Hypothyroïdie primaire

L’hypothyroïdie primaire est l’hypothyroïdie qui se développe à la suite d’un dysfonctionnement congénital ou acquis de la glande thyroïde.

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Epidémiologie de l'hypothyroïdie primaire

Le type le plus courant d'hypothyroïdie (se produit dans environ 95% des cas d'hypothyroïdie. La prévalence d'hypothyroïdie primaire cliniquement significative dans la population est de 0,2 à 2%. La fréquence de l'hypothyroïdie primitive subclinique atteint 10% chez les femmes et 3% chez les hommes. L'hypothyroïdie primaire congénitale est fréquente. 1: 4 000 à 5 000 nouveau-nés.

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Causes de l'hypothyroïdie primaire

Le plus souvent, l'hypothyroïdie primaire est le résultat d'une thyroïdite auto-immune, moins souvent le résultat d'un traitement du syndrome de la thyréotoxicose, bien qu'un résultat spontané d'un goitre toxique diffus dans l'hypothyroïdie soit également possible. Les causes les plus courantes d'hypothyroïdie congénitale sont les aplasies et les dysplasies de la glande thyroïde, ainsi que les enzymopathies congénitales, accompagnées d'une altération de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes.

En cas de carence en iode extrêmement sévère, un apport en iode inférieur à 25 µg / jour pendant une longue période peut entraîner une hypothyroïdie déficiente en iode. De nombreux médicaments et produits chimiques (propylthiouracile, thiocyanates, perchlorate de potassium, carbonate de lithium) peuvent perturber le fonctionnement de la glande thyroïde. Dans ce cas, l'hypothyroïdie due à l'amiodarone a le plus souvent un caractère transitoire. Dans de rares cas, l' hypothyroïdie primaire est une conséquence du processus pathologique de substitution du tissu thyroïdien sarcoïdose, la cystinose, l' amyloïdose, la thyroïdite Riedel). L'hypothyroïdie congénitale peut être transitoire. Il se développe sous l’action de diverses causes, notamment la prématurité, les infections intra-utérines, le transfert transplacentaire d’anticorps anti-thyroglobuline et thyroperoxydase et l’apport thyrostatique de la mère.

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Pathogenèse de l'hypothyroïdie primaire

L'hypothyroïdie se caractérise par une diminution du taux des processus métaboliques, qui se manifeste par une diminution significative de la demande en oxygène, un ralentissement des réactions d'oxydo-réduction et une diminution du métabolisme de base. L'inhibition de la synthèse et du catabolisme se produit.L'œdème mucineux (myxoedème), symptôme universel de l'hypothyroïdie grave, est le plus prononcé dans les structures du tissu conjonctif. L’accumulation de glycosaminoglycanes - produits de dégradation des protéines, à caractère hydrophile accru - entraîne une rétention de liquide et de sodium dans l’espace extravasculaire. Dans la pathogenèse de la rétention de sodium, un excès de vasopressine et un déficit en hormone natriurétique jouent un certain rôle.

La carence en hormones thyroïdiennes chez l’enfant inhibe le développement physique et mental et, dans les cas graves, peut conduire à un nanisme hypothyroïdien et à un crétinisme.

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Symptômes de l'hypothyroïdie primaire

Les manifestations cliniques de l'hypothyroïdie comprennent:

