Erythema migrans

Les derniers mois du printemps, de l'été et de l'automne chaud sont la saison d'activité de nombreux insectes, dont les tiques ixodides. C'est donc également la période de pic d'incidence des infections transmises par ces tiques. L'infection la plus courante est la borréliose de Lyme, ou maladie de Lyme. Un signe typique de cette pathologie est l'érythème migrant, une manifestation cutanée de la maladie qui apparaît au niveau de la piqûre d'une tique infectée. L'agent pathogène pénètre dans la peau humaine par la salive de l'insecte. L'infection est diagnostiquée et traitée dans un service de maladies infectieuses à l'aide d'antibiotiques et d'un traitement symptomatique. [ 1 ]

Épidémiologie

L'érythème migrant est une lésion cutanée infectieuse qui survient principalement après la piqûre d'un insecte porteur de la borréliose. L'infection se propage très rapidement, ce qui entraîne une augmentation rapide de l'érythème.

La maladie se développe indépendamment de l'âge, de l'origine ethnique ou du sexe. La plupart des cas surviennent chez des personnes âgées de 21 à 60 ans.

Le site de développement le plus courant de l’érythème migrant est le torse supérieur et inférieur, la tête et les membres supérieurs.

L'érythème migrateur est le stade initial de la borréliose, endémique aux États-Unis, en Australie, dans les pays européens et en Sibérie. Dans la grande majorité des cas, la maladie survient pendant la saison chaude.

La première description de l'érythème migrant a été faite il y a plus d'un siècle par le médecin Afzelius, puis un peu plus tard par le Dr Lipschutz. Cependant, la nature de la maladie n'a été élucidée que relativement récemment, dans les années 70-80 du XXe siècle, lorsque l'agent causal a été isolé et que la borréliose a été décrite. Aujourd'hui, l'érythème migrant est pratiquement associé à cette infection et est considéré comme un indicateur de la maladie de Lyme (deuxième nom de la borréliose).

Causes ng erythema migrans

L'agent causal le plus fréquent de l'érythème migrant est un spirochète du genre Borrelia, directement apparenté aux tiques ixodes. Grâce à la sécrétion salivaire de l'insecte lors d'une piqûre, le spirochète pénètre dans les tissus humains. Des signes caractéristiques apparaissent sur la peau de la zone affectée.

À partir de la zone de pénétration lymphatique et sanguine, l'infection se propage aux organes internes, aux articulations, aux ganglions lymphatiques et au système nerveux. Les spirochètes morts libèrent une substance endotoxique dans les tissus, ce qui entraîne plusieurs processus immunopathologiques.

En général, nous pouvons nommer deux causes principales (les plus courantes) du développement de l'érythème migrant, et elles sont toutes dues à une attaque d'acariens:

• Morsure d'une tique infectée Ixodes dammini ou pacificus;
• Piqûre de tique étoile solitaire, ou Amblyomma americanum.

Une tique peut téter la peau d'une personne lors d'une promenade dans un parc ou une forêt. Ces insectes peuvent vivre dans l'herbe, sur les buissons et les arbres, et être transportés par les oiseaux, les rongeurs et d'autres animaux. Les vecteurs de l'infection sont très répandus: dans notre pays, on les trouve presque partout, surtout en été. [ 2 ]

Facteurs de risque

Le principal groupe à risque pour le développement de l'érythème migrant peut être décrit comme les travailleurs des organisations forestières, les chasseurs et les pêcheurs, les personnes qui travaillent sur des parcelles de datcha, dans les jardins et les potagers, ainsi que ceux qui visitent régulièrement les plantations forestières pour cueillir des baies et des herbes sauvages.

Les touristes et les vacanciers ordinaires qui aiment passer leur temps libre au plus près de la nature peuvent être victimes de piqûres de tiques et développer un érythème migrant. Les spécialistes déconseillent de se rendre dans les zones potentiellement propices aux insectes sans nécessité particulière, surtout entre mai et juillet. Si vous devez néanmoins vous rendre en forêt, privilégiez les sentiers battus, sans vous aventurer dans les fourrés. Les tiques sont d'ailleurs plus visibles sur les vêtements clairs.

