Discontinuités des ligaments croisés de l'articulation du genou: causes, symptômes, diagnostic, traitement
Dernière revue: 19.11.2021
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Code de la CIM-10
S83.5. Entorse et rupture (postérieure / antérieure) du ligament croisé de l'articulation du genou.
Quelles sont les causes des ruptures des ligaments croisés de l'articulation du genou?
Les ligaments croisés antérieur et postérieur gardent le tibia du déplacement antérieur et postérieur. À la violence rugueuse sur le tibia avec la direction de l'impact derrière et vers l'avant il y a une rupture du ligament croisé antérieur, avec l'application de la force dans la direction opposée, le ligament croisé du dos est déchiré. Le ligament croisé antérieur souffre beaucoup plus souvent que le ligament postérieur, car son endommagement est possible non seulement avec le mécanisme décrit, mais aussi avec une rotation excessive du tibia vers l'intérieur.
Les symptômes des ruptures des ligaments croisés de l'articulation du genou
La victime se plaint de douleurs et d'instabilité dans l'articulation du genou, apparues après le traumatisme.
Où est-ce que ça fait mal?
Diagnostic des ruptures des ligaments croisés de l'articulation du genou
Anamnèse
Dans l'histoire - une indication d'une blessure appropriée.
Examen et examen physique
L'articulation est élargie en raison de l'hémarthrose et de la synovite réactive (traumatique). Le mouvement dans l'articulation du genou est limité en raison de la douleur. Le fluide plus libre qui comprime les terminaisons nerveuses de la synoviale, le plus intense du syndrome de la douleur.
Les signes fiables d'une rupture du ligament croisé sont des symptômes du «tiroir avant et arrière», caractéristiques, respectivement, de la rupture des mêmes ligaments.
Vérifiez les symptômes comme suit. Le patient est allongé sur le canapé à l'arrière, le membre blessé est plié à l'articulation du genou à la position de la surface plantaire du pied dans le plan du canapé. Le médecin s'assoit face à la victime afin que le pied du patient repose contre sa cuisse. Couvrant le tiers supérieur du tibia de la victime avec les deux mains, l'investigateur tente de le déplacer alternativement en avant et en arrière.
Si la partie inférieure de la jambe est excessivement déplacée antérieurement, ils parlent d'un symptôme positif du «tiroir avant», si postérieurement il s'agit d'un «tiroir arrière». La mobilité des tibias doit être vérifiée sur les deux jambes, pour les danseurs de ballet et les gymnastes ont parfois un dispositif de ligament mobile simulant une rupture des ligaments.
Le symptôme du "tiroir avant" peut également être vérifié d'une manière différente, de la manière suggérée par GP. Kotel'nikov (1985). Le patient est allongé sur le canapé. Un membre sain est plié à l'articulation du genou à un angle aigu. La jambe du patient est placée sur elle par la région de la fosse poplitée.
Demander au patient de détendre les muscles et pousser doucement le tibia distal. Lorsque le ligament se rompt, la partie proximale de la jambe est facilement déplacée vers l'avant. Cette méthode simple peut également être utilisée en radiographie comme preuve documentaire de la présence d'un déplacement de la jambe antérieure. La technique décrite est simple. Ceci est d'une grande importance dans la conduite des examens dispensaires de grands groupes de la population.
Dans les cas chroniques, le tableau clinique de rupture du ligament croisé se compose de signes de l'instabilité articulaire du genou (podvihivanie jambe lors de la marche, l'incapacité de squat sur une jambe), les symptômes positifs « tiroir » membres de la fatigue douleur statique dans la hanche, taille, membre sain. Un signe objectif est l'atrophie des muscles de la jambe blessée.
Un bandage serré de l'articulation du genou ou le port d'un genou aide à faciliter la marche, donne confiance au patient et réduit la boiterie. Cependant, l'utilisation prolongée de ces dispositifs conduit à une atrophie musculaire, ce qui réduit le résultat du traitement chirurgical.
