Infarctus du myocarde: traitement

Le traitement de l'infarctus du myocarde vise à réduire les lésions, à éliminer l'ischémie, à limiter la zone d'infarctus, à alléger la charge cardiaque et à prévenir ou traiter les complications. L'infarctus du myocarde est une urgence médicale, dont l'issue dépend en grande partie de la rapidité du diagnostic et du traitement.

Le traitement de l'infarctus du myocarde est réalisé simultanément au diagnostic. Il est nécessaire d'assurer un accès veineux fiable, d'administrer au patient de l'oxygène (généralement 2 L par sonde nasale) et de commencer la surveillance de l'ECG sur une seule dérivation. Les mesures préhospitalières prises en urgence (ECG, prise d'aspirine, thrombolyse précoce réalisée dès que possible et transport vers un hôpital approprié) peuvent réduire le risque de mortalité et de complications.

Les résultats précoces des marqueurs cardiaques permettent d'identifier les patients à faible risque suspectés de SCA (par exemple, les patients dont les marqueurs cardiaques et l'ECG sont initialement négatifs), qui peuvent être admis en unité de surveillance 24h/24 ou en centre de soins cardiaques. Les patients à risque élevé doivent être orientés vers une unité disposant de capacités de surveillance ou vers une unité de soins intensifs cardiaques spécialisée. Il existe plusieurs échelles de stratification du risque reconnues. Le score de risque de thrombolyse dans l'infarctus du myocarde est probablement le plus utilisé. Les patients suspectés de HSTHM et présentant un risque modéré à élevé doivent être admis en unité de soins cardiaques. Les patients présentant une STHM sont orientés vers une unité de soins intensifs cardiaques spécialisée.

Pour une surveillance continue de routine, la fréquence cardiaque, le rythme et l'ECG monodérivation sont utiles. Cependant, certains cliniciens recommandent une surveillance ECG multidérivation systématique avec enregistrement continu du segment ST afin de détecter les modifications transitoires du segment ST. De tels symptômes, même chez les patients asymptomatiques, sont révélateurs d'une ischémie et peuvent aider à identifier les patients à haut risque nécessitant une évaluation et un traitement plus agressifs.

Les infirmières qualifiées sont capables de reconnaître l'apparition d'une arythmie à partir des données de l'ECG et d'initier le traitement selon le protocole approprié. L'ensemble du personnel doit être capable de pratiquer les mesures de réanimation cardiaque.

Les maladies concomitantes (par exemple, l’anémie, l’insuffisance cardiaque) doivent également être traitées activement.

L'unité destinée à ces patients doit être calme et tranquille, de préférence avec des chambres individuelles; la confidentialité du suivi est essentielle. Les visites et les appels téléphoniques aux proches sont généralement limités les premiers jours. Une horloge murale, un calendrier et une fenêtre aident le patient à s'orienter et à éviter tout sentiment d'isolement, tout comme la radio, la télévision et les journaux.

Un alitement strict est obligatoire pendant les premières 24 heures. Le premier jour, les patients sans complications (par exemple, instabilité hémodynamique, ischémie persistante) et ceux dont la perfusion myocardique a été restaurée avec succès grâce à des agents fibrinolytiques ou NOVA peuvent s'asseoir sur une chaise, commencer des exercices passifs et utiliser une table de chevet. La marche jusqu'aux toilettes et les formalités administratives légères sont rapidement autorisées. En cas d'échec de la restauration de la perfusion ou de complications, un alitement plus long est prescrit aux patients, mais ils (surtout les personnes âgées) doivent commencer à bouger dès que possible. Un alitement prolongé entraîne une perte rapide des capacités physiques avec apparition d'une hypotension orthostatique, une baisse des performances, une accélération du rythme cardiaque à l'effort et un risque accru de thrombose veineuse profonde. Un alitement prolongé augmente également le sentiment de dépression et d'impuissance.

L'anxiété, les sautes d'humeur et les attitudes négatives sont fréquentes. Des tranquillisants légers (généralement des benzodiazépines) sont souvent prescrits, mais de nombreux experts estiment que ces médicaments sont rarement nécessaires.

