Douleurs dorsales au-dessus de la région lombaire, à droite, à gauche, entre les omoplates

Le monde moderne regorge de facteurs pouvant causer toutes sortes de douleurs. Ainsi, une hypodynamie généralisée, un travail sédentaire et un mode de vie malsain entraînent souvent des douleurs dorsales au-dessus de la taille: c'est la zone qui réagit en premier aux charges excessives et à la levée de poids. De plus, la douleur peut irradier d'autres zones et organes.

La tâche principale d’une personne qui présente un symptôme aussi désagréable est de réagir rapidement et rapidement et de consulter un médecin.

Causes douleur dorsale au-dessus du bas du dos

Il n'existe pas de cause unique à l'apparition de douleurs dorsales au-dessus de la taille. De même, la douleur elle-même peut être de nature variable selon les causes. Chez certains patients, la douleur s'intensifie sous l'effet de l'effort physique et de l'activité motrice, tandis que chez d'autres, elle peut apparaître au repos, par exemple pendant une nuit de repos. Certains patients se plaignent uniquement de douleurs dorsales au-dessus de la taille, tandis que d'autres présentent plusieurs symptômes à la fois, par exemple de la fièvre, des nausées, un essoufflement, etc.

En cas de douleur, il est erroné d'accuser immédiatement la colonne vertébrale. Les douleurs dorsales au-dessus de la taille peuvent être causées par des maladies des organes internes, comme le système digestif ou l'appareil génito-urinaire. Certaines femmes peuvent ressentir des douleurs similaires pendant la grossesse et au début des règles.

Cependant, les médecins considèrent que les pathologies et les lésions de la colonne vertébrale et du corset musculaire du dos en sont la cause la plus fréquente. Selon les statistiques, la douleur est souvent provoquée par l'ostéochondrose, qui s'accompagne d'une détérioration de la fonction des disques intervertébraux.

Une douleur dorsale aiguë survient lors d'une poussée de radiculite ou d' une hernie intervertébrale. Cette douleur persistante est typique d'une courbure de la colonne vertébrale. D'autres causes possibles sont:

• processus inflammatoires, infections (tuberculose, polyarthrite rhumatoïde, abcès épidural, brucellose);
• processus tumoraux dans la colonne vertébrale;
• névralgie, myalgie.

Facteurs de risque

Les facteurs qui peuvent provoquer des douleurs dorsales au-dessus de la taille sont assez divers:

• prédisposition héréditaire;
• caractéristiques de l'activité professionnelle (présence de charges statiques-dynamiques excessives, séjour prolongé dans une position inconfortable, exposition aux vibrations, etc.);
• inactivité physique, transitions soudaines vers une activité physique;
• hypothermie locale et générale;
• mauvaise posture;
• infections fréquentes, maladies des organes digestifs;
• obésité, troubles métaboliques;
• mauvaises habitudes, alimentation malsaine;
• vieillesse (modifications du système musculo-squelettique liées à l’âge, présence de maladies chroniques);
• ostéomalacie, ostéoporose;
• processus tumoraux dans le corps;
• maladies affectant les organes pelviens (reins, système reproducteur).

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Symptômes

Pour déterminer avec précision la cause de la douleur, le médecin doit déterminer sa localisation.

