Causes et pathogénie de l'hyperaldostéronisme primaire

Les signes étiopathogénétiques et clinico-morphologiques suivants de l'hyperaldostéronisme primaire sont distingués (EG Biglieri, JD Baxter, modification).

1. Adénome du cortex surrénalien produisant de l'aldostérone - aldostérome (syndrome de Conn).
2. Hyperplasie bilatérale ou adénomatose du cortex surrénalien.
   • Hyperaldostéronisme idiopathique (surproduction non supprimée d'aldostérone).
   • Hyperaldostéronisme non spécifié (production d'aldostérone sélectivement supprimée).
   • Hyperaldostéronisme supprimé par les glucocorticoïdes.
3. Adénome produisant de l'aldostérone et supprimé par les glucocorticoïdes.
4. Carcinome du cortex surrénalien.
5. Hyperaldostéronisme extra-surrénalien (ovaires, intestins, glande thyroïde).

Toutes les formes d'hyperaldostéronisme primaire ont en commun une faible activité rénine plasmatique (ARP), et leur degré et leur nature d'indépendance, c'est-à-dire leur capacité à être stimulée par divers effets régulateurs, varient. La production d'aldostérone en réponse à une stimulation ou à une suppression est également différenciée. L'« autonomie » de l'hypersécrétion d'aldostérone est plus parfaite dans les aldostéromes (syndrome de Conn). L'hyperaldostéronisme primaire dans l'hyperplasie corticosurrénalienne bilatérale constitue un groupe complexe et hétérogène; la pathogénèse de ses différentes variantes reste encore mal comprise.

L'hyperaldostéronisme idiopathique (HI) se caractérise par une relative indépendance de la sécrétion d'aldostérone. Ainsi, une augmentation significative du volume intravasculaire (administration de 2 l de solution isotonique de sodium pendant 2 heures) ne réduit pas le taux d'aldostérone, et un régime pauvre en sodium (10 mmol/24 heures) et l'utilisation de salurétiques actifs ne stimulent pas l'ARP. De plus, un changement de position et une charge orthostatique (marche de 4 heures), ainsi que les effets directs sur les glandes surrénales de l'ACTH, du potassium et, surtout, de l'angiotensine II, augmentent la sécrétion d'aldostérone et, dans certains cas, l'ARP. La plupart des patients atteints d'hyperaldostéronisme idiopathique ne répondent pas à l'administration de DOXA en réduisant la sécrétion d'aldostérone (hyperaldostéronisme non supprimé), mais une faible proportion d'entre eux conserve une réponse normale à une augmentation indirecte du volume intravasculaire, et l'administration du médicament réduit le taux d'aldostérone (hyperaldostéronisme « indéfini »). Il est possible que l'autonomie relative de l'hyperplasie bilatérale, en particulier de l'adénomatose corticosurrénalienne, soit le résultat d'une stimulation antérieure prolongée. D'où la validité du concept d'hyperaldostéronisme « secondaire-primaire ». Plusieurs hypothèses existent quant à la source de la stimulation. L'influence des glandes surrénales elles-mêmes, en particulier de la médullosurrénale, n'est pas exclue. Il a été rapporté l'isolement, dans le sang de patients atteints d'aldostéronisme idiopathique, du facteur de stimulation de l'aldostérone, supposément synthétisé dans le lobe intermédiaire de l'hypophyse, lequel produit une quantité importante de dérivés peptidiques et de proopiomélanocortine (POMC). Leur effet stimulant sur l'aldostérone a été démontré expérimentalement. Le POMC est également un précurseur de l'ACTH synthétisé dans le lobe antérieur. Cependant, si le taux de POMC dans les deux lobes est stimulé de manière égale par le facteur de libération de la corticotropine, la sensibilité du mécanisme de rétroaction négative lors de l'administration de glucocorticoïdes est significativement plus faible du côté de la production hormonale du lobe moyen. Bien que ces données rapprochent initialement l'ACTH et le facteur hypothétique de stimulation de l'aldostérone du lobe moyen de l'hypophyse, elles indiquent des voies de régulation différentes. Il est également connu que la dopamine et ses agonistes, qui inhibent la synthèse de l'aldostérone, inhibent la production hormonale du lobe intermédiaire beaucoup plus activement que celle du lobe antérieur. Outre les données expérimentales sur l'implication du lobe intermédiaire de l'hypophyse dans la pathogenèse de l'hyperaldostéronisme idiopathique, il existe également des preuves cliniques.

L'existence d'un hyperaldostéronisme primaire glucocorticoïde-dépendant a été démontrée pour la première fois par Suterland et al. en 1966. Cette forme rare d'hyperplasie corticosurrénalienne bilatérale, qui présente toutes les principales caractéristiques cliniques et biochimiques de l'hyperaldostéronisme primaire, y compris un faible taux d'ARP, touche principalement les hommes, est souvent héréditaire, parfois retrouvée sur trois générations et transmise selon un mode autosomique dominant. L'absence de relation absolue entre l'ACTH et la sécrétion d'aldostérone crée de nombreuses incertitudes quant à la pathogénèse de cette forme, car elle démontre la réalité du contrôle de la sécrétion d'aldostérone par l'ACTH. L'administration de cette dernière entraîne une augmentation, et l'utilisation de glucocorticoïdes une diminution, du taux d'aldostérone chez les patients atteints d'hyperaldostéronisme glucocorticoïde-dépendant. Des formes glucocorticoïdes-indépendantes d'adénomes corticosurrénaliens producteurs d'aldostérone sont également connues.

