Épidermolyse bulleuse congénitale (vésiculite héréditaire): causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'épidermolyse bulleuse congénitale (pemphigus héréditaire) est un vaste groupe de maladies cutanées non inflammatoires caractérisées par une tendance à la formation de cloques sur la peau et les muqueuses, principalement aux sites de traumatismes mécaniques mineurs (frottement, pression, ingestion d'aliments solides). Cette maladie a été décrite pour la première fois par Hutchinson en 1875. Hallopéen en a identifié deux formes en 1896: simple et dystrophique. Actuellement, on distingue cliniquement trois formes de la maladie: l'épidermolyse bulleuse simple (autosomique dominante), l'épidermolyse bulleuse borderline (récessive) et l'épidermolyse bulleuse dystrophique (autosomique récessive).

Causes et pathogenèse de l'épidermolyse bulleuse congénitale (pemphigus héréditaire). Dans l'épidermolyse bulleuse simple, des bulles se forment au niveau des kératinocytes de la couche basale, la lyse des kératinocytes résultant de l'activation d'enzymes cytolytiques sous l'effet d'un traumatisme. Une mutation des gènes codant pour l'expression des kératines 5 (12 q 11-13) et 14 (17q 12-q21) a été établie.

Dans les formes limites de la maladie, des cloques se forment dans la zone de la lamina lucidum de la membrane basale, suite à une hypoplasie ou à l'absence d'hémidesmasomes. Une mutation est possible dans l'un des trois gènes (LAMC 2, lq51; LAMB 3, lq32, LAMA 3, 18a 11, 2) codant pour les compléments de la protéine d'ancrage des fibrilles, lalimine 5.

Dans les formes dystrophiques, des bulles se forment entre la membrane basale et le derme en raison de l'absence ou du faible développement des fibrilles et, possiblement, de la lyse de la substance fondamentale et des fibres du derme. Dans ces formes, des mutations ont été identifiées dans le gène du collagène de type VII (chromosome 3 p 21).

La pathogénèse de l'épidermolyse bulleuse repose sur un déficit congénital de synergie des enzymes tissulaires et des inhibiteurs.

Symptômes de l'épidermolyse bulleuse congénitale (pemphigus héréditaire). L'épidermolyse bulleuse simple, ou bénigne, débute à la naissance ou dès les premiers jours de vie. La maladie se caractérise par l'apparition de cloques aux endroits des traumatismes mécaniques: coudes, genoux, mains, pieds, bas du dos. Des éruptions cutanées peuvent également apparaître sur d'autres zones cutanées. Les cloques sont de différentes tailles, transparentes, et rarement hémorragiques. Les érosions formées après l'ouverture des cloques s'épithélialisent rapidement, ne laissant aucune trace. Les muqueuses sont très rarement touchées. Les plaques unguéales ne sont généralement pas impliquées dans le processus pathologique. Certains dermatologues distinguent les formes herpétiformes et estivales (adultes) d'épidermolyse bulleuse simple. Dans la forme herpétiforme, les cloques sont groupées, une dystrophie unguéale et une kératodermie palmoplantaire peuvent être observées. La forme estivale survient chez l'adulte, les cloques apparaissant en été, principalement sur les jambes. On observe une kératodermie plantaire et une hyperhidrose palmo-plantaire. L'état général des patients n'est pas affecté.

L'épidermolyse bulleuse dystrophique existe dès la naissance ou débute dans l'enfance et dure de nombreuses années. La forme dystrophique est plus fréquente que la forme simple et se manifeste par une épidermolyse bulleuse de Cockayne-Touraine, une variante papuloïde blanche de Pasini, etc. Des cloques apparaissent sur les extrémités, le tronc, mais plus souvent aux endroits soumis à la pression, sur les muqueuses, principalement la cavité buccale. Cette forme se caractérise par la cicatrisation des cloques avec formation de cicatrices, de zones atrophiées hyperpigmentées et de kystes épidermiques milium. Le symptôme de Nikolsky est positif, mais difficile à évoquer. Une carie ulcéreuse, des végétations et des hyperkératoses verruqueuses sont parfois observées. Le développement d'une mutation a été décrit. Les muqueuses de la bouche, du larynx et de l'œsophage sont souvent atteintes, ce qui entraîne une dysphagie et un enrouement. Une leucoplasie peut persister au niveau des cloques cicatrisées. On observe une onychodystrophie pouvant aller jusqu'à l'aponychie, une dystrophie des dents et des cheveux et un retard du développement physique.