La dépression se développe le plus souvent dès le troisième jour de la maladie et (chez presque tous les patients) pendant la convalescence. Après la phase aiguë de la maladie, l'objectif principal est souvent de sortir le patient de la dépression, de le réadapter et de mettre en place des programmes de prévention à long terme. L'insistance excessive sur le repos au lit, l'inactivité et l'accentuation de la gravité de la maladie renforcent l'état dépressif. Il convient donc d'encourager les patients à s'asseoir, à sortir du lit et à reprendre une activité physique accessible dès que possible. Le patient doit bénéficier d'une discussion approfondie sur les manifestations de la maladie, le pronostic et le programme de réadaptation personnalisé.

Il est important de maintenir une fonction intestinale normale en prescrivant des laxatifs (par exemple, le bisacodyl) pour prévenir la constipation. La rétention urinaire est fréquente chez les personnes âgées, surtout après plusieurs jours d'alitement ou lorsque de l'atropine est prescrite. La pose d'une sonde urinaire peut parfois être nécessaire, mais le plus souvent, le problème disparaît spontanément lorsque le patient se lève ou s'assoit sur les toilettes.

Comme il est interdit de fumer à l'hôpital, une hospitalisation peut contribuer à l'arrêt du tabac. Tous les soignants doivent constamment encourager le patient à arrêter complètement de fumer.

Bien que la plupart des patients en phase aiguë aient peu d'appétit, une alimentation savoureuse et en petites quantités permet de maintenir une bonne humeur. Un régime léger (1 500 à 1 800 kcal/jour) est généralement prescrit, avec un apport en sodium réduit à 2-3 g. En l'absence de signes d'insuffisance cardiaque, une restriction sodée n'est pas nécessaire après les 2 ou 3 premiers jours. Un régime pauvre en cholestérol et en graisses saturées est prescrit pour apprendre aux patients à manger sainement.

La douleur thoracique associée à un infarctus du myocarde disparaissant généralement en 12 à 24 heures, toute douleur thoracique persistante ou récurrente justifie une évaluation plus approfondie. Elle peut indiquer des complications telles qu'une ischémie persistante, une péricardite, une embolie pulmonaire, une pneumonie, une gastrite ou un ulcère.

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Médicaments contre l'infarctus du myocarde

Les antiplaquettaires et les antithrombotiques sont couramment utilisés pour prévenir la formation de thrombus. Des agents anti-ischémiques (p. ex., bêtabloquants, nitroglycérine intraveineuse) sont souvent ajoutés, notamment en cas de persistance de douleurs thoraciques ou d'hypertension. Les fibrinolytiques sont parfois utilisés dans le myélome multiple (MMT), mais ils aggravent le pronostic en cas d'angor instable ou de MMT.

Les douleurs thoraciques peuvent être soulagées par l'administration de morphine ou de nitroglycérine. La morphine intraveineuse à raison de 2 à 4 mg, répétée après 15 minutes si nécessaire, est très efficace, mais peut déprimer la respiration, réduire la contractilité myocardique et constitue un puissant vasodilatateur veineux. L'hypotension artérielle et la bradycardie post-morphinique peuvent être traitées en levant rapidement les bras. La nitroglycérine est initialement administrée par voie sublinguale, puis, si nécessaire, elle est poursuivie par perfusion intraveineuse.

À l'admission aux urgences, la plupart des patients présentent une tension artérielle normale ou légèrement élevée. Au cours des heures suivantes, la tension artérielle diminue progressivement. Si l'hypertension persiste longtemps, des antihypertenseurs sont prescrits. La nitroglycérine intraveineuse est privilégiée: elle abaisse la tension artérielle et allège la charge cardiaque. Une hypotension artérielle sévère ou d'autres signes de choc sont des symptômes inquiétants et doivent être traités intensivement par perfusion intraveineuse et (parfois) par des vasopresseurs.

Agents antiplaquettaires

Parmi les antiplaquettaires, on peut citer l'aspirine, le clopidogrel, la ticlopidine et les inhibiteurs des récepteurs des glycoprotéines IIb/IIIa. Tous les patients reçoivent initialement de l'aspirine à la dose de 160 à 325 mg (comprimés classiques, et non la forme à dissolution rapide), sauf contre-indication. Ils reçoivent ensuite 81 mg une fois par jour pendant une longue période. Mâcher le comprimé avant de l'avaler accélère l'absorption. L'aspirine réduit le risque de mortalité à court et à long terme. Si ce médicament ne peut être prescrit, le clopidogrel (75 mg une fois par jour) ou la ticlopidine (250 mg deux fois par jour) peuvent être utilisés. Le clopidogrel a largement remplacé la ticlopidine, car cette dernière présente un risque de neutropénie; une surveillance régulière de la numération leucocytaire est donc nécessaire. Les patients souffrant d'angor instable ou de myélome multiple de type 1 (MMST) qui ne bénéficient pas d'une intervention chirurgicale précoce se voient prescrire de l'acide acétylsalicylique et du clopidogrel en association pendant au moins un mois.

