Hémarthrose du genou.

Les parties articulaires du système musculo-squelettique ont un réseau vasculaire bien développé et sont bien approvisionnées en sang. Par conséquent, certaines blessures, comme un traumatisme, peuvent provoquer des saignements et du sang peut s’accumuler dans la cavité articulaire. Ce genre de chose se produit lorsque se développe une hémarthrose de l’articulation du genou. En principe, l'hémarthrose peut survenir dans n'importe quelle cavité articulaire, mais dans la pratique de la traumatologie, c'est l'articulation du genou qui est le plus souvent touchée. [1]

Épidémiologie

Le nom hémarthrose est dérivé de la combinaison des mots grecs haima – sang + arthron – articulation + õsis. Le terme est utilisé pour décrire une hémorragie dans la cavité articulaire. Selon les statistiques, c'est l'articulation du genou qui souffre dans la plupart de ces situations, car elle a une structure plus complexe, subit de lourdes charges et est alimentée par un réseau ramifié de vaisseaux sanguins.

Chez les athlètes, la fréquence de développement d'hémarthrose est d'environ 90 %. Selon les statistiques générales, la population adulte souffre d'une pathologie dans 10 % de toutes les maladies du système musculo-squelettique.

Les causes les plus fréquentes de ce trouble - l'hémarthrose - sont des blessures de toute gravité (luxations, contusions, fractures, blessures capsulaires et ligamentaires).

Chez les patients atteints d'hémophilie ou de syndrome hémorragique, même un traumatisme léger et mineur peut provoquer l'apparition d'une hémorragie.

L'hémarthrose traumatique de l'articulation du genou est plus souvent diagnostiquée chez les hommes âgés de 20 à 49 ans et chez les femmes de 30 à 59 ans. Dans le même temps, le taux est nettement plus élevé chez les représentants de la population masculine.

À l'âge de 16 ans et moins, la luxation latérale de la rotule était la blessure structurelle la plus fréquente associée à l'hémarthrose traumatique du genou chez les garçons (39 %) et les filles (43 %) ; dans ce groupe d'âge, l'incidence annuelle de luxation latérale de la rotule était de 88 pour 100 000 et plus élevée chez les garçons (113 pour 100 000) que chez les filles (62 pour 100 000). [2]

Causes hémarthrose de l'articulation du genou.

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L'hémarthrose post-traumatique de l'articulation du genou peut se développer à la suite de presque n'importe quel traumatisme. Le plus souvent, il s'agit d'une ecchymose au genou en tombant dessus, moins souvent d'un coup direct, ou de blessures sportives, qui s'accompagnent de déchirures de ligaments ou de ménisques, de fractures intra-articulaires.

Une certaine accumulation de sang sous forme d'hémarthrose est notée après des interventions chirurgicales - en particulier après résection du ménisque, fusion des ligaments croisés, ostéosynthèse des condyles fémoraux ou du tibia.

Patients souffrant d'hypovitaminose,hémophilie etdiathèse hémorragique peut souffrir d'hémarthrose même avec un stress traumatique minime.

L'hémarthrose de l'articulation du genou après arthroplastie du genou est relativement rare. Les complications thromboemboliques ou infectieuses dans le domaine de l'intervention chirurgicale sont plus fréquentes. [5]

Facteurs de risque

Les articulations du genou sont le plus souvent endommagées lors d'activités sportives : il peut s'agir du hockey, du football, du basket-ball, du patinage, du ski, de la lutte. Le groupe à risque comprend les athlètes professionnels qui passent beaucoup de temps à s'entraîner et ne font pas toujours attention.

En hiver, les blessures dues à des conditions météorologiques défavorables et au ski ou au snowboard deviennent plus fréquentes. Ces sports impliquent une charge accrue sur les articulations du genou lorsque la personne descend la montagne avec les jambes à moitié fléchies, ce qui n'est pas une position naturelle pour le système musculo-squelettique. Dans de tels sports, il est important de penser à utiliser un équipement de protection spécial et à contrôler la charge sur les articulations du genou.

Les autres facteurs de risque d’hémarthrose comprennent :

• accidents de la circulation;
• hypovitaminose C;
• hémophilie;
• diathèse hémorragique;
• Enfance et vieillesse ;
• interventions chirurgicales sur la zone articulaire.

