Dommages et traumatismes de la vessie

Les dommages et les traumatismes de la vessie se rapportent à une blessure grave à l'abdomen et au bassin, nécessitant des soins médicaux urgents.

Code CIM 10

S37.2. Blessure de la vessie.

Epidémiologie du traumatisme vésical

Parmi les lésions abdominales nécessitant un traitement chirurgical, les dommages à la vessie sont d'environ 2%: blessures fermées (contondantes) - 67-88%. Ouvert (pénétrant) - 12-33%. Dans 86 à 90% des cas, les blessures à la vessie fermées sont causées par des accidents de la route.

Lorsqu'il est fermé (émoussé) ruptures traumatiques de la vessie intraperitoneales rencontrent un 36-39% extrapéritonéale - extra- 55-57% en sochetannye et des blessures intraperitoneale - 6% des cas. Dans la population générale des ruptures de extrapéritonéaux se rencontrent à 57,5-62%, intrapéritonéale - 25-35,5% sochetannye extra- et blessures intra-abdominale - 7-12% des cas. Avec des blessures fermées (contondantes), le dôme de la vessie est endommagé dans 35% des cas, avec 42% de lésions ouvertes (pénétrantes) - parois latérales.

Les dommages combinés sont souvent rencontrés - dans 62% des cas avec des blessures ouvertes (pénétrantes) et 93% avec des blessures fermées ou ternes. Dans 70-97% des patients, des fractures des os pelviens sont révélées. À son tour, avec les fractures des os du bassin, les défaites de la vessie d'un degré ou un autre est satisfaite dans 5-30% des cas.

Dans 29% des cas, il existe des lésions combinées de la vessie et du canal urétral postérieur. Chez 85% des patients ayant une fracture du bassin, il existe des lésions combinées sévères, ce qui entraîne des taux de mortalité élevés - 22-44%.

La gravité de l'état des victimes et les résultats du traitement sont déterminés non pas tant de dommages à la vessie, sous forme de combinaison avec des dommages à d'autres organes et les complications graves résultant de l'urine zatoka dans le tissu environnant et la cavité abdominale. Une cause fréquente de décès est une atteinte sévère de la vessie et d'autres organes.

En isolé taux de mortalité des blessures de la vessie dans la deuxième période de la Grande Guerre patriotique était de 4,4%, alors que la blessure combinée des os de la vessie et du bassin - 20,7%, blessant le rectum - 40-50%. Les résultats du traitement avec les lésions combinées ouvertes et fermées de la vessie en temps de paix restent insatisfaisants. Comparée aux données de la Grande Guerre patriotique, la part des blessures multiples et combinées dans les guerres locales modernes et les conflits armés a considérablement augmenté; une livraison rapide des blessés à des étapes d'évacuation médicale a contribué au fait que certains des blessés n'a pas eu le temps de mourir sur le champ de bataille, et est venu avec des blessures très graves, parfois incompatibles avec la vie, ce qui permet d'élargir les possibilités de leur fournir des soins chirurgicaux à une date antérieure.

Les blessures par balles combinées sont observées dans 74,4% des cas, la létalité avec les blessures par balle combinées des organes pelviens est de 12 à 30%. Et le licenciement de l'armée a dépassé 60%. Les méthodes modernes de diagnostic, la succession des soins chirurgicaux avec des blessures par balles combinées permettent de revenir à l'opération de 21,0% des blessés et de réduire la létalité à 4,8%.

Les lésions vésicales iatrogènes dans les opérations gynécologiques se produisent dans 0,23-0,28% des observations (dont les opérations obstétricales sont 85%, gynécologiques 15%). Selon la littérature, les lésions iatrogènes représentent jusqu'à 30% de toutes les lésions vésicales. Dans le même temps, des lésions urétérales concomitantes surviennent dans 20% des cas. Le diagnostic peropératoire de lésion de la vessie, contrairement aux dommages à l'uretère, est élevé - environ 90%.

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Causes de lésion de la vessie

Les dommages à la vessie peuvent être le résultat d'une blessure contondante ou pénétrante. Dans les deux cas, la rupture de la vessie est possible; un traumatisme fermé peut conduire à une simple commotion cérébrale (lésion de la paroi de la vessie sans expiration de l'urine). Les ruptures vésicales sont intrapéritonéales et extrapéritonéales, ou combinées. Ruptures intrapéritonéales se produisent généralement dans la région de la pointe de la vessie, le plus souvent se produire lorsque la vessie est pleine au moment du traumatisme, ce qui est particulièrement fréquent chez les enfants, puisque la vessie est dans leur cavité abdominale. Ruptures extrapéritonéales sont plus typiques chez les adultes et se produisent en raison de fractures des os du bassin ou des lésions pénétrantes.