Le système immunitaire joue un rôle crucial dans le développement de l'érythème migrant. Dans un contexte de forte immunité, l'érythème est souvent asymptomatique: cela ne signifie toutefois pas que l'introduction de l'agent causal de la borréliose dans les tissus n'entraîne pas d'infection et ne favorise pas le développement du processus infectieux-inflammatoire. [ 3 ]

Pathogénèse

L'agent infectieux de l'érythème migrant est le plus souvent la bactérie gram-négative Borrelia spirochète, qui est transportée par les tiques infectées.

Dans la nature, ces insectes vivent généralement dans les parcs forestiers, au bord des rivières et des lacs, à proximité des prairies et des plantations de fleurs. Une personne peut être infectée par une piqûre: c'est à cet endroit de la peau que commence le développement de l'érythème migrant. Peu importe la rapidité avec laquelle la tique est retirée du corps: l'infection pénètre dans l'organisme immédiatement après la piqûre, par l'intermédiaire de la sécrétion salivaire de l'insecte.

Lors de l'attaque, l'acarien pique la peau, la détruisant. Une partie de l'agent pathogène s'installe directement dans la plaie, tandis que le reste se propage par la circulation sanguine et lymphatique dans tout le corps, s'attardant dans les ganglions lymphatiques.

L'érythème migrant est considéré comme un signe clair et typique de l'apparition de la borréliose, ou maladie de Lyme. L'élargissement du tableau clinique avec l'apparition d'une atteinte multiviscérale est observé environ quatre semaines après l'apparition de l'érythème. Cependant, environ 30 % des patients atteints de borréliose ne présentent pas d'érythème migrant. Les spécialistes attribuent ce phénomène aux particularités individuelles de l'immunité humaine, ainsi qu'à l'ampleur de l'infection infiltrée et à la virulence des bactéries.

L'agent infectieux pénètre dans les tissus, notamment dans les couches les plus profondes, grâce aux vaisseaux lymphatiques. Un processus inflammatoire à composante allergique se développe. Des processus exsudatifs et prolifératifs se produisent avec la participation des cellules du système protecteur et réticulo-endothélial, des lymphocytes et des macrophages. L'agent pathogène est lié, car il est perçu par les structures comme un agent étranger. Parallèlement, la prolifération cellulaire est stimulée et les lésions tissulaires au niveau de la morsure cicatrisent.

L'érythème migrant direct résulte d'une réaction excessive du réseau vasculaire cutané, d'une inhibition de la circulation sanguine et d'une augmentation de la pression plasmatique sur les vaisseaux capillaires. Il en résulte une libération de plasma dans le derme, un œdème apparaît et une tache proéminente sur la peau saine se développe. Au-delà du derme, les lymphocytes T du système vasculaire migrent: ils contrôlent les « invités indésirables » et détruisent le pathogène restant. L'érythème prend naissance au centre de la piqûre. Au niveau de la lésion initiale, la réponse inflammatoire s'atténue et les bords continuent de s'élargir aux dépens des lymphocytes T et des structures cellulaires du derme. L'érythème migrant a tendance à s'amplifier de manière centrifuge.

Symptômes ng erythema migrans

Une papule rougeâtre se forme sur la peau au niveau de la piqûre et son diamètre s'agrandit chaque jour. Cette hypertrophie peut durer d'une à plusieurs semaines. Le diamètre de la tache dépasse souvent 50 mm. À mesure que la papule s'agrandit, la partie centrale de l'érythème pâlit.

Une réaction similaire se produit au niveau de la morsure: le plus souvent, le haut du torse, les fesses et les extrémités sont touchés. Les bords de la morsure sont généralement aplatis, sans signes de desquamation. La pathologie est presque toujours présente sur les surfaces plantaires et palmaires.

