Symptômes de l'hyperaldostéronisme primaire

Les signes cliniques de l'hyperaldostéronisme primaire sont un déséquilibre électrolytique sévère, un dysfonctionnement rénal et une hypertension artérielle. Outre une faiblesse générale et musculaire, souvent le premier motif de consultation médicale, les patients sont gênés par des maux de tête, une soif accrue et une augmentation des mictions, principalement nocturnes. Les variations des taux de potassium et de magnésium augmentent l'excitabilité neuromusculaire et provoquent des crises convulsives périodiques d'intensité variable. Des paresthésies de divers groupes musculaires, des contractions musculaires faciales et des symptômes de Chvostek et de Trousseau sont caractéristiques.

Le métabolisme du calcium n'est généralement pas affecté. Des crises périodiques de faiblesse musculaire sévère peuvent survenir, pouvant aller jusqu'à l'immobilisation complète des membres inférieurs (pseudo-paralysie), durant de quelques heures à plusieurs jours. L'un des symptômes indirects ayant une valeur diagnostique est une augmentation significative du potentiel électrique du côlon. La plupart des symptômes de l'hyperaldostéronisme (à l'exception de l'hypertension) sont aspécifiques et sont déterminés par une hypokaliémie et une alcalose.

Le tableau résume les principaux symptômes de l'hyperaldostéronisme (E. Glaz, d'après les travaux de Conn, 1971). Il convient de noter l'évolution asymptomatique de la maladie chez 6 % des patients et l'hypokaliémie chez 100 %. Parallèlement, des formes normokaliémiques d'hyperaldostéronisme primaire sont actuellement connues. Des variantes casuistiques normotensives de la maladie, conservant toutes les autres caractéristiques de l'hyperaldostéronisme primaire typique, ont également été rapportées. Le symptôme le plus important, et souvent le seul aux premiers stades, est l'hypertension artérielle. Dominante dans le tableau clinique pendant de nombreuses années, elle peut masquer les signes d'hyperaldostéronisme. La présence d'une hypertension à rénine basse (10 à 20 % de tous les patients hypertendus) complique particulièrement la reconnaissance de l'hyperaldostéronisme primaire. L'hypertension peut être stable ou associée à des paroxysmes. Son niveau augmente avec la durée et la gravité de la maladie, mais une évolution maligne est rarement observée. L'hypertension ne répond pas à la charge orthostatique et, lors du test de Valsalva, son niveau dans l'hyperaldostéronisme primaire n'augmente pas, contrairement à l'hypertension d'autres étiologies. L'administration de spironolactones (véroshpiron, aldactone) à une dose quotidienne de 400 mg pendant 10 à 15 jours réduit l'hypertension et normalise simultanément la kaliémie. Cette dernière ne survient que chez les patients atteints d'hyperaldostéronisme primaire. L'absence de cet effet remet en question le diagnostic d'hyperaldostéronisme primaire, excluant les patients présentant une athérosclérose prononcée. La moitié des patients présentent une rétinopathie, mais son évolution est généralement bénigne, sans signes de prolifération, de dégénérescence ni d'hémorragie. Une hypertension ventriculaire gauche et des signes de surcharge à l'ECG sont observés dans la plupart des cas. Cependant, l'insuffisance cardiovasculaire n'est pas caractéristique de l'hyperaldostéronisme primaire. Des modifications vasculaires graves n'apparaissent que lorsque le diagnostic n'a pas été posé depuis longtemps. Bien que l'hypokaliémie et l'alcalose hypokaliémique soient à l'origine de nombreux symptômes de l'hyperaldostéronisme primaire, le taux de potassium sanguin peut fluctuer, ce qui nécessite une nouvelle analyse. Sa teneur augmente, voire se normalise, avec un régime pauvre en sel à long terme et la prise de spironolactones. L'hypernatrémie est beaucoup moins fréquente que l'hypokaliémie, bien que le métabolisme du sodium et sa teneur dans les cellules soient augmentés.

Symptômes de l'hyperaldostéronisme primaire (syndrome de Conn)

Symptômes	Fréquence, %	Symptômes	Fréquence, %
Hypertension	100	Hypernatrémie	65
Hypokaliémie	100	Diminution de la tolérance au glucose	60
Alcalose hypochlorémique	100
Augmentation des niveaux d'aldostérone	100	Maux de tête	51
Faibles taux de rénine	100	Rétinopathie	50
Protéinurie	85	Soif	46
Hyposthénurie résistante à la vasopressine	80	Paresthésie	24
		Paralysie périodique	21
Trouble de l'oxydation de l'urine	80	Tétanie	21
Modifications de l'ECG	80	Faiblesse générale	19
Taux élevés de potassium dans l'urine	75	Douleurs musculaires	10
Faiblesse musculaire	73	Formes asymptomatiques	6
Polyurie nocturne	72	Œdème	3

L'absence d'hypernatrémie prononcée et stable est associée à une diminution de la sensibilité des tubules rénaux à l'effet de rétention de sodium de l'aldostérone avec une sécrétion et une excrétion accrues de potassium.

