Causes et pathogenèse de l'hyperaldostéronisme primaire

Il y a des signes étiopathologiques et cliniques et morphologiques de l'hyperaldostéronisme primaire (E. G. Biglieri, JD Baxter, modification).

1. L'adénome producteur d'aldostérone du cortex surrénalien est l'aldostérome (syndrome de Conn).
2. Hyperplasie bilatérale ou adénomatose du cortex surrénalien.
   • Hyperaldostéronisme idiopathique (hyperproduction d'aldostérone non supprimée).
   • Hyperaldostéronisme incertain (production d'aldostérone sélectivement supprimée).
   • Glyukokortikoidpodavlyaemy hyperaldostéronisme.
3. Adénome à production d'aldostérone et à glucocorticoïde. 
4. Carcinome du cortex surrénalien.
5. Hyperaldostéronisme Vnadr-surrénalien (ovaires, intestins, glande thyroïde).

Commun à toutes les formes d'hyperaldostéronisme primaire est la faible activité de la rénine dans le plasma (ARP), et différents - la mesure et la nature de son indépendance, c'est la capacité à stimuler en raison de divers effets de régulation. La production d' aldostérone en réponse à la stimulation ou à la suppression est également différenciée . "Autonomie" de l'hypersécrétion d'aldostérone est la plus parfaite dans les aldostéromes (syndrome de Connes). Un groupe hétérogène complexe est l'hyperaldostéronisme primaire dans l'hyperplasie bilatérale du cortex surrénalien, la pathogenèse de ses variantes individuelles est largement indéfinie.

L'hyperaldostéronisme idiopathique (IG) est caractérisé par une indépendance relative de la sécrétion d'aldostérone. Ainsi, une augmentation significative du volume intravasculaire (2 litres d'introduction de chlorure de sodium isotonique pendant 2 heures) n'a pas réduit le niveau de l'aldostérone et le régime alimentaire à faible teneur en sodium (10 mmol / 24 h) et recevoir salidiurétiques actifs ne stimule pas l'ATM. Avec ce changement de position du corps et charge orthostatique (marche 4 heures), et l'effet direct sur les glandes surrénales par l'ACTH, le potassium et en particulier l'angiotensine II augmentent la sécrétion d'aldostérone, et dans certains cas, l'ATM. La plupart des patients avec hyperaldostéronisme idiopathique ne répondent à l'administration de Doxey diminution de la sécrétion d'aldostérone (extinguible hyperaldostéronisme), mais une petite partie conserve son une réaction normale à une augmentation indirecte du volume intravasculaire, et l'administration de la préparation réduit le niveau d'aldostérone ( « indéterminé » hyperaldostéronisme). Il est possible que l'autonomie relative de l'hyperplasie bilatérale, Adénomatose en particulier le cortex surrénalien, est le résultat d'une précédente stimulation à long terme. D'où la validité d'un concept tel que l'hyperaldostéronisme «secondaire-primaire». Il existe un certain nombre d'hypothèses concernant la source de stimulation. L'influence provenant des glandes surrénales, en particulier de la moelle, n'est pas rejetée. Il a rapporté isolé à partir du sang de patients avec facteur de hyperaldostéronisme idiopathique aldosteronstimuliruyuschego que vraisemblablement synthétisée dans le lobe intermédiaire de l'hypophyse, la génération d'une quantité importante de dérivés de peptides et proopiome-lanokortina - POMC. Leur effet stimulant l'aldostérone a été prouvé expérimentalement. La PMC est également un précurseur et ACTH synthétisé dans le lobe antérieur. Cependant, si le niveau de POMC dans les deux lobes également stimulée par le facteur de libération de corticotrophine, la sensibilité du mécanisme de rétroaction négative lors de l'administration d'hormones glucocorticoïdes production beaucoup plus faible du lobe moyen. Ces données réunir au départ et ACTH et facteur de aldosteronstimuliruyuschy hypothétique du lobe moyen de l'hypophyse, cependant, le point à une autre façon de leur règlement. Il est également connu que la dopamine et de ses agonistes, l'inhibition de la synthèse de l'aldostérone, l'hormone sont beaucoup plus actifs supprime la production du lobe intermédiaire de l'avant. En plus des données expérimentales sur l'implication du lobe intermédiaire de l'hypophyse à la pathogenèse de l'hyperaldostéronisme idiopathique il y a des preuves cliniques.

L'existence d'un hyperaldostéronisme primaire glucocorticoïde a été montré Suter-terres et al. En 1966. Ceci est une forme rare de l'hyperplasie surrénale bilatérale, qui a toutes les principales caractéristiques cliniques et biochimiques de l'hyperaldostéronisme primaire, y compris à faible PRA, se produit principalement chez les hommes, est souvent héréditaire, parfois traçable depuis trois générations et transmis comme un trait autosomique dominant . L'absence d'une relation absolue entre ACTH et la sécrétion d'aldostérone crée beaucoup d'incertitudes dans la pathogenèse de cette forme, car elle démontre la réalité du contrôle de la sécrétion d'aldostérone par l'ACTH. L'introduction de ce dernier provoque la montée, et l'utilisation des glucocorticoïdes - taux d'aldostérone réduits chez les patients avec hyperaldostéronisme glucocorticoïde. Connu également sous forme glyukokortikonezavisimye aldosteronprodutsiruyuschih corticosurrénales adénomes.