L'érythème migrant chronique est une forme de dermatose infectieuse causée par des bactéries borrélia qui ont pénétré les tissus après une piqûre de tique. Certaines victimes, outre l'érythème migrant, présentent des manifestations plus graves de la maladie, notamment une méningite.

La zone de la morsure est généralement une tache violacée-rougeâtre, qui apparaît après un certain temps. L'élément pathologique s'étend rapidement et prend une forme ovale, semi-circulaire ou annulaire. La taille moyenne de la tache est de 50 à 150 mm. En règle générale, une personne est mordue par un seul insecte; la tache est donc généralement unique.

Les sensations subjectives sont généralement absentes, et il n'y a pas de plaintes concernant les rougeurs cutanées. Après un certain temps, l'érythème migrant disparaît progressivement, laissant souvent une trace particulière sous la forme d'une tache pigmentée, qui s'aplatit et s'éclaircit avec le temps.

Certains patients peuvent se plaindre de picotements, de légères démangeaisons et d'un inconfort général. En cas de complications, le tableau clinique s'élargit et s'enrichit de nouveaux symptômes pertinents. [ 4 ]

Premiers signes

L'érythème migrant à tiques apparaît généralement 3 à 30 jours après la piqûre. Cependant, dans certains cas, la période d'incubation peut durer jusqu'à 90 jours.

La zone érythémateuse se présente sous la forme d'une tache rosâtre ou rougeâtre, accompagnée d'une papule, au niveau de la piqûre d'insecte. La formation est légèrement convexe, son contour s'agrandit et se modifie constamment. Au toucher, une légère chaleur est ressentie. À mesure qu'elle s'agrandit, la zone centrale s'éclaircit et l'érythème prend l'aspect d'un anneau. Chez certains patients, la phase initiale peut s'accompagner de légères démangeaisons et d'une gêne douloureuse.

D’autres symptômes de fond peuvent inclure:

• Troubles du sommeil;
• Une légère augmentation de la température;
• Faiblesse, sensation constante de fatigue;
• Maux de tête, étourdissements.

Étapes

L'érythème migrant dans la maladie de Lyme comporte 3 stades:

• Localisée précocement;
• Diffusion précoce;
• En retard.

Entre les stades précoces et tardifs, il y a généralement un laps de temps sans manifestations symptomatiques évidentes.

Décomposons chacune des étapes séparément.

1. L'érythème migrant dans la borréliose est un symptôme précoce fondamental, présent chez la plupart des patients. Il se manifeste par l'apparition d'une tache rougeâtre, semblable à une papule, au niveau de la peau mordue par la tique. Ce symptôme apparaît environ un mois après la piqûre, mais peut apparaître plus tôt, voire dès le troisième ou le quatrième jour. Il est important de noter que tous les patients ne sont pas conscients de leur infestation par un insecte: beaucoup ne s'en rendent pas compte et, par conséquent, ne prêtent pas attention à la rougeur au début. Avec le temps, la zone rouge « s'étend », une zone transparente se forme entre les parties centrale et périphérique. Le centre est parfois épaissi. En l'absence de traitement, l'érythème migrant disparaît généralement en un mois environ.
2. Le stade précoce disséminé montre des signes de propagation de l'agent pathogène dans tout l'organisme. Après la fin du premier stade et la disparition de l'érythème migrant, non traité correctement, de nombreux éléments secondaires annulaires apparaissent sur la peau, sans partie centrale compacte. De plus, une neuromyalgie et des signes pseudo-grippaux (inconfort général, raideur des muscles occipitaux et fièvre) apparaissent. Ces symptômes durent parfois plusieurs semaines. En raison du manque de spécificité du tableau clinique, la maladie est souvent mal diagnostiquée, ce qui entraîne une prescription de traitement inadaptée. Chez certains patients, outre les symptômes mentionnés ci-dessus, on observe des douleurs lombaires, une dyspepsie, des maux de gorge, une hypertrophie de la rate et des ganglions lymphatiques. Le tableau clinique du deuxième stade de l'érythème migrant est souvent instable et évolue rapidement, mais les signes constants sont une altération de l'état général et une perte de force, qui persistent assez longtemps – plus d'un mois. Chez certains patients, on observe un syndrome fibromyalgique caractérisé par des douleurs diffuses et une fatigue. Les signes d'érythème migrant cutané peuvent réapparaître immédiatement, mais dans une forme plus légère. Des troubles neurologiques s'y ajoutent (environ 15 % des cas), précédant l'apparition d'une arthrite. Ces troubles sont le plus souvent représentés par une méningite lymphocytaire, une névrite crânienne et des radiculoneuropathies. Des troubles myocardiques (myopéricardite, blocages auriculo-ventriculaires) sont observés dans moins de 10 % des cas.
3. En l'absence de traitement supplémentaire, l'érythème migrant et les lésions infectieuses progressent vers un stade tardif, qui se développe plusieurs mois, voire plusieurs années, après la lésion transmise par les tiques. La plupart des patients développent de l'arthrite, et les articulations deviennent gonflées et douloureuses. La formation, voire la rupture, de kystes de Baker est possible. Parmi les signes courants de la maladie figurent une gêne générale, une faiblesse et une légère augmentation de la température. En l'absence de traitement, une atrophie se développe sous forme d'acrodermatite chronique, de polyneuropathie et d'encéphalopathie.

