Hypothyroïdie primaire

L'hypothyroïdie primaire est une hypothyroïdie qui se développe à la suite d'un dysfonctionnement congénital ou acquis de la glande thyroïde.

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Épidémiologie de l'hypothyroïdie primaire

Le type d'hypothyroïdie le plus courant (survient dans environ 95 % de tous les cas d'hypothyroïdie. La prévalence de l'hypothyroïdie primaire cliniquement exprimée dans la population est de 0,2 à 2 %, la fréquence de l'hypothyroïdie subclinique primaire atteint 10 % chez les femmes et 3 % chez les hommes. L'hypothyroïdie primaire congénitale survient avec une fréquence de 1: 4 000 à 5 000 nouveau-nés.

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Causes de l'hypothyroïdie primaire

Le plus souvent, l'hypothyroïdie primaire résulte d'une thyroïdite auto-immune, plus rarement du traitement d'un syndrome de thyrotoxicose, bien qu'une évolution spontanée vers un goitre toxique diffus soit également possible en cas d'hypothyroïdie. Les causes les plus fréquentes d'hypothyroïdie congénitale sont l'aplasie et la dysplasie thyroïdienne, ainsi que les enzymopathies congénitales accompagnées d'une altération de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes.

En cas de carence en iode extrêmement sévère (apport en iode inférieur à 25 µg/jour pendant une longue période), une hypothyroïdie par carence en iode peut se développer. De nombreux médicaments et produits chimiques (propylthiouracile, thiocyanates, perchlorate de potassium, carbonate de lithium) peuvent altérer la fonction thyroïdienne. Dans ce cas, l'hypothyroïdie causée par l'amiodarone est le plus souvent transitoire. Dans de rares cas, l'hypothyroïdie primaire résulte du remplacement du tissu thyroïdien par un processus pathologique ( sarcoïdose, cystinose, amylose, thyroïdite de Riedel). L'hypothyroïdie congénitale peut être transitoire. Elle se développe sous l'influence de diverses causes, notamment la prématurité, les infections intra-utérines, le transfert transplacentaire d'anticorps anti-thyroglobuline et anti-thyroïde peroxydase, et la prise de médicaments antithyroïdiens par la mère.

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Pathogénèse de l'hypothyroïdie primaire

L'hypothyroïdie se caractérise par une diminution du métabolisme, qui se manifeste par une diminution significative des besoins en oxygène, un ralentissement des réactions d'oxydoréduction et une diminution du métabolisme basal. On observe une inhibition des processus de synthèse et de catabolisme. Un signe universel d'hypothyroïdie sévère est l'œdème mucineux (myxœdème), plus prononcé au niveau des structures du tissu conjonctif. L'accumulation de glycosaminoglycanes, produits de dégradation des protéines à l'hydrophilie accrue, provoque une rétention hydrique et sodée dans l'espace extravasculaire. Dans la pathogenèse de la rétention sodée, un rôle important est attribué à l'excès de vasopressine et à un déficit en hormone natriurétique.

Le déficit en hormones thyroïdiennes pendant l’enfance inhibe le développement physique et mental et, dans les cas graves, peut conduire à un nanisme hypothyroïdien et à un crétinisme.

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Symptômes de l'hypothyroïdie primaire

Les manifestations cliniques de l'hypothyroïdie comprennent:

