Lésions et traumatismes de la vessie

Les blessures et traumatismes de la vessie sont considérés comme des traumatismes abdominaux et pelviens graves et nécessitent une attention médicale immédiate.

Code CIM 10

S37.2. Lésion de la vessie.

Épidémiologie des traumatismes de la vessie

Parmi les lésions abdominales nécessitant une intervention chirurgicale, les lésions de la vessie représentent environ 2 %: lésions fermées (contondantes): 67 à 88 %, et ouvertes (pénétrantes): 12 à 33 %. Dans 86 à 90 % des cas, les lésions fermées de la vessie sont causées par des accidents de la route.

En cas de traumatisme fermé (contondant), les ruptures intrapéritonéales de la vessie surviennent dans 36 à 39 % des cas, les ruptures extrapéritonéales dans 55 à 57 % des cas, et les ruptures combinées extra- et intrapéritonéales dans 6 % des cas. Dans la population générale, les ruptures extrapéritonéales surviennent dans 57,5 à 62 % des cas, les ruptures intrapéritonéales dans 25 à 35,5 % des cas, et les ruptures combinées extra- et intrapéritonéales dans 7 à 12 % des cas. En cas de traumatisme fermé (contondant), le dôme de la vessie est endommagé dans 35 % des cas, et en cas de traumatisme ouvert (pénétrant), les parois latérales dans 42 % des cas.

Les blessures combinées sont fréquentes: 62 % des cas sont des blessures ouvertes (pénétrantes) et 93 % des cas sont des blessures fermées ou contondantes. Des fractures du bassin sont observées chez 70 à 97 % des patients. De plus, dans le cas des fractures du bassin, des lésions vésicales à divers degrés sont observées dans 5 à 30 % des cas.

Des lésions combinées de la vessie et de la paroi postérieure de l'urètre sont observées dans 29 % des cas. Des lésions combinées graves surviennent chez 85 % des patients présentant des fractures du bassin, entraînant un taux de mortalité élevé (22 à 44 %).

La gravité de l'état des victimes et les résultats du traitement dépendent moins des lésions vésicales que de leur association avec des lésions d'autres organes et des complications graves liées aux fuites urinaires dans les tissus environnants et la cavité abdominale. Une cause fréquente de décès est une atteinte combinée grave de la vessie et d'autres organes.

Durant la Seconde Guerre mondiale, le taux de mortalité des lésions isolées de la vessie était de 4,4 %, contre 20,7 % pour les lésions combinées de la vessie et des os du bassin et 40 à 50 % pour les lésions du rectum. Les résultats du traitement des lésions combinées de la vessie, ouvertes et fermées, en temps de paix restent insatisfaisants. Comparé aux données de la Seconde Guerre mondiale, la proportion de blessures multiples et combinées a considérablement augmenté dans les guerres locales et les conflits armés modernes. L'évacuation sanitaire rapide des blessés a permis à certains d'entre eux de ne pas mourir sur le champ de bataille, mais d'être admis avec des blessures extrêmement graves, parfois incurables, ce qui a permis d'élargir les possibilités de prise en charge chirurgicale plus précoce.

Les blessures par balle combinées sont observées dans 74,4 % des cas, et le taux de mortalité des blessures par balle combinées des organes pelviens est de 12 à 30 %. Le taux de révocation dépasse 60 %. Les méthodes diagnostiques modernes et la prise en charge chirurgicale des blessures par balle combinées permettent la réintégration de 21 % des blessés et la réduction du taux de mortalité à 4,8 %.

Les lésions iatrogènes de la vessie lors d'interventions gynécologiques surviennent dans 0,23 à 0,28 % des cas (dont 85 % pour les interventions obstétricales et 15 % pour les interventions gynécologiques). Selon les données de la littérature, les lésions iatrogènes représentent jusqu'à 30 % des lésions de la vessie. Parallèlement, des lésions concomitantes de l'uretère surviennent dans 20 % des cas. Le diagnostic peropératoire des lésions de la vessie, contrairement aux lésions de l'uretère, est élevé (environ 90 %).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Causes des lésions de la vessie

Les lésions de la vessie peuvent résulter d'un traumatisme fermé ou pénétrant. Dans les deux cas, la vessie peut se rompre; un traumatisme fermé peut entraîner une simple contusion (lésion de la paroi vésicale sans fuite urinaire). Les ruptures vésicales peuvent être intrapéritonéales, extrapéritonéales ou combinées. Les ruptures intrapéritonéales surviennent généralement à l'apex de la vessie et surviennent le plus souvent lorsque la vessie est trop remplie au moment de la blessure, ce qui est particulièrement fréquent chez l'enfant, dont la vessie est située dans la cavité abdominale. Les ruptures extrapéritonéales sont plus fréquentes chez l'adulte et surviennent à la suite de fractures du bassin ou de lésions pénétrantes.