Pathogénèse

Le genou est l’une des articulations les plus grandes et les plus complexes du système musculo-squelettique humain. Il assure la flexion et l'extension du membre inférieur, ainsi que sa mobilité dans différentes directions, soutient la coordination motrice et la posture correcte du corps.

Le riche système circulatoire du genou nourrit les muscles et les tissus adjacents à l’articulation du genou et impliqués dans la formation de l’articulation elle-même, à savoir les ménisques, le cartilage et les ligaments. Cependant, il s’avère que la présence d’un large réseau de vaisseaux sanguins devient un facteur majeur dans la formation d’hémarthroses dues à des lésions traumatiques péri et intra-articulaires.

Les vaisseaux sanguins de base localisés dans la région du genou sont situés le long de la surface postérieure, sous le genou. Dans ce cas, les vaisseaux veineux et artériels sont appelés par les anatomistes « vaisseaux ischio-jambiers ». L’artère transporte le sang du cœur jusqu’à la partie périphérique du membre inférieur, puis la veine le ramène au cœur. En plus des vaisseaux principaux, dans la région du genou, il existe de nombreuses branches de plus petit calibre, entre lesquelles se trouvent de nombreuses anastomoses. Un puissant réseau sanguin alimente les muscles et autres structures tissulaires adjacentes à l’articulation du genou. Le sang est fourni aux ménisques, au cartilage et à l'appareil ligamentaire. Dans le même temps, les blessures proches et intra-articulaires augmentent considérablement le risque d'hémarthrose. [6]

Symptômes hémarthrose de l'articulation du genou.

La symptomatologie de l'hémarthrose de l'articulation du genou est différente selon le degré de pathologie.

• Le grade 1 se caractérise par un petit volume de sang accumulé dans la cavité articulaire (pas plus de 15 ml). La victime indique la présence de douleurs au genou, avec une légère augmentation de la charge axiale. Extérieurement, la zone de l'articulation du genou reste inchangée lorsque la présence de liquide n'est pas détectée au sondage. L'hémarthrose est directement diagnostiquée au cours d'une échographie, après comparaison des symptômes avec la présence d'antécédents de traumatisme.
• Le grade 2 se caractérise par une accumulation de 15 à 100 ml de sang dans la cavité. Extérieurement, l'articulation du genou augmente de volume. Le symptôme de « rotule rotulienne » est déterminé, une pression sur la zone de la rotule conduit à sa « noyade » parmi les tissus voisins, lâches en raison de l'accumulation de liquide. Le patient indique la présence de douleurs lancinantes au genou, avec intensification avec la charge et l'activité motrice. Les mouvements sont limités dans la plupart des cas.
• Le grade 3 est caractérisé par une accumulation de plus de 100 ml de sang. La zone du genou augmente visiblement de volume et devient bleuâtre en raison de la compression des vaisseaux sanguins. Le patient parle de crampes sévères, d'incapacité à bouger. Une vive douleur est constatée lors du chargement.

Avec une petite hémorragie sous forme d'hémarthrose, la symptomatologie est inexprimée, les signes de pathologie sont lissés.

En cas de déchirure du ménisque ou de lésions importantes des tissus mous, des symptômes tels qu'une hypertrophie visuelle de l'articulation sont détectés à l'extérieur. Le patient constate l'apparition d'une sensation douloureuse au niveau du sac articulaire.

Le signe principal d'une hémarthrose sévère devient une fluctuation : lors du processus d'appui sur la zone du genou, une élasticité de réponse est notée. D'autres symptômes caractéristiques comprennent :

• douleur intra-articulaire lancinante;
• modification de la taille et de la configuration du genou (la rondeur, la sphéricité prévalent) ;
• Incapacité d'étendre complètement la jambe au niveau du genou ;
• en cas d'hémorragie grave (hémarthrose) - une sensation de rotule "flottante" (en serrant la rotule, elle semble "flotter" plus haut, et en tapant sur le genou, il y a des chocs particuliers).

Statut local en cas d'hémarthrose de l'articulation du genou

L'hémarthrose de l'articulation du genou droit et gauche se manifeste par les caractéristiques suivantes :

• le genou est agrandi en volume ;
• les contours ont été lissés ;
• il y a une douleur modérée;
• appuyer avec les pouces des deux mains sur la zone rotulienne entraîne des picotements (ballotement de la rotule) ;
• la flexion articulaire est limitée ;
• il y a un symptôme de talon collant.