Les inhibiteurs des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatide) sont de puissants antiplaquettaires administrés par voie intraveineuse. Ils sont le plus souvent utilisés en association avec une NOVA, notamment lors de la pose d'un stent. Les résultats sont optimaux lorsqu'ils sont administrés au moins 6 heures avant une NOVA. En l'absence de NOVA, les inhibiteurs des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa sont réservés aux patients à haut risque, notamment ceux présentant des marqueurs cardiaques élevés, ceux dont les symptômes persistent malgré un traitement médicamenteux adéquat, ou une combinaison de ces facteurs. Ces médicaments sont administrés pendant 24 à 36 heures, et une angiographie est réalisée avant la fin de la période d'administration. L'utilisation systématique d'inhibiteurs des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa avec des fibrinolytiques n'est actuellement pas recommandée.

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Médicaments antithrombotiques (anticoagulants)

L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou l'héparine non fractionnée sont généralement prescrites, sauf contre-indication (par exemple, saignement actif ou utilisation antérieure de streptokinase ou d'anistréplase). Ces deux médicaments peuvent être utilisés dans l'angor instable et le MMST. Dans le MMST, le choix dépend de la méthode de restauration de la perfusion myocardique. En cas d'utilisation d'héparine non fractionnée, une surveillance du temps de céphaline activée (TCA) est nécessaire pendant 6 heures, puis toutes les 6 heures jusqu'à atteindre 1,5 à 2 fois le temps de contrôle; en cas de prescription d'HBPM, la mesure du TCA n'est pas nécessaire.

Médicaments fibrinolytiques disponibles aux États-Unis

Caractéristiques	Streptokinase	Nystreplaza	Alteplase	Ténéctéplase
Dose pour administration intraveineuse	1,5x10 6 unités en 30 à 60 minutes	30 mg en 5 min	Bolus de 15 mg, puis 0,75 mg/kg pendant les 30 minutes suivantes (max 50 mg), puis 0,50 mg/kg pendant 60 minutes (max 35 mg) jusqu'à une dose totale de 100 mg	Calculé en fonction du poids corporel, bolus unique en 5 secondes: <60 kg-30 mg; 60-69 kg - 35 mg; 70-79 kg - 40 mg; 80-89 kg - 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Demi-vie, min	20	100	6	La demi-vie initiale est de 20 à 24 minutes; la demi-vie de la quantité restante se produit en 90 à 130 minutes.
Interaction compétitive avec l'héparine sodique	Non	Non	Oui	Oui
Réactions allergiques	Oui Exprimé	Oui Exprimé	Rarement Modérément	Rarement Modérément
Fréquence des hémorragies intracérébrales, %	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Taux de recanalisation myocardique en 90 min, %	40	63	79	80
Nombre de vies sauvées pour 100 patients traités	2,5	2,5	3,5	3,5
Coût d'une dose	Peu coûteux	Cher	Très cher	Très cher

L'énoxaparine sodique est l'HBPM de choix et son efficacité est optimale lorsqu'elle est administrée dès l'arrivée à l'hôpital. La nadroparine calcique et la daltéparine sodique sont également efficaces. Les propriétés de l'hirudine et de la bivalirudine, nouveaux anticoagulants directs, nécessitent des études cliniques plus approfondies.

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Bêta-bloquants

Ces médicaments ne sont prescrits que s'il existe des contre-indications (telles que bradycardie, bloc cardiaque, hypotension artérielle ou asthme), en particulier chez les patients à haut risque.

Les bêtabloquants réduisent la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la contractilité, diminuant ainsi la charge de travail cardiaque et la demande en oxygène. L'administration intraveineuse de bêtabloquants dans les premières heures améliore le pronostic en réduisant la taille de l'infarctus, le taux de récidive, l'incidence de fibrillation ventriculaire et le risque de mortalité. La taille de l'infarctus détermine en grande partie la fonction cardiaque après la guérison.

