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Hypofonctionnement ovarien hypogonadotrope isolé
Dernière revue: 04.07.2025
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Elle survient suite à une stimulation insuffisante de la fonction ovarienne par les hormones gonadotropes (GH) de l'hypophyse. Une sécrétion réduite ou insuffisante de GH par l'hypophyse peut être observée lorsque ses gonadotropes sont endommagés ou lorsque leur stimulation par l'hormone lutéinisante de l'hypothalamus est réduite. L'hypofonctionnement ovarien secondaire peut être d'origine hypophysaire, hypothalamique et, plus souvent, mixte. Une diminution de la fonction gonadotrope du système hypothalamo-hypophysaire (SHP) peut être primaire ou dépendante, c'est-à-dire survenir dans le contexte d'autres maladies endocriniennes et non endocriniennes.
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Causes de l'hypofonctionnement ovarien hypogonadotrope isolé
La diminution primaire de la fonction gonadotrope du SGH entraîne la formation d'un complexe de symptômes cliniques appelé hypofonction ovarienne hypogonadotrope isolée (IHGO). La fréquence de cette maladie est faible. Les femmes jeunes sont plus souvent touchées.
Cause et pathogénèse de l'hypofonction ovarienne hypogonadotrope isolée. L'hypofonction ovarienne hypogonadotrope isolée peut être congénitale ou acquise. IG Dzenis et EA Bogdanova ont mis en évidence le rôle significatif des facteurs héréditaires. L'analyse des généalogies et des données de l'anamnèse précoce a montré que chez les filles atteintes de diverses formes d'hypogonadisme, la mère souffrait de troubles de l'appareil reproducteur dans 76,9 % des cas; ces mêmes troubles étaient fréquemment observés chez les apparentés du deuxième ou du troisième degré, tant du côté maternel que paternel.
Une diminution du taux de LH peut être associée à une perturbation de la régulation des catécholamines dans le système nerveux central. Le Dr Koreneva estime que chez les patients présentant une faible excrétion de LH, mais une sécrétion accrue de dopamine, on peut supposer la présence soit d'un trouble primaire au niveau des cellules neurosécrétoires de l'hypothalamus, qui ne répondent pas à des stimuli dopaminergiques suffisants, soit d'un trouble au niveau de l'hypophyse.
Le rôle de l'inhibine dans la pathogenèse des formes centrales d'hypofonction ovarienne n'a pas été entièrement étudié. Les inhibines sont des peptides isolés du liquide folliculaire et des cellules de la granulosa, inhibant la synthèse et la sécrétion de FSH au niveau hypophysaire et la sécrétion de lulibérine au niveau hypothalamique.
La chromatine sexuelle chez les patientes présentant une hypofonction ovarienne hypogonadotrope isolée est positive, caryotype 46/XX.
Anatomie pathologique de l'hypofonction ovarienne hypogonadotrope isolée. L'hypofonction hypogonadotrope secondaire se caractérise par la présence d'ovaires correctement formés, avec un nombre normal de follicules primordiaux, qui, s'ils se développent, ne se développent qu'au stade de petites formes matures comportant une ou deux rangées de cellules de la granulosa. La formation de follicules kystiques, qui s'atrésie rapidement, est extrêmement rare. Les corps jaunes et blancs ne sont généralement pas détectés. Dans le tissu interstitiel du cortex, on observe une diminution du nombre d'éléments cellulaires. Toutes ces caractéristiques conduisent à une hypoplasie ovarienne. En cas de déficit en LH prédominante, l'hypoplasie est moins prononcée qu'en cas d'insuffisance des deux GT; on y trouve des follicules kystiques et atrétiques.
Symptômes de l'hypofonctionnement ovarien hypogonadotrope isolé
Symptômes d'hypofonction ovarienne hypogonadotrope isolée. Les plaintes des patientes se limitent à une aménorrhée primaire ou secondaire entraînant une infertilité. Les bouffées de chaleur sont généralement absentes. Aucune anomalie somatique n'est détectée. Les patientes sont de taille moyenne ou grande. Elles sont de corpulence féminine, rarement eunuque.
Lors d'un examen gynécologique, les organes génitaux externes sont de structure normale, avec parfois des signes d'hypoplasie. L'utérus et les ovaires présentent une taille réduite, confirmée par des examens objectifs (pneumopelvigraphie, échographie). Les caractères sexuels secondaires sont bien développés, et une hypoplasie mammaire est rarement observée. Le poids corporel est généralement normal.
