Endophtalmie chez l'enfant

L'endophtalmie se développe lorsque le processus infectieux est localisé dans la cavité oculaire. Le terme panophtalmie est utilisé lorsque l'infection se propage progressivement, affectant tous les tissus de l'œil. Le diagnostic de l'endophtalmie chez l'enfant présente certaines difficultés, liées à la complexité des examens. Généralement, en présence de cette maladie, on peut détecter:

1. un facteur étiologique tel qu’un traumatisme, une intervention chirurgicale, etc.
2. gonflement des paupières;
3. injection conjonctivale et chémosis;
4. uvéite;
5. hypopyon;
6. dilatation des vaisseaux rétiniens.

La gravité et la malignité de l'évolution clinique de l'endophtalmie dépendent de la voie d'infection et du type d'agent pathogène. Par exemple, Streptococcus spp. ou Pseudomonas provoquent une endophtalmie à progression rapide et à évolution clinique sévère. L'endophtalmie causée par Staphylococcus spp., en particulier Staphylococcus epidermidis, se caractérise par un début tardif et une évolution relativement bénigne. L'endophtalmie fongique est généralement relativement bénigne, mais le développement de complications ne peut être exclu.

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Cause de l'endophtalmie chez les enfants

1. Traumatisme: intervention chirurgicale; plaie pénétrante.
2. Kératite: l'agent pathogène pénètre à travers la membrane de Descemet, provoquant une uvéite antérieure infectieuse, qui crée les conditions du développement de l'endophtalmie.
3. Endophtalmie métastatique sur fond de méningite (en particulier à méningocoque), d'endocardite infectieuse et d'otite moyenne, ainsi que d'infection générale. Dans de nombreux cas, l'endophtalmie est bilatérale et son diagnostic est souvent tardif en raison de l'importance de la maladie sous-jacente.

Agents infectieux possibles

Flore bactérienne

Le plus souvent, l'endophtalmie, surtout postopératoire, est causée par des streptocoques et des staphylocoques. L'endophtalmie post-traumatique est généralement provoquée par des bactéries comme Proteus et Pseudomonas, souvent associées à d'autres flores bactériennes. En présence de Pseudomonas, une kératite spécifique se développe.

Hypopyon accompagnant une endophtalmie. Le contexte était une kératite due à la non-fermeture de la fente palpébrale. Bien que l'œil ait été sauvé grâce à l'administration rapide d'un traitement antibactérien, l'acuité visuelle est restée faible après 5 ans en raison du développement d'une amblyopie.

Flore fongique

Le processus infectieux causé par Candida spp. accompagne généralement une immunodéficience ou, en d'autres termes, affecte plus souvent les enfants atteints d'une pathologie somatique sévère.

Recherche

1. Coloration de Gram des frottis.
2. Coloration des frottis selon Giemsa, notamment pour exclure la flore fongique.
3. Hémoculture pour stérilité.
4. Ponction diagnostique de la chambre antérieure et/ou du corps vitré suivie d'un examen bactériologique.

Les échantillons doivent être immédiatement inoculés dans une boîte de Petri avec de la gélose au sang, du milieu au thioglycolate et de la gélose « chocolat ». Pour la détection de la flore fongique, on utilise une culture en milieu nutritif Sabouraud et en gélose au sang.

Pour préciser le degré d'atteinte du segment postérieur de l'œil dans le processus pathologique en cas de maladie du segment antérieur, une échographie est réalisée. Un examen général permet d'exclure la nature métastatique de l'endophtalmie.

Autres formes d'endophtalmie

L'évolution de la toxocarose et de la toxoplasmose ressemble parfois au tableau clinique de l'endophtalmie. Dans la maladie de Behçet, l'uvéite est si grave qu'elle imite l'endophtalmie.

Conjonctivite infectieuse

Le diagnostic de la conjonctivite repose sur les signes cliniques suivants:

1. écoulement mucopurulent;
2. injection conjonctivale, accompagnée dans certains cas d’hémorragie et de gonflement;
3. larmoiement;
4. sensation d'inconfort dans l'œil;
5. démangeaisons légères qui ne sont pas un symptôme pathognomonique;
6. la vision ne se détériore pas, bien que le patient puisse être gêné par une sensation de « brouillard » devant les yeux, associée à une grande quantité d’écoulement muqueux;
7. une sensation de « sable » dans les yeux, notamment en cas de kératite concomitante.

Diagnostic

1. Le diagnostic est établi sur la base de l'anamnèse, de l'examen de l'écoulement de la cavité conjonctivale et de la présence d'un trouble général correspondant (processus inflammatoire des voies respiratoires supérieures, etc.).
2. Recherche:
   • test d'acuité visuelle - une diminution de la vision est généralement associée à la présence d'un écoulement mucopurulent abondant ou d'une kératite concomitante;
   • L'examen à la lampe à fente révèle des modifications de la conjonctive et, dans certains cas, une kératite combinée;
   • évaluation de la propreté de la peau (pour exclure une éruption cutanée) et de l'état des muqueuses.
3. Recherche en laboratoire.

La plupart des pédiatres et des ophtalmologistes n'effectuent pas de diagnostic biologique lors de la première consultation. La conjonctivite
étant très fréquente, les agents viraux ou bactériens qui la provoquent ne présentant pas de risque grave et étant facilement traités par un traitement antiviral et antibactérien adéquat, il n'est pas nécessaire de réaliser une culture. Celle-ci est indiquée en cas d'évolution clinique sévère, de processus chroniques et récurrents (après arrêt des antibiotiques), ainsi que de formes folliculaires et atypiques de la maladie.

Traitement de l'endophtalmie chez l'enfant

Thérapie antibactérienne

Endophtalmie bactérienne. Un traitement antibactérien spécifique est prescrit en fonction de la sensibilité individuelle de la flore microbienne, identifiée par ensemencement sur différents milieux. Si la sensibilité de la microflore est inconnue, les schémas thérapeutiques suivants sont recommandés:

1. Installations:
   • instillations de solution de gentamicine (de préférence sans conservateur) toutes les heures;
   • instillations de solution de céfuroxime à 5 % (de préférence sans conservateur) toutes les heures;
   • instillations de solution d'atropine à 1 % (pour les enfants de moins de 6 mois, on instille de l'atropine à 0,5 %) deux fois par jour.
2. Injections sous-conjonctivales (si une ponction vitréenne est nécessaire, les injections sous-conjonctivales sont associées à une intervention chirurgicale):
   • gentamicine - 40 mg;
   • céfazoline - 125 mg.
3. Injections intravitréennes:
   • gentamicine (diluée à 0,1 mg dans 0,1 ml);
   • céftazidime (dilué à 2,25 mg dans 0,1 ml).
4. Utilisations générales des antibiotiques:
   • gentamicine - par voie intraveineuse, à une dose quotidienne de 2 mg/kg de poids;
   • céfuroxime - par voie intraveineuse, à la dose quotidienne de 60 mg/kg de poids, en plusieurs prises.

Endophtalmie d'étiologie flexible. En cas d'isolement de Candida, le kétoconazole ou l'amphotéricine B en association avec la flucytosine sont généralement prescrits. La plupart des autres représentants de la flore fongique sont sensibles à l'amphotéricine B, administrée par voie intravitréenne (5 µg).

Vitrectomie

Dans certains cas, une vitrectomie précoce peut être utile pour désinfecter complètement le foyer infectieux et éliminer les corps étrangers et les tissus nécrosés. Un antibiotique est administré par voie intravitréenne et sous-conjonctivale en même temps que la vitrectomie.