Les lésions de la vessie peuvent être compliquées par une infection, une incontinence urinaire et une instabilité vésicale. Les lésions associées aux organes abdominaux et aux os du bassin sont fréquentes, car une force traumatique importante est nécessaire pour endommager une vessie anatomiquement bien protégée.

[ 12 ], [ 13 ]

Mécanismes des lésions de la vessie

La grande majorité des lésions de la vessie résultent d'un traumatisme. La vessie est un organe musculaire creux situé au plus profond de la cavité pelvienne, la protégeant des influences extérieures. Une vessie pleine peut être facilement endommagée par une force relativement faible, tandis qu'une vessie vide nécessite un coup violent ou une blessure pénétrante pour être endommagée.

En général, les lésions de la vessie surviennent à la suite d'un coup violent porté au bas-ventre, avec une vessie pleine et des muscles de la paroi abdominale antérieure relâchés, ce qui est typique d'une personne en état d'ivresse alcoolique. Dans ce cas, une rupture intrapéritonéale de la vessie se produit souvent.

En cas de fracture des os du bassin, une lésion directe de la vessie par des fragments osseux ou une rupture de ses parois due à leur traction par les ligaments lorsque les fragments osseux sont déplacés est possible.

Il existe également diverses causes iatrogènes (par exemple, lésions de la vessie lors d'un cathétérisme, d'une cystoscopie, de manipulations endoscopiques).

Les causes les plus courantes de lésions de la vessie fermée sont:

• accidents de la route, en particulier si le piéton âgé blessé est en état d'ébriété et a la vessie pleine:
• chute de hauteur (catatraumatisme);
• accidents du travail:
• blessures de rue et sportives.

Le risque de lésion de la vessie augmente en cas de traumatisme grave des organes pelviens et abdominaux.

Il convient également de noter que dans 25 % des cas, les ruptures intrapéritonéales de la vessie ne s'accompagnent pas de fractures du thalamus. Ce fait indique que les ruptures intrapéritonéales de la vessie sont de nature compressive et se développent sous l'effet d'une augmentation de la pression intravésicale, entraînant une rupture à l'endroit le plus souple, le segment du dôme de la vessie recouvert par le péritoine.

La principale cause de rupture extrapéritonéale est la pression directe exercée par les os du bassin ou leurs fragments, c'est pourquoi les sites de fracture du bassin et de rupture de la vessie coïncident généralement.

Les lésions de la vessie sont corrélées à la diastasis de la symphyse, à la diastasis semi-sacrée, aux fractures des branches des os sacrés, iliaques et pubiens et ne sont pas associées à une fracture de la fosse acétabulaire.

Dans l'enfance, les ruptures intrapéritonéales de la vessie surviennent le plus souvent en raison du fait que chez les enfants, la majeure partie de la vessie est située dans la cavité abdominale et, pour cette raison, est plus vulnérable aux traumatismes externes.

En cas de chute de hauteur ou de blessure par explosion de mine, la vessie peut être arrachée de l'urètre.

Les lésions iatrogènes de la vessie surviennent lors d'opérations gynécologiques et chirurgicales sur les organes pelviens, d'herniotomies et d'interventions transurétrales.

Habituellement, la perforation de la paroi vésicale est réalisée à l'aide d'une anse de rectoscope lors de la résection de la paroi de l'organe, lorsque la vessie est surremplie ou lorsque le mouvement de l'anse ne coïncide pas avec la surface de la paroi vésicale. La stimulation électrique du nerf obturateur lors de la résection de la vessie pour les tumeurs situées sur les parois latérales inférieures augmente le risque de perforations intra- et extrapéritonéales.

Anatomie pathologique des traumatismes de la vessie

On distingue les contusions (commotions cérébrales) et les ruptures des parois vésicales. En cas de contusion de la paroi, des hémorragies sous-muqueuses ou intramurales se forment, qui disparaissent le plus souvent sans laisser de traces.

Les ruptures incomplètes peuvent être internes, lorsque seules la muqueuse et la couche sous-muqueuse sont endommagées, ou externes, lorsque les couches externes (musculaires) de la paroi sont endommagées (généralement par des fragments osseux). Dans le premier cas, un saignement se produit dans la cavité vésicale, dont l'intensité dépend de la nature des vaisseaux endommagés: le saignement veineux s'arrête rapidement, tandis que le saignement artériel entraîne souvent une tamponnade de la vessie par des caillots sanguins. En cas de rupture externe, le sang s'écoule dans l'espace périvésical, provoquant une déformation et un déplacement de la paroi vésicale.