Laboratoire et recherche instrumentale
Avec l'examen aux rayons X, un détachement de l'élévation intercondylienne peut être détecté.
[Qu'est-ce qu'il faut examiner?
Comment examiner?
Quels tests sont nécessaires?
Traitement des ruptures des ligaments croisés de l'articulation du genou
Traitement conservateur des ruptures du ligament croisé de l'articulation du genou
Le traitement conservateur des lacunes dans les ligaments croisés de l'articulation du genou est utilisé uniquement pour les ruptures incomplètes ou dans les cas où l'opération ne peut être effectuée pour une raison quelconque.
L'articulation est perforée, l'hémarthrose est éliminée, une solution de procaïne 0,5-1% est administrée dans la cavité dans une quantité de 25-30 ml. Ensuite, imposer un pansement circulaire de gypse du pli inguinal à l'extrémité des doigts pour une période de 6-8 semaines. UHF nomme du 3ème au 5ème jour. Une gymnastique statique est montrée. Marcher avec des béquilles est autorisé entre le 10ème et le 14ème jour. Après l'enlèvement du bandage en plâtre, l'électrophorèse de la procaïne et du chlorure de calcium est prescrite sur l'articulation du genou, l'ozocérite, la galvanisation rythmique des muscles de la cuisse, les bains chauds, l'exercice physique.
Caractéristiques dans le diagnostic et le traitement conservateur des blessures des ligaments du genou.
- Les symptômes indiquant l'incohérence du ligament latéral ou du ligament croisé, immédiatement après la blessure, ne peuvent être déterminés en raison de la douleur. L'étude est réalisée après l'ablation de l'hémarthrose et de l'anesthésie articulaire.
- Assurez-vous de passer un examen aux rayons X afin d'identifier les fractures de rupture et d'exclure les dommages aux condyles de la hanche et du tibia.
- E s l et après la chute de l'œdème, le plâtre coulé s'est affaibli, il doit être déplacé (remplacé).
Le traitement chirurgical des ruptures des ligaments croisés de l'articulation du genou
Le traitement chirurgical des ruptures du ligament croisé de l'articulation du genou consiste à piquer les ligaments rompus, mais à y recourir extrêmement rarement en raison de difficultés techniques dans l'exécution de l'opération et d'une faible efficacité. Dans les anciens cas, différents types de plastique sont utilisés. Le type d'immobilisation et de synchronisation sont les mêmes que pour un traitement conservateur. La pleine charge sur la jambe est autorisée au plus tôt 3 mois à partir du moment du plastique.
Le traitement chirurgical des blessures des ligaments croisés de l'articulation du genou. Pour la première fois, la plastie du ligament croisé antérieur a été réalisée par I.I. Grekov (1913) selon sa propre méthode. Il était composé de ce qui suit. Une greffe libre de la large fascia de la cuisse, prise sur le membre blessé, est menée à travers un canal foré dans le condyle externe de la cuisse, et cousu avec un ligament déchiré. Ce principe d'opération a été utilisé plus tard par M.I. Sitenko, AM Landa, Gay Groves, Smite, Campbell et d'autres, qui ont introduit des éléments fondamentalement nouveaux dans la technique d'intervention chirurgicale.
La méthode la plus largement utilisée était Gay Groves-Smiths.
Ils ouvrent et examinent l'articulation du genou. Le ménisque rompu est enlevé. Section de la surface externe du fémur a une longueur de 20 cm. Dans le fascia lata découper une bande de longueur 25 cm et de 3 cm de largeur, cousues dans un tube et coupée dans la partie supérieure, en laissant la branche d'entraînement inférieur. Percer les canaux dans le condyle externe du fémur et le condyle interne du tibia, et la greffe formée est effectuée à travers eux. La fin de la greffe est tirée et ourlée sur le lit osseux spécialement préparé du condyle interne de la cuisse, créant ainsi un ligament croisé antérieur et un ligament latéral interne simultanément. Le membre est fixé avec un pansement de plâtre lors de la flexion à l'articulation du genou à un angle de 20 ° pendant 4 semaines. Puis l'immobilisation est éliminée et ils commencent la rééducation sans la charge sur le membre, ce qui n'est autorisé qu'après 3 mois à partir du moment de l'opération.
