Fièvres hémorragiques virales

Les fièvres hémorragiques virales sont un groupe de maladies infectieuses focales naturelles particulières qui sont enregistrées sur tous les continents du monde, à l'exception de l'Australie.

Les maladies se caractérisent par des lésions spécifiques du système hémostatique (liaisons vasculaires, plaquettaires et plasmatiques) d'une personne, une pathologie multiorganique avec développement de syndromes hémorragiques et d'intoxication graves et une mortalité élevée.

Épidémiologie des fièvres hémorragiques virales

La plupart des fièvres hémorragiques virales sont transmises par des arthropodes (moustiques, moucherons, tiques) et sont des infections à arbovirus. Cependant, une transmission interhumaine directe est également possible (virus de Lassa, Sabii, de Crimée-Congo, de Marbourg, Ebola). Les sécrétions animales (rongeurs) jouent également un rôle important dans la propagation des fièvres hémorragiques virales (virus de Lassa, hantavirus). Les rongeurs (rats, souris) porteurs asymptomatiques jouent souvent un rôle particulier dans le maintien de l'infection dans la nature. Il est possible que le virus circule dans la nature chez les singes et les primates (fièvre jaune, dengue). Le réservoir naturel de la maladie n'est pas toujours établi ( virusEbola, Marbourg, Sabik ).

Risque de transmission de fièvres hémorragiques virales par contact direct de personne à personne

Arénavirus: virus Junin, Machupo, Guanarito, Sabia

Virus	Maladie	Transmission interhumaine
1	2	3
ARENAVIRIDAE
Arénavirus de Lassa	Fièvre hémorragique de Lassa	Oui
		Les cas nosocomiaux sont rares.
Fièvres hémorragiques sud-américaines (argentine, bolivienne, vénézuélienne, brésilienne)	Oui, rarement
	Les cas nosocomiaux sont rares.
BUNYAVIRIDAE
Fièvre de la vallée du Rift à phlébovirus	Fièvre hémorragique de la vallée du Rift	Non
Virus de Crimée-Congo Nairo	Fièvre hémorragique de Crimée-Congo	Généralement des cas nosocomiaux
Hantavirus: Hantaan, Puumala, Dobrava, Séoul et autres	Fièvre hémorragique avec syndrome rénal	Non
Hantavirus Sin Nombre et autres	Syndrome pulmonaire à hantavirus	Non
FILOVIRIDAE
Filovirus: Marburg, Ebola	Marburg et Ebola GL	Oui, dans 5 à 25 % des cas
FLAVIVIRIDAE
Flavivirus de la fièvre jaune	Fièvre jaune	Non
Flavivirus de la dengue	Dengue et Dengue GL	Non
Fièvre hémorragique à Flavivirus Omsk	Fièvre hémorragique d'Omsk	Non
Flavivirus: maladie de la forêt de Kyasanur, fièvre hémorragique d'Alkhurma	Maladie de la forêt de Kyasanur et fièvre hémorragique d'Alkhurma	Non

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Quelles sont les causes des fièvres hémorragiques virales?

Les fièvres hémorragiques virales sont causées par des virus à ARN appartenant à quatre familles différentes: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae et Flaviviridae. Ce groupe comprend actuellement une vingtaine de virus. Compte tenu de leur gravité et de leur capacité à se propager rapidement, elles sont classées, conformément au Règlement sanitaire international (OMS, 2005), comme des maladies infectieuses dangereuses et particulièrement dangereuses pour l'homme. De nombreuses fièvres hémorragiques virales présentent un risque important de transmission de l'infection par contact direct avec le patient, notamment en milieu hospitalier. Les agents responsables des fièvres hémorragiques virales sont considérés comme des agents potentiels du bioterrorisme.

Pathogénèse des fièvres hémorragiques virales

La pathogénèse des fièvres hémorragiques virales reste encore mal comprise à ce jour. Cependant, des similitudes dans les principaux aspects pathogéniques et cliniques de ces maladies ont été établies, ce qui a permis de les regrouper en un seul groupe, malgré l'appartenance des agents pathogènes à différentes familles de virus à ARN. L'étude des processus pathologiques associés aux agents pathogènes des fièvres hémorragiques virales repose sur des modèles expérimentaux (singes, rats); les observations cliniques des patients sont rares.

