Expert médical de l'article
Nouvelles publications
Déchirures des ligaments croisés de l'articulation du genou: causes, symptômes, diagnostic, traitement
Dernière revue: 05.07.2025
Tout le contenu iLive fait l'objet d'un examen médical ou d'une vérification des faits pour assurer autant que possible l'exactitude factuelle.
Nous appliquons des directives strictes en matière d’approvisionnement et ne proposons que des liens vers des sites de médias réputés, des instituts de recherche universitaires et, dans la mesure du possible, des études évaluées par des pairs sur le plan médical. Notez que les nombres entre parenthèses ([1], [2], etc.) sont des liens cliquables vers ces études.
Si vous estimez qu'un contenu quelconque de notre contenu est inexact, obsolète ou discutable, veuillez le sélectionner et appuyer sur Ctrl + Entrée.
Code CIM-10
S83.5. Entorse et rupture du ligament croisé (postérieur/antérieur) de l'articulation du genou.
Quelles sont les causes des déchirures du ligament croisé du genou?
Les ligaments croisés antérieur et postérieur empêchent le tibia de se déplacer vers l'avant ou vers l'arrière. En cas de choc violent dirigé vers l'arrière et vers l'avant, le ligament croisé antérieur se rompt, et en cas de choc opposé, le ligament croisé postérieur se rompt. Le ligament croisé antérieur est beaucoup plus souvent endommagé que le ligament croisé postérieur, car il peut être endommagé non seulement par le mécanisme décrit, mais aussi par une rotation excessive du tibia vers l'intérieur.
Symptômes d'une déchirure du ligament croisé du genou
La victime se plaint de douleurs et d'instabilité au niveau de l'articulation du genou, apparues suite à la blessure.
Où est-ce que ça fait mal?
Diagnostic des ruptures du ligament croisé du genou
Anamnèse
L'anamnèse indique une blessure correspondante.
Inspection et examen physique
L'articulation est hypertrophiée en raison d'une hémarthrose et d'une synovite réactionnelle (traumatique). Les mouvements du genou sont limités par la douleur. Plus le liquide libre comprime les terminaisons nerveuses de la membrane synoviale, plus la douleur est intense.
Les signes fiables d'une rupture des ligaments croisés sont les symptômes du « tiroir antérieur et postérieur », qui sont respectivement caractéristiques d'une rupture des ligaments du même nom.
Les symptômes sont examinés comme suit. Le patient est allongé sur le dos sur la table, le membre blessé étant plié au niveau de l'articulation du genou jusqu'à ce que la plante du pied soit au niveau de la table. Le médecin s'assoit face à la victime, le pied reposant sur sa cuisse. Après avoir saisi le tiers supérieur du tibia de la victime à deux mains, l'examinateur tente de le déplacer alternativement d'avant en arrière.
Un déplacement excessif du tibia vers l'avant est qualifié de « tiroir antérieur »; un déplacement vers l'arrière est qualifié de « tiroir postérieur ». La mobilité du tibia doit être vérifiée sur les deux jambes, car les danseurs de ballet et les gymnastes présentent parfois un appareil ligamentaire mobile simulant une rupture ligamentaire.
Le symptôme du « tiroir frontal » peut être évalué d'une autre manière, selon la méthode proposée par GP Kotelnikov (1985). Le patient est allongé sur un divan. Le membre sain est plié au niveau de l'articulation du genou à un angle aigu. La jambe douloureuse est posée dessus, la région du creux poplité étant située au niveau du genou.
On demande au patient de relâcher les muscles et d'appuyer doucement sur la partie distale de la jambe. En cas de déchirure ligamentaire, la partie proximale de la jambe se déplace facilement vers l'avant. Cette méthode simple peut également être utilisée lors d'une radiographie pour documenter la présence d'un déplacement vers l'avant de la jambe. La technique décrite est simple et revêt une importance capitale lors des examens de routine sur de larges groupes de population.