• Les douleurs dorsales au-dessus de la taille et sur les côtés accompagnent les maladies de l'appareil locomoteur. Parmi ces affections, on peut citer aussi bien des contusions ou autres blessures que des processus dégénératifs graves de la colonne vertébrale. De plus, un symptôme similaire est observé dans les pathologies rhumatologiques (par exemple, l'arthrose et la maladie de Bechterew ).
• Des douleurs dorsales à droite, au-dessus de la taille, sont observées lorsque les poumons sont touchés simultanément avec une propagation de la maladie à la plèvre. D'autres symptômes incluent une limitation des mouvements respiratoires et un essoufflement accru. Tout comme à droite, des douleurs dorsales à gauche, au-dessus de la taille, peuvent apparaître lorsque le processus pathologique est localisé au niveau du tissu pulmonaire.
• Une douleur aiguë au dos au-dessus de la taille n'est pas toujours le signe d'une pathologie de la colonne vertébrale. Il faut parfois rechercher une atteinte des organes internes, par exemple des reins. Chez certains patients, une douleur aiguë au dos est devenue l'un des signes d' un infarctus du myocarde.
• Les douleurs dorsales matinales au-dessus de la taille peuvent accompagner des maladies de la colonne vertébrale telles que l'arthrose, la hernie intervertébrale, ainsi que la lithiase urinaire, une pathologie cardiaque.
• Des douleurs dorsales nocturnes au-dessus de la taille peuvent indiquer des maladies du système digestif: ulcère gastroduodénal, tumeurs de l'estomac, cholécystopancréatite. Ces douleurs sont fréquentes lorsque les muscles du dos et de la colonne vertébrale sont touchés.
• Une douleur dorsale au-dessus de la taille lors de l'inspiration peut être le signe de pathologies neurologiques ou de maladies cardiaques. Mais le plus souvent, ce symptôme indique la présence d'une névralgie intercostale.
• Les douleurs dorsales lors des mouvements au-dessus de la taille apparaissent souvent en raison de lésions des disques intervertébraux ou d'ostéochondrose. Les sensations désagréables peuvent se propager aux membres inférieurs et à l'aine. Une augmentation de la douleur est observée lors d'une activité physique.
• Des douleurs dans les muscles du dos au-dessus de la taille apparaissent en cas de blessures, de myosite, après un effort physique intense ou une hypothermie soudaine. Pour clarifier le diagnostic, un diagnostic complet est nécessaire.

Nature de la douleur

La nature du syndrome douloureux est également prise en compte lors de l’établissement du diagnostic.

• Une douleur lancinante dans le dos au-dessus de la taille peut indiquer une ostéochondrose lombaire, une spondylose ou d'autres pathologies de la colonne vertébrale. Si une telle douleur survient après une hypothermie, on peut supposer le développement d'une inflammation des muscles lombaires (myosite).
• Une douleur lancinante au dos, au-dessus de la taille, peut être temporaire et survenir après un effort physique intense, après un long séjour dans une position inconfortable. Ces sensations lancinantes sont fréquentes chez les personnes ayant déjà souffert de blessures au dos et souffrant désormais de douleurs dues aux intempéries.
• Une douleur à la ceinture dans le dos au-dessus de la taille indique souvent la présence d'une pyélonéphrite, d'une exacerbation d'une pancréatite, d'une maladie des calculs biliaires et, moins souvent, de problèmes avec le muscle cardiaque.
• Des douleurs dorsales sévères au-dessus de la taille peuvent survenir en raison du mouvement de calculs rénaux, ainsi que lors d'une exacerbation de maladies inflammatoires intestinales, lors d'une inflammation de l'uretère et lors de la rupture d'une formation kystique chez la femme.
• Les douleurs dorsales aiguës au-dessus de la taille sont souvent appelées « lumbago ». Elles peuvent être une complication d'une scoliose, lorsque le nerf est pincé par le déplacement des disques. L'ostéochondrose, déformation vertébrale avec compression du nerf par une hernie intervertébrale, est tout aussi fréquente.
• Une douleur sourde dans le dos au-dessus de la taille indique parfois des problèmes rénaux. De plus, cette douleur peut également survenir suite à un surentraînement, après avoir soulevé des objets lourds ou après une activité motrice soudaine, pouvant provoquer un spasme musculaire.
• Une douleur lancinante dans le dos, au-dessus de la taille, est détectée en cas de pincement des racines nerveuses, avec névralgie intercostale. Une crise de cholécystite aiguë ou de pancréatite doit également être envisagée comme critère de différenciation.

Douleurs dorsales au-dessus de la taille pendant la grossesse

Le corps d'une femme enceinte est soumis à une charge de plus en plus importante, car il doit assurer le plein développement de son futur enfant. Parfois, le corps de la femme peut souffrir de ces contraintes: par exemple, suite à l'augmentation du poids du fœtus, le centre de gravité de la future mère se déplace, ce qui peut provoquer des douleurs dorsales au-dessus de la taille et entre les omoplates.

Les femmes enceintes se plaignent souvent de maux de dos, surtout si elles ont souffert de problèmes musculo-squelettiques avant la grossesse. Par exemple, si une femme enceinte présente une courbure de la colonne vertébrale, des muscles lombaires peu développés ou des signes d'ostéochondrose, elle est automatiquement à risque de maux de dos, y compris au-dessus de la taille. Les femmes en surpoids sont également à risque: leur colonne vertébrale est soumise à des contraintes quotidiennes encore plus importantes.