Pendant le traitement par bêtabloquants, une surveillance étroite de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque est nécessaire. En cas de bradycardie et d'hypotension artérielle, la dose est réduite. Les effets secondaires importants peuvent être totalement éliminés par l'administration d'isoprotène, un agoniste bêta-adrénergique, à une dose de 1 à 5 µg/min.

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Nitrates

Chez certains patients, la nitroglycérine, un nitrate à courte durée d'action, est administrée pour réduire la charge cardiaque. Ce médicament dilate les veines, les artères et les artérioles, réduisant ainsi la précharge et la postcharge du ventricule gauche. Par conséquent, la demande myocardique en oxygène et, par conséquent, l'ischémie sont réduites. L'administration intraveineuse de nitroglycérine est recommandée pendant les 24 à 48 premières heures chez les patients présentant une insuffisance cardiaque, un antécédent d'infarctus du myocarde étendu, une gêne thoracique persistante ou une hypertension. La pression artérielle peut être réduite de 10 à 20 mm Hg, sans toutefois descendre en dessous de 80 à 90 mm Hg systolique. Une utilisation plus longue peut être indiquée chez les patients présentant des douleurs thoraciques récurrentes ou une congestion pulmonaire persistante. Chez les patients à haut risque, l'administration de nitroglycérine dans les premières heures permet de réduire la zone d'infarctus et le risque de mortalité à court et éventuellement à long terme. La nitroglycérine n'est généralement pas prescrite aux patients à faible risque présentant un infarctus du myocarde non compliqué.

Autres drogues

Il a été démontré que les IEC réduisent le risque de mortalité chez les patients victimes d'un infarctus du myocarde, notamment en cas d'infarctus du myocarde antérieur, d'insuffisance cardiaque ou de tachycardie. L'effet le plus important est observé chez les patients à risque élevé, en début de convalescence. Les IEC sont administrés 24 heures ou plus après la thrombolyse; leur effet bénéfique durable permet une utilisation à long terme.

Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II peuvent constituer une alternative efficace pour les patients qui ne peuvent pas prendre d'inhibiteurs de l'ECA (par exemple en raison d'une toux). Ils ne sont actuellement pas considérés comme des médicaments de première intention pour le traitement de l'infarctus du myocarde. Les contre-indications incluent l'hypotension artérielle, l'insuffisance rénale, la sténose bilatérale des artères rénales et les allergies.

Traitement de l'angine instable et de l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST

Les médicaments sont administrés comme décrit ci-dessus. L'HBPM ou l'héparine non fractionnée peuvent être utilisées. Une NOVA (parfois un pontage aortocoronarien) peut également être réalisée chez certains patients. Les fibrinolytiques ne sont pas administrés en cas d'angor instable ou d'hyperthyroïdie congénitale (HSTHM), car les risques sont supérieurs aux bénéfices potentiels.

Pontage aortocoronarien percutané

L'angiographie par électrocardiogramme (ECA) en urgence n'est généralement pas indiquée en cas d'angor instable ou d'hyperthyroïdie congénitale (HSTHM). Cependant, une angiographie par électrocardiogramme (ECA) précoce (si possible dans les 72 heures suivant l'admission à l'hôpital) est indiquée chez les patients à haut risque, notamment ceux présentant une instabilité hémodynamique, une élévation marquée des marqueurs cardiaques, ou les deux, et chez ceux qui restent symptomatiques malgré un traitement médical maximal. Cette stratégie améliore les résultats, notamment en cas d'association d'inhibiteurs des récepteurs glycoprotéiques IIb/IIIa. Chez les patients à risque intermédiaire présentant une ischémie myocardique persistante, une angiographie précoce est utile pour identifier la nature de la lésion, évaluer l'étendue des autres modifications et évaluer la fonction ventriculaire gauche. Cela peut contribuer à déterminer le bénéfice potentiel d'une ECA ou d'un pontage aortocoronarien.

Traitement de l'angine instable et de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST

L'acide acétylsalicylique, les bêtabloquants et les nitrates sont prescrits de la même manière que décrit précédemment. L'héparine sodique ou l'HBPM sont presque toujours utilisées, et le choix du médicament dépend de la possibilité de rétablir l'irrigation sanguine myocardique.

