Hyperaldostéronisme primaire - Aperçu des informations

L'aldostéronisme primaire (syndrome de Conn) est un hyperaldostéronisme dû à la production autonome d'aldostérone par le cortex surrénalien (due à une hyperplasie, un adénome ou un carcinome). Les symptômes et signes incluent une faiblesse épisodique, une hypertension artérielle et une hypokaliémie. Le diagnostic comprend la mesure des taux plasmatiques d'aldostérone et de l'activité rénine plasmatique. Le traitement dépend de la cause. La tumeur est retirée si possible; en cas d'hyperplasie, la spironolactone ou des médicaments apparentés peuvent normaliser la tension artérielle et faire disparaître d'autres manifestations cliniques.

L'aldostérone est le minéralocorticoïde le plus puissant produit par les glandes surrénales. Elle régule la rétention de sodium et la perte de potassium. Dans les reins, l'aldostérone provoque le transfert de sodium de la lumière des tubules distaux vers les cellules tubulaires, en échange de potassium et d'hydrogène. Le même effet est observé dans les glandes salivaires, les glandes sudoripares, les cellules de la muqueuse intestinale et les échanges entre les liquides intracellulaires et extracellulaires.

La sécrétion d'aldostérone est régulée par le système rénine-angiotensine et, dans une moindre mesure, par l'ACTH. La rénine, une enzyme protéolytique, s'accumule dans les cellules juxtaglomérulaires des reins. Une diminution du volume et de la vitesse du flux sanguin dans les artérioles rénales afférentes induit la sécrétion de rénine. La rénine convertit l'angiotensinogène hépatique en angiotensine I, qui est ensuite transformée en angiotensine II par l'enzyme de conversion de l'angiotensine. L'angiotensine II induit la sécrétion d'aldostérone et, dans une moindre mesure, celle de cortisol et de désoxycorticostérone, qui ont également une activité vasopressive. La rétention de sodium et d'eau provoquée par l'augmentation de la sécrétion d'aldostérone augmente le volume sanguin circulant et diminue la sécrétion de rénine.

Le syndrome d'hyperaldostéronisme primaire a été décrit par J. Conn (1955) en lien avec un adénome corticosurrénalien producteur d'aldostérone (aldostérome), dont l'ablation a permis une guérison complète du patient. Actuellement, le concept collectif d'hyperaldostéronisme primaire regroupe plusieurs maladies similaires sur le plan clinique et biochimique, mais d'une pathogenèse différente, fondées sur une production excessive et indépendante (ou partiellement dépendante) d'aldostérone par le cortex surrénalien.

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Quelles sont les causes de l’aldostéronisme primaire?

L'aldostéronisme primaire peut être causé par un adénome, généralement unilatéral, des cellules de la couche glomérulaire du cortex surrénalien ou, plus rarement, par un carcinome ou une hyperplasie surrénalienne. Dans l'hyperplasie surrénalienne, plus fréquente chez les hommes âgés, les deux surrénales sont hyperactives et il n'y a pas d'adénome. Ce tableau clinique peut également être observé dans l'hyperplasie surrénalienne congénitale due à un déficit en 11-hydroxylase et dans l'hyperaldostéronisme dominant suppressible par la dexaméthasone.

Causes et pathogenèse de l'hyperaldostéronisme primaire

Symptômes de l'aldostéronisme primaire

Une hypernatrémie, une hypervolémie et une alcalose hypokaliémique peuvent survenir, provoquant une faiblesse épisodique, des paresthésies, une paralysie transitoire et une tétanie. L'hypertension diastolique et la néphropathie hypokaliémique avec polyurie et polydipsie sont fréquentes. Dans de nombreux cas, une hypertension légère à modérée est la seule manifestation. Les œdèmes sont rares.

Symptômes de l'hyperaldostéronisme primaire

Cas clinique d'hyperaldostéronisme primaire

La patiente M., une femme de 43 ans, a été admise au service d'endocrinologie de l'hôpital clinique républicain de Kazan le 31 janvier 2012 avec des plaintes de maux de tête, de vertiges avec une augmentation de la pression artérielle, jusqu'à un maximum de 200/100 mm Hg (avec une pression artérielle confortable de 150/90 mm Hg), une faiblesse musculaire généralisée, des crampes dans les jambes, une faiblesse générale et une fatigue rapide.