Le syndrome douloureux ne se manifeste généralement pas avant le deuxième trimestre, mais des malaises précoces sont également possibles. Cela dépend en grande partie du mode de vie de la femme enceinte, de son niveau d'activité physique et d'autres facteurs.

Selon les statistiques, les douleurs dorsales au-dessus de la taille chez les femmes qui attendent un bébé surviennent dans environ 40 % des cas et après l'accouchement - dans 68 % des cas.

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Diagnostics douleur dorsale au-dessus du bas du dos

La première étape du diagnostic consiste en un entretien avec un médecin, au cours duquel le patient doit décrire de manière aussi détaillée que possible les caractéristiques de ses douleurs dorsales au-dessus de la taille. Un examen médical est également essentiel. Dès ce stade, le médecin peut établir un diagnostic préliminaire. Pour établir un diagnostic définitif, des examens complémentaires sont nécessaires.

Des examens ne sont prescrits que pour vérifier l'absence d'infection ou confirmer la présence d'un processus inflammatoire. À cet effet, un bilan sanguin et biochimique est prescrit. En cas de suspicion d'insuffisance rénale, une analyse d'urine est obligatoire pour évaluer la fonction rénale.

S'il existe une suspicion que la douleur au dos au-dessus de la taille est causée par une pathologie sous-jacente, ou si la douleur est présente depuis longtemps, d'autres diagnostics instrumentaux sont prescrits.

Si l’on soupçonne que le problème se situe au niveau des disques, des nerfs ou des tendons, une radiographie, une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique sont alors prescrites.

Si une lésion rénale est suspectée, un diagnostic par échographie est indiqué.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel vise à évaluer la possibilité de développer des maladies somatiques vertébrales et non vertébrales. Les détails de cette différenciation sont brièvement décrits dans le tableau suivant:

Maladie	Symptômes caractéristiques
Dissection d'un anévrisme aortique	Tendance à l'hypertension artérielle, douleur thoracique irradiant vers la zone au-dessus de la taille et entre les omoplates, rythme cardiaque anormal, signes de régurgitation aortique.
Crise aiguë de colique néphrétique	Les douleurs dorsales au-dessus de la taille sont causées par la déshydratation, une activité physique intense et peuvent s'accompagner de nausées (pouvant aller jusqu'à des vomissements), d'hématurie.
Attaque aiguë de pancréatite	La douleur au-dessus de la taille est de type ceinture; elle peut irradier vers les omoplates ou la clavicule gauche. Des vomissements incessants et une augmentation de la production de gaz sont fréquents.
Processus infectieux et inflammatoire de la colonne vertébrale	Augmentation de la température corporelle, présence de douleurs locales et d'hyperthermie locale, présence de signes d'un processus inflammatoire dans un test sanguin.
Processus tumoral dans la colonne vertébrale	Perte de poids sans cause apparente, douleur constante qui ne dépend pas de l’exercice et absence d’effet de la prise d’analgésiques conventionnels.
Lésion par compression vertébrale	Traumatisme, antécédents d'activité physique excessive, traitement prolongé par glucocorticoïdes, engourdissement des extrémités, douleur locale à la palpation.
Spondylarthrite	Douleurs dorsales au-dessus de la taille le matin, au repos, diminuant lors des mouvements. Présence de raideur matinale et de signes inflammatoires à l'analyse sanguine.

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Traitement douleur dorsale au-dessus du bas du dos

Aucun médecin n'oserait prescrire un traitement pour un mal de dos au-dessus de la taille s'il ne connaît pas la cause sous-jacente d'un tel symptôme. Ce n'est qu'après un diagnostic approfondi et l'étude de ses résultats qu'un traitement adéquat peut être prescrit.