L'action de l'aldostérone dans l'hyperaldostéronisme primaire se manifeste par son influence spécifique sur le transport des ions sodium et potassium. En se liant à des récepteurs situés dans de nombreux organes et tissus sécréteurs (tubules rénaux, glandes sudoripares et salivaires, muqueuse intestinale), l'aldostérone contrôle et met en œuvre le mécanisme d'échange cationique. Dans ce cas, le niveau de sécrétion et d'excrétion de potassium est déterminé et limité par le volume de sodium réabsorbé. L'hyperproduction d'aldostérone, augmentant la réabsorption du sodium, induit une perte de potassium dont l'effet physiopathologique chevauche celui du sodium réabsorbé et forme un ensemble de troubles métaboliques à l'origine du tableau clinique de l'hyperaldostéronisme primaire.

La perte générale de potassium avec l'épuisement de ses réserves intracellulaires conduit à une hypokaliémie universelle, et l'excrétion de chlore et le remplacement du potassium à l'intérieur des cellules par du sodium et de l'hydrogène contribuent au développement d'une acidose intracellulaire et d'une alcalose extracellulaire hypokaliémique et hypochlorémique.

La carence en potassium provoque des troubles fonctionnels et structurels des organes et des tissus: les tubules rénaux distaux, les muscles lisses et striés, ainsi que le système nerveux central et périphérique. L’effet pathologique de l’hypokaliémie sur l’excitabilité neuromusculaire est aggravé par l’hypomagnésémie, due à l’inhibition de la réabsorption du magnésium. En supprimant la sécrétion d’insuline, l’hypokaliémie réduit la tolérance aux glucides et, en affectant l’épithélium des tubules rénaux, les rend réfractaires aux effets de l’ADH. Dans ce cas, plusieurs fonctions rénales sont altérées, principalement leur capacité de concentration. La rétention de sodium provoque une hypervolémie, supprime la production de rénine et d’angiotensine II, augmente la sensibilité de la paroi vasculaire à divers facteurs presseurs endogènes et contribue finalement au développement de l’hypertension artérielle. Dans l'hyperaldostéronisme primaire causé à la fois par un adénome et une hyperplasie du cortex surrénalien, le taux de glucocorticoïdes ne dépasse généralement pas la norme, même lorsque le substrat morphologique de l'hypersécrétion d'aldostérone inclut non seulement des éléments de la zone glomérulaire, mais aussi de la zone fasciculaire. Un tableau différent est observé dans les carcinomes, caractérisés par un hypercorticisme intense mixte, et la variabilité du syndrome clinique est déterminée par la prédominance de certaines hormones (gluco- ou minéralocorticoïdes, androgènes). De plus, un véritable hyperaldostéronisme primaire peut être causé par un cancer hautement différencié du cortex surrénalien avec une production normale de glucocorticoïdes.

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Anatomie pathologique

Morphologiquement, on distingue au moins 6 variantes morphologiques de l'hyperaldostéronisme avec de faibles taux de rénine:

1. avec adénome du cortex surrénalien associé à une atrophie du cortex environnant;
2. avec adénome du cortex surrénalien associé à une hyperplasie d'éléments des zones glomérulaires et/ou fasciculaires et réticulaires;
3. en raison d’un cancer primaire du cortex surrénalien;
4. avec adénomatose multiple du cortex;
5. avec hyperplasie diffuse ou focale isolée de la zone glomérulaire;
6. avec hyperplasie nodulaire diffuse-nodulaire ou diffuse de toutes les zones du cortex.

Les adénomes, quant à eux, présentent une variété de structures, tout comme les modifications du tissu surrénalien environnant. Les modifications des glandes surrénales des patients atteints de formes non néoplasiques d'hyperaldostéronisme à faible taux de rénine se réduisent à une hyperplasie diffuse ou nodulaire diffuse d'une, deux ou toutes les zones du cortex et/ou à des phénomènes prononcés d'adénomatose, dans lesquels l'hyperplasie focale s'accompagne d'une hypertrophie des cellules et de leurs noyaux, d'une augmentation du rapport nucléoplasme, d'une oxyphilie accrue du cytoplasme et d'une diminution de sa teneur en lipides. Histochimiquement, ces cellules se caractérisent par une forte activité des enzymes de la stéroïdogenèse et une diminution de la teneur en lipides cytoplasmiques, principalement due aux esters de cholestérol. Les formations nodulaires se forment le plus souvent dans la zone fasciculaire, principalement à partir d'éléments de ses parties externes, qui forment des structures pseudo-acineuses ou alvéolaires. Cependant, les cellules des formations nodulaires ont la même activité fonctionnelle que les cellules du cortex environnant. Les modifications hyperplasiques entraînent une augmentation de 2 à 3 fois de la masse surrénalienne et une hypersécrétion d'allyostérone par les deux glandes surrénales. Ce phénomène est observé chez plus de 30 % des patients présentant un hyperaldostéronisme et une faible ARP. La cause de cette pathologie pourrait être le facteur de stimulation de l'aldostérone d'origine hypophysaire isolé chez un certain nombre de patients atteints d'hyperaldostéronisme primaire, bien qu'il n'existe aucune preuve formelle de cette hypothèse.