Tous les virus responsables de fièvres hémorragiques se caractérisent par des lésions de diverses cellules et tissus du patient. La capacité des virus à endommager les cellules immunocompétentes, qui jouent un rôle important dans l'immunité anti-infectieuse, est particulièrement importante. Les patients développent alors une immunosuppression sévère et une virémie élevée. L'immunosuppression et la virémie les plus sévères sont observées chez les patients dont l'évolution est fatale, avec développement d'un choc toxique fulminant, dont la pathogenèse est principalement due aux cytokines pro-inflammatoires. De faibles titres d'anticorps spécifiques sont également associés à une immunosuppression dans les fièvres hémorragiques virales, en particulier aux premiers stades des formes graves de la maladie.

Comme de nombreux virus à ARN, les agents responsables des fièvres hémorragiques possèdent de nombreux facteurs de pathogénicité qui assurent l'adhésion, l'invasion et la réplication dans diverses cellules. Un aspect pathogénique important de l'introduction des virus dans diverses cellules du corps humain est la présence de diverses molécules à la surface de ces cellules (intégrines, lectines, glycoprotéines, etc.), qui jouent le rôle de récepteurs de surface spécifiques. Les virus se répliquent dans les monocytes, les macrophages, les cellules dendritiques, les cellules endothéliales, les hépatocytes et les cellules du cortex surrénalien. Des études expérimentales sur des singes infectés par le virus Ebola ont montré que l'agent pathogène affecte principalement les monocytes, les macrophages et les cellules dendritiques à un stade précoce; les cellules endothéliales sont également touchées ultérieurement. Par ailleurs, des lésions précoces de l'endothélium sont caractéristiques des fièvres hémorragiques à hantavirus, bien que l'on pense qu'elles soient dues à des lésions indirectes causées par les virus. Les aspects immunologiques de la réplication des fièvres hémorragiques virales dans le corps humain sont actuellement seulement étudiés.

Les mécanismes des lésions endothéliales dans les fièvres hémorragiques virales restent mal compris et controversés. Deux mécanismes ont été établis: les lésions à médiation immunitaire (action des complexes immuns, des composants du système du complément, des cytokines) et les lésions directes (cytotoxiques) de l'endothélium résultant de la réplication virale. La diminution de l'état fonctionnel de l'endothélium dans les fièvres hémorragiques virales contribue au développement d'un large éventail de lésions, allant d'une augmentation de la perméabilité vasculaire à des saignements massifs. Dans la fièvre Ebola, il a été démontré expérimentalement que les lésions endothéliales sont principalement associées à des réactions immunopathologiques, et que la réplication virale dans l'endothélium n'est observée qu'aux stades tardifs du processus infectieux. Parallèlement, dans la fièvre de Lassa, il a été constaté que la réplication virale dans l'endothélium se produit aux stades précoces de la maladie, mais sans lésions cellulaires structurelles prononcées.

Outre les tissus lymphoïdes du corps humain, riches en macrophages, les cellules du foie, des reins et des glandes surrénales constituent des cibles importantes pour les virus de la fièvre hémorragique. L'évolution expérimentale de fièvres hémorragiques virales chez le singe a révélé divers degrés de lésions hépatiques, mais ces lésions sont rarement mortelles. La fièvre jaune constitue une exception: les lésions hépatiques constituent un aspect pathogénique important de la maladie. La fièvre jaune se caractérise par une corrélation directe entre les taux sériques d'ALAT et d'ASAT et le degré de lésion hépatique, ce qui a une importance pronostique. Toutes les fièvres hémorragiques virales se caractérisent par une diminution de la fonction protéique du foie, qui se manifeste par une diminution des taux de facteurs de coagulation plasmatiques, contribuant ainsi au développement d'un syndrome hémorragique. De plus, la diminution de la synthèse d'albumine entraîne une diminution de la pression osmotique plasmatique, entraînant le développement d'un œdème périphérique, particulièrement caractéristique de la fièvre de Lassa.

Les lésions rénales sont principalement associées au développement d'un œdème séreux-hémorragique de la substance interstitielle des pyramides, d'une nécrose tubulaire et, par conséquent, au développement d'une insuffisance rénale aiguë.