Historique de la maladie. L'évolution de la maladie s'est graduelle. Depuis cinq ans, la patiente présente une hypertension artérielle. Elle est suivie par un thérapeute à son domicile et reçoit un traitement antihypertenseur (énalapril). Il y a environ trois ans, elle a commencé à ressentir des douleurs intermittentes dans les jambes, des crampes et une faiblesse musculaire, survenant sans facteurs déclenchants visibles et disparaissant spontanément en deux à trois semaines. Depuis 2009, elle a été hospitalisée six fois dans les services de neurologie de divers établissements de santé. Le diagnostic est le suivant: polyneuropathie démyélinisante chronique, accompagnée d'une faiblesse musculaire généralisée subaiguë. L'un des épisodes s'est accompagné d'une faiblesse des muscles du cou et d'une tête tombante.

Grâce à la perfusion de prednisolone et d'un mélange polarisant, une amélioration est apparue en quelques jours. D'après les analyses sanguines, le taux de potassium est de 2,15 mmol/l.

Du 26/12/2011 au 25/01/2012, elle a été hospitalisée à l'hôpital clinique républicain, où elle a été admise pour une faiblesse musculaire généralisée et des crampes périodiques dans les jambes. Un examen a révélé les résultats suivants: analyse sanguine le 27/12/2011: ALAT – 29 U/l, ASAT – 14 U/l, créatinine – 53 μmol/l, potassium 2,8 mmol/l, urée – 4,3 mmol/l, protéines totales 60 g/l, bilirubine totale – 14,7 μmol/l, CPK – 44,5, LDH – 194, phosphore 1,27 mmol/l, calcium – 2,28 mmol/l.

Analyse d'urine du 27/12/11; densité - 1002, protéines - traces, leucocytes - 9-10 dans le champ de vision, cellules épithéliales - 20-22 dans le champ de vision.

Hormones dans le sang: T3 libre - 4,8, T4 libre - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, cortisol - 362,2 (normale 230-750 nmol/l).

Échographie: Rein gauche: 97 x 46 mm, parenchyme 15 mm, échogénicité accrue, surface du plancher pelvien - 20 mm. Échogénicité accrue. La cavité n'est pas dilatée. Droit: 98 x 40 mm. Parenchyme 16 mm, échogénicité accrue, surface du plancher pelvien 17 mm. Échogénicité accrue. La cavité n'est pas dilatée. Un rebord hyperéchogène est visualisé autour des pyramides des deux côtés. Sur la base des données de l'examen physique et des tests de laboratoire, un examen plus approfondi a été recommandé pour exclure une pathologie endocrinienne d'origine surrénalienne.

Échographie des glandes surrénales: la projection de la glande surrénale gauche visualise une formation ronde isoéchogène de 23 x 19 mm. La projection de la glande surrénale droite ne permet pas de visualiser de manière fiable les formations pathologiques.

Urine pour les catécholamines: Diurèse - 2,2 l, adrénaline - 43,1 nmol/jour (normale 30-80 nmol/jour), noradrénaline - 127,6 nmol/l (normale 20-240 nmol/jour). Ces résultats excluent la présence de phéochromocytome comme cause possible d'hypertension non contrôlée. Rénine de 13,01,12 - 1,2 μUI/ml (N vert- 4,4-46,1; horiz 2,8-39,9), aldostérone 1102 pg/ml (normale: couché 8-172, assis 30-355).

Scanner du 18.01.12: Signes CT d'une formation dans la glande surrénale gauche (une formation isodense de forme ovale mesurant 25*22*18 mm, homogène, avec une densité de 47 UH est déterminée dans le pédoncule médial de la glande surrénale gauche.

Sur la base de l'anamnèse, du tableau clinique, des données de laboratoire et des recherches instrumentales, le diagnostic clinique a été établi: hyperaldostéronisme primaire (aldostéronome de la glande surrénale gauche), d'abord détecté comme un syndrome hypokaliémique, symptômes neurologiques, tachycardie sinusale. Convulsions hypokaliémiques périodiques avec faiblesse musculaire généralisée. Hypertension de grade 3, stade 1. ICC 0. Tachycardie sinusale. Infection urinaire en phase de résolution.

Le syndrome d'hyperaldostéronisme se manifeste par des manifestations cliniques causées par trois principaux complexes de symptômes: l'hypertension artérielle, qui peut avoir une évolution à la fois de crise (jusqu'à 50 %) et persistante; une altération de la conduction neuromusculaire et de l'excitabilité, associée à une hypokaliémie (dans 35 à 75 % des cas); une altération de la fonction tubulaire rénale (50 à 70 % des cas).