Blessures de la vessie peuvent être compliquées par l'infection, l'incontinence urinaire et l'instabilité de la vessie. Les lésions associées de la cavité abdominale et des os pelviens sont souvent retrouvées, car une vessie anatomiquement bien protégée nécessite une force traumatique significative à endommager.

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Mécanismes d'endommagement de la vessie

La grande majorité des blessures de la vessie sont le résultat d'un traumatisme. La vessie est un organe musculaire creux situé profondément dans la cavité pelvienne, le protégeant des influences extérieures. Une vessie remplie peut facilement être endommagée en appliquant une force relativement faible. Alors que pour détruire une vessie vide, un coup destructeur ou une blessure pénétrante est nécessaire.

Habituellement, les dommages à la vessie se produisent à la suite d'un coup sec au bas-ventre, avec une vessie remplie et des muscles détendus de la paroi abdominale antérieure, ce qui est typique pour une personne en état d'ébriété. Dans cette situation, une rupture intrapéritonéale de la vessie se produit.

Avec une fracture des os pelviens, il est possible d'endommager directement la vessie avec des fragments d'os ou la rupture de ses parois en raison de leur traction avec les ligaments lorsque les fragments d'os sont déplacés.

Il existe également diverses causes de nature iatrogène (par exemple, lésion de la vessie lors de son cathétérisme, cystoscopie, manipulation endoscopique).

Les causes les plus fréquentes de lésions de la vessie fermée:

• accidents de la route, surtout si la victime est un piéton âgé en état d'ébriété avec une vessie pleine:
• tir de la hauteur (catatrauma);
• blessures industrielles:
• blessures de rue et de sport.

La probabilité de dommages à la vessie augmente avec des blessures graves aux organes pelviens et à l'abdomen.

Il convient également de noter que les ruptures de la vessie intrapéritonéale dans 25% des cas non accompagnés fractures tal. Ce fait indique que les ruptures de la vessie de compression sont viutribryushinnye dans la nature et développée en raison de l'augmentation de la pression intravésicale, conduisant à une rupture dans le segment endroit le plus flexible du dôme de la vessie, couverte par le péritoine.

La cause principale de la rupture extrapéritonéale est la pression directe des os pelviens ou de leurs fragments, en relation avec laquelle les points de fracture du bassin et de rupture de la vessie, en règle générale, coïncident.

Lésion de la vessie en corrélation avec diastasis symphyse, sacral polvzyaoshio-diastase, fractures de branches sacrale, iliaques, os pubien et ne sont pas associés à une fracture du cotyle fossette.

Dans l'enfance, le bol développe des ruptures vitrocrâniennes de la vessie associées au fait que chez les enfants la majorité de la vessie est dans la cavité abdominale et, pour cette raison, est plus vulnérable aux traumatismes externes.

En tombant d'une hauteur et d'une blessure mine-vrynoy, la vessie peut être séparée de l'urètre.

Les lésions vésicales iatrogènes se produisent lors d'interventions gynécologiques et chirurgicales sur les organes pelviens, la réparation d'une hernie et les interventions transurétrales.

Habituellement, la perforation de la paroi de la vessie est effectuée par la boucle du rectoscope pendant la résection de la paroi de l'organe avec une vessie pleine ou lorsque la boucle ne coïncide pas avec la surface de la paroi de la vessie. L'électrostimulation du nerf occlusal pendant la résection de la vessie dans les tumeurs situées sur les parois latérales inférieures augmente la probabilité de perforations intra- et extrapéritonéales.

Anatomie pathologique d'une lésion de la vessie

Distinguer les ecchymoses (commotion cérébrale) et les ruptures des parois de la vessie. En cas de lésion pariétale, d'hémorragie sous-muqueuse ou intra-paroi, le plus souvent ils se dissolvent complètement.

Les ruptures incomplètes peuvent être internes si l'intégrité de la membrane muqueuse et de la couche sous-muqueuse est violée ou externe - endommagement (le plus souvent des fragments d'os) des couches externes (musculaires) du mur. Dans le premier cas, le saignement se produit dans la cavité vésicale, dont l'intensité dépend de la nature des vaisseaux lésés: les arrêts veineux sont rapidement artériels - conduisent souvent à une tamponnade de la vessie avec des caillots sanguins. Avec des ruptures externes, le sang est versé dans l'espace périanique provoquant la déformation et le déplacement de la paroi de la vessie.