•  syndrome d'échange hypothermique: obésité, baisse de la température corporelle, augmentation des triglycérides et des LDL. Malgré un excès modéré de poids corporel, l'appétit pour l'hypothyroïdie est réduit, ce qui, associé à la dépression, empêche un gain de poids significatif. La perturbation du métabolisme des lipides s'accompagne d'un ralentissement, ainsi que de la synthèse et de la dégradation des lipides, avec une prédominance de dégradation plus lente, qui conduit finalement à une progression accélérée de l'athérosclérose;
• syndrome de dermopathie hypothyroïdienne et de trouble ectodermique: œdème myxédémateux du visage et des extrémités, œdème péri-orbital, jaunisse de la peau (due à une hypercaroténémie), fragilité et perte des poils sur les parties latérales des sourcils, de la tête, de la calvitie du nid et d'alopécie. En raison du grossissement des traits du visage, ces patients deviennent parfois similaires aux patients atteints d’acromégalie;
• syndrome des lésions des organes des sens, difficulté à respirer par le nez (gonflement de la muqueuse nasale), perte auditive (due à un œdème du tube auditif et de l'oreille moyenne), enrouement de la voix (gonflement et épaississement des cordes vocales), perturbation de la vision nocturne;
• syndrome des lésions du système nerveux central et périphérique: somnolence, léthargie, perte de mémoire, bradyfrénie, douleurs musculaires, paresthésie, diminution des réflexes tendineux, polyneuropathie. Peut-être le développement de la dépression, du délire (myxedema delirium), des paroxysmes rarement typiques des attaques de panique (avec des attaques de tachycardie);
• syndrome de lésion cardiovasculaire ("myxoedème du coeur") signes d'insuffisance cardiaque, modifications caractéristiques de l'ECG (bradycardie, basse tension du complexe QRS, onde T négative), augmentation des taux de CPK, d'ACT et de lactate déshydrogénase (LDH). En outre, l'hypertension artérielle, l'épanchement dans la cavité pleurale, péricardique et abdominale sont typiques. Il existe des variantes atypiques des lésions du système cardiovasculaire (avec hypertension artérielle, sans bradycardie, avec tachycardie en cas d'insuffisance circulatoire);
• des lésions du syndrome de l'appareil digestif: hépatomégalie, diskinezinya voies biliaires, troubles de la motilité du côlon, la tendance à la constipation, diminution de l' appétit, l' atrophie de la muqueuse gastrique;
• syndrome anémique: anémie normochrome normocytaire ou hypochrome de fer ou carence en vitamine B12 macrocytaire. En outre, un germe plaquettaire caractéristique de l'hypothyroïdie entraîne une diminution de l'agrégation plaquettaire, qui, combinée à une diminution des taux plasmatiques des facteurs VIII et IX, ainsi qu'une augmentation de la fragilité capillaire aggravent les saignements;
• syndrome d'hypogonadisme hyperprolactinémique: oligopsoménorrhée ou aménorrhée, galactorrhée, ovaire polykystique secondaire. La base de ce syndrome est l'hyperproduction de TRH par l'hypothalamus avec hypothyroxinémie, ce qui contribue à augmenter la libération d'adénohypophyse, non seulement de la TSH, mais également de la prolactine;
• syndrome d'hypoxémie obstructive: syndrome d'apnée du sommeil (dû à l'infiltration de myxoedèmes par les muqueuses et à une sensibilité réduite du centre respiratoire), lésion myxédémateuse des muscles respiratoires avec diminution du volume respiratoire par hypoventilation alvéolaire (conduit à une hypercapnie jusqu'au développement de la coma hypothyroïdienne).

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Coma hypothyroïdien ou myxoedème

C'est une complication dangereuse de l'hypothyroïdie. Ses causes sont l'absence ou un traitement de substitution insuffisant. Ils provoquent le développement du coma hippothyroïdien, du refroidissement, des infections, de l’intoxication, des pertes de sang, de graves maladies intercurrentes et de la prise de tranquillisants.

Les manifestations du coma hypothyroïdien comprennent l’hypothermie, la bradycardie, l’hypotension, l’hypercapnie, un œdème mucineux du visage et des extrémités, des symptômes de lésions du système nerveux central (confusion, léthargie, stupeur et possibilité de rétention urinaire ou d’obstruction intestinale).

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Classification de l'hypothyroïdie primaire

L'hypothyroïdie primaire est classée par étiologie. Allot

Hypothyroïdie primaire due à la destruction ou au manque d'activité fonctionnelle du tissu thyroïdien:

• thyroïdite auto-immune chronique;
• ablation chirurgicale de la glande thyroïde;
• hypothyroïdie due à la thérapie radioactive à l'iode;
• hypothyroïdie transitoire dans la thyroïdite subaiguë, post-partum et sans douleur;
• hypothyroïdie dans les maladies infiltrantes et infectieuses;
• agénésie et dysgénésie thyroïdienne;

Hypothyroïdie primaire due à une synthèse altérée des hormones thyroïdiennes:

• anomalies congénitales dans la biosynthèse des hormones thyroïdiennes;
• carence ou excès grave en iode;
• médicaments et effets toxiques (thyréostatiques, perchlorate de lithium, etc.).