Une intervention chirurgicale a été recommandée au patient pour retirer la tumeur surrénalienne productrice d'hormones: une surrénalectomie gauche laparoscopique. L'intervention a été réalisée au service de chirurgie abdominale de l'hôpital clinique républicain. Les suites opératoires se sont déroulées sans incident. Au quatrième jour (11/02/2012), la kaliémie était de 4,5 mmol/l et la pression artérielle de 130/80 mmHg.

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Hyperaldostéronisme secondaire

L'aldostéronisme secondaire est une augmentation de la production surrénalienne d'aldostérone en réponse à des stimuli extra-surrénaliens non hypophysaires, notamment une sténose de l'artère rénale et une hypovolémie. Les symptômes sont similaires à ceux de l'aldostéronisme primaire. Le traitement consiste à corriger la cause sous-jacente.

L'aldostéronisme secondaire est dû à une diminution du débit sanguin rénal, qui stimule le mécanisme rénine-angiotensine, entraînant une hypersécrétion d'aldostérone. Les causes de cette diminution du débit sanguin rénal incluent les maladies obstructives de l'artère rénale (par exemple, athérome, sténose), la vasoconstriction rénale (dans l'hypertension maligne) et les maladies associées à un œdème (par exemple, insuffisance cardiaque, cirrhose avec ascite, syndrome néphrotique). La sécrétion peut être normale en cas d'insuffisance cardiaque, mais le débit sanguin hépatique et le métabolisme de l'aldostérone sont diminués, ce qui entraîne des taux d'hormones circulantes élevés.

Diagnostic de l'aldostéronisme primaire

Le diagnostic est suspecté chez les patients souffrant d'hypertension et d'hypokaliémie. Les examens biologiques comprennent l'aldostérone plasmatique et l'activité rénine plasmatique (ARP). Ces examens doivent être réalisés après l'arrêt de tout traitement agissant sur le système rénine-angiotensine (p. ex., diurétiques thiazidiques, IEC, antagonistes de l'angiotensine, inhibiteurs) pendant 4 à 6 semaines. L'ARP est généralement mesurée le matin, en décubitus dorsal. Typiquement, les patients atteints d'hyperaldostéronisme primaire présentent une aldostérone plasmatique supérieure à 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) et une ARP basse, avec un rapport aldostérone plasmatique (en nanogrammes/dL)/ARP (en nanogrammes/(mL-h)) supérieur à 20.

De faibles taux d'APR et d'aldostérone indiquent un excès de minéralocorticoïdes non aldostérone (par exemple, dû à l'ingestion de réglisse, au syndrome de Cushing ou au syndrome de Liddle). Des taux élevés d'APR et d'aldostérone indiquent un hyperaldostéronisme secondaire. Chez l'enfant, le syndrome de Bartter se distingue de l'hyperaldostéronisme primaire par l'absence d'hypertension et une élévation de la rénine.

Les patients présentant des signes d'imagerie évoquant un hyperaldostéronisme primaire doivent subir un scanner ou une IRM afin de déterminer si la cause est une tumeur ou une hyperplasie. La mesure du taux d'aldostérone le matin au réveil et 2 à 4 heures plus tard en position debout peut également aider à différencier les patients: les taux sont faibles en cas d'adénome et élevés en cas d'hyperplasie. Dans les cas douteux, un cathétérisme veineux surrénalien bilatéral est réalisé pour mesurer les taux de cortisol et d'aldostérone. Un excès unilatéral suggère une tumeur, un excès bilatéral suggère une hyperplasie.

Diagnostic de l'hyperaldostéronisme primaire

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Traitement de l'aldostéronisme primaire

Les tumeurs peuvent être retirées par laparoscopie. Après l'ablation de l'adénome, la pression artérielle diminue chez tous les patients; une rémission complète est observée chez 50 à 70 % des patients. En cas d'hyperplasie surrénalienne, 70 % des patients restent hypertendus après une surrénalectomie bilatérale; par conséquent, un traitement chirurgical n'est pas recommandé. Chez ces patients, l'hyperaldostéronisme peut être contrôlé par la spironolactone, en commençant par 300 mg par voie orale une fois par jour, puis en diminuant progressivement jusqu'à une dose d'entretien, généralement d'environ 100 mg une fois par jour, sur une période d'un mois; ou par l'amiloride (5 à 10 mg) ou d'autres diurétiques épargneurs de potassium. Environ la moitié de ces patients nécessitent un traitement antihypertenseur supplémentaire.

Traitement de l'hyperaldostéronisme primaire