Les caractéristiques de l'évolution de la maladie sont principalement déterminées par le moment de l'arrêt de la fonction gonadotrope et le degré de diminution du taux de GG. Dans la variante prépubère du syndrome d'hypofonction ovarienne hypogonadotrope isolée, les symptômes d'hypogonadisme sont plus prononcés, pouvant aller jusqu'à l'eunuchoïdisme, l'absence de développement des caractères sexuels secondaires et l'ostéoporose. Dans les manifestations tardives de la maladie, les symptômes cliniques sont généralement peu prononcés. Parallèlement, le degré d'hypoestrogénie et le degré de diminution du taux de GG sont également moins prononcés. Ces différences déterminent en grande partie la stratégie thérapeutique et le pronostic de la maladie. Aucune complication entraînant une diminution de la capacité de travail n'est observée.
La radiographie du crâne ne révèle aucune pathologie, ou bien des signes d'hypertension intracrânienne et d'endocrinose sont détectés: calcification de la dure-mère dans la région fronto-pariétale et derrière la selle turcique, sa petite taille et la rectitude du dos (« juvénilisation »). Le signe radiographique le plus fréquent d'hypogonadisme est l'ostéoporose hypertrophique, généralement observée au niveau des os du poignet et de la colonne vertébrale.
L'EEG révèle des signes de pathologie cérébrale organique, des troubles diencéphaliques et des signes d'immaturité. Cependant, l'absence de modifications à l'EEG n'exclut pas le diagnostic d'hypofonction ovarienne hypogonadotrope isolée.
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Diagnostics de l'hypofonctionnement ovarien hypogonadotrope isolé
Diagnostic d'hypofonction ovarienne hypogonadotrope isolée. L'examen de la glaire cervicale révèle une hypoestrogénie, le symptôme « pupille » est négatif et faiblement exprimé. L'IC varie de 0 à 10 %, l'IS révèle principalement des cellules intermédiaires de l'épithélium vaginal, avec des cellules basales et parabasales (par exemple, 10/90/0). La température rectale est monophasique.
L'examen hormonal révèle une hypoestrogénie modérée, moins souvent prononcée. Les taux d'œstrogènes sont faibles et monotones. Les taux d'HG (LH et FSH) sont soit réduits, soit à la limite inférieure de la normale et sont monotones. Les taux de prolactine restent inchangés.
Le test à la progestérone est généralement négatif, ce qui indique un degré d'hypoestrogénie. Le test aux œstrogènes-gestagènes est positif et indique la préservation fonctionnelle de l'endomètre.
Les tests hormonaux stimulant la fonction ovarienne sont positifs. L'administration intramusculaire de 75 à 150 U de MCG ou de 1 500 U d'hCG pendant 2 à 3 jours entraîne une augmentation du taux d'œstrogènes sanguins, une augmentation de l'IC, un déplacement vers la droite du SI (apparition de cellules superficielles), ainsi qu'un symptôme de « pupille » et un effet fougère. Une réaction subjective peut également se manifester par une sensation de lourdeur et de douleur dans la région ovarienne, et une augmentation des leucorrhées.
Test positif au clomifène (100 mg/jour pendant 5 jours). Parallèlement à l'augmentation des taux d'œstrogènes, une augmentation des taux de LH et de FSH dans le sang est observée. Cependant, dans les formes sévères de la maladie, avec une forte diminution des taux d'œstrogènes, de LH et de FSH, le test au clomifène donne un résultat négatif.
Pour le diagnostic des lésions hypothalamiques ou hypophysaires en cas d'hypofonction ovarienne hypogonadotrope isolée, un dosage intraveineux de 100 µg de LH-RH (luliberine) par jet-stream est proposé. Une augmentation des taux de LH et de FSH suite à son administration devrait indiquer une origine hypothalamique de la maladie, tandis que l'absence de réponse gonadotrope indique une origine hypophysaire. Cependant, il est connu que la réaction gonadotrope de l'hypophyse est déterminée par de nombreux facteurs et dépend largement de l'état fonctionnel des ovaires, notamment du taux d'œstrogènes dans le sang. Ce fait permet de considérer qu'en cas d'hypoestrogénie profonde, l'absence d'augmentation de la sécrétion d'hormones gonadotropes après l'administration de luliberine n'est pas un indicateur fiable d'une atteinte de la fonction gonadotrope au niveau des gonadotropes.
Dans certains cas, une laparoscopie avec biopsie ovarienne est utilisée pour clarifier le diagnostic.
Diagnostic différentiel. Le syndrome d'hypofonction ovarienne hypogonadotrope isolée doit avant tout être différencié de l'hypofonction ovarienne secondaire sur fond de diverses maladies endocriniennes (hypothyroïdie, adénomes hypophysaires, syndrome de Sheehan, formes fonctionnelles d'insuffisance interstitielle-hypophysaire, etc.).
L'hypogonadisme dit hyperprolactinémique, qui comprend les formes fonctionnelles d'hyperprolactinémie et les tumeurs (micro- et macroprolactinomes), présente un tableau clinique très similaire. Le principal critère diagnostique différentiel est le taux de prolactine et les méthodes d'examen radiologique.