Ces dernières années, non seulement les autogreffes, mais aussi les fascias en conserve, les tendons prélevés sur les humains et les animaux, ainsi que les matériaux synthétiques tels que le lavsan, le capron, etc., ont été utilisés pour restaurer les ligaments.
Pour restaurer les ligaments croisés à différents degrés d'instabilité de l'articulation du genou, la clinique a développé des méthodes d'opérations nouvelles et améliorées, qui peuvent être divisées en trois groupes:
- ouvert - lorsque l'articulation du genou est ouverte pendant l'opération;
- fermé - à travers de petites incisions, l'instrument pénètre dans la cavité articulaire, mais n'effectue pas d'arthrotomie;
- extraarticulaire - l'outil n'entre pas dans la cavité articulaire.
Méthodes d'opérations ouvertes
Plastiques du ligament croisé antérieur de l'articulation du genou avec un ménisque interne.
Dans la littérature on connaît des méthodes d'opérations avec l'utilisation d'un ménisque. Cependant, ils n'ont pas été largement diffusés.
En 1983, G.P. Kotelnikov a développé une nouvelle méthode de ménisque ligament croisé antérieur en plastique, reconnue comme une invention. L'incision parapatellaire interne de Pierre ouvre l'articulation du genou. Ils sont coupables de cela. Si l'on découvre qu'un ménisque est endommagé dans la région de la rupture postérieure ou longitudinale, il est mobilisé de façon subtotale à l'endroit où la corne antérieure est attachée. L'extrémité coupée est cousue avec des fils de catgut chromés.
Un mince conducteur d'alésage de 3-4 mm de diamètre dans le fémur forme un canal avec une direction de l'endroit de la fixation du ligament croisé antérieur dans le fémur au condyle externe. Ici, une incision est faite de tissus mous de 3 cm de longueur, la sortie du canal du côté de l'articulation est prolongée à une profondeur de 4-5 cm par un autre shilom égal en diamètre à la taille du ménisque. Les filaments sont excrétés par un conducteur awl à travers le canal au supracondylm externe. Avec leur aide, une corne du ménisque est insérée dans le canal, la tension optimale est appliquée, et les ficelles sont fixées pour les tissus mous et le périoste du fémur. Le membre est plié à un angle de 100-110 °.
Récemment, le ménisque est cousu pour améliorer la nutrition du tissu adipeux hypertrophié, étant donné qu'il est bien sanglant. Les observations à long terme des patients ont permis à A.F. Krasnov établit une analogie entre le tissu adipeux de l'articulation du genou et l'épiploon de la cavité abdominale. C'est cette propriété du tissu adipeux qui est maintenant utilisée dans de telles opérations. Le cours ultérieur de l'opération est le suivant. La jambe du patient est soigneusement dépliée au niveau de l'articulation du genou jusqu'à un angle de 5-0 °. Catgut de plaie suturée en couches. Appliquer un pansement circulaire en plâtre du bout des doigts au tiers supérieur de la cuisse.
Méthode d'autoplastie du ligament croisé antérieur avec tendon du muscle semi-tendineux. Cette méthode est utilisée avec succès en pratique clinique. Une telle opération peut être réalisée s'il n'est pas possible d'utiliser le ménisque pour l'autoplastie.
L'incision est faite sur le site d'attache du «pied d'oie» sur le tibia (3-4 cm de longueur) ou la coupe de la paire est augmentée. La deuxième incision est pratiquée dans le tiers inférieur de la surface interne de la cuisse, de 4 cm de long, où l'on extrait le tendon du muscle semi-tendineux et on le prend sur le support.