• Syndrome métabolique hypothermique: obésité, baisse de la température corporelle, augmentation des taux de triglycérides et de LDL. Malgré un excès pondéral modéré, l’appétit est réduit en cas d’hypothyroïdie, ce qui, associé à la dépression, empêche une prise de poids significative. L’altération du métabolisme lipidique s’accompagne d’un ralentissement de la synthèse et de la dégradation des lipides, avec une prédominance de la dégradation lente, ce qui entraîne à terme une progression accélérée de l’athérosclérose;
• Dermatopathie hypothyroïdienne et syndrome de désordre ectodermique: œdème myxoedémateux du visage et des extrémités, œdème périorbitaire, jaunissement de la peau (dû à une hypercaroténémie), fragilité et chute des cheveux sur les parties latérales des sourcils et de la tête, possibilité de pelade et d'alopécie. En raison de l'épaississement des traits du visage, ces patients présentent parfois une ressemblance avec les patients atteints d'acromégalie;
• syndrome de lésion des organes sensoriels, difficulté à respirer par le nez (en raison d'un gonflement de la muqueuse nasale), déficience auditive (en raison d'un gonflement du tube auditif et de l'oreille moyenne), enrouement (en raison d'un gonflement et d'un épaississement des cordes vocales), troubles de la vision nocturne;
• Syndrome d'atteinte du système nerveux central et périphérique: somnolence, léthargie, pertes de mémoire, bradyphrénie, douleurs musculaires, paresthésies, diminution des réflexes tendineux, polyneuropathie. Développement possible d'une dépression, d'un délire (myxoedème), et, plus rarement, de crises de panique typiques (avec crises de tachycardie);
• Syndrome de lésions cardiovasculaires (« myxœdème cardiaque »): signes d'insuffisance cardiaque, modifications caractéristiques de l'ECG (bradycardie, faible voltage du complexe QRS, onde T négative), augmentation des taux de CPK, d'ASAT et de lactate déshydrogénase (LDH). De plus, une hypertension artérielle et un épanchement pleural, péricardique et abdominal sont caractéristiques. Des variantes atypiques de lésions cardiovasculaires sont possibles (avec hypertension artérielle, sans bradycardie, avec tachycardie et insuffisance circulatoire);
• syndrome d'atteinte du système digestif: hépatomégalie, dyskinésie biliaire, altération de la motilité du côlon, tendance à la constipation, diminution de l'appétit, atrophie de la muqueuse gastrique;
• Syndrome anémique: anémie normochrome normocytaire, hypochrome ferriprive ou macrocytaire par carence en vitamine B12. De plus, l’altération de la lignée plaquettaire, caractéristique de l’hypothyroïdie, entraîne une diminution de l’agrégation plaquettaire qui, associée à une diminution des taux plasmatiques de facteurs VIII et IX, ainsi qu’à une fragilité capillaire accrue, aggrave les saignements;
• Syndrome d'hypogonadisme hyperprolactinémique: oligopsomorrhée ou aménorrhée, galactorrhée, maladie des ovaires polykystiques secondaire. Ce syndrome repose sur l'hyperproduction de TRH par l'hypothalamus lors d'une hypothyroxinémie, ce qui favorise une augmentation de la libération de TSH, mais aussi de prolactine, par l'adénohypophyse.
• syndrome obstructif-hypoxémique: syndrome d'apnée du sommeil (dû à une infiltration myxœdémateuse des muqueuses et à une diminution de la sensibilité du centre respiratoire), atteinte myxœdémateuse des muscles respiratoires avec diminution du volume respiratoire par hypoventilation alvéolaire (conduit à une hypercapnie jusqu'au développement d'un coma hypothyroïdien).

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Coma hypothyroïdien ou myxoedème

Il s'agit d'une complication dangereuse de l'hypothyroïdie. Ses causes sont l'absence ou l'insuffisance de traitement substitutif. Le développement d'un coma hypothyroïdien est provoqué par un refroidissement, des infections, une intoxication, une hémorragie, des maladies intercurrentes graves et la prise de tranquillisants.

Les manifestations du coma hypothyroïdien comprennent l'hypothermie, la bradycardie, l'hypotension artérielle, l'hypercapnie, un œdème mucineux du visage et des extrémités, ainsi que des symptômes d'atteinte du système nerveux central (confusion, léthargie, stupeur et possible rétention urinaire ou occlusion intestinale). La cause immédiate du décès peut être une tamponnade cardiaque due à un hydropéricarde.

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Classification de l'hypothyroïdie primaire

L'hypothyroïdie primaire est classée selon son étiologie. Il existe

Hypothyroïdie primaire due à la destruction ou au manque d’activité fonctionnelle du tissu thyroïdien:

• thyroïdite auto-immune chronique;
• ablation chirurgicale de la glande thyroïde;
• hypothyroïdie due à un traitement à l'iode radioactif;
• hypothyroïdie transitoire dans les thyroïdites subaiguës, post-partum et indolores;
• hypothyroïdie dans les maladies infiltrantes et infectieuses;
• agénésie et dysgénésie de la glande thyroïde;

Hypothyroïdie primaire due à une altération de la synthèse des hormones thyroïdiennes:

• anomalies congénitales de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes;
• carence ou excès sévère d’iode;
• effets médicinaux et toxiques (médicaments antithyroïdiens, perchlorate de lithium, etc.).