Avec une rupture complète, l'intégrité de la paroi de la vessie est compromise dans toute l'épaisseur. Dans ce cas, les ruptures intrapéritonéales et extrapéritonéales sont distinguées. Les ruptures intrapéritonéales complètes sont localisées sur la paroi supérieure ou postérieure supérieure le long de la ligne médiane ou à proximité de celle-ci; le plus souvent simple, pair, mais peut être multiple et de forme irrégulière; avoir une direction sagittale. Saignement à ces ruptures est faible en raison de l'absence de gros vaisseaux dans cette zone et la réduction des vaisseaux endommagés avec la vidange de la vessie dans la cavité abdominale. Izlivshayasya urine partiellement absorbée (conduisant à une augmentation rapide de la concentration de l'urée et d'autres produits du métabolisme des protéines dans le sang) provoque une irritation chimique du péritoine, en alternant de manière aseptique, puis péritonite purulente. Avec des ruptures intrapéritonéales isolées, les symptômes péritonéaux se développent lentement, après quelques heures. À ce moment-là, dans la cavité abdominale, une quantité importante de liquide s'accumule à cause de l'urine et de l'exsudat.

Les ruptures extrapéritonéales, habituellement dues à des fractures pelviennes, sont généralement localisées sur la face antérieure ou antérolatérale de la vessie, sont de petite taille, de forme régulière, le plus souvent solitaires. Parfois, une écharde d'os blesse et la paroi opposée du côté de la cavité de la vessie ou en même temps endommage la paroi du rectum. Rarement, habituellement avec des fractures des os pelviens causées par une chute de la hauteur et une blessure par explosion, le col de la vessie est détaché de l'urètre. Dans ce cas, la vessie se déplace vers le haut avec le sphincter interne, ce qui explique pourquoi il est possible de retenir partiellement l'urine dans la vessie et de la drainer périodiquement dans la cavité pelvienne. Ceci sépare davantage la vessie et l'urètre.

Ruptures extrapéritonéale, généralement accompagnées de graisse paravésicale de saignement significatif à partir du plexus veineux et des fractures des os du bassin, dans la cavité du col de la vessie du réseau vasculaire triangle et vésicale. En même temps que le saignement, l'urine pénètre dans les tissus para-vésiculaires, entraînant leur infiltration.

En conséquence, les urogémata se forment, déformant et déplaçant la vessie. Urine d'imprégnation de fibres pelvien changements de pyo-nécrotique de la paroi de la vessie et les tissus environnants, l'absorption d'urine et de produits de décomposition conduisent à l'augmentation de l'intoxication, l'affaiblissement local et général du mécanisme de protection. L'arbre de granulation ne forme généralement pas

 l'infection associée conduit à septa aponévrotique rapide de fusion: décomposition commence alcaline de l'urine, la perte de sels et les tissus infiltrés et incrustées nécrotique développe un abcès pelvien urinaire, et la graisse rétropéritonéale alors.

Processus inflammatoire de la zone de la plaie de la vessie s'étend à l'ensemble de la paroi, développe une cystite purulente-nécrotique et une ostéomyélite avec des fractures combinées des os du bassin. Dans le processus inflammatoire, immédiatement ou après quelques jours, les vaisseaux pelviens sont impliqués, thrombotiques et péripygotiques se développent. La fermeture des caillots sanguins conduit parfois à l'embolie de l'artère pulmonaire avec le développement d'un infarctus du myocarde et d'une pneumonie infarctus. Avec des soins chirurgicaux intempestifs, le processus prend un caractère septique: une néphrite toxique se développe, une pyélonéphrite purulente et une insuffisance hépato-rénale apparaissent rapidement. Seulement avec des discontinuités limitées et l'apport de petites portions d'urine dans les tissus environnants, le développement de complications purulentes-inflammatoires se produit plus tard. Dans ces cas, des abcès séparés se forment dans la cellulose pelvienne.

En plus des ruptures de la vessie, il y a ce que l'on appelle des chocs de la vessie, qui ne s'accompagnent pas d'anomalies pathologiques au cours du diagnostic radiologique. La commotion de la vessie - le résultat de dommages à la membrane muqueuse ou les muscles de la vessie sans perturber l'intégrité des parois de la vessie, caractérisée par la formation d'hématomes dans la couche de la paroi muqueuse et sous-muqueuse.

De tels dommages n'ont pas de signification clinique sérieuse et vont sans aucune intervention. Souvent, dans le contexte d'autres blessures, un tel traumatisme est ignoré et même pas mentionné dans de nombreuses études.