Dans le cas d'un STMM, le rétablissement rapide du flux sanguin vers le myocarde endommagé par NOVA ou fibrinolyse réduit significativement le risque de mortalité. Le pontage aortocoronarien en urgence est la meilleure option pour environ 3 à 5 % des patients atteints d'une coronaropathie étendue (détectée lors d'une angiographie d'urgence). Il doit également être envisagé en cas d'échec ou d'impossibilité de réaliser un NOVA (par exemple, dissection coronaire aiguë). Réalisé par des chirurgiens expérimentés, le pontage aortocoronarien en cas de STMM aigu présente un taux de mortalité de 4 à 12 % et un taux de récidive de 20 à 43 %.

Pontage aortocoronarien percutané

À condition d'être réalisée dans les 3 heures suivant le début de l'infarctus du myocarde par un personnel expérimenté, la NOVA est plus efficace que la thrombolyse et constitue l'option privilégiée pour rétablir l'irrigation sanguine myocardique. Cependant, si la NOVA ne peut être réalisée dans ce délai ou en cas de contre-indication, un traitement fibrinolytique intraveineux est utilisé. Dans certains cas, une thrombolyse est réalisée avant la NOVA avec la version « allégée » de la NOVA. Le délai exact dans lequel la thrombolyse doit être réalisée avant la NOVA est encore inconnu.

Les indications d'une NOVA retardée comprennent l'instabilité hémodynamique, les contre-indications à la thrombolyse, les arythmies malignes nécessitant l'implantation d'un stimulateur cardiaque ou une nouvelle cardioversion, et l'âge supérieur à 75 ans. Une NOVA après thrombolyse est envisagée si la douleur thoracique ou l'élévation de l'ECG persiste ou réapparaît 60 minutes ou plus après le début de la thrombolyse, mais uniquement si la NOVA peut être réalisée moins de 90 minutes après la réapparition des symptômes. Si la NOVA n'est pas disponible, la thrombolyse peut être répétée.

Après NOVA, en particulier si un stent est placé, un traitement supplémentaire par abciximab (un inhibiteur prioritaire des récepteurs des glycoprotéines IIb/IIIa) est indiqué, dont la durée est de 18 à 24 heures.

Fibrinolytiques (thrombolytiques)

La restauration de l'apport sanguin myocardique par les thrombolytiques est plus efficace dans les premières minutes à quelques heures suivant le début de l'infarctus du myocarde. Plus la thrombolyse est commencée tôt, mieux c'est. Le délai cible entre l'admission et l'administration du médicament est de 30 à 60 minutes. Les meilleurs résultats sont obtenus dans les 3 premières heures, mais les médicaments peuvent être efficaces jusqu'à 12 heures. Cependant, l'administration de fibrinolytiques par du personnel d'urgence formé avant l'hospitalisation peut réduire et améliorer la durée du traitement. Associés à l'aspirine, les fibrinolytiques réduisent la mortalité hospitalière de 30 à 50 % et améliorent la fonction ventriculaire.

Les critères électrocardiographiques de thrombolyse comprennent un sus-décalage segmentaire dans deux ou plusieurs dérivations contiguës, des symptômes typiques et un bloc de branche gauche d'apparition récente, ainsi qu'un infarctus du myocarde postérieur (onde R haute en V et sous-décalage segmentaire en V3–V4, confirmés par un ECG 15 dérivations). Chez certains patients, la phase hyperaiguë de l'infarctus du myocarde se manifeste par des ondes T géantes. De telles modifications ne constituent pas une indication de thrombolyse en urgence; l'ECG est répété après 20 à 30 minutes afin de déterminer si un sus-décalage du segment ST est apparu.

Les contre-indications absolues à la thrombolyse incluent la dissection aortique, la péricardite, un antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique (à tout moment), un antécédent d'accident vasculaire cérébral ischémique au cours de l'année précédente, une hémorragie interne active (hors menstruations) et une tumeur intracrânienne. Les contre-indications relatives incluent une pression artérielle supérieure à 180/110 mmHg (pendant un traitement antihypertenseur), un traumatisme ou une intervention chirurgicale majeure au cours des 4 semaines précédentes, un ulcère gastroduodénal actif, une grossesse, une diathèse hémorragique et un état d'hypocoagulabilité (INR > 2). Les patients ayant reçu de la streptokinase ou de l'anistréplase ne doivent pas recevoir à nouveau ces médicaments.