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Diagnostic

Le diagnostic de l’hypothyroïdie primaire comprend l’établissement du diagnostic d’hypothyroïdie, la détermination du niveau de lésion et la clarification des causes de l’hypothyroïdie primaire.

Diagnostic de l'hypothyroïdie et détermination du niveau d'atteinte: évaluation des taux de TSH et de T4 libre _{à l'aide} de méthodes hautement sensibles.

L'hypothyroïdie primaire se caractérise par une augmentation du taux de TSH et une diminution du taux de T4 libre _. La détermination du taux de T4 totale ₍ c'est-à-dire l'hormone biologiquement active liée aux protéines et libre) a une valeur diagnostique moindre, car le taux de T4 totale dépend largement de la concentration des protéines de transport qui la lient.

La détermination du niveau de T3 _est également inappropriée, car dans l'hypothyroïdie, avec un niveau élevé de TSH et une diminution de T4, _un niveau normal ou même légèrement élevé de T3 peut être déterminé _{en raison} de l'accélération compensatoire de la conversion périphérique de T4 _en l'hormone plus active T3 _.

Clarification des causes de l’hypothyroïdie primaire:

• Échographie thyroïdienne;
• scintigraphie thyroïdienne;
• biopsie par ponction de la glande thyroïde (selon les indications);
• dosage des anticorps anti-thyroïde peroxydase (si suspicion de thyroïdite auto-immune).

Diagnostic différentiel

L'hypothyroïdie primaire est d'abord différenciée des hypothyroïdies secondaires et tertiaires. Le dosage de la TSH et de la T4 joue un rôle majeur dans le diagnostic différentiel _. Chez les patients présentant une TSH normale ou légèrement élevée, un dosage de la TRH peut être réalisé, permettant de différencier l'hypothyroïdie primaire (augmentation de la TSH en réponse à l'administration de TRH) de l'hypothyroïdie secondaire et tertiaire (réponse réduite ou retardée à la TRH).

La tomodensitométrie et l’IRM peuvent détecter des changements dans l’hypophyse et l’hypothalamus (généralement des tumeurs) chez les patients atteints d’hypothyroïdie secondaire ou tertiaire.

Chez les patients atteints de maladies somatiques sévères, l'hypothyroïdie primaire doit être différenciée du syndrome euthyroïdien, caractérisé par une diminution des taux de T3 _, et parfois de T4 _et de TSH. Ces modifications sont généralement interprétées comme adaptatives, visant à préserver l'énergie et à prévenir le catabolisme des protéines dans l'organisme, compte tenu de l'état général grave du patient. Malgré la diminution des taux de TSH et d'hormones thyroïdiennes, un traitement substitutif par hormones thyroïdiennes n'est pas indiqué dans le syndrome euthyroïdien.

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Traitement de l'hypothyroïdie primaire

L'objectif du traitement de l'hypothyroïdie est la normalisation complète de la maladie: disparition des symptômes et maintien du taux de TSH dans la plage normale (0,4-4 mUI/l). Chez la plupart des patients atteints d'hypothyroïdie primaire, cet objectif est atteint par la prescription de T4 _à une dose de 1,6-1,8 mcg/kg de poids corporel. Les besoins en thyroxine chez les nouveau-nés et les enfants sont significativement plus importants en raison de l'augmentation du métabolisme des hormones thyroïdiennes.

Le traitement de substitution de l’hypothyroïdie primaire est généralement effectué à vie.

Chez les patients de moins de 55 ans ne présentant pas de maladie cardiovasculaire, la T4 _est prescrite à une dose de 1,6 à 1,8 µg/kg de poids corporel. En cas d'obésité, la dose de T4 _est calculée en fonction du poids « idéal » du patient. Le traitement débute par une dose complète du médicament.

