l'exsudat. Pour renforcer l'effet analgésique, on ajoute du chlorhydrate de cocaïne, de la dicaïne ou un autre analgésique pour l'anesthésie. Après la perforation, l'instillation de gouttes de phénix-glycérine est interrompue, car l'acide phénique lié à la glycérine, mélangé à l'eau, peut provoquer une brûlure du conduit auditif externe.

Paracentèse du tympan. Si le traitement utilisé pendant la période pré-perforation (à condition qu'il soit adéquat) n'apporte aucun effet dans les 24 heures, que le tympan est fortement hyperhémique, bombé dans le conduit auditif externe et que l'état général du patient continue de se détériorer, il convient alors de recourir à la paracentèse (perforation artificielle du tympan). Cette technique a été utilisée pour la première fois en 1800 par A. Cooper pour améliorer l'audition en cas d'obstruction du conduit auditif; elle a été introduite en 1862 par l'éminent otologiste allemand H. Schwartze pour éliminer l'exsudat inflammatoire de la caisse du tympan). Cette procédure accélère la guérison, prévient les complications otogènes et les lésions du système de conduction du son de la caisse du tympan, et contribue à préserver l'audition. Par conséquent, avec l'augmentation de la gravité de la maladie, il ne faut pas adopter une attitude attentiste, car après une paracentèse réussie, il ne reste pratiquement plus de traces sur le tympan, et après une perforation spontanée, qui en elle-même peut être de taille importante, des cicatrices grossières restent sur le tympan, affectant la fonction du tympan.

Chez les nourrissons, la paracentèse ne doit pas non plus être retardée si des indications appropriées existent, mais leur établissement est plus difficile. Premièrement, le tympan des jeunes enfants atteints d'otite moyenne aiguë présente parfois peu de modifications, tandis que la cavité tympanique contient du pus et un exsudat inflammatoire; deuxièmement, lorsque l'enfant pleure, une hyperémie physiologique du tympan se produit; troisièmement, le tympan peut être recouvert d'un épiderme desquamant; et enfin, quatrièmement, l'otite moyenne aiguë chez un enfant souffrant de toxicose générale peut évoluer lentement sans modifications locales prononcées. Comme l'a noté Ya.S. Temkin (1961), dans de telles circonstances, avec des symptômes faibles et l'impossibilité de vérifier l'état de la fonction auditive de l'enfant, la question de la paracentèse est très difficile à trancher, surtout si d'autres données permettent d'expliquer l'augmentation de la température corporelle et d'autres signes d'une maladie générale.

Technique opératoire. L'intervention étant très douloureuse, il est nécessaire de prévoir une anesthésie locale avant son exécution. À cet effet, quelques minutes avant l'intervention, des gouttes de la composition suivante sont introduites dans le conduit auditif externe:

• Glucides 0,5
• Mentholi 2.0
• Hydroxyde de cocaïne 2.0
• Spiriti aéthylici rectificati 10.0

Cette procédure ne permet pas d'obtenir une anesthésie complète; l'intervention est donc réalisée rapidement. Au lieu d'une anesthésie par application, une anesthésie par infiltration peut être réalisée par injection derrière l'oreille, consistant à injecter une solution de novocaïne à 2 % par petites doses, l'aiguille étant introduite le long de la paroi osseuse postérieure jusqu'à l'anneau tympanique. Cette procédure requiert l'expertise d'un ORL. Si elle est réalisée correctement, l'anesthésie est complète. Une anesthésie générale « courte » est également acceptable. Chez les enfants de moins de 2 ans, la paracentèse est réalisée sans anesthésie.

La paracentèse est réalisée uniquement sous contrôle visuel, le patient étant assis ou allongé, la tête fermement fixée. Avant l'intervention, la peau du conduit auditif externe est traitée à l'alcool éthylique. Des aiguilles spéciales de paracentèse, en forme de lance, sont utilisées, dont les extrémités ressemblent à celles d'un scalpel à double tranchant; elles permettent non seulement de percer le tympan, mais aussi de le sectionner. En règle générale, le tympan est ponctionné dans ses quadrants postérieurs, plus éloignés de la paroi interne de la caisse du tympan que les quadrants antérieurs, ou à l'endroit où il est le plus en saillie. La ponction est réalisée simultanément sur toute l'épaisseur du tympan, en commençant par le quadrant inférieur-postérieur et en poursuivant l'incision jusqu'au quadrant supérieur-postérieur. Par l'incision linéaire qui en résulte, le liquide purulent et sanguinolent est immédiatement expulsé sous pression. Il convient de garder à l'esprit qu'en cas d'inflammation de la muqueuse de l'oreille moyenne, y compris celle qui recouvre le tympan, celle-ci peut s'épaissir de dix fois ou plus, rendant la paracentèse incomplète. Il est déconseillé d'atteindre la cavité, car l'incision elle-même accélérerait la perforation spontanée du tympan et l'effet d'une paracentèse incomplète serait tout de même obtenu.