Un diviseur de tendon spécial mobilise le tendon sous-cutané à l'endroit où la patte d'oie est attachée. Coudre l'abdomen du muscle semi-tendineux à l'abdomen d'un muscle tendre à proximité. La partie tendineuse du muscle semi-tendineux est coupée, le tendon est incisé dans l'incision du tibia. Retraite à l'intérieur de 1,5-2 cm de la tubérosité du tibia et former un canal dans le tibia et le fémur. L'angle dans l'articulation du genou est de 60 °. Au point de sortie alêne pour faire un troisième tissu mou de la cuisse de coupe 3-4 cm de long. Pour fils chrome, qui a été préalablement cousues bout du tendon et son conducteur en sortie à travers une incision dans l'os de la cuisse formée dans les canaux d'épiphyse. Le joint est déplié à un angle de 15-20 °. Le tendon est tendu et dans cette position est fixé pour le périoste et les tissus mous de la cuisse. Les incisions sont fermées avec du catgut. Appliquer un pansement circulaire de gypse du bout des doigts au tiers supérieur de la cuisse pendant 5 semaines.
Méthodes fermées de fonctionnement
Toute l'histoire du développement de la chirurgie - le désir des médecins d'offrir les méthodes chirurgicales les plus efficaces de traitement, tout en causant des blessures minimales. L'intervention opératoire dans la pathologie de l'articulation du genou doit également prendre en compte l'effet cosmétique.
Les méthodes dites fermées de réparation de l'appareil ligamentaire ont été utilisées par certains chirurgiens nationaux et étrangers. Cependant, beaucoup plus tard abandonné ces méthodes, mettant en avant, en tant qu'argument, l'incomplétude du diagnostic des blessures articulaires du genou et la difficulté d'observer les directions topographiques exactes dans la formation des canaux. Au cours des dernières années, dans la littérature, il y a eu des travaux isolés sur l'utilisation de la plastie ligamentaire fermée. Le terme «plastique fermé», cependant, ne correspond pas tout à fait à la réalité, car pendant l'opération, de petites incisions sont faites pour introduire les écailles. Par les canaux dans les os il y a des messages de la cavité commune avec l'environnement extérieur. Par conséquent, une chirurgie «fermée» doit être comprise comme une intervention réalisée sans arthrotomie.
A l'heure actuelle, certaines expériences ont été accumulées, de nouvelles méthodes de plastie ligamentaire fermée ont été proposées et des indications pour de telles interventions opératoires ont été développées. En règle générale, la chirurgie plastique ligament fermée est réalisée par des patients présentant des formes sous-compensées et décompensées d'instabilité post-traumatique de l'articulation du genou.
Plastie du ligament croisé antérieur. Avant le début de l'opération, une greffe est préparée: un tendon en boîte ou (en son absence) une prothèse vasculaire vasculaire. A la fin de la greffe, un fixateur spécial, ayant l'apparence d'un trident, est fixé avec des fils de catgut lavsan ou chrome. Il est fait de tantale ou d'acier inoxydable. L'opération est la suivante. La jambe du patient est pliée à un angle de 120 °, en retrait de la tubérosité tibiale à 1,5-2 cm en dedans et former le canal en direction du fémur intercondylienne approfondissant se terminant en aveugle dans l'épiphyse.
Retirez l'alêne elle-même, et à travers le tube restant dans les canaux du tibia et du fémur, le tube conduit la greffe avec un trident par un conducteur spécial. Sortez le tube de l'articulation et tirez la greffe. Les dents du trident sont ouvertes et fixées pour l'os spongieux des parois du canal. La jambe du patient est déformée à un angle de 15-20 °, la greffe est fixée pour le périoste du tibia avec du catgut chromé ou des fils lavsan. Coudre la plaie. Effectuer une radiographie de contrôle. Appliquer un pansement circulaire de gypse du bout des doigts au tiers supérieur de la cuisse pendant 5-6 semaines.
Plastiques du ligament croisé antérieur avec autosuns. Pour restaurer le ligament croisé antérieur, avec la méthode décrite, les ligaments plastiques sont utilisés par l'autosuchiose du muscle semi-tendineux avec la préservation du site d'attachement dans la région "oie-pied" sur le tibia. La technique de chirurgie est la même que le ligament croisé selon GP. Pour Kotelnikov. Avec la méthode de la plastie du ligament croisé antérieur réalisée ouvertement. L'arthrose, bien sûr, ne produit pas. La durée d'immobilisation est de 5 semaines.