De plus, le syndrome d'hypofonction ovarienne hypogonadotrope isolée doit être différencié de toutes les formes d'hypofonction ovarienne primaire. Dans ce cas, le principal indicateur diagnostique est le taux de FSH et de LH.
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Traitement de l'hypofonctionnement ovarien hypogonadotrope isolé
Le traitement de l'hypofonction ovarienne hypogonadotrope isolée consiste à stimuler le système hypothalamo-hypophysaire afin d'activer la fonction gonadotrope. Pour évaluer le degré d'œstrogénisation endogène, le traitement doit être débuté par un test de progestérone: préparation à 1 %, 1 ml par voie intramusculaire pendant 6 jours. La réaction menstruelle qui s'ensuit indique un taux suffisant d'œstrogènes dans l'organisme et la possibilité d'une utilisation efficace du clostilbegyt. L'utilisation de gestagènes en monothérapie pour l'hypofonction ovarienne hypogonadotrope isolée est généralement inefficace.
Il convient de noter que l'utilisation d'œstrogènes-gestagènes synthétiques tels que la bisécurine, en cas de test de progestérone positif, dans l'espoir d'un effet rebond, ne permet pas non plus de restaurer la fonction ovulatoire ovarienne. Un traitement par ces médicaments est indiqué en cas de test de progestérone négatif pour la préparation des récepteurs endométriaux et du système hypothalamo-hypophysaire. Pour la préparation des récepteurs aux œstrogènes, la microfoline peut être utilisée à raison de 0,05 mg (1/2 à 1/4 comprimé par jour) du 5e au 25e jour du cycle induit.
Généralement, 3 à 6 cycles sont effectués, après quoi il est possible de passer à un traitement stimulant. À cette fin, le clostilbegyt est le plus souvent utilisé, administré à une dose de 100 à 150 mg/jour pendant 5 à 7 jours, à partir du 5e jour du cycle induit. L'efficacité du traitement est contrôlée par des tests de diagnostic fonctionnel (TDF). Le rétablissement d'une température basale biphasique indique un effet positif. L'apparition d'une réaction menstruelle sur fond de température basale monophasique et fortement hypolutéale indique un effet partiel, qui peut alors être renforcé par l'administration complémentaire d'hCG à une dose de 3 000 à 9 000 UI par voie intramusculaire pendant la période d'ovulation attendue, du 14e au 16e jour du cycle. Le traitement est poursuivi jusqu'à l'obtention de cycles biphasiques complets (jusqu'à 6 cycles consécutifs peuvent être effectués). Une fois l'effet obtenu, le traitement doit être interrompu et son maintien doit être surveillé par la prise de la température rectale. En cas de rechute, le traitement est répété.
Si le traitement par Clostilbegit est inefficace et que le taux d'HG est significativement réduit, il est possible d'utiliser la gonadotrophine humaine ménopausique ou son analogue, le pergonal-500. À partir du 3e jour du cycle induit, l'HMG est administrée à une dose de 75 à 300 UI par voie intramusculaire quotidiennement pendant 10 à 14 jours jusqu'à l'atteinte du pic préovulatoire d'œstrogènes, à 1 104 à 2 576 pmol/l. La surveillance de la maturation folliculaire jusqu'au stade de follicule de De Graaf par échographie est efficace. Parallèlement, une surveillance est réalisée par TFD (symptôme de la pupille, arborisation, IC, IS).
Une fois le stade préovulatoire atteint, le traitement est interrompu pendant une journée, puis une forte dose d'hCG (4 500 à 12 000 UI) est administrée une fois, ce qui provoque l'ovulation et la formation d'un corps jaune. Le traitement par MCCG présente certaines difficultés, car une hyperstimulation ovarienne est possible, et des analyses hormonales ou une échographie sont nécessaires. Un suivi gynécologique quotidien est nécessaire lors de l'utilisation de MCCG. L'efficacité de la stimulation de l'ovulation atteint 70 à 90 %, et celle du rétablissement de la fertilité 30 à 60 %. Des grossesses multiples sont possibles.
La luliberine est une méthode prometteuse et très efficace pour traiter l'hypofonction ovarienne hypogonadotrope isolée. Généralement, 50 à 100 µg du médicament sont administrés par voie intramusculaire ou intraveineuse; une administration intranasale est possible. La luliberine est administrée 10 à 14 jours avant l'ovulation, le moment de l'ovulation étant déterminé par un TFD, une échographie et des analyses hormonales.
Prévoir
Le pronostic est favorable. La capacité de travail n'est pas altérée. Les patientes doivent être enregistrées au dispensaire afin d'éviter l'apparition de tumeurs du système hypothalamo-hypophysaire et de détecter rapidement les processus hyperplasiques de l'appareil reproducteur sous traitement hormonal. En cas de grossesse, elles sont incluses dans le groupe à risque.