Le traitement symptomatique de la douleur peut inclure des médicaments tels que:

• Le paracétamol est le médicament le plus accessible et le plus couramment utilisé pour les douleurs lombaires modérées au-dessus de la taille. Les comprimés doivent être pris à intervalles réguliers, à raison de 500 mg jusqu'à quatre fois par jour. La dose quotidienne maximale est de 4 g, et la durée totale du traitement peut aller jusqu'à cinq jours. La posologie proposée est sûre et n'entraîne pratiquement jamais d'effets secondaires (en l'absence d'hypersensibilité au paracétamol).
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) aident à réduire significativement les douleurs dorsales, même relativement intenses. Leur pouvoir analgésique est supérieur à celui du paracétamol. Le choix d'un AINS spécifique est effectué en tenant compte des effets secondaires possibles: par exemple, en raison du risque élevé de lésions du système digestif, ces médicaments ne doivent pas être utilisés en cas d'ulcères de l'estomac ou du duodénum. De plus, il convient de rappeler qu'un tel groupe de médicaments ne soulagera pas les douleurs dorsales d'origine radiculaire.

Les experts recommandent d’utiliser les AINS suivants pour les douleurs dorsales au-dessus de la taille:

1. classe d'inhibiteurs non sélectifs de la cyclooxygénase 2 (Diclofénac de 75 à 150 mg par jour en deux prises, Kétoprofène de 100 à 300 mg par jour en deux prises, Dexkétoprofène de 25 à 75 mg par jour en plusieurs prises, Kétorolac 20 mg par jour en deux prises, Lornoxicam de 8 à 16 mg par jour en deux prises);
2. classe d'inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase 2 (Nimésulide 200 mg par jour en deux prises, Célécoxib de 200 à 400 mg par jour en deux prises).

• Relaxants musculaires – prescrits si les douleurs dorsales au-dessus de la taille sont causées par des spasmes musculaires, et si la prise de paracétamol ou de médicaments non stéroïdiens est inefficace. La durée du traitement est généralement courte, jusqu'à une semaine. Le médecin peut prescrire une benzodiazépine (tétrazépam, diazépam) ou une autre substance (baclofène, flupirtine, tizanidine, etc.). La posologie des médicaments est déterminée individuellement, en tenant compte des effets secondaires possibles (vertiges, baisse de la tension artérielle, fatigue). Les doses recommandées peuvent être les suivantes:
  • Tizanidine – 2 à 4 mg jusqu’à trois fois par jour;
  • Tolpérisone – 150 mg trois fois par jour.

Si la monothérapie par paracétamol ou par des médicaments non stéroïdiens n’est pas efficace, une thérapie combinée est prescrite:

• un des médicaments non stéroïdiens + un opiacé léger (Tramadol);
• Paracétamol + opiacé léger (par exemple, le médicament combiné Zaldiar, un comprimé jusqu'à 3 fois par jour);
• médicament non stéroïdien + relaxant musculaire.

Vitamines

Pour traiter les douleurs dorsales au-dessus de la taille, les médecins recommandent l'utilisation de médicaments contenant des vitamines B. Ces médicaments combattent efficacement les problèmes neurologiques et éliminent les sensations douloureuses.

• La thiamine, ou vitamine B _1, améliore les propriétés du tissu nerveux et soulage la douleur;
• La pyridoxine, ou vitamine B _6, potentialise la fonction du système nerveux et améliore la conductivité de l’influx nerveux;
• La vitamine D normalise l'absorption du calcium, du phosphore, du magnésium, améliore la composition du tissu osseux;
• L'acide ascorbique arrête les processus oxydatifs dans les tissus, soulage l'inflammation, active le métabolisme, favorise la production de fibres de collagène et augmente l'élasticité des disques vertébraux.
• Les vitamines A et E sont prises en association. Elles aident à restaurer les tissus endommagés et à augmenter leur élasticité et leur fermeté.

Traitement de physiothérapie

Il est difficile d'imaginer un traitement pour les douleurs dorsales au-dessus de la taille sans recourir à la physiothérapie. Les procédures de physiothérapie ont un effet analgésique et anti-inflammatoire, soulagent les tensions musculaires et améliorent le tonus des muscles affaiblis.