Méthodes d'opérations extra-articulaires
L'option des méthodes fermées de restauration des ligaments de l'articulation du genou est en plastique extra-articulaire. Quand il est effectué, l'instrument chirurgical ne pénètre pas du tout dans la cavité articulaire. Les indications pour de telles opérations sont les suivantes.
- Interventions opératoires antérieures à l'articulation du genou, lorsque l'arthrotomie répétée est hautement indésirable, car elles accélèrent le développement de l'arthrose.
- Instabilité dans l'articulation dans le contexte de la gonarthrose déformante stade II-III. Dans de tels cas, l'arthrotomie aggrave le processus destructif-dystrophique.
- Ruptures des ligaments de l'articulation du genou sans endommager les autres formations intra-articulaires. Pour clarifier le diagnostic, un examen articulaire complexe avec arthroscopie est effectué au préalable.
Plastiques du ligament croisé antérieur et des ligaments collatéraux. De petites incisions (2-4 cm) au-dessous de l'épicondyle médial et latéral et au-dessus de la tubérosité du tibia, des canaux osseux sont formés. L'autogreffe du large fascia de la cuisse sur la jambe d'alimentation est subfascally étendu à travers eux. Après avoir tendu la greffe avec un tibia plié à 90 °, il est fixé à l'entrée et à la sortie du périoste. Un bandage circulaire en gypse, plié au genou à un angle de 140 °, est appliqué pendant 5 semaines.
La méthode de plastie dynamique du ligament croisé antérieur. Lorsque le ligament croisé antérieur se rompt, un bon effet est donné par une opération dont le but est de créer un ligament extra-articulaire agissant activement assurant une congruence dynamique dans l'articulation. L'intervention est prescrite aux patients présentant des formes d'instabilité sous-compensées et décompensées de l'articulation du genou.
Deux coupes de 1 cm font un canal transversal dans le tibia 4-5 mm de diamètre par 1 cm au-dessus de sa tubérosité. Effectuez une greffe (une bandelette du fascia large de la cuisse ou d'un tendon en boîte) à travers elle, fixez-la à l'entrée et à la sortie avec un catgut chromé.
Deux autres incisions de 4 cm sont pratiquées sur la hanche dans la projection du tendon du muscle semi-tendineux de l'intérieur, le biceps à l'extérieur. Les extrémités de la greffe sont passées à travers des tunnels formés des deux côtés, par voie sous-cutanée extracapsulaire dans les incisions. Plier la jambe du patient dans l'articulation du genou à un angle de 90 °, serrer le greffon et le fixer aux muscles semi-tendineux et biceps avec un catgut chromé. Blesser les plaies. Appliquez un pansement circulaire en gypse du bout des doigts sur le tiers supérieur de la cuisse (la jambe du patient est pliée à un angle de 140 ° dans l'articulation du genou).
Un tel procédé de plasticité dynamique permet l'utilisation de la force des fléchisseurs tibia pour le maintien actif de sa partie proximale de l'antéversion pendant la marche. Dans la phase de flexion du tibia lorsque tendues muscles-fléchisseurs, greffé ayant une forme en U, est tendu, étant donné que l'un de ses fixé intimement séparé, intraosseuse (fastsio- ou ténodèse) et les deux autres à l'extérieur et à l'intérieur extrémité reliée à la flexion. Ces points de fixation sont déplacés de manière adéquate au travail des muscles. Luxation antérieure du tibia (instabilité antérieure) se produit le plus souvent pendant la phase de flexion, mais ligament agissant activement le tient, à chaque pas reçu un paquet de trafic tension optimale et fournit une dynamique de congruence des surfaces articulaires. Le ligament nouvellement formé agit physiologiquement, sans perturber la biomécanique des mouvements dans l'articulation.