Formes

L'érythème est une rougeur anormale de la peau, ou des éruptions cutanées rougeâtres, causées par une augmentation du flux sanguin vers les capillaires. Ce problème n'est pas toujours dû à la pénétration de spirochètes Borrelia dans les tissus. L'érythème migrant se divise en plusieurs variétés, chacune ayant ses propres symptômes et causes.

• L'érythème migrant de Darier est une maladie rare et mal comprise. Il se manifeste dans le contexte de symptômes d'exacerbation d'une infection virale latente provoquée par le virus d'Epstein-Barr. La pathogénèse de ce type d'érythème reste encore mal connue.
• L'érythème noueux migrant est un type particulier de processus inflammatoire du tissu adipeux (panniculite), caractérisé par l'apparition de nodules sous-cutanés douloureux et palpables, de teinte rougeâtre ou rouge violacé, le plus souvent au niveau des jambes. Cette pathologie survient suite à une infection systémique à streptocoque, une entérocolite ou une sarcoïdose.
• L'érythème migrant nécrolytique est provoqué par le développement d'un glucagonome, qui se développe à partir des cellules alpha du pancréas chez les patients diabétiques. La pathologie se manifeste par une éruption érythémateuse cyclique avec des cloques superficielles sur les bords, accompagnées d'une sensation de démangeaisons ou de brûlures. L'examen histologique révèle une nécrose des couches supérieures de l'épiderme avec gonflement et nécrosation des kératinocytes.
• L'érythème migrant d'Afzelius Lipschutz est le type de pathologie le plus courant, qui constitue le stade initial du développement de la borréliose à tiques (maladie de Lyme).
• L'érythème migrant de Gammel est une éruption cutanée spécifique, prurigineuse, striée et en guirlande, qui survient dans le contexte de processus oncologiques. L'érythème se présente sous la forme de centaines d'éléments annulaires ressemblant à de l'urticaire, mais dispersés sur tout le tronc. La tache ressemble souvent à une coupure d'arbre ou à une peau de tigre. La principale caractéristique de la maladie est une modification rapide des contours, ce qui justifie pleinement le nom de rougeur migratoire (modifiable).

Complications et conséquences

L'érythème migrant disparaît généralement environ un mois après son apparition (parfois plusieurs mois). Des desquamations transitoires et des taches pigmentaires persistent sur la peau. Pendant un certain temps, le patient ressent de légères démangeaisons, un engourdissement et une diminution de la sensibilité à la douleur.

