Infarctus du myocarde: symptômes

Symptômes de l'infarctus du myocarde

Les symptômes de l'infarctus du myocarde dépendent dans une certaine mesure de la gravité et de la localisation de l'obstruction artérielle et sont très variables. Sauf en cas d'infarctus étendu, il est difficile de déterminer l'étendue de l'ischémie sur la seule base des manifestations cliniques.

Suite à une lésion aiguë, diverses complications peuvent survenir. Elles consistent généralement en un dysfonctionnement électrique (par exemple, troubles de la conduction, arythmie), un dysfonctionnement myocardique (insuffisance cardiaque, rupture du septum interventriculaire ou de la paroi ventriculaire, anévrisme ventriculaire, pseudo-anévrisme, choc cardiogénique) ou un dysfonctionnement valvulaire (généralement développement d'une régurgitation mitrale). Le dysfonctionnement électrique peut être significatif dans toute forme d'infarctus du myocarde, tandis que le dysfonctionnement myocardique nécessite généralement une interruption de l'apport sanguin à de larges zones du myocarde. Les autres complications de l'infarctus du myocarde comprennent l'ischémie transitoire, la thrombose murale, la péricardite et le syndrome post-infarctus (syndrome de Dressler).

Angine instable

Les manifestations cliniques sont les mêmes que celles de l'angine de poitrine, sauf que la douleur ou l'inconfort de l'angine instable est généralement plus intense, dure plus longtemps, est causé par un effort physique moindre, survient spontanément au repos (comme l'angine de repos) et a une évolution progressive (toute combinaison de ces caractéristiques est possible).

Infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST avec sus-décalage du segment ST

La présentation du HSTMM et du STMM est similaire. Plusieurs jours à plusieurs semaines avant l'épisode aigu, deux tiers des patients présentent des symptômes prodromiques, notamment une angine instable ou s'aggravant, un essoufflement et une fatigue. Généralement, le premier signe d'infarctus est une sensation profonde et intense dans la poitrine, décrite comme une douleur ou une pression, irradiant souvent vers le dos, la mâchoire, le bras gauche, le bras droit, les épaules, ou toutes ces zones. La douleur est similaire à celle de l'angine, mais elle est généralement plus intense et prolongée; elle s'accompagne souvent d'essoufflement, de diaphorèse, de nausées et de vomissements; elle n'est que légèrement et temporairement soulagée par la nitroglycérine ou le repos. Cependant, la gêne peut être légère. Environ 20 % des cas d'infarctus aigu du myocarde sont asymptomatiques (soit dits asymptomatiques, soit le patient ressent des sensations vagues qu'il ne perçoit pas comme une maladie); ce tableau se développe le plus souvent chez les patients atteints de diabète sucré. Certains patients développent une syncope. Les patients décrivent souvent l'inconfort comme une dyspepsie, notamment parce que le soulagement spontané des symptômes peut coïncider avec des brûlures d'estomac ou la prise d'antiacides. Les formes atypiques d'inconfort sont plus fréquentes chez les femmes. Les patients âgés peuvent se plaindre d'essoufflement plus souvent que de douleurs thoraciques ischémiques. Lors d'épisodes ischémiques sévères, les patients ressentent souvent une douleur intense et une anxiété intense. Des nausées et des vomissements peuvent survenir, notamment en cas d'infarctus du myocarde inférieur. La dyspnée et la faiblesse peuvent prédominer en raison d'une insuffisance ventriculaire gauche, d'un œdème pulmonaire, d'un choc ou d'une arythmie sévère.

La peau peut être pâle, froide au toucher et humide. Une cyanose centrale ou une acrocyanose est possible. Le pouls peut être filiforme et la tension artérielle peut être variable, bien que de nombreux patients présentent initialement une augmentation de la tension artérielle due à un syndrome douloureux.

Les bruits cardiaques sont généralement étouffés, avec un quatrième bruit presque toujours présent. Un léger souffle systolique à l'apex (reflétant l'apparition d'un dysfonctionnement du muscle papillaire) peut apparaître. Des frottements péricardiques et d'autres souffles plus intenses détectés lors de l'examen initial suggèrent une cardiopathie préexistante ou un autre diagnostic. Un frottement péricardique détecté plusieurs heures après un épisode aigu ressemblant à un infarctus du myocarde évoque une péricardite aiguë plutôt qu'un infarctus du myocarde. Cependant, un frottement péricardique, généralement de courte durée, apparaît assez souvent le deuxième ou le troisième jour suivant une STHM. Une sensibilité à la palpation de la paroi thoracique est notée chez environ 15 % des patients.

Dans l'infarctus du myocarde du ventricule droit, les symptômes comprennent une augmentation de la pression de remplissage du ventricule droit, une distension des veines jugulaires (souvent avec l'apparition du signe de Kussmaul), un dégagement des champs pulmonaires et une hypotension artérielle.

Classification de l'infarctus du myocarde

La classification de l'infarctus du myocarde repose sur les modifications des données ECG et la présence ou l'absence de marqueurs sanguins de lésion myocardique. Il est utile de distinguer l'infarctus du myocarde des infarctus du myocarde hypertrophiés (HSTHM) et hypertrophiés myocardiques (ETIM), car ces affections ont des pronostics et des traitements différents.

L'angine instable (insuffisance coronarienne aiguë, angine pré-infarctus, syndrome intermédiaire) est définie comme répondant aux critères suivants.

• Angine de repos durant plus de 20 minutes.
• Première crise d’angine de poitrine (au moins classe fonctionnelle III de la Société canadienne de cardiologie).
• Angine s'aggravant: angine déjà diagnostiquée avec une fréquence croissante des crises, une sévérité et une durée croissantes, survenant avec moins d'effort (par exemple une augmentation d'une ou plusieurs classes fonctionnelles ou au moins de la classe fonctionnelle III).

Dans l'angor instable, des modifications des données ECG (sous-dépression, élévation ou inversion de l'onde) sont également possibles, mais ces modifications sont transitoires. Parmi les marqueurs de lésion myocardique, aucune augmentation de l'activité des CPK n'est détectée, mais une légère augmentation de la troponine I est possible. L'angor instable est cliniquement inconstant et peut préluder à un infarctus du myocarde, à des arythmies ou (plus rarement) à une mort subite.

L'infarctus du myocarde sans sus-décalage segmentaire (HSTHM, infarctus du myocarde sous-endocardique) est une nécrose myocardique (prouvée par des marqueurs sanguins de lésions myocardiques) sans sus-décalage segmentaire aigu et sans apparition d'onde pathologique à l'électrocardiogramme. Une dépression segmentaire, une inversion d'onde, ou les deux sont possibles.

L'infarctus du myocarde avec sus-décalage segmentaire (STMM, infarctus du myocarde transmural) est une nécrose myocardique avec modifications des données ECG sous forme de sus-décalage segmentaire qui ne revient pas rapidement à l'isoligne après la prise de nitroglycérine, ou avec apparition d'un bloc de branche gauche complet. Des ondes O pathologiques peuvent apparaître.

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