Selon Cass, la prévalence réelle des commotions de la vessie du nombre total de toutes les blessures est de 67%. Un autre type de lésion de la vessie est un traumatisme incomplet ou interstitiel: dans une étude de contraste, seule la diffusion sous-muqueuse du produit de contraste est définie, sans extravasation. Selon certains auteurs, de tels traumatismes surviennent dans 2% des cas.

Les symptômes et le diagnostic du traumatisme vésical

Les symptômes peuvent inclure des douleurs au- dessus du pubis et la difficulté à uriner, parmi les signes distinguer sensibilité à la palpation sur la symphyse, des ballonnements et la rupture intrapéritonéale, signes péritonéaux et l' absence de bruits intestinaux. Le diagnostic est basé sur l'anamnèse, les données de l'examen clinique, l'hématurie dans les données de l' analyse d'urine générale.

Confirmer le diagnostic avec une cystographie rétrograde, une radiographie standard ou une TDM; la précision de la radiographie est suffisante, mais la TDM peut déterminer les dommages concomitants (p. Ex. Fractures des os pelviens).

Classification des blessures de la vessie

Comme on peut le voir à partir de ce qui précède, les dommages à la vessie peuvent être très divers à la fois dans le mécanisme d'origine et dans le volume des dommages.

Pour déterminer la signification clinique des dommages à la vessie, leur classification est très importante.

À l'heure actuelle, la classification des dommages de la vessie selon la propriété intellectuelle est plutôt répandue. Shevtsov (1972).

• Causes des dommages de la vessie
  • Plaies
  • Blessures fermées
• Localisation des dommages de la vessie
  • Top.
  • Corps (avant, arrière, paroi latérale).
  • Le fond.
  • Sheika.
• Genre de dommages à la vessie
  • Dommages fermés:
    • ecchymose;
    • rupture incomplète:
    • pause complète;
    • séparation de la vessie de l'urètre.
  • Dégâts ouverts:
    • ecchymose;
    • blessure incomplète;
    • plaie complète (travers, aveugle);
    • séparation de la vessie de l'urètre.
• Dommage de la vessie par rapport à la cavité abdominale
  • Extraperitoneal.
  • Intrapéritonéale.

Classification des blessures de la vessie, proposée par l'académicien N.A. Lopatkin et publié dans le "Guide to Urology" (1998).

Type de dommage

• Fermé (avec peau intacte):
  • ecchymose;
  • rupture incomplète (externe et interne);
  • pause complète;
  • rupture de la vessie en deux temps:
  • séparation de la vessie de l'urètre.
• Ouvert (plaies):
  • ecchymose;
  • plaie incomplète (tangentielle):
  • pleine blessure (travers, aveugle);
  • séparation de la vessie de l'urètre.

Types de coquilles blessantes avec un traumatisme de la vessie

• Coup de fusil (balle, fragmentation).
• Non-feu (ébréché, coupé, etc.).
• En raison de la blessure d'explosion de mine.

Blessures à la cavité abdominale

• Intrapéritonéale.
• Extraperitoneal.
• Mélangé

Par localisation

• Murs avant et latéraux.
• Top.
• Le fond.
• Sheika.
• Le triangle colique.

Par la présence de dommages à d'autres organes

• Isolé
• Combiné:
  • les dommages aux os du bassin;
  • lésion de la cavité abdominale (cavité, parenchyme);
  • les lésions des organes extrapéritonéaux de l'abdomen et du bassin;
  • des dommages à d'autres organes et zones du corps.

Par la présence de complications

• Simple.
• Compliqué:
  • choc;
  • perte de sang;
  • péritonite,
  • infiltration urinaire;
  • phlegmon urinaire;
  • ostéomyélite.
  • urosepsis;
  • d'autres maladies.

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Traitement du traumatisme de la vessie

Toutes les plaies pénétrantes et les ruptures intrapéritonéales avec un traumatisme contondant nécessitent un traitement chirurgical. En cas d'ecchymose de la vessie, le traitement chirurgical n'est pas indiqué, mais un cathétérisme de la vessie est nécessaire en cas de rétention urinaire due à un saignement important ou à un déplacement du col de la vessie par un hématome intracellulaire. Le traitement des ruptures extrapéritonéales peut consister seulement en un cathétérisme de la vessie, si l'urine s'écoule librement, et le col de la vessie est intact, sinon la chirurgie est indiquée.

La mortalité est d'environ 20% et, en règle générale, elle est associée à une combinaison de blessures graves.