En cas de rupture complète, l'intégrité de la paroi vésicale est perturbée sur toute son épaisseur. On distingue les ruptures intrapéritonéales et extrapéritonéales. Les ruptures intrapéritonéales complètes sont situées sur la paroi supérieure ou supérieure postérieure, le long de la ligne médiane ou à proximité de celle-ci; elles sont le plus souvent uniques et lisses, mais peuvent être multiples et de forme irrégulière; elles ont une direction sagittale. Le saignement dû à ces ruptures est mineur en raison de l'absence de gros vaisseaux dans cette zone et de la contraction des vaisseaux endommagés lors de la vidange de la vessie dans la cavité abdominale. L'urine répandue est partiellement absorbée (entraînant une augmentation précoce de la concentration d'urée et d'autres produits du métabolisme des protéines dans le sang), provoquant une irritation chimique du péritoine, suivie d'une péritonite aseptique puis purulente. En cas de rupture intrapéritonéale isolée, les symptômes péritonéaux s'aggravent lentement, sur plusieurs heures. À ce stade, une quantité importante de liquide s'accumule dans la cavité abdominale sous l'effet de l'urine et des exsudats.

Les ruptures extrapéritonéales, qui surviennent généralement lors de fractures du bassin, sont généralement localisées sur la face antérieure ou antérolatérale de la vessie. Elles sont de petite taille, de forme régulière et souvent isolées. Il arrive qu'un fragment osseux lèse la paroi opposée à la cavité vésicale ou endommage simultanément la paroi du rectum. Assez rarement, et généralement lors de fractures du bassin causées par une chute de hauteur ou un traumatisme par explosion de mine, le col de la vessie est arraché de l'urètre. Dans ce cas, la vessie est déplacée vers le haut avec le sphincter interne, ce qui peut entraîner une rétention partielle de l'urine dans la vessie et son évacuation périodique dans la cavité pelvienne. Cela provoque une séparation supplémentaire entre la vessie et l'urètre.

Les ruptures extrapéritonéales s'accompagnent généralement d'un saignement important dans les tissus paravésicaux, provenant des fractures du plexus veineux et des os du bassin, ainsi que dans la cavité vésicale, provenant du réseau vasculaire du cou et du triangle vésical. Simultanément au saignement, l'urine pénètre dans les tissus paravésicaux, entraînant leur infiltration.

Il en résulte la formation d'un urohématome, qui déforme et déplace la vessie. L'imprégnation urinaire du tissu pelvien, les modifications purulentes-nécrotiques de la paroi de la vessie et des tissus environnants, ainsi que l'absorption d'urine et de produits de décomposition entraînent une intoxication accrue de l'organisme et un affaiblissement des mécanismes de protection locaux et généraux. Le puits de granulation ne se forme généralement pas.

L'infection de jonction conduit à la fonte rapide des cloisons fasciales: la décomposition alcaline de l'urine commence, les sels tombent et s'incrustent dans les tissus infiltrés et nécrotiques, le phlegmon urinaire du pelvien, puis le tissu rétropéritonéal se développe.

Le processus inflammatoire de la plaie vésicale s'étend à toute sa paroi. Une cystite purulente-nécrotique et une ostéomyélite se développent, accompagnées de fractures combinées des os du bassin. Les vaisseaux pelviens sont immédiatement ou après quelques jours impliqués dans le processus inflammatoire, et une thrombo- et une périphlébite se développent. Le détachement des thrombus entraîne parfois une embolie pulmonaire avec développement d'un infarctus pulmonaire et d'une pneumonie infarctuelle. En cas de prise en charge chirurgicale intempestive, le processus prend un caractère septique: néphrite toxique, pyélonéphrite purulente, insuffisance hépatique et rénale apparaissent et s'aggravent rapidement. Ce n'est qu'en cas de ruptures limitées et de pénétration de petites quantités d'urine dans les tissus environnants que des complications purulentes-inflammatoires apparaissent ultérieurement. Dans ces cas, des abcès individuels se forment dans les tissus pelviens.

Outre les ruptures de vessie, il existe des commotions vésicales, qui ne s'accompagnent pas d'anomalies pathologiques lors du diagnostic radiologique. Une commotion vésicale résulte d'une lésion de la muqueuse ou des muscles de la vessie sans atteinte de l'intégrité des parois vésicales. Elle se caractérise par la formation d'hématomes dans les couches muqueuses et sous-muqueuses des parois.