Pour les maux de dos, les méthodes suivantes sont considérées comme des méthodes de base:

• stimulation électrique – l’effet d’un courant faible sur les muscles pour améliorer le tonus et renforcer les fibres musculaires;
• électrophorèse – l’introduction de substances médicinales directement dans les tissus affectés, sans charge toxique supplémentaire sur le corps;
• la phonophorèse est une procédure similaire à l'électrophorèse (les ultrasons sont utilisés à la place du courant);
• UHF – exposition à des impulsions de champ électrique à ultra-haute fréquence (40,68 MHz);
• thérapie à la paraffine – l’utilisation d’applications de paraffine, qui améliorent la circulation sanguine et lymphatique dans les tissus et stimulent les processus métaboliques;
• thérapie détensive – une procédure d’étirement et de décharge de la colonne vertébrale (peut être prescrite pour le traitement des compressions et des lésions traumatiques de la colonne vertébrale);
• traitement par ondes de choc – utilisé pour les maladies dégénératives-dystrophiques de la colonne vertébrale;
• thérapie au laser – stimule le métabolisme dans les pathologies dégénératives-dystrophiques de la colonne vertébrale et des articulations;
• thérapie magnétique – active les réactions compensatoires-adaptatives, stimule les réserves internes du corps pour lutter contre la pathologie.

Remèdes populaires

L'efficacité des méthodes traditionnelles de traitement réside dans leur naturel. Cependant, il est conseillé de les utiliser en connaissant la cause réelle des douleurs dorsales au-dessus de la taille et après une consultation médicale préalable.

• Un mélange d'huiles essentielles de feuilles de bouleau et de millepertuis soulagera les douleurs dorsales. Massez la zone affectée avec ce mélange une fois par jour avant de vous coucher.
• Pour améliorer la circulation sanguine et soulager la douleur, frottez la zone au-dessus de la taille avec de la teinture d'ail. Hachez les gousses d'ail, versez de la vodka dessus et laissez reposer dans un endroit sombre pendant 10 jours. Les compresses à base de cette teinture sont également efficaces, mais ne doivent être appliquées que 30 à 40 minutes pour ne pas irriter la peau.
• Appliquez des feuilles fraîches écrasées de Kalanchoe sur la zone douloureuse au-dessus de la taille. Il est particulièrement efficace de procéder à ces applications après un massage préalable du dos.
• Les compresses à base de graisse de cheval sont efficaces. La graisse est étalée en une seule couche, recouverte d'un film plastique et fixée avec du ruban adhésif. Les patients affirment que les douleurs dorsales au-dessus de la taille disparaissent au bout d'une heure et demie.
• Frottez l’huile essentielle de sapin sur la zone du dos.

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Traitement à base de plantes

• La consoude s'est révélée excellente dans le traitement des douleurs dorsales associées à l'ostéochondrose et aux hernies intervertébrales. Les rhizomes frais de la plante sont hachés et mélangés à une quantité égale de miel. Le mélange obtenu est consommé à raison d'une cuillère à café par jour à jeun. La durée du traitement est de 10 jours, après quoi on fait une pause et on reprend le traitement. On effectue généralement 2 à 4 cures.
• Il existe également une méthode de traitement externe à la consoude. Faites tremper 50 g de rhizome dans de l'eau, ajoutez 0,7 l de vodka et laissez agir deux semaines. La teinture obtenue est filtrée et appliquée en compresses sur la zone du mal de dos (au-dessus de la taille). La durée du traitement est de 10 jours, après quoi une pause similaire est observée. Au total, 2 à 4 cures sont réalisées.
• Versez 300 g de rhizome de potentille écrasé avec suffisamment de vodka pour recouvrir entièrement la matière première. Placez ensuite le récipient dans un endroit sombre et conservez-le pendant 21 jours. Filtrez ensuite la teinture et buvez-en 1 cuillère à soupe trois fois par jour (vous pouvez la faire passer avec une gorgée d'eau). Buvez la teinture entière de cette façon, faites une pause de 4 semaines et répétez le traitement.
• Les bourgeons de pin frais sont hachés en quantité suffisante pour remplir un bocal de 3 litres. On y ajoute 200 g de sucre, on mélange, on ferme le récipient et on le place au réfrigérateur. Lorsque la masse brunit, le médicament est prêt. Prenez-le par voie orale 30 minutes avant les repas, jusqu'à 4 fois par jour, à raison d'une cuillère à café. Le traitement se termine lorsque la dose est ingérée.