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Diagnostics 

Le diagnostic de l'hypothyroïdie primaire comprend l'établissement du diagnostic de l'hypothyroïdie, la détermination du niveau de la lésion et la clarification des causes de l'hypothyroïdie primaire.

Diagnostic de l'hypothyroïdie et détermination du niveau de la lésion: évaluation du niveau de TSH et de T ₄ libre à l' aide de méthodes très sensibles.

Pour l'hypothyroïdie primaire caractérisée par une augmentation des taux de TSH et une diminution des taux de T ₄ libre. Déterminer le niveau de T ₄ total (c'est-à-dire l'hormone biologiquement active liée et liée à la protéine) a moins de valeur diagnostique, car le niveau de T total dépend en grande partie de la concentration de protéines de transport qui le lient.

Déterminer le niveau de T _{3 est} également peu pratique, car dans l'hypothyroïdie, avec des taux de TSH élevés et une diminution de T ₄, les taux de T ₃ normaux ou même légèrement élevés peuvent être déterminés en raison de l'accélération compensatoire de la conversion périphérique de T ₄ en hormone plus active T _3.

Clarification des causes de l'hypothyroïdie primaire:

• Échographie de la glande thyroïde;
• scintigraphie thyroïdienne;
• biopsie de ponction de la glande thyroïde (si indiqué);
• détermination des anticorps anti-thyroperoxydase (en cas de suspicion de thyroïdite auto-immune).

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Diagnostic différentiel

L'hypothyroïdie primaire est principalement différenciée du secondaire et du tertiaire. Le rôle de premier plan dans le diagnostic différentiel est joué par la détermination du niveau de TSHT T ₄. Chez les patients présentant des taux de TSH normaux ou légèrement élevés, il est possible de réaliser un test avec la TRH, qui permet de différencier l'hypothyroïdie primaire (augmentation du taux de TSH en réponse à l'administration de TRH) avec une réponse secondaire et tertiaire (réponse réduite ou retardée à la TRH).

Le scanner et l'IRM peuvent détecter des modifications de l'hypophyse et de l'hypothalamus (généralement une tumeur) chez les patients atteints d'hypothyroïdie secondaire ou tertiaire.

Chez les patients atteints de maladies somatiques graves, l'hypothyroïdie primitive doit être différenciée des syndromes pathologiques euthyroïdiens caractérisés par une diminution du taux de T ₃ et parfois de T ₄ et de TSH. Ces changements sont généralement interprétés comme adaptatifs, visant à conserver l'énergie et à prévenir le catabolisme des protéines dans le corps dans un état général grave du patient. Malgré les niveaux réduits de TSH et d'hormones thyroïdiennes, le traitement hormonal substitutif de la thyroïde dans le syndrome euthyroïdien n'est pas indiqué.

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Traitement de l'hypothyroïdie primaire

Le traitement de l'hypothyroïdie a pour objectif la normalisation complète de la maladie: disparition des symptômes de la maladie et maintien du taux de TSH dans la plage normale (0,4 à 4 MED / l). Pour ce faire, chez la plupart des patients atteints d'hypothyroïdie primitive, la T ₄ est prescrite à une dose de 1,6 à 1,8 µg / kg de poids corporel. La nécessité de la thyroxine chez les nouveau-nés et les enfants en raison d'une augmentation du métabolisme des hormones thyroïdiennes est nettement plus grande.

La thérapie de remplacement dans l'hypothyroïdie primaire est généralement pratiquée à vie.

Chez les patients de moins de 55 ans ne présentant pas de maladie cardiovasculaire, T _{4 est} prescrit à une dose de 1,6 à 1,8 µg / kg de poids corporel. Dans l'obésité, la dose de T ₄, calculée sur "l'idéal" pour le poids du patient. Le traitement commence par une dose complète du médicament.