L'action de l'aldostérone dans l'hyperaldostéronisme primaire se manifeste par son effet spécifique sur le transport des ions sodium et potassium. En se liant à des récepteurs situés dans de nombreux organes et tissus sécrétoires (tubules rénaux, les glandes sudoripares et les glandes salivaires, la muqueuse intestinale), les contrôles de l'aldostérone et met en œuvre un mécanisme d'échange de cations. Dans ce cas, le niveau de sécrétion et d'excrétion du potassium est déterminé et limité par le volume de sodium réabsorbé. Hyperproduction aldostérone, l'augmentation de la réabsorption de sodium induit une perte de potassium, qui, dans son effet physiopathologique chevauche l'influence réabsorber sodium et forme un trouble métabolique complexe qui sous-tend la clinique hyperaldostéronisme primaire.

Perte totale avec l'épuisement des réserves intracellulaires son potassium conduit à une hypokaliémie universelle, l'excrétion de chlore et de potassium et le remplacement à l'intérieur des cellules de sodium et de l'hydrogène à promouvoir le développement d'une acidose intracellulaire et gipokaliemicheskogo, alcalose extracellulaire hypochloremic.

Une carence en potassium provoque une des troubles fonctionnels et structurels dans les organes et tissus: tubules distaux du rein dans les muscles lisses et striés, le système nerveux central et périphérique. Pathological effet hypokaliémie sur excitabilité neuromusculaire composé gipomag-Niemi résultant freinage réabsorption de magnésium. La suppression de la sécrétion d'insuline, hypokaliémie réduit la tolérance aux glucides et en appuyant sur l'épithélium tubulaire rénal, ce qui les rend réfractaires à l'influence de l'ADH. Dans ce cas, un certain nombre de fonctions rénales sont perturbées, et d'abord leur capacité de concentration diminue. Hypervolémie provoque la rétention de sodium, inhibent la production de rénine et l'angiotensine II, augmente la sensibilité à divers facteurs endogènes pressives vasculaire et, éventuellement, contribue au développement de l'hypertension. Dans hyperaldostéronisme primaire causé et l'adénome et l'hyperplasie du cortex surrénal, les niveaux de glucocorticoïdes, en règle générale, ne dépasse pas la norme, même dans les cas où le substrat morphologique de l'aldostérone hypersécrétion comprend des éléments non seulement de la zone glomérulaire, mais aussi la poutre. Un motif différent avec des carcinomes qui se caractérisent par l'hypercorticisme mixte intense et la variabilité du syndrome clinique est déterminée par la prédominance de certaines hormones (gluco- ou minéralocorticoïdes, les androgenes). Parallèlement à cela, le vrai hyperaldostéronisme primaire peut être conduit anticancéreuse hautement différencié du cortex surrénalien avec la production normale de glucocorticoïdes.

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Nécropsie 

Morphologiquement, au moins 6 variantes morphologiques d'hyperaldostéronisme avec un faible taux de rénine sont isolées:

1. avec l'adénome du cortex surrénal en combinaison avec l'atrophie du cortex environnant;
2. avec un adénome du cortex surrénal associé à une hyperplasie des zones glomérulaire et / ou bifurquée et réticulaire;
3. sur la base du cancer primaire du cortex surrénalien;
4. avec une adénomatose corticale multiple;
5. avec hyperplasie diffuse ou focale isolée de la zone glomérulaire;
6. avec noeud hyperplasie diffuse-nodulaire ou diffuse de toutes les zones du cortex.

Les adénomes à leur tour - un type divers de structure, ainsi que des changements dans le tissu surrénal environnant. Les changements dans les glandes surrénales des patients atteints de formes non-tumorales de hyperaldostéronisme faible rénine réduite à une hyperplasie, une nodulaire diffuse ou diffuse, deux ou toutes les zones corticales et / ou à l'expression de ce phénomène Adénomatose dans lequel hyperplasie lobulaire est accompagnée d'une hypertrophie des cellules et leurs noyaux, augmentation du rapport plasma nucléaire, le gain cytoplasme cytoplasmique et une diminution de la teneur en lipides. Histochimiquement, ces cellules sont caractérisées par une activité élevée des enzymes de stéroïdogenèse et une diminution de la teneur en lipides cytoplasmiques, principalement due aux esters de cholestérol. Les formations nodulaires se forment le plus souvent dans la zone du faisceau, principalement à partir des éléments de ses parties externes, qui forment des structures pseudo-acineuses ou alvéolaires. Mais les cellules des formations nodulaires ont la même activité fonctionnelle que les cellules entourant leur cortex. Les changements hyperplasiques conduisent à une augmentation de 2 à 3 fois du poids de la glande surrénale et à une hypersécrétion d'alujostérone par les deux glandes surrénales. Ceci est observé chez plus de 30% des patients atteints d'hyperaldostéronisme et de faible ARP. La raison d'une telle maladie peut être choisi parmi un certain nombre de patients avec facteur de aldosteronstimuliruyuschy hyperaldostéronisme primaire d'origine hypophysaire, bien qu'il n'y ait pas de preuves tangibles de cela.