Parmi les formes limites d'épidermolyse bulleuse, l'épidermolyse bulleuse congénitale létale (épidermolyse bulleuse héréditaire letalis de Herlitz) est la forme la plus grave, caractérisée par une tendance congénitale à la formation de bulles. Des bulles à contenu séreux ou hémorragique apparaissent dès les premiers jours de vie. Des érosions étendues et parfois des lésions cutanées plus profondes se forment. Après la cicatrisation des érosions, une atrophie ou des cicatrices persistent. Des taches hypo- ou hyperpigmentées et des kystes miliaires apparaissent. La formation de bulles sur les muqueuses de la cavité buccale, du pharynx et du larynx s'accompagne de douleurs, de difficultés à avaler et d'un enrouement de la voix. La cicatrisation cicatricielle entraîne le développement d'un microstomie, une mobilité limitée de la langue, des sténoses et une obstruction de l'œsophage. Le symptôme de Nikolsky est généralement positif. La récidive de la maladie, accompagnée de cloques sur la peau des mains, des pieds, des genoux, des coudes et des poignets, entraîne la formation de contractures et la fusion des doigts. Les plaques unguéales peuvent s'épaissir, s'amincir, devenir onycholytiques ou se déformer. On observe également des caries dentaires, un retard de développement physique, une anémie, etc.

La maladie survient soit à l'accouchement, soit dans la petite enfance, avec des éruptions vésiculaires et des érosions sur les extrémités distales. La présence de papules et de nodules violets, localisés linéairement principalement sur les tibias, les avant-bras et parfois sur le tronc, est caractéristique. Chez l'adulte, les lésions sont représentées par des plaques lichénifiées.

Le pronostic dépend de la forme de la dermatose. Dans l'épidermolyse bulleuse simple, l'évolution est favorable, tandis que dans les formes dystrophiques et borderline, l'évolution est défavorable, voire mortelle. Dans ces formes, les patients décèdent de diverses maladies (septicémie, pneumonie, tuberculose, carcinome, néphrite, cachexie, amylose, etc.). Un cancer de la peau peut se développer à la surface de lésions anciennes.

Histopathologie. Dans l'épidermolyse simple, des bulles intraépidermiques sont observées, mais l'élastique n'est pas endommagé. Dans les formes dystrophiques et borderline d'épidermolyse, les bulles sont situées sous l'épiderme, l'élastique étant détruit. Dans le derme, on observe des éosinophiles isolés, des modifications fibreuses et des kystes miliaires, des faisceaux de fibres conjonctives au niveau desquels les fibres élastiques disparaissent.

Le diagnostic différentiel doit être fait avec les maladies bulleuses observées en période néonatale: pemphigus néonatal, pemphigus syphilitique, hydroa vacciniformia, avec phase précoce d'incontinence pigmentaire, gurphyrie cutanée, exanthème toxique.

Traitement de l'épidermolyse bulleuse congénitale (pemphigus héréditaire). Il est nécessaire d'éviter les blessures et les échauffements excessifs, car ils peuvent être aggravants. Un traitement de renforcement général est prescrit (vitamines, fer, calcium, apilak, chlorure de carnitine, hormones anabolisantes, solcoseryl, etc.), et une alimentation riche en protéines est recommandée.

Dans la variante dystrophique, de fortes doses de glucocorticoïdes sont prescrites par voie orale, en association avec des antibiotiques et des antibactériens externes. La phénytoïne ou la diphénine, qui ont un effet inhibiteur sur la collagénose, l'aevit, l'oxyde de zinc, le palmitate de rétinol ou la néotigazone (0,3-0,5 mg/kg), sont indiqués. Des désinfectants, des antibactériens, des corticoïdes, etc. sont utilisés en usage externe.