En cas d'hémarthrose du 1er degré, on note un léger gonflement, des picotements et une augmentation locale de la température.

L'hémarthrose de grade 2 révèle un gonflement, une douleur et une fièvre localisée.

La rupture ligamentaire de l'articulation du genou avec hémarthrose du 3ème degré se manifeste par un gonflement, une douleur intense, une restriction des mouvements.

Hémarthrose de l'articulation du genou chez un enfant

Le processus pathologique accompagné d'une hémorragie dans l'articulation du genou - hémarthrose - dans l'enfance peut être provoqué à la fois par un traumatisme et par des hémostasiopathies hémorragiques (diathèse hémorragique, syndrome hémorragique). Des hémorragies articulaires spontanées sont constatées chez les enfants atteints d'hémophilie sévère. Les causes sont souvent des luxations de la rotule, des déchirures du ménisque, des ligaments ou une fracture subie au cours d'une activité motrice ou sportive. Plus rarement, l'hémarthrose est une conséquence d'une carence en vitamine C.

Les principaux symptômes de la pathologie de l'hémarthrose chez l'enfant restent inchangés : il existe une douleur au genou, un gonflement, une sensation de gonflement et une restriction des mouvements. Seul un médecin peut établir un diagnostic précis. Par conséquent, il n'est pas nécessaire de tarder, il est important de se rendre à temps dans un centre de traumatologie et de réaliser une radiographie.

Si l'enfant souffre de maladies du système hémostatique dues à des lésions génétiques, congénitales ou acquises des plaquettes, des parois des vaisseaux sanguins ou du mécanisme de coagulation, l'enfant doit alors être enregistré auprès d'un spécialiste. Il est important d'informer le médecin le plus rapidement possible des symptômes pathologiques détectés. Le traitement de l'hémarthrose dans cette situation est individualisé, avec une surveillance constante du bilan sanguin.

Complications et conséquences

S'il n'est pas traité, le sang accumulé dans la cavité subit une lyse, un processus de coagulation des protéines, qui conduit à la transformation du liquide sanguin en caillots élastiques qui se séparent du plasma. Une calcification des caillots (durcissement) peut alors se produire, rendant beaucoup plus difficile l’exécution de mouvements au niveau de l’articulation du genou.

La lyse peut provoquer le développement de troubles dégénératifs intra-articulaires : des modifications pathologiques surviennent au niveau du cartilage, de la capsule articulaire, des ligaments. En conséquence, les structures articulaires s’usent rapidement, l’activité motrice est fortement limitée et l’arthrite et l’arthrose peuvent se développer.

En plus des complications de l'hémarthrose du côté orthopédique, une réaction inflammatoire aseptique se développe souvent dans l'articulation du genou. Avec une blessure traumatique ouverte, une pénétration hématogène de l'infection dans la cavité articulaire, en ignorant les règles d'asepsie et d'antisepsie lors d'une intervention chirurgicale, une inflammation purulente peut se développer. Le sang répandu devient un environnement idéal pour de nombreux organismes pathogènes : dans ce cas, le traitement est retardé et devient plus compliqué.

Pour éviter les complications, il est important de consulter en temps opportun un médecin - traumatologue, chirurgien, orthopédiste. N'essayez pas de guérir vous-même l'hémarthrose de l'articulation du genou : la pathologie ne peut pas être traitée avec des méthodes traditionnelles, ce qui dans la plupart des cas ne peut qu'aggraver la situation.

Diagnostics hémarthrose de l'articulation du genou.

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La ponction de l'articulation du genou en cas d'hémarthrose comporte à la fois une charge diagnostique et thérapeutique : au cours de la procédure, le sang accumulé est éliminé et envoyé pour examen. Dans le même temps, des solutions médicamenteuses sont injectées dans la cavité articulaire ou un lavage antiseptique de la cavité est effectué. La ponction permet de clarifier certains points de diagnostic, d'éliminer le syndrome douloureux, d'arrêter le développement d'une réaction inflammatoire. La procédure est réalisée dans des conditions polycliniques sous anesthésie locale. Une fois terminé, le chirurgien applique un bandage compressif. Après un certain temps, la ponction est refaite. Le traitement peut durer plusieurs semaines, selon le degré et la gravité de la pathologie.[9], [ 9]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est posé en fonction du tableau clinique et radiologique :