Les patients de plus de 55 ans et ceux souffrant de maladies cardiovasculaires présentent un risque accru d'effets secondaires de la T4 _. Par conséquent, la T4 leur est prescrite _à une dose de 12,5 à 25 µg/jour, puis la dose est progressivement augmentée jusqu'à normalisation du taux de TSH (en moyenne, la dose requise est de 0,9 µg/kg de poids corporel). Si l'hypothyroïdie d'un patient âgé ne peut être parfaitement compensée, le taux de TSH peut rester dans les 10 mUI/L.

Une attention particulière doit être portée à la compensation de l'hypothyroïdie pendant la grossesse. Durant cette période, les besoins en T4 _augmentent en moyenne de 45 à 50 %, ce qui nécessite une correction adéquate de la dose. Immédiatement après l'accouchement, la dose est réduite à la dose standard.

Compte tenu de la grande sensibilité du cerveau du nouveau-né au déficit en hormones thyroïdiennes, qui conduit par la suite à un déclin irréversible de l'intelligence, il est nécessaire de faire tous les efforts possibles pour commencer le traitement de l'hypothyroïdie congénitale T4 _dès les premiers jours de la vie.

Dans la grande majorité des cas, la monothérapie par lévothyroxine sodique est efficace.

L'isomère lévogyre synthétique de la thyroxine, le bagotirox, stimule la croissance et le développement des tissus, augmente leur besoin en oxygène, stimule le métabolisme des protéines, des lipides et des glucides, et améliore l'activité fonctionnelle des systèmes cardiovasculaire et nerveux central. L'effet thérapeutique est observé après 7 à 12 jours et persiste après l'arrêt du traitement. Le goitre diffus diminue ou disparaît en 3 à 6 mois. Les comprimés de bagotirox de 50, 100 et 150 µg sont produits grâce à la technologie exclusive Flexidose, qui permet des paliers de dosage de 12,5 µg.

Les patients de moins de 55 ans qui ne souffrent pas de maladies cardiovasculaires se voient prescrire:

• Lévothyroxine sodique par voie orale 1,6-1,8 mg/kg 1 fois par jour le matin à jeun, à long terme (dans la grande majorité des cas - à vie).

La dose initiale approximative pour les femmes est de 75 à 100 mcg/jour, pour les hommes de 100 à 150 mcg/jour.

Prescrit aux patients de plus de 55 ans et/ou atteints de maladies cardiovasculaires.

• Lévothyroxane sodique par voie orale 12,5 à 25 mcg une fois par jour le matin à jeun, à long terme (tous les 2 mois, la dose doit être augmentée de 25 mcg/jour jusqu'à ce que le taux de TSH dans le sang soit normalisé ou que la dose cible de 0,9 mcg/kg/jour soit atteinte).

Si des symptômes de maladie cardiovasculaire apparaissent ou s’aggravent, le traitement doit être ajusté en collaboration avec un cardiologue.

Si l’hypothyroïdie chez un patient âgé ne peut pas être parfaitement compensée, le taux de TTT peut rester dans les 10 mUI/L.

Immédiatement après la détection d'une hypothyroïdie primaire, on prescrit aux nouveau-nés:

• Lévothyroxine sodique par voie orale 10 à 15 mcg/kg une fois par jour le matin à jeun pendant une longue période.

Il est prescrit aux enfants:

• Lévothyroxine sodique par voie orale 2 mcg/kg (ou plus si nécessaire) une fois par jour le matin à jeun, à vie.

Avec l’âge, la dose de lévothyroxine par kg de poids corporel diminue.

Âge	Dose quotidienne, T4, mcg	Dose de thyroxine en fonction du poids, mcg/kg
1 à 6 mois	25-50	10-15
6-12 mois	50-75	6-8
1 à 5 ans	75-100	5-6
6-12 ans	100-150	4-5
Plus de 12 ans	100-200	2-3

Coma hypothyroïdien

Le succès du traitement du coma hypothyroïdien dépend principalement de sa rapidité. Le patient doit être hospitalisé immédiatement.