Après la paracentèse, un turunda stérile et sec est inséré dans le conduit auditif externe et fixé à l'entrée du conduit avec un coton. Le conduit auditif externe est nettoyé plusieurs fois par jour et traité à l'alcool borique ou à la furaciline. Un rinçage non forcé du conduit auditif externe avec des solutions antiseptiques est autorisé, suivi d'un séchage avec un coton sec et stérile, après quoi les substances médicamenteuses sont administrées en inclinant la tête vers l'oreille saine. Un léger pompage de l'oreille moyenne est autorisé en cas de perforation de gouttes utilisées pour le traitement, par exemple un mélange d'une solution antibiotique et d'hydrocortisone, en pressant le tragus dans le conduit auditif externe ou en utilisant un ballonnet de Politzer avec une olive auriculaire. Après la perforation, un cathétérisme du conduit auditif avec introduction d'un mélange d'une solution d'antibiotique et d'hydrocortisone dans la caisse du tympan est également autorisé. L'utilisation de ce dernier prévient la formation de cicatrices grossières et l'ankylose des articulations des osselets auditifs. En cas de suppuration, on utilise la méthode du pansement « sec » avec un pansement stérile. Pour cela, on introduit une turunda sèche dans la perforation ou l'incision du tympan et on en fait sortir l'extrémité dans la fosse scaphoïde. On applique ensuite un pansement sec en gaze de coton sur l'oreille, qui est changé trois fois par jour. Il est recommandé au patient, si possible, de s'allonger sur un oreiller, l'oreille malade, afin de favoriser l'évacuation du contenu purulent du tympan. Le traitement ORL doit s'accompagner dès le début de procédures visant à assainir le nasopharynx et la trompe auditive. Pour cela, on pratique divers types d'instillations nasales, l'irrigation du nasopharynx avec des antiseptiques et des vasoconstricteurs en aérosol. Les substances médicamenteuses doivent être introduites dans la caisse du tympan par cathéter avec prudence et uniquement après paracentèse ou perforation spontanée du tympan. Dans le cas contraire, une pression accrue se crée dans la caisse du tympan, ce qui peut favoriser la propagation de l'infection au-delà de l'oreille moyenne par les déhiscences et les espaces périnerveux et périvasaux. Après la fermeture de la perforation ou de la paracentèse et l'arrêt de l'écoulement auriculaire pendant 5 à 7 jours, il est déconseillé de pratiquer un gonflage de type Politzer ou tout autre gonflage auriculaire, sauf nécessité particulière, car une pression accrue dans la caisse du tympan peut entraîner une divergence des bords de la perforation et un retard de cicatrisation. Le gonflage du conduit auditif peut être recommandé en cas de rétraction du tympan et de raideur des articulations des osselets, se traduisant par une perte auditive. Dans ce cas, un massage pneumatique de la caisse du tympan est également indiqué, en commençant par une pression pulsatoire de faible intensité dans le conduit auditif externe.

Comment prévenir l’otite moyenne aiguë?