Pathologie	Base de différenciation	Diagnostic
Blessure au genou fermé	Informations anamnestiques précisant la blessure.	La radiographie et l'IRM montrent une lésion secondaire des tissus mous. Écart articulaire élargi, dommages visibles à la capsule et aux ligaments, tendon.
La phase aiguë de l'arthrite réactive	Plaintes de raideur, raideur due à un gonflement important et à une accumulation de liquide. La mobilité active et passive est sévèrement limitée.	Les rayons X, l'IRM montrent une dégénérescence flagrante des tissus synoviaux et des ligaments croisés, une destruction du cartilage. Une ostéite, une ostéomyélite peut survenir.
Phase aiguë de la tuberculose du genou	Présence d'un foyer primaire de tuberculose, réaction de Mantoux positive, restriction motrice.	Sur radiographie, IRM - modifications polymorphes destructrices des surfaces articulaires.

Traitement hémarthrose de l'articulation du genou.

Les caractéristiques du traitement de l'hémarthrose de l'articulation du genou dépendent du degré du processus pathologique et de la cause profonde de cette violation.

Le grade 1 ne nécessite pas de traitement spécifique et il n’est pas nécessaire de procéder à un prélèvement instrumental du sang accumulé. L’accumulation se résorbe en plusieurs jours. Les mesures thérapeutiques ne peuvent viser qu'à éliminer et à corriger la cause de la pathologie.

Les hémarthroses 2 et 3 degrés nécessitent une ponction articulaire - élimination du sang de la cavité au moyen d'une ponction (aiguille). Après la ponction, le médecin applique un pansement compressif aseptique et le genou lui-même est fixé avec une orthèse orthopédique ou un bandage en plâtre. Du froid est appliqué sur la zone endommagée et après quelques jours, le genou est à nouveau examiné et, si nécessaire, la ponction est répétée.

Des manipulations thérapeutiques supplémentaires sont prescrites en fonction du processus pathologique ayant provoqué l'hémarthrose.

Les analgésiques sont utilisés pour soulager la douleur, mais leur utilisation doit être approuvée par le médecin traitant. Tout médicament contenant de l'acide acétylsalicylique est contre-indiqué en raison du risque d'aggravation des saignements dû à une altération de la fonction plaquettaire.

Les analgésiques très puissants (en particulier les analgésiques narcotiques) ne sont utilisés qu'en cas de douleur intense et de tolérance difficile. Des agents hormonaux oraux sont prescrits pour inhiber le processus inflammatoire associé à l'hémorragie (le médicament le plus courant est la prednisolone, utilisée à raison de 1 à 2 mg/kg de poids pendant 3 à 4 jours).

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas particulièrement efficaces pour éliminer le processus inflammatoire aigu de l'hémarthrose. Leur propriété négative est l'inhibition de la fonction plaquettaire et une probabilité accrue d'augmentation des saignements. Néanmoins, leur utilisation judicieuse contribue à apaiser les douleurs arthritiques.

Dans des situations complexes, une intervention chirurgicale est nécessaire. [10]

Immobilisation en cas d'hémarthrose de l'articulation du genou

Des plâtres profonds, longs ou courts sont utilisés en cas de blessures au genou et d'hémarthrose. La version courte est plus souvent utilisée, qui convient aux blessures du ménisque et aux blessures partielles des ligaments croisés et collatéraux. Le plâtre est appliqué du tiers supérieur de la cuisse jusqu'au tiers inférieur du tibia, c'est-à-dire jusqu'aux bords inférieurs de la cheville. L'application commence par la formation d'un plâtre postérieur. Une fois l’œdème des tissus mous disparu, le bandage est transformé en un plâtre circulaire.

L’opportunité de l’utilisation d’un pansement est souvent contestée. Par exemple, certains chirurgiens traumatologues évitent d'utiliser un plâtre court, car il n'est pas en mesure de garantir une immobilité complète de l'articulation du genou et la zone de la cheville développe souvent une congestion et des lésions cutanées superficielles.

Un long plâtre est appliqué sur toute la jambe blessée, à l'exclusion de la ceinture pelvienne.

L'immobilisation est réalisée pendant 10 jours à 10 semaines, selon l'indication.