Les patients de plus de 55 ans et ceux souffrant de maladies cardiovasculaires ont un risque accru d'effets secondaires de la T ₄. Par conséquent, on leur prescrit du T ₄ à une dose de 12,5-25 µg / jour et augmente lentement la dose du médicament jusqu'à ce que le niveau de TSH soit normalisé (en moyenne, la dose requise est de 0,9 µg / kg de poids corporel). S'il est impossible de compenser parfaitement l'hypothyroïdie chez un patient âgé, le taux de TSH peut rester inférieur à 10 UI / l.

Une attention particulière doit être accordée à la compensation de l'hypothyroïdie pendant la grossesse. Au cours de cette période, le besoin de T ₄ en moyenne augmente de 45 à 50%, ce qui nécessite une correction adéquate de la dose du médicament. Immédiatement après la naissance, la dose est réduite à la norme.

Compte tenu de la grande sensibilité du cerveau du nouveau-né au déficit en hormone thyroïdienne, qui entraîne par la suite une diminution irréversible de l'intelligence, il est nécessaire de déployer tous les efforts possibles pour commencer le traitement de l'hypothyroïdie congénitale T ₄ dès les premiers jours de la vie.

Dans la grande majorité des cas, la monothérapie à la lévothyroxine sodique est efficace.

Le lévogyrate synthétique de Thyroxine Bagotiroks stimule la croissance et le développement des tissus, augmente la demande en oxygène des tissus, stimule le métabolisme des protéines, des lipides et des glucides, augmente l'activité fonctionnelle des systèmes cardiovasculaire et nerveux central. L'effet thérapeutique est observé après 7 à 12 jours, pendant le même temps, après la cessation du médicament. Le goitre diffus diminue ou disparaît dans les 3-6 mois. Les comprimés Bagotirox de 50, 100 et 150 µg sont produits à l'aide de la technologie brevetée «Flexidosis», qui permet d'obtenir des «étapes de dosage» à partir de 12,5 µg.

Les patients de moins de 55 ans non atteints de maladies cardiovasculaires sont prescrits:

• Lévothyroxine sodique à raison de 1,6 à 1,8 mg / kg 1 fois par jour le matin à jeun, pendant longtemps (dans la plupart des cas - à vie).

Dans ce cas, la dose initiale estimée pour les femmes est de 75-100 mcg / jour, pour les hommes de 100-150 mcg / jour.

Les patients âgés de plus de 55 ans et / ou en présence d'une maladie cardiovasculaire sont prescrits.

• Lévothyroxane sodique à l’intérieur de 12,5-25 µg 1 fois par jour le matin à jeun (la dose doit être augmentée tous les 2 mois de 25 µg / jour pour normaliser le taux de TSH dans le sang ou pour atteindre la dose cible de 0,9 µg / kg / jour).

Si des symptômes de maladie cardiovasculaire apparaissent ou s'aggravent, la correction du traitement en collaboration avec un cardiologue est nécessaire.

S'il est impossible de compenser parfaitement l'hypothyroïdie chez un patient âgé, le taux de TTT peut rester dans les limites de 10 UI / l.

Un nouveau-né immédiatement après l'identification de l'hypothyroïdie primaire est prescrit:

• Lévothyroxine sodique à raison de 10 à 15 mg / kg une fois par jour le matin à jeun.

Les enfants sont prescrits:

• Lévothyroxine sodique dans les 2 mkg / kg (et plus si nécessaire) une fois par jour le matin à jeun, à vie.

Avec l'âge, la dose de lévothyroxine devrait être réduite de 1 kg de poids corporel.

Âge	Dose journalière, T4, mcg	Dose de thyroxine en poids, en µg / kg
1-6 mois	25-50	10-15
6-12 mois	50-75	6-8
1-5 ans	75-100	5-6
6-12 ans	100-150	4-5
Plus de 12 ans	100-200	2-3

Coma hypothyroïdien

Le succès du traitement du coma hypothyroïdien dépend principalement de son actualité. Le patient devrait être hospitalisé immédiatement.