Le traitement complexe comprend:

• administration d'une dose adéquate d'hormones thyroïdiennes,
• utilisation de glucocorticoïdes
• lutter contre l’hypoventilation et l’hypercapnie;
• traitement des maladies ayant conduit au développement du coma

Le traitement du coma commence par l'administration de glucocorticoïdes; chez un patient comateux, il est difficile d'exclure un syndrome de Schmidt, ainsi que de réaliser un diagnostic différentiel entre hypothyroïdie primaire et secondaire. Lorsque l'hypothyroïdie est associée à une insuffisance surrénalienne, l'utilisation d'hormones thyroïdiennes seules peut provoquer une crise d'insuffisance surrénalienne.

Hydrocortisone par voie intraveineuse par jet stream 50-100 mg 1 à 3 fois par jour (jusqu'à une dose maximale de 200 mg/jour), jusqu'à stabilisation.

Lévothyroxine sodique 100-500 mcg (dans l'heure qui suit), puis 100 mcg/jour, jusqu'à ce que l'état s'améliore et que le patient puisse être transféré vers une administration orale à long terme/à vie du médicament à la posologie habituelle (en l'absence de médicaments injectables, les comprimés de lévothyroxine sodique peuvent être administrés sous forme écrasée par sonde gastrique).

+

• Solution de dextrose à 5 %, par voie intraveineuse au goutte-à-goutte, 1 000 ml/jour, jusqu'à stabilisation de l'état ou
• Chlorure de sodium. Solution à 0,9 % par voie intraveineuse en goutte-à-goutte jusqu'à 1000 ml/jour, jusqu'à stabilisation de l'état.

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Évaluation de l'efficacité du traitement de l'hypothyroïdie primaire

L'efficacité du traitement est évaluée par la surveillance du taux de TSH, qui doit se situer dans la plage normale (0,4 à -4). Des études récentes ont montré que le taux optimal de TSH se situe entre 0,5 et 1,5 mUI/L, un taux observé chez la plupart des personnes en bonne santé. Après la prescription de la dose de substitution complète de lévothyroxine sodique, l'adéquation du traitement est évaluée après 2 à 3 mois. En cas de taux de TSH normal, un nouveau contrôle est recommandé après 4 à 6 mois, car la clairance de la lévothyroxine sodique pourrait augmenter après l'obtention d'un état euthyroïdien, ce qui nécessitera une augmentation de la dose. Par la suite, le taux de TIT est déterminé annuellement.

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Complications et effets secondaires du traitement de l'hypothyroïdie primaire

Un surdosage de lévothyroxine sodique, conduisant au développement d'une thyrotoxicose subclinique, est dangereux principalement en raison de deux complications: la dystrophie myocardique avec développement d'une fibrillation auriculaire et le syndrome d'ostéopénie.

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Erreurs et nominations injustifiées

Un diagnostic tardif de l'hypothyroïdie et un traitement inadéquat sont lourds de complications graves; une dose insuffisante de lévothyroxine sodique entraîne un risque accru de développement et de progression d'une maladie coronarienne due à une dyslipidémie, ainsi qu'à un dysfonctionnement de la reproduction chez les jeunes femmes et à une dépression.

L'utilisation de la lévothyroxine sodique dans le syndrome de Wilson (présence de signes cliniques d'hypothyroïdie avec des paramètres biologiques normaux de la fonction thyroïdienne) est injustifiée. Les symptômes de l'hypothyroïdie sont non spécifiques et peuvent souvent être la conséquence d'autres causes, notamment une diminution de l'activité des glandes sexuelles chez la femme ménopausée. Chez la grande majorité des patientes dans ce cas, le traitement par lévothyroxine sodique est inefficace, et l'amélioration parfois observée est de courte durée et s'explique par l'effet placebo.

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Prévision

Dans la grande majorité des cas d'hypothyroïdie, le pronostic est favorable. Il dépend de la durée de l'hypothyroïdie (en cas d'hypothyroïdie prolongée, les maladies cardiovasculaires jouent un rôle important dans le pronostic des patients en raison de l'évolution accélérée de l'athérosclérose), de l'adéquation du traitement et de l'apparition de complications (principalement un coma hypothyroïdien). Même avec un traitement précoce, le taux de mortalité du coma hypothyroïdien est de 50 %.