Traitement chirurgical

L'arthroscopie est l'une des méthodes chirurgicales les plus courantes et les plus modernes pour diagnostiquer et traiter les blessures et les maladies de l'articulation du genou. Il s’agit d’une opération peu invasive réalisée grâce à quelques ponctions cutanées : le patient peut marcher le lendemain.

L'intervention chirurgicale est pertinente en cas de déchirures du ménisque et autres lésions du ménisque, déchirures des ligaments de l'articulation du genou, inflammation de la membrane synoviale, pathologies du cartilage. L'arthroscopie est souvent également utilisée pour clarifier certains points de diagnostic - en cas de symptômes flous ou d'inefficacité du traitement conservateur.

L'arthroscopie est réalisée à l'aide d'un appareil spécial appelé arthroscope. Il s'agit d'un tube creux d'un diamètre de 4 mm : son segment d'extrémité est doté d'une optique et d'un éclairage spéciaux. L'appareil est connecté à une caméra vidéo, ce qui vous permet d'afficher l'image sur un écran de contrôle.

Une petite incision d'environ 6 mm est pratiquée pour insérer l'arthroscope dans l'articulation. Des incisions supplémentaires (1, rarement 2) peuvent être nécessaires pour insérer des instruments chirurgicaux.

Dans la plupart des cas d'arthroscopie, une anesthésie rachidienne est utilisée. L'opération elle-même dure environ une demi-heure, parfois plus (par exemple, si une suture du ménisque est nécessaire). Souvent, le patient est autorisé à s'appuyer sur la jambe dès 12 heures après l'intervention. Parfois, une orthèse peut être nécessaire. En général, la charge est augmentée progressivement sur un mois. Le programme de réhabilitation est déterminé individuellement.

Délai de traitement

Chez la plupart des patients atteints d'hémarthrose traumatique du genou, la fonction articulaire est restaurée en 3 à 4 semaines grâce à un traitement adéquat. Dans ce cas, une petite hémarthrose peut ne pas nécessiter une immobilisation prolongée : l'utilisation de bandages élastiques, d'attelles ou de pansements de maintien est recommandée. L'application de froid (glace) est également indiquée.

Le repos prolongé, le respect du repos au lit est une condition nécessaire à l'élimination des signes aigus du trouble. Mais la période de repos ne doit pas être prolongée pendant une longue période, car le risque de limitations motrices et d'atrophie musculaire augmente. Pour éviter cela, les procédures de récupération du genou doivent être démarrées le plus tôt possible : dans un premier temps, il est préférable de pratiquer des exercices isométriques. Après l'élimination des symptômes aigus, il est permis de commencer les exercices avec une augmentation progressive de l'amplitude motrice. Le moment du début d'une phase de rééducation particulière est convenu avec le médecin traitant.

Récupération et réadaptation

Après le retrait du pansement ou du plâtre, un traitement de rééducation est obligatoire. Les patients suivent un cours de physiothérapie : la thérapie par ondes de choc est considérée comme particulièrement utile - une méthode moderne basée sur l'impact des oscillations de choc (acoustiques). Face aux tissus, il y a une libération d'énergie ondulatoire, grâce à laquelle l'effet biologique nécessaire : la douleur est réduite, l'inflammation est réduite, restaure la mobilité de l'articulation du genou, accélère les réactions régénératrices, améliore la microcirculation. Un patient sur deux constate une amélioration après la première séance de traitement. Les contre-indications à la thérapie par ondes de choc sont :

• tumeurs dans la zone de l'intervention ;
• Thrombose vasculaire, quelle que soit sa localisation ;
• infections aiguës;
• maladies accompagnées de troubles de la coagulation sanguine;
• pendant la grossesse;
• arythmies;
• pathologies dermatologiques dans la zone de l'intervention.

Prescrire en outre une série d'exercices thérapeutiques - pour restaurer un degré adéquat de mobilité dans la bourse de l'articulation.

La durée de la période de rééducation est individuelle et dépend du degré d'hémorragie, de ses causes, ainsi que de l'opportunité de consulter un médecin.

La prévention

Les sports actifs, les blessures et autres stress affectent négativement l'état de toutes les articulations, et en particulier des genoux. Pour prévenir les blessures traumatiques accompagnées du développement ultérieur de l'hémarthrose, il est important de respecter des règles simples qui représentent la prévention de tels problèmes.