Ces blessures n'ont pas de signification clinique grave et disparaissent sans intervention. Souvent, comparées à d'autres blessures, elles sont ignorées et, dans de nombreuses études, ne sont même pas mentionnées.

Selon Cass, la prévalence réelle des commotions vésicales sur l'ensemble des blessures est de 67 %. Un autre type de lésion vésicale est la lésion incomplète ou interstitielle: lors de l'examen de contraste, seule la diffusion sous-muqueuse du produit de contraste est déterminée, sans extravasation. Selon certains auteurs, ces lésions surviennent dans 2 % des cas.

Symptômes et diagnostic des lésions de la vessie

Les symptômes peuvent inclure une douleur sus-pubienne et des difficultés à uriner, avec des signes tels qu'une sensibilité sus-pubienne, une distension abdominale et, en cas de rupture intrapéritonéale, des signes péritonéaux et l'absence de bruits péristaltiques. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique et la présence d'hématurie à l' analyse d'urine générale.

Le diagnostic est confirmé par une cystographie rétrograde, une radiographie standard ou une tomodensitométrie; la radiographie est suffisamment précise, mais la tomodensitométrie peut identifier les blessures associées (par exemple, les fractures du bassin).

Classification des traumatismes de la vessie

Comme on peut le voir ci-dessus, les lésions de la vessie peuvent être très diverses, tant dans le mécanisme d’apparition que dans l’étendue des dommages.

La classification des lésions de la vessie est très importante pour déterminer la signification clinique des lésions de la vessie.

Actuellement, la classification des lésions de la vessie selon IP Shevtsov (1972) est assez répandue.

• Causes des lésions de la vessie
  • Blessures.
  • Blessures fermées.
• Localisation des lésions de la vessie
  • Le sommet.
  • Corps (avant, arrière, paroi latérale).
  • Bas.
  • Cou.
• Type de lésion de la vessie
  • Dégâts fermés:
    • blessure;
    • pause incomplète:
    • rupture complète;
    • séparation de la vessie de l'urètre.
  • Blessure ouverte:
    • blessure;
    • la blessure est incomplète;
    • plaie complète (de part en part, aveugle);
    • séparation de la vessie de l'urètre.
• Lésions de la vessie en relation avec la cavité abdominale
  • Extrapéritonéal.
  • Intrapéritonéale.

La classification des lésions de la vessie proposée par l’académicien NA Lopatkin et publiée dans le « Handbook of Urology » (1998) a reçu une large application pratique.

Type de dommage

• Fermé (avec la peau intacte):
  • blessure;
  • rupture incomplète (externe et interne);
  • rupture complète;
  • rupture de la vessie en deux temps:
  • séparation de la vessie de l'urètre.
• Ouvertes (plaies):
  • blessure;
  • plaie incomplète (tangentielle):
  • plaie complète (de part en part, aveugle);
  • séparation de la vessie de l'urètre.

Types de projectiles blessants dans les traumatismes de la vessie

• Armes à feu (balle, fragmentation).
• Armes non-feu (poignardées, coupées, etc.).
• À la suite d'une blessure causée par l'explosion d'une mine.

Traumatismes de la cavité abdominale

• Intra-abdominal.
• Extrapéritonéal.
• Mixte.

Par localisation

• Parois avant et latérales.
• Le sommet.
• Bas.
• Cou.
• Triangle urinaire.

Par la présence de lésions sur d’autres organes

• Isolé.
• Combiné:
  • lésions osseuses du bassin;
  • lésions des organes abdominaux (creux, parenchymateux);
  • lésions des organes extrapéritonéaux de l’abdomen et du bassin;
  • dommages à d’autres organes et zones du corps.

Par la présence de complications

• Simple.
• Compliqué:
  • choc;
  • perte de sang;
  • péritonite,
  • infiltration urinaire;
  • phlegmon urinaire;
  • ostéomyélite.
  • urosepsie;
  • d'autres maladies.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Traitement des lésions de la vessie

Toutes les plaies pénétrantes et les ruptures intrapéritonéales avec traumatisme fermé nécessitent un traitement chirurgical. Le traitement chirurgical n'est pas indiqué en cas de contusion vésicale, mais un sondage vésical est nécessaire en cas de rétention urinaire due à une hémorragie importante ou à un déplacement du col vésical dû à un hématome intrapelvien. Le traitement des ruptures extrapéritonéales peut consister en un sondage vésical seul si l'urine s'écoule librement et que le col vésical est intact; dans le cas contraire, une intervention chirurgicale est indiquée.

La mortalité est d’environ 20 % et est généralement associée à des blessures graves.