Si l'érythème migrant n'est pas traité ou mal traité, la pathologie évolue vers une forme chronique: le processus inflammatoire croissant contribue au développement de troubles atrophiques et dégénératifs, principalement du système nerveux. Les patients commencent à présenter des troubles du sommeil, une détérioration de l'attention et de la mémoire, une labilité émotionnelle et un sentiment d'anxiété constant. Ces réactions étant la conséquence d'une démyélinisation des fibres nerveuses, le patient développe une encéphalomyélite, une encéphalopathie avec crises épileptiques. Les nerfs crâniens (optique, vestibulocochléaire) peuvent être touchés. Des symptômes pathologiques tels que des acouphènes, des vertiges, une baisse de l'acuité visuelle et une distorsion de la perception visuelle apparaissent. En cas de lésions plus importantes de la moelle épinière, la sensibilité est altérée et un engourdissement apparaît dans tous les compartiments vertébraux.

Diagnostics ng erythema migrans

Le diagnostic d'érythème migrant est posé par un infectiologue, en tenant compte des informations recueillies lors de l'examen et de l'interrogatoire du patient. Dans la plupart des cas, l'examen visuel suffit à poser le diagnostic, notamment en cas de morsure de tique avérée. À un stade précoce, le diagnostic de laboratoire est moins éclairant, car l'érythème migrant est détecté avant l'obtention de résultats positifs aux tests sérologiques. [ 5 ]

Pour confirmer le caractère infectieux de la maladie, des analyses sanguines (anticorps anti-Borrelia, dosage immuno-enzymatique ou ELISA) sont réalisées. L'analyse est considérée comme positive si les indicateurs suivants sont détectés:

• L'IgM contre Borrelia est de 1:64 ou plus;
• L'IgG contre Borrelia est de 1:128 ou plus.

Ces études ne sont pas toujours indicatives, elles sont donc réalisées plusieurs fois, avec un certain intervalle de temps.

Dans les régions où la maladie de Lyme est endémique, de nombreux patients consultent pour des symptômes similaires, mais sans signe d'érythème migrant. Chez ces personnes, un taux élevé d'IgG par rapport à un taux normal d'IgM peut indiquer une infection passée, mais pas une infection aiguë ou chronique. De tels cas peuvent entraîner une antibiothérapie prolongée et inutile en cas de mauvaise interprétation.

Le diagnostic instrumental comprend la microscopie de divers biomatériaux: sang, liquide céphalo-rachidien, lymphe, liquide intra-articulaire, échantillons de biopsie tissulaire, etc. Les tests de culture sont relativement rares, car la germination des cultures de borréliose est un processus plutôt laborieux et long.

S'il n'y a pas d'éruption cutanée sous forme d'érythème migrant, il devient plus difficile de poser un diagnostic correct.

Diagnostic différentiel

En fonction des manifestations cliniques, l’érythème migrant doit souvent être distingué d’autres maladies:

• Infection respiratoire aiguë;
• Bardeaux roses;
• Gonflement de type érythémateux;
• Processus allergique en réponse à une piqûre d'insecte.

Dans les États d'Amérique du Sud et sur la côte atlantique, les piqûres d'insectes d'Amblyomma americanum peuvent provoquer une éruption cutanée semblable à un érythème migrant, accompagnée de signes systémiques non spécifiques. Cependant, le développement d'une borréliose est exclu dans ce cas.

Traitement ng erythema migrans

Les patients présentant une évolution modérée ou compliquée de l'érythème migrant sont hospitalisés au service des maladies infectieuses. Les cas légers peuvent être traités en ambulatoire.

Pour neutraliser l'agent infectieux de la maladie, on utilise des antibiotiques du groupe des tétracyclines ou des pénicillines semi-synthétiques (injections et administration interne). En cas d'érythème migrant chronique, il est conseillé d'utiliser des céphalosporines de dernière génération (notamment la ceftriaxone ). [ 6 ]

Il est obligatoire d'effectuer un traitement symptomatique:

• Traitement de détoxification, correction de l'équilibre acido-basique (administration de solutions glucosées-sel);
• Traitement anti-oedémateux (administration de diurétiques sous forme de Furosémide, Reogluman).