Bien entendu, dans la plupart des cas, les blessures surviennent soudainement et personne n’est à l’abri. Cependant, une règle importante pour les sportifs est que vous devez toujours consulter un médecin du sport, qui identifiera les « faiblesses » des différents groupes musculaires, évaluera l'état général du corps et vous conseillera sur la manière de prévenir d'éventuels problèmes.

Que peut-on faire pour atténuer les risques probables ?

• Vous ne devriez pas commencer une séance d'entraînement sans un échauffement préalable et un échauffement musculaire.
• Si vous vous sentez très fatigué, il est important de faire une pause ou de mettre fin à votre entraînement, car les muscles et les articulations tendus sont plus sensibles à toutes sortes de blessures.
• Les activités sportives intensives nécessitent un apport suffisant en nutriments et vitamines dans l’organisme. Par conséquent, le régime alimentaire doit être aussi complet et équilibré que possible et, si nécessaire, des préparations supplémentaires de vitamines et de minéraux doivent être prises.
• Et pendant le sport, et dans toute autre situation, vous devez porter les chaussures les plus confortables, adaptées à la taille et au type d'activité, fabriquées dans des matériaux de qualité.

Si une blessure survient, vous devez immédiatement consulter un spécialiste. Cela ne vaut pas la peine de retarder la visite, car le trouble peut se compliquer et une hémarthrose mineure de l'articulation du genou se transformera en un problème plus grave.

Prévoir

En cas d'accumulation intra-articulaire excessive de sang, le risque de troubles circulatoires augmente. Cela peut provoquer la formation de troubles dystrophiques douloureux, comme dans le cas d’une véritable arthrose dégénérative. Les risques de développer une telle complication augmentent si l'hémarthrose de l'articulation du genou se produit à plusieurs reprises. Par conséquent, il convient d'être attentif à votre santé et d'éviter la réapparition de la pathologie de l'hémarthrose.

De plus, en raison de l'accumulation intra-articulaire de sang, il se produit une dégradation naturelle de l'hémoglobine et des éléments plasmatiques : ils se déposent sur la capsule et le cartilage hyalin, ce qui affecte négativement la structure de l'articulation du genou et aggrave l'élasticité.

S'ils ne sont pas traités, les tissus accumulent de l'hémosidérine, une substance pigmentée formée lors de la dégradation des cellules sanguines. Cela conduit à une destruction focale avec des lésions progressives du cartilage. Dans le même temps, une arthrose destructrice se développe : le patient perd la capacité de bouger le genou, il existe une raideur et un syndrome douloureux constant. L'hémarthrose peut se transformer en coxarthrose.

Le pronostic s'aggrave également en cas de développement d'une synovite, une réaction inflammatoire affectant la membrane synoviale. Si le problème n'est pas traité à temps, une arthrite purulente se développe, nécessitant une antibiothérapie intensive.

Dans la plupart des cas, à condition de consulter rapidement un médecin, le pronostic peut être considéré comme favorable. La guérison complète est constatée sur plusieurs semaines ou mois.

Armée

Il n’existe pas de réponse unique à la question de savoir si les patients souffrant d’hémarthrose du genou peuvent effectuer leur service militaire. Un report ou une dispense du service militaire est possible :

• en cas de dysfonctionnement grave du genou ;
• en cas de contracture persistante avec restriction motrice sévère ;
• lorsque l'axe du membre est fortement déformé ;
• en présence d'une articulation artificielle du genou ;
• en cas d'instabilité rotulienne avec luxations fréquentes, instabilité de l'articulation du genou du deuxième ou du troisième degré.

La présence d'une pathologie empêchant le passage au service militaire doit être confirmée par des visites fréquentes chez le médecin et des épisodes de traitement hospitalier, certifiés par des radiographies (échographie, IRM).

Après une intervention chirurgicale réussie, il devrait y avoir un rapport de report avec une éventuelle dispense de formation et d'entraînement physique.

Les possibilités exactes de service et l'éligibilité à la conscription sont déterminées par un spécialiste de l'expertise médicale et militaire après une étude minutieuse des antécédents médicaux et de l'état de santé général du conscrit. L'hémarthrose de l'articulation du genou elle-même n'a pas une certaine catégorie d'éligibilité : la question est tranchée individuellement.