Les lésions des cellules corticosurrénales s'accompagnent d'une hypotension, d'une hyponatrémie et d'une hypovolémie. La diminution de la fonction corticosurrénale joue un rôle important dans le développement d'un choc toxique chez les patients atteints de fièvre hémorragique virale.

Des études expérimentales ont montré que les fièvres hémorragiques virales se caractérisent par le développement de processus nécrotiques dans la rate et les ganglions lymphatiques, avec une réaction inflammatoire tissulaire peu prononcée. Par conséquent, la plupart des fièvres hémorragiques virales se caractérisent par une lymphopénie à progression rapide (le plus souvent, une lymphocytose dans les fièvres hémorragiques à hantavirus). Malgré le développement d'une lymphopénie importante, une réplication virale minimale dans les lymphocytes a été établie. Une expérience menée sur les fièvres hémorragiques Ebola, Marburg et Argentine a montré que la lymphopénie est principalement associée à une apoptose lymphocytaire prononcée due à une synthèse importante de TNF, de monoxyde d'azote et de cytokines pro-inflammatoires. Il existe peu de données sur le développement d'une neutrophilie avec décalage de bande au début de la fièvre hémorragique virale.

Chez l'homme et les primates, les virus des fièvres hémorragiques induisent l'expression de multiples médiateurs inflammatoires et anti-inflammatoires, notamment les interférons, les interleukines (Ib, 6, 10, 12), le TNF-a, ainsi que le monoxyde d'azote et les dérivés réactifs de l'oxygène. Des études in vitro sur diverses cellules humaines ont montré que les virus des fièvres hémorragiques stimulent la libération de nombreux médiateurs régulateurs. Une forte expression de médiateurs biologiquement actifs dans le sang entraîne un déséquilibre immunologique et la progression de la maladie. Une relation directe a été établie entre le taux de cytokines (IL-Ib, 6, TNF-a) et la gravité des fièvres hémorragiques virales.

Ces dernières années, le rôle important du monoxyde d'azote dans la genèse des processus pathologiques des fièvres hémorragiques virales a été démontré. Une synthèse accrue de monoxyde d'azote entraîne, d'une part, l'activation de l'apoptose du tissu lymphoïde et, d'autre part, le développement d'une dilatation prononcée de la microcirculation avec hypotension artérielle, laquelle joue un rôle important dans le développement des mécanismes pathogéniques du choc toxique.

Le rôle des différents types d'interférons dans la pathogenèse des fièvres hémorragiques virales n'a pas été entièrement étudié. Dans de nombreuses fièvres hémorragiques virales, des taux élevés d'interférons de types 1 et 2 sont observés dans le sang des patients.

Les troubles de l'hémostase se caractérisent par le développement d'un syndrome hémorragique: saignements, présence de pétéchies sur la peau et les muqueuses. Par ailleurs, les pertes sanguines massives lors des fièvres hémorragiques virales sont rares, mais même dans ces cas, la diminution du volume sanguin n'est pas la principale cause de décès. Les éruptions cutanées hémorragiques, manifestations d'une atteinte de la microcirculation, sont généralement localisées aux aisselles, à l'aine, au thorax et au visage, ce qui est plus fréquent dans les fièvres Ebola et Marburg. Toutes les FHV se caractérisent par le développement de microhémorragies dans de nombreux organes internes.

La thrombocytopénie est un symptôme fréquent de nombreuses fièvres hémorragiques virales (moins prononcée dans la fièvre de Lassa); parallèlement, une forte diminution de l'activité fonctionnelle des plaquettes est observée dans toutes les fièvres. Ceci est associé à une inhibition marquée de la synthèse des mégacaryocytes, précurseurs des plaquettes. La diminution du nombre de plaquettes et de leur activité fonctionnelle altère considérablement l'état fonctionnel de l'endothélium, ce qui aggrave le développement du syndrome hémorragique.