Pour optimiser la circulation sanguine capillaire dans les tissus, prescrire:

• Médicaments cardiovasculaires ( Cavinton, Trental, Instenon);
• Antioxydants (tocophérol, acide ascorbique, actovegin );
• Médicaments nootropes, vitamines du groupe B;
• Analgésiques et anti-inflammatoires ( indométacine, paracétamol, méloxicam);
• Agents optimisant les processus neuromusculaires (Prosérine, Distigmine).

Le traitement est prolongé, prescrit par un médecin sur une base individuelle.

La prévention

Les méthodes de base de prévention de l’érythème migrant sont les mêmes que celles utilisées pour prévenir l’infection par la borréliose.

Il est important de bien choisir ses vêtements pour aller travailler, se détendre en plein air, se promener dans un parc ou en forêt. Le port d'un couvre-chef, qu'il s'agisse d'un chapeau, d'un panama ou d'une écharpe, est obligatoire. Il est préférable de choisir des vêtements clairs et à manches longues. Idéalement, les poignets au niveau des mains et des tibias doivent être serrés et munis d'une bande élastique. Les chaussures doivent être fermées.

Sur les vêtements et les parties exposées du corps (à l'exclusion du visage), il est recommandé d'appliquer des répulsifs spéciaux - des préparations externes qui repoussent les insectes, y compris les tiques.

Lorsque vous rentrez chez vous, après une promenade, une pause ou après une journée de travail, vous devez inspecter soigneusement vos vêtements, votre corps et vos cheveux à la recherche de tiques.

Il est également nécessaire de connaître les règles de base pour retirer l'insecte s'il pénètre dans le corps. Il faut saisir fermement la tique au niveau de sa pénétration dans la peau, à l'aide d'une pince propre ou simplement de doigts propres, la tenir à angle droit, la faire pivoter et la retirer. La zone de la piqûre doit être traitée avec une solution antiseptique (par exemple, lotion alcoolisée, vodka, etc.). Il est conseillé de placer la tique dans un bocal propre et de l'apporter au centre sanitaire et épidémiologique (SES) le plus proche pour évaluer le risque d'infection. S'il est impossible d'examiner l'insecte, il est brûlé.

La plaie est régulièrement inspectée et la température corporelle est mesurée pendant quatre semaines. Ceci est nécessaire pour détecter rapidement les premiers signes de pathologie. Une consultation médicale est obligatoire si la zone affectée présente les symptômes suivants:

• Rougeur aux contours très marqués, d'un diamètre de 30 mm ou plus;
• Douleur à la tête, vertiges d'origine inconnue;
• Douleur lombaire;
• Une augmentation de la température de plus de 37,4°C.

Certains experts recommandent l’administration prophylactique d’antibiotiques (pénicilline, série de tétracyclines, céphalosporines) après une piqûre de tique:

• Dans les cinq jours si un traitement antibiotique a été commencé dès le premier jour de la morsure;
• Dans les 14 jours si cela fait trois jours ou plus depuis la morsure.

L’auto-administration d’antibiotiques est inacceptable: les médicaments sont prescrits par un médecin spécialiste des maladies infectieuses en fonction des soupçons et des symptômes.

Prévoir

Le pronostic vital est favorable. Cependant, en l'absence de traitement, la maladie peut devenir chronique, avec des lésions aggravées du système nerveux et des articulations, une altération de la capacité de travail et un handicap. Dans de nombreux cas, les patients doivent limiter leur activité professionnelle si celle-ci s'accompagne d'une sollicitation excessive des organes affectés.

L'approche moderne du traitement de l'érythème migrant suppose toujours un effet complexe: c'est dans de telles conditions que l'on peut parler de la plus grande efficacité et d'un pronostic favorable pour les patients.