Cependant, cette réfractarité ne s'étend pas au mécanisme d'échange cationique des glandes salivaires, sudoripares et de la muqueuse intestinale. Le potassium est excrété principalement par les reins et, dans une moindre mesure, par la sueur, la salive et le tractus gastro-intestinal. Cette perte (70 % des réserves intracellulaires) réduit le taux de potassium non seulement dans le plasma, mais aussi dans les érythrocytes, les cellules musculaires lisses et striées. Son excrétion urinaire supérieure à 40 mEq/24 h fait suspecter un hyperaldostéronisme primaire. Il convient de noter que les patients sont incapables de retenir le potassium dans l'organisme, que son apport est inefficace et qu'une alimentation riche en sodium accélère l'excrétion du potassium et aggrave les symptômes cliniques. À l'inverse, une alimentation pauvre en sodium limite l'excrétion du potassium, dont le taux sanguin augmente significativement. Les lésions hypokaliémiques de l'épithélium tubulaire rénal, sur fond d'alcalose hypokaliémique générale, perturbent plusieurs fonctions rénales, principalement les mécanismes d'oxydation et de concentration urinaire. Le rein « kalopénique » est insensible à la vasopressine endogène (et exogène), dont le taux augmente de manière compensatoire et en lien avec l'osmolarité plasmatique élevée. Les patients développent une protéinurie légère et périodique, une polyurie, une nycturie et une hypoisosthénurie, avec une densité relative de chaque portion d'urine de 1008 à 1012.

Une réfractarité à l'administration de vasopressine est observée. La réaction urinaire est souvent alcaline. Aux stades initiaux de la maladie, l'insuffisance rénale peut être mineure. Une polydipsie est caractéristique, dont la genèse est complexe: compensatoire (en réponse à la polyurie), centrale (en raison de l'effet d'un faible taux de potassium sur le centre de la soif) et réflexe (en réponse à la rétention de sodium dans les cellules). L'œdème n'est pas caractéristique de l'hyperaldostéronisme primaire, car la polyurie et l'accumulation de sodium à l'intérieur des cellules, et non dans l'interstitium, ne contribuent pas à la rétention hydrique dans les espaces intercellulaires. De plus, une augmentation du volume intravasculaire et son invariance après administration de solution saline isotonique, voire d'albumine, sont spécifiques de l'hyperaldostéronisme primaire. Une hypervolémie stable associée à une osmolarité plasmatique élevée supprime l'ARP. Les études histochimiques révèlent la disparition des granulations de rénine dans les cellules sécrétoires du canal efferens, ainsi qu'une diminution de l'activité de la rénine dans les homogénats rénaux et à la biopsie rénale des patients. Une faible ARP non stimulée est un symptôme majeur de l'hyperaldostéronisme primaire dans les aldostéromes. Les taux de sécrétion et d'excrétion d'aldostérone varient considérablement chez les patients atteints d'hyperaldostéronisme primaire, mais dans la plupart des cas, ils sont élevés, et la concentration en glucocorticoïdes et en androgènes est normale. Le taux d'aldostérone et de son précurseur immédiat, la 18-hydroxycorticostérone, est plus élevé dans les aldostéromes et plus faible dans les formes hyperplasiques de l'hyperaldostéronisme primaire.

L'hypokaliémie prolongée peut entraîner une diminution progressive de la sécrétion d'aldostérone. Contrairement aux individus sains, son taux diminue paradoxalement avec la charge orthostatique (4 heures de marche) et le traitement par spironolactone. Ces derniers bloquent la synthèse d'aldostérone dans la tumeur. Lors d'études postopératoires chez des patients ayant reçu du véroshpiron pendant une longue période, le tissu aldostérone retiré ne répond pas à l'ajout d'angiotensine II et d'ACTH. Il existe des cas connus de production d'aldostérone par la 18-hydroxycorticostérone plutôt que par l'aldostérone. La possibilité d'un hyperaldostéronisme primaire dû à une augmentation de la production d'autres minéralocorticoïdes n'est pas exclue: corticostérone, DOC, 18-hydroxycorticostérone ou stéroïdes encore inconnus. La gravité de l'hyperaldostéronisme primaire est déterminée par l'intensité des troubles métaboliques, leur durée et l'apparition de complications vasculaires. En général, la maladie est caractérisée par une évolution relativement bénigne.

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