La ténectéplase, l'altéplase, la rétéplase, la streptokinase et l'anistréplase (complexe activateur du plasminogène non isolé), administrées par voie intraveineuse, sont des activateurs du plasminogène. Ils convertissent le plasminogène simple chaîne en plasminogène double chaîne, doté d'une activité fibrinolytique. Ces médicaments présentent des caractéristiques et des schémas posologiques différents.

La ténectéplase et le rétéplase sont les plus recommandés, car la ténectéplase est administrée en un seul bolus de 5 secondes, tandis que le rétéplase est administré en double bolus. La réduction de la durée d'administration entraîne une diminution du nombre d'erreurs par rapport à d'autres fibrinolytiques dont le schéma posologique est plus complexe. La ténectéplase, comme l'altéplase, présente un risque modéré d'hémorragie intracrânienne et un taux de restauration de la perméabilité vasculaire supérieur à celui des autres thrombolytiques, mais son coût est élevé. La rétéplase présente le risque le plus élevé d'hémorragie intracérébrale; son taux de restauration de la perméabilité vasculaire est comparable à celui de la ténectéplase, mais son coût est élevé.

La streptokinase peut provoquer des réactions allergiques, surtout si elle a déjà été administrée, et son temps d'administration est de 30 à 60 minutes. Cependant, ce médicament présente un faible risque d'hémorragie intracrânienne et est relativement peu coûteux. L'anistreplase présente une incidence similaire de complications allergiques à celle de la streptokinase, est légèrement plus coûteuse, mais peut être administrée en bolus unique. Aucun des deux médicaments ne nécessite l'administration concomitante d'héparine sodique. Le taux de restauration de la perméabilité vasculaire pour les deux médicaments est inférieur à celui des autres activateurs du plasminogène.

L'altéplase est administré en mode accéléré ou en administration continue jusqu'à 90 minutes. L'administration combinée d'altéplase et d'héparine sodique intraveineuse augmente son efficacité, est non allergène et présente un taux de restauration de la perméabilité vasculaire supérieur à celui des autres fibrinolytiques, mais est coûteuse.

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Anticoagulants

L'administration intraveineuse d'héparine non fractionnée ou d'HBPM est prescrite à tous les patients atteints de myélome multiple de type ST, sauf ceux traités par streptokinase ou altéplase, et en cas de contre-indications. En cas de prescription d'héparine sodique, le TCA est mesuré après 6 heures, puis toutes les 6 heures jusqu'à ce que l'indicateur augmente de 1,5 à 2 fois par rapport au témoin. L'HBPM ne nécessite pas de mesure du TCA. L'administration de l'anticoagulant peut être poursuivie pendant plus de 72 heures chez les patients présentant un risque élevé de complications thromboemboliques.

L'énoxaparine sodique HBPM associée au ténectéplase présente la même efficacité que l'héparine non fractionnée et présente un bon rapport coût-efficacité. Aucune étude à grande échelle n'a été menée sur l'utilisation combinée d'énoxaparine sodique avec l'altéplase, le rétéplase ou le CHOVA. La première administration sous-cutanée est réalisée immédiatement après l'administration intraveineuse. L'administration sous-cutanée est poursuivie jusqu'à la revascularisation ou la sortie de l'hôpital. Chez les patients de plus de 75 ans, l'utilisation combinée d'énoxaparine sodique et de ténectéplase augmente le risque d'accident vasculaire cérébral hémorragique. Chez ces patients, l'héparine non fractionnée est préférable, à une dose calculée en fonction du poids corporel du patient.

L'administration intraveineuse d'héparine sodique associée à la streptokinase ou à l'altéplase n'est actuellement pas recommandée. Les bénéfices potentiels de l'héparine sodique sous-cutanée par rapport à l'absence de traitement thrombolytique sont mal connus. Cependant, chez les patients présentant un risque élevé d'embolie systémique [par exemple, antécédents d'infarctus du myocarde massif, présence de thrombus ventriculaires gauches, fibrillation auriculaire (FA)], l'administration intraveineuse d'héparine sodique réduit l'incidence d'événements thromboemboliques potentiels.

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