Le traitement complet comprend:

• administration d'une dose adéquate d'hormones thyroïdiennes,
• utilisation de glucocorticoïdes
• combattre l'hypoventilation en hypercapnie;
• traitement des maladies qui ont conduit au développement du coma

Le traitement du coma commence par l'introduction de glucocorticoïdes, il est difficile pour un patient dans le coma de rejeter la présence du syndrome de Schmidt et de poser un diagnostic différentiel entre l'hypothyroïdie primaire et secondaire. Lorsque l’hypothyroïdie est associée à une insuffisance surrénalienne, l’utilisation des hormones thyroïdiennes peut à elle seule provoquer le développement d’une crise d’insuffisance surrénalienne.

Hydrocortisone par voie intraveineuse 50-100 mg 1 à 3 fois par jour (jusqu'à une dose maximale de 200 mg / jour) jusqu'à la stabilisation.

Lévothyroxine sodique 100-500 µg (pendant 1 heure), puis 100 µg / jour, afin d'améliorer l'état et la possibilité de transférer le patient à une administration orale à long terme / à vie du médicament à la posologie habituelle (en l'absence de médicaments injectables, les comprimés de lévothyroxine sodique peuvent être administrés sous forme de poudre tube gastrique).

+

• Dextrose, solution à 5%, par voie intraveineuse 1000 ml / jour, jusqu'à ce que l'état se stabilise ou
• Chlorure de sodium. Solution à 0,9% par voie intraveineuse à 1000 ml / jour, jusqu'à ce que l'état se stabilise.

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Évaluation de l'efficacité du traitement de l'hypothyroïdie primaire

L'évaluation de l'efficacité du traitement est effectuée en surveillant le niveau de TSH, qui devrait être dans la plage normale (0,4 à 4). Des rapports récents indiquent que le niveau de TGG compris entre 0,5 et 1,5 UI / l est optimal, ce qui est observé chez la plupart des personnes en bonne santé. Après la prise d'une dose de remplacement complète de lévothyroxine sodique, l'adéquation du traitement est évaluée après 2-3 mois. À un niveau normal de TSH, il est recommandé de revérifier la période de 4 à 6 mois en vue d'augmenter la clairance de la lévothyroxine sodique après avoir atteint l'état euthyroïdien, ce qui nécessitera une augmentation de la dose du médicament. À l'avenir, le niveau de TIT est déterminé chaque année.

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Complications et effets secondaires du traitement de l'hypothyroïdie primaire

Une surdose de lévothyroxine sodique, entraînant le développement d'une thyrotoxicose infraclinique, est dangereuse principalement par deux complications: il s'agit de la dystrophie du myocarde avec le développement de la fibrillation auriculaire et du syndrome d'ostéopénie.

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Erreurs et assignations déraisonnables

Un diagnostic tardif d'hypothyroïdie et une thérapie inadéquate entraînent de graves complications. Le manque de dose de lévothyroxine sodique augmente le risque de développement et de progression de la coronaropathie en raison dyslipidémie, la dyslipidémie, ainsi que l’altération de la fonction reproductrice chez les jeunes femmes et la dépression.

Prescription déraisonnable de lévothyroxine sodique dans le syndrome de Wilson (présence de signes cliniques d'hypothyroïdie dans les indicateurs de laboratoire normaux de la fonction thyroïdienne). Les symptômes de l'hypothyroïdie ne sont pas spécifiques et peuvent souvent être le résultat d'autres causes, notamment une diminution de l'activité des glandes sexuelles chez les femmes ménopausées. Dans l'immense majorité des patients, dans ce cas, le traitement par la lévothyroxine sodique ne produit pas d'effet et l'amélioration constatée est parfois de courte durée et s'explique par «l'effet placebo».

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Prévisions 

Dans la plupart des cas d'hypothyroïdie, le pronostic est favorable. Cela dépend de l'âge de l'hypothyroïdie (avec l'hypothyroïdie à long terme, les maladies cardiovasculaires deviennent importantes pour le pronostic des patients en raison du développement accéléré de l'athérosclérose), de l'adéquation du traitement et du développement des complications (principalement le coma hypothyroïdien). Même avec un traitement précoce, la mortalité dans le coma hypothyroïdien est de 50%.