Les mesures préventives sont particulièrement importantes pour les enfants, car ce sont eux qui connaissent fréquemment des rechutes d'otite moyenne aiguë et d'inflammation chronique, entraînant souvent une perte auditive sévère et des troubles du langage. Elles comprennent des mesures visant à désinfecter les voies respiratoires supérieures, à renforcer le système immunitaire, à prévenir les rhumes, à rétablir la respiration nasale, à éliminer les mauvaises habitudes ménagères et à minimiser les effets des facteurs professionnels néfastes (humidité, refroidissement, variations de pression barométrique, etc.). Comme l'ont souligné V. T. Palchun et N. A. Preobrazhensky (1978), le traitement rationnel (chirurgical ou non) de la sinusite purulente est essentiel pour la prévention de l'otite moyenne aiguë. Chez l'enfant, l'otite moyenne aiguë est souvent causée par une adénoïdite chronique et une hypertrophie des amygdales pharyngées, qui contribuent au développement d'une inflammation de la muqueuse du conduit auditif, à son obstruction et à la pénétration de l'infection dans l'oreille moyenne. Complications de l'otite moyenne aiguë. La proximité de la caisse du tympan et des cellules de l'os temporal avec la cavité crânienne, dans certaines conditions de développement du processus inflammatoire dans l'oreille moyenne (immunodéficience, diabète, hémopathie, virulence et pénétration prononcées de micro-organismes pathogènes), ainsi que certaines caractéristiques anatomiques (pneumatisation excessive de l'os temporal, déhiscence, particularités du trajet vasculaire, etc.), peuvent contribuer au développement de nombreuses complications intracrâniennes, ainsi qu'à la propagation de l'infection au sein de l'os temporal. Les premières sont décrites dans la section consacrée aux complications de l'otite moyenne purulente chronique; dans cette section, nous nous concentrerons sur la mastoïdite aiguë et l'inflammation de la pyramide pétreuse de l'os temporal, ainsi que sur certaines formes de mastoïdite atypique.

Pronostic de l'otite moyenne aiguë

L'issue la plus fréquente de l'otite moyenne aiguë est une guérison morphologique et fonctionnelle complète, même spontanée, sans intervention thérapeutique ou chirurgicale majeure. Dans d'autres cas, même avec un traitement intensif, le tableau clinique peut être sévère, avec diverses complications ou une évolution du processus inflammatoire vers une forme chronique. Une telle évolution est possible en cas d'épuisement important de l'organisme dû à une maladie antérieure grave, au diabète, à une immunité affaiblie, en période d'épidémie de grippe, etc. La perforation du tympan laisse souvent des cicatrices de tailles variables, qui se saturent ensuite de sels de calcium et prennent une couleur jaunâtre ou blanche. L'arrêt de l'écoulement auriculaire, l'intensification de la douleur, l'augmentation de la température corporelle et la réapparition d'autres signes d'otite moyenne aiguë indiquent un retard de la production de pus et d'exsudat dans la caisse du tympan et dans le système cellulaire de l'oreille moyenne, et peuvent indiquer l'apparition d'une complication. Une forte augmentation de la température corporelle, des maux de tête persistants, une hyperleucocytose, une augmentation significative de la VS, une faiblesse sévère, une apathie, une indifférence à l'environnement et à son propre état, avec un bon drainage de la caisse du tympan, indiquent une intoxication grave et la possibilité d'une complication intracrânienne. Cet état, apparu dans le contexte d'une évolution positive de l'otite moyenne aiguë et qui continue de s'aggraver, constitue une indication directe de traitement chirurgical avec une large ouverture de l'ensemble du système cellulaire de l'os temporal, tandis que l'élimination des tissus affectés par le processus purulent témoigne de leur évolution pathologique continue. En l'absence de complications déjà apparues et développées (mastoïdite, apicite, thrombose sinusale, méningite, abcès du lobe temporal, etc.), une intervention chirurgicale précoce dans un tel tableau clinique prévient, comme la paracentèse du tympan, la destruction du système de conduction sonore et, grâce à une attention particulière portée à ses éléments, permet de préserver l'audition. En cas de complications intracrâniennes, qui incluent une thrombophlébite des sinus veineux sigmoïdes et transverses, le pronostic vital est prudent et est déterminé par la rapidité de l'intervention chirurgicale appropriée, l'efficacité du traitement ultérieur et l'état général du corps.

Le pronostic de la fonction auditive est déterminé par le degré d'altération de la membrane tympanique et de la chaîne ossiculaire. De petites perforations marginales dans les parties inférieures de la membrane tympanique et des perforations périphériques sans altération de la capacité de conduction du son de la chaîne ossiculaire ne modifient pratiquement pas la fonction auditive. Les perforations situées dans la partie relâchée et l'ankylose inflammatoire de l'articulation marteau-enclume entraînent une surdité de transmission à des degrés divers. Des lésions cicatricielles étendues (tympanosclérose) aggravent fortement la fonction auditive. Si des troubles vestibulaires et des acouphènes tonaux à haute fréquence (intoxication des récepteurs cochléaires) ont été observés pendant la période de pointe, la surdité de transmission s'accompagne souvent, pendant la période de récupération, d'une surdité de perception qui progresse au fil des ans.