Homéopathie

Une amélioration notable de l'état du patient souffrant de douleurs dorsales au-dessus de la taille peut être attendue si le traitement associe plusieurs méthodes thérapeutiques, notamment la prise de médicaments, la rééducation physique, la réflexologie et un traitement homéopathique.

Pour le traitement de la colonne lombaire, ainsi que des zones situées au-dessus de la taille, des injections avec les médicaments suivants sont utilisées:

• Ziel T est administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée, une ampoule deux fois par semaine.
• Traumeel S est administré par voie intramusculaire ou segmentaire (biopuncture), à raison d'une ampoule par jour en phase aiguë de lombalgie. Une fois l'état normalisé, vous pouvez passer aux comprimés de Traumeel S.
• Discus compositum est administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée, à raison d'une ampoule de 2,2 ml une à trois fois par semaine. La durée du traitement est de 1 à 1,5 mois.

Les remèdes listés soulagent la réaction inflammatoire, stabilisent les processus métaboliques et initient une réaction réparatrice au niveau des structures cellulaires. Le risque d'effets secondaires est minime: les préparations homéopathiques sont sûres et provoquent rarement des symptômes indésirables supplémentaires.

Traitement chirurgical

Les maladies les plus courantes provoquant des douleurs dorsales et nécessitant une intervention chirurgicale sont la hernie intervertébrale et la sténose lombaire. Ces pathologies provoquent des douleurs au niveau ou au-dessus de la région lombaire, avec une possible irradiation des membres inférieurs. Certains patients se plaignent de difficultés à marcher ou à uriner, et parfois une paralysie musculaire se développe.

Les indications du traitement chirurgical peuvent également inclure:

• spondylolisthésis (déplacement des vertèbres);
• tumeurs de la colonne vertébrale, des reins.

La question de l’intervention chirurgicale est décidée au cas par cas.

Complications et conséquences

Les causes des douleurs dorsales au-dessus de la taille pouvant être très diverses, il est difficile d'évoquer des conséquences ou des complications spécifiques. Les pathologies à l'origine du syndrome douloureux peuvent être localisées directement dans la région lombaire (colonne vertébrale, appareil musculo-ligamentaire, racines nerveuses, etc.), ainsi que dans d'autres organes. La douleur est souvent la conséquence de maladies du système nerveux central, de névroses, de troubles de la circulation sanguine dans l'aorte abdominale, de pathologies des organes du petit bassin et de la cavité abdominale. Il ne faut en aucun cas se diagnostiquer soi-même une radiculite et commencer un auto-traitement dès les premiers signes de douleurs dorsales au-dessus de la taille. Même un médecin, sans résultats diagnostiques, ne sera pas en mesure d'identifier précisément la cause de ces douleurs.

Si vous vous traitez mal ou si vous ignorez complètement le traitement, diverses complications peuvent survenir:

• syndrome de douleur chronique associé à des lésions des racines nerveuses et des muscles du dos;
• radiculopathie, myosite;
• pyélonéphrite, insuffisance rénale;
• pancréatite chronique;
• hernies et autres maladies de la colonne vertébrale.

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Prévention

Pour éviter les maux de dos au-dessus de la taille, ou d’autres pathologies associées au syndrome de mal de dos, vous devez écouter les recommandations suivantes:

• dormir dans des conditions confortables grâce à un matelas orthopédique;
• soyez prudent et respectez les règles de sécurité lorsque vous pratiquez un sport, ne surchargez pas le système musculo-squelettique et évitez les blessures;
• surveillez la position de votre dos, apprenez à maintenir la posture;
• éviter l’inactivité physique, pratiquer une activité physique modérée;
• ne négligez pas la marche;
• ne mangez pas trop, surveillez votre poids corporel;
• boire suffisamment de liquide;
• dormir suffisamment, maintenir un régime de sommeil et de repos adéquat;
• Ne vous soignez pas vous-même et consultez un médecin si nécessaire.

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Prévoir

Chez la plupart des patients, les douleurs lombaires au-dessus de la taille sont bénignes et présentent généralement un pronostic favorable. Une fois le traitement terminé, il est nécessaire de déterminer si le patient appartient au groupe à risque approprié afin de prévenir les rechutes et la douleur chronique. Une attention particulière doit être portée aux caractéristiques de l'activité professionnelle, aux facteurs psychosociaux, au mode de vie et à l'alimentation du patient.

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