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Traitement de l'hyperaldostéronisme primaire
Dernière revue: 06.07.2025
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À mesure que les connaissances sur les différentes voies pathogéniques de l’hyperaldostéronisme primaire et la variabilité de ses formes cliniques se sont élargies, les tactiques thérapeutiques ont également changé.
En cas d'aldostéronome, le traitement est exclusivement chirurgical. L'aldostéronisme idiopathique et indéfini crée une situation alternative, dont l'opportunité est contestée par de nombreux auteurs. Même une surrénalectomie totale d'une glande surrénale et une surrénale partielle de l'autre, éliminant l'hypokaliémie chez 60 % des patients, n'entraînent pas d'effet hypotenseur significatif. Parallèlement, les spironolactones, associées à un régime pauvre en sel et à l'ajout de chlorure de potassium, normalisent la kaliémie et réduisent l'hypertension artérielle. Parallèlement, les spironolactones non seulement suppriment l'effet de l'aldostérone au niveau rénal et aux autres niveaux sécréteurs de potassium, mais inhibent également la biosynthèse de l'aldostérone dans les glandes surrénales. Chez près de 40 % des patients, le traitement chirurgical est totalement efficace et justifié. Les arguments en sa faveur peuvent inclure le coût élevé de l'utilisation à vie de fortes doses de spironolactones (jusqu'à 400 mg par jour) et, chez les hommes, la fréquence de l'impuissance et de la gynécomastie en raison de l'effet antiandrogénique des spironolactones, qui ont une structure similaire à celle des stéroïdes et suppriment la synthèse de testostérone par le principe de l'antagonisme compétitif.
L'efficacité du traitement chirurgical et la restauration de l'équilibre métabolique perturbé dépendent dans une certaine mesure de la durée de la maladie, de l'âge des patients et du degré de développement des complications vasculaires secondaires.
Cependant, même après l'élimination réussie de l'aldostérone, l'hypertension persiste chez 25 % des patients et réapparaît chez 40 % d'entre eux après 10 ans.
En cas de tumeur de taille solide, de longue durée de la maladie avec des troubles métaboliques intenses, des épisodes d'hypoaldostéronisme (faiblesse, tendance à l'évanouissement, hyponatrémie, hyperkaliémie) peuvent apparaître quelque temps après l'opération.
Le traitement chirurgical doit être précédé d'un traitement au long cours par spironolactones (1 à 3 mois, 200 à 400 mg par jour) jusqu'à normalisation des électrolytes et disparition de l'hypertension. Des diurétiques épargneurs de potassium (triampur, amiloride) peuvent être utilisés en complément ou à la place de ces médicaments.
L'effet hypotenseur des spironolactones dans l'aldostéronisme primaire est potentialisé par le captopril.
L'administration à long terme de spironolactones active quelque peu le système rénine-angiotensine supprimé, en particulier dans l'hyperplasie bilatérale, et prévient ainsi l'hypoaldostéronisme postopératoire.