La genèse du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) dans les fièvres hémorragiques virales n'a pas été élucidée à ce jour. La plupart des chercheurs considèrent les troubles de l'hémostase dans ces fièvres comme un déséquilibre de l'activation des systèmes de coagulation et d'anticoagulation. De nombreux marqueurs du syndrome de CIVD sont déterminés dans le sérum sanguin: augmentation des taux de fibrinogène, de fibrine et de produits de dégradation du fibrinogène (FDP), de D-dimères, d'activateurs de la fibrinolyse plasmatique, diminution de la protéine C, modifications du temps de thrombine partielle activée (TCA). Le développement d'un syndrome de CIVD chez les patients atteints de fièvre hémorragique virale, particulièrement fréquent dans les cas d'Ebola, de Marbourg, de Crimée-Congo, de fièvre de la Vallée du Rift, de fièvre argentine et de syndrome pulmonaire à hantavirus, est un signe extrêmement défavorable.

Symptômes des fièvres hémorragiques virales

La période d'incubation de la fièvre hémorragique virale varie de 4 à 21 jours, le plus souvent de 4 à 7 jours. Les symptômes de la fièvre hémorragique virale sont caractérisés par:

1. début brutal de la maladie, fièvre fébrile, symptômes sévères d'intoxication (maux de tête, myalgies, douleurs articulaires), souvent douleurs abdominales, diarrhée possible;
2. signes de lésions de l'endothélium vasculaire (réseau postcapillaire) avec apparition d'éruptions hémorragiques sur la peau et les muqueuses, développement de saignements (gastro-intestinaux, pulmonaires, utérins, etc.), syndrome DIC;
3. développement fréquent d'une insuffisance hépatique et rénale avec nécrose focale et massive du tissu hépatique et rénal (nécrose tubulaire), pathologie multiviscérale - lésions caractéristiques des poumons et d'autres organes (myocardite, encéphalite, etc.);
4. thrombocytopénie, leucopénie (moins souvent leucocytose), hémoconcentration, hypoalbuminémie, augmentation de l'AST, de l'ALT, albuminurie;
5. la possibilité de développer des formes latentes et une évolution subclinique de la maladie avec séroconversion prononcée dans toutes les fièvres hémorragiques virales.

Diagnostic des fièvres hémorragiques virales

Le diagnostic biologique de la fièvre hémorragique virale repose sur la détermination des anticorps spécifiques (IgM et IgG) par ELISA et de l'ARN viral spécifique par PCR; les études virologiques sont moins fréquentes. Dans les cas complexes d'issue fatale, non confirmée par les résultats des études sérologiques, le virus peut être isolé à partir du matériel d'autopsie. Il convient toutefois de garder à l'esprit que le non-respect des mesures de sécurité peut entraîner des cas ultérieurs de fièvre hémorragique virale en laboratoire et nosocomiales.

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Traitement des fièvres hémorragiques virales

Le traitement pathogénique des fièvres hémorragiques virales, visant la détoxification, la réhydratation et la correction du syndrome hémorragique, constitue le principal traitement dans la plupart des cas. Le traitement antiviral par ribavirine est efficace contre les fièvres hémorragiques virales causées uniquement par certains virus des familles Arenaviridae et Bunyaviridae.

Comment prévenir les fièvres hémorragiques virales?

Les mesures suivantes sont requises: hospitalisation d’urgence du patient dans une enceinte spéciale à pression atmosphérique réduite, isolement des échantillons de matériel biologique infecté prélevés sur lui et notification rapide aux autorités sanitaires de la maladie. Les soins prodigués au patient et le travail avec du matériel infecté sont effectués dans le strict respect des précautions universelles individuelles pour le personnel. L’ensemble du personnel est également soumis à l’isolement. Certaines fièvres hémorragiques virales (fièvre jaune, fièvre de Crimée-Congo, etc.) peuvent être prévenues grâce à une éventuelle vaccination prophylactique spécifique du personnel médical.

En cas de contact avec un patient à moins d'un mètre de distance, le personnel médical porte des vêtements spéciaux, des lunettes et des gants, et utilise également un respirateur si le patient présente des vomissements, une diarrhée, une toux ou des saignements. Les excrétions du patient sont traitées et ne sont rejetées dans le réseau d'assainissement qu'après six semaines de convalescence ou jusqu'à l'obtention de résultats négatifs aux analyses de laboratoire pour une suspicion de fièvre hémorragique virale. Le linge usagé est brûlé ou traité en autoclave (sans raccordement au réseau d'assainissement).