Dans les cas chroniques, le tableau clinique d'une rupture du ligament croisé se caractérise par des signes d'instabilité de l'articulation du genou (luxation du tibia à la marche, incapacité à s'accroupir sur une jambe), des symptômes de « tiroir », une fatigue rapide du membre, des douleurs statiques à la hanche, au bas du dos et au membre sain. Un signe objectif est l'atrophie musculaire de la jambe blessée.
Un bandage serré du genou ou le port d'une genouillère temporaire facilite la marche, redonne confiance au patient et réduit la boiterie. Cependant, l'utilisation prolongée de ces dispositifs entraîne une atrophie musculaire, ce qui réduit les résultats du traitement chirurgical.
Études en laboratoire et instrumentales
L'examen radiographique peut révéler une rupture de l'éminence intercondylienne.
[ Qu'est-ce qu'il faut examiner?
Comment examiner?
Quels tests sont nécessaires?
Traitement des ruptures du ligament croisé du genou
Traitement conservateur des ruptures des ligaments croisés de l'articulation du genou
Le traitement conservateur des ruptures du ligament croisé de l'articulation du genou n'est utilisé que pour les ruptures incomplètes ou dans les cas où la chirurgie ne peut pas être réalisée pour une raison quelconque.
L'articulation est ponctionnée, l'hémarthrose est éliminée et une solution de procaïne à 0,5-1 % (25-30 ml) est injectée dans la cavité. Un plâtre circulaire est ensuite appliqué du pli inguinal jusqu'à l'extrémité des doigts pendant 6 à 8 semaines. Une UHF est prescrite du 3e au 5e jour. Une gymnastique statique est indiquée. La marche avec des béquilles est autorisée du 10e au 14e jour. Après le retrait du plâtre, une électrophorèse de la procaïne et du chlorure de calcium sur l'articulation du genou, de l'ozokérite, une galvanisation rythmique des muscles de la cuisse, des bains chauds et une rééducation physique sont prescrits.
Caractéristiques du diagnostic et du traitement conservateur des lésions ligamentaires de l'articulation du genou.
- Les symptômes indiquant une rupture des ligaments latéraux ou croisés ne peuvent être déterminés immédiatement après la blessure en raison de la douleur. L'examen est réalisé après l'élimination de l'hémarthrose et l'anesthésie de l'articulation.
- Il est impératif de procéder à un examen radiographique pour identifier les fractures par avulsion et exclure les lésions des condyles du fémur et du tibia.
- Si, après la disparition du gonflement, le plâtre s'est détaché, il doit être repositionné (changé).
Traitement chirurgical des ruptures du ligament croisé du genou
Le traitement chirurgical des ruptures des ligaments croisés du genou consiste à suturer les ligaments déchirés, mais cette pratique est rarement pratiquée en raison des difficultés techniques et du faible rendement de l'intervention. Dans les cas chroniques, différents types de chirurgies plastiques sont utilisés. Le type d'immobilisation et la durée de l'intervention sont identiques à ceux du traitement conservateur. La mise en charge complète de la jambe est autorisée au plus tôt 3 mois après la chirurgie plastique.
Traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur du genou. II Grekov (1913) fut le premier à pratiquer une chirurgie plastique du ligament croisé antérieur grâce à une technique qu'il avait développée. Celle-ci consistait en ce qui suit: un greffon libre du fascia large de la cuisse, prélevé sur le membre blessé, est introduit dans un canal foré dans le condyle externe du fémur et suturé au ligament déchiré. Ce principe chirurgical fut ensuite utilisé par MI Sitenko, AM Landa, Gay Groves, Smith, Campbell et d'autres, qui introduisirent des éléments fondamentalement nouveaux dans la technique d'intervention chirurgicale.
La méthode la plus utilisée est celle de Gay Groves-Smith.
L'articulation du genou est ouverte et examinée. Le ménisque déchiré est retiré. L'incision, pratiquée le long de la face externe de la cuisse, mesure 20 cm de long. Une bandelette de 25 cm de long et 3 cm de large est découpée dans le fascia large de la cuisse, puis cousue en tube et sectionnée en haut, laissant le pédicule nourricier en bas. Des canaux sont percés dans le condyle externe du fémur et le condyle interne du tibia, à travers lesquels est inséré le greffon formé. L'extrémité du greffon est tendue et suturée à un lit osseux spécialement préparé du condyle interne du fémur, créant ainsi simultanément le ligament croisé antérieur et le ligament collatéral interne. Le membre est fixé par un plâtre, l'articulation du genou étant fléchie à un angle de 20° pendant 4 semaines. L'immobilisation est ensuite levée et une rééducation sans mise en charge du membre est commencée, autorisée seulement 3 mois après l'opération.
Ces dernières années, non seulement des autogreffes ont été utilisées pour restaurer les ligaments, mais également des fascias conservés, des tendons prélevés sur des humains et des animaux, ainsi que des matériaux synthétiques: lavsan, nylon, etc.
Pour restaurer les ligaments croisés présentant divers degrés d’instabilité de l’articulation du genou, la clinique a développé des méthodes chirurgicales nouvelles et améliorées qui peuvent être divisées en trois groupes:
- ouvert - lorsque l'articulation du genou est ouverte pendant une intervention chirurgicale;
- fermé - à travers de petites incisions, l'instrument pénètre dans la cavité articulaire, mais l'arthrotomie n'est pas réalisée;
- extra-articulaire - l'instrument ne pénètre pas dans la cavité articulaire.
Méthodes d'opérations ouvertes
Chirurgie plastique du ligament croisé antérieur de l'articulation du genou avec le ménisque interne.
Des méthodes d'intervention utilisant le ménisque sont connues dans la littérature. Cependant, leur utilisation n'est pas encore généralisée.
En 1983, le médecin généraliste Kotelnikov a mis au point une nouvelle méthode de chirurgie plastique du ménisque du ligament croisé antérieur, reconnue comme une invention. L'articulation du genou est ouverte par une incision parapatellaire interne de Payre. Elle est ensuite révisée. En cas de lésion du ménisque au niveau de la corne postérieure ou de rupture longitudinale, celui-ci est mobilisé de manière subtotale jusqu'au site d'insertion de la corne antérieure. L'extrémité sectionnée est suturée avec des fils de catgut chromés.
Un guide-alêne fin de 3 à 4 mm de diamètre est utilisé pour former un canal dans le fémur, allant du point d'insertion du ligament croisé antérieur au condyle latéral. Une incision de 3 cm de long est alors pratiquée dans les tissus mous. La sortie du canal, latéralement à l'articulation, est élargie à une profondeur de 4 à 5 cm à l'aide d'un autre alêne de diamètre égal à celui du ménisque. Les fils sont ensuite introduits à l'aide d'un guide-alêne à travers le canal au niveau de l'épicondyle latéral. À l'aide de ce guide, la corne postérieure du ménisque est insérée dans le canal, une tension optimale est appliquée et les fils sont fixés aux tissus mous et au périoste du fémur. Le membre est plié à un angle de 100 à 110°.
Récemment, du tissu adipeux hypertrophié a été suturé au ménisque afin d'améliorer la nutrition, car il est bien irrigué. L'observation à long terme des patients a permis à AF Krasnov d'établir une analogie entre le tissu adipeux de l'articulation du genou et l'épiploon de la cavité abdominale. C'est cette propriété du tissu adipeux qui est désormais utilisée dans ce type d'opération. La suite de l'opération est la suivante: la jambe du patient est soigneusement étendue au niveau de l'articulation du genou jusqu'à un angle de 5-0°. La plaie est suturée couche par couche avec du catgut. Un bandage plâtré circulaire est appliqué du bout des doigts jusqu'au tiers supérieur de la cuisse.
Méthode d'autoplastie du ligament croisé antérieur avec le tendon du muscle semi-tendineux. Cette méthode est utilisée avec succès en pratique clinique. Une telle opération peut être réalisée lorsqu'il est impossible d'utiliser le ménisque pour l'autoplastie.
L'incision est pratiquée au point d'insertion de la patte d'oie sur le tibia (3-4 cm de long) ou l'incision de Payra est élargie. La deuxième incision est pratiquée dans le tiers inférieur de la face interne de la cuisse, sur 4 cm de long. Le tendon du muscle semi-tendineux est alors isolé et placé sur un support.
Un extracteur de tendon spécial est utilisé pour mobiliser le tendon par voie sous-cutanée jusqu'au point d'insertion de la patte d'oie. Le ventre du muscle semi-tendineux est suturé au ventre du muscle gracile adjacent. La partie tendineuse du muscle semi-tendineux est sectionnée et le tendon est extrait par une incision au niveau du tibia. Une incision de 1,5 à 2 cm est pratiquée vers l'intérieur à partir de la tubérosité tibiale, puis un canal est formé dans le tibia et le fémur. L'angle au niveau de l'articulation du genou est de 60°. Une troisième incision de 3 à 4 cm est pratiquée au niveau des tissus mous, au point de sortie du poinçon sur la cuisse. À l'aide des fils chromés utilisés précédemment pour suturer l'extrémité du tendon, celui-ci est extrait par l'incision au niveau de la cuisse, à travers les canaux formés dans les épiphyses osseuses. L'articulation est étendue à un angle de 15 à 20°. Le tendon est tiré et maintenu dans cette position par le périoste et les tissus mous de la cuisse. Les incisions sont suturées au catgut. Un plâtre circulaire est appliqué du bout des doigts jusqu'au tiers supérieur de la cuisse pendant 5 semaines.
Méthodes fermées de chirurgie
Tout au long de l'histoire du développement de la chirurgie, les médecins ont cherché à proposer les traitements chirurgicaux les plus efficaces, minimisant les traumatismes. L'intervention chirurgicale dans les pathologies du genou doit également prendre en compte l'aspect esthétique.
Les méthodes dites fermées de restauration de l'appareil ligamentaire ont été utilisées par certains chirurgiens nationaux et étrangers. Cependant, beaucoup ont ensuite abandonné ces méthodes, invoquant le caractère incomplet du diagnostic des lésions de l'articulation du genou et la difficulté d'observer des directions topographiques précises lors de la formation des canaux. Ces dernières années, des travaux isolés sur la chirurgie plastique ligamentaire fermée ont refait surface dans la littérature. Le terme « chirurgie plastique fermée » lui-même ne correspond cependant pas tout à fait à la réalité, car de petites incisions sont pratiquées lors de l'intervention pour insérer des poinçons. Les canaux osseux assurent la communication entre la cavité articulaire et l'environnement extérieur. Par conséquent, une intervention chirurgicale « fermée » doit être comprise comme une intervention réalisée sans arthrotomie.
À l'heure actuelle, une certaine expérience a été accumulée, de nouvelles méthodes de chirurgie plastique ligamentaire fermée ont été proposées et des indications pour ces interventions chirurgicales ont été développées. En règle générale, nous pratiquons la chirurgie plastique ligamentaire fermée chez les patients présentant des formes sous-compensées et décompensées d'instabilité post-traumatique du genou.
Chirurgie plastique du ligament croisé antérieur. Avant l'intervention, un greffon est préparé: tendon conservé ou (à défaut) prothèse vasculaire en Lavsan. Un fixateur spécial en forme de trident est fixé à l'extrémité du greffon à l'aide de fils en Lavsan ou en catgut chromé. Il est en tantale ou en acier inoxydable. L'opération se déroule comme suit: la jambe du patient est pliée à un angle de 120°, reculée de 1,5 à 2 cm de la tubérosité tibiale vers l'intérieur et forme un canal en direction de la fosse intercondylienne du fémur, aboutissant à l'épiphyse.
Le poinçon est retiré et le transplant est inséré dans le tube restant dans les canaux du tibia et du fémur à l'aide d'un guide spécial, le trident en premier. Le tube est retiré de l'articulation et le transplant est extrait. Les dents du trident sont ouvertes et fixées à l'os spongieux des parois canalaires. La jambe du patient est étendue à un angle de 15 à 20°, et le transplant est fixé au périoste du tibia avec des fils de catgut chromé ou de lavsan. La plaie est suturée. Une radiographie de contrôle est réalisée. Un pansement plâtré circulaire est appliqué du bout des doigts jusqu'au tiers supérieur de la cuisse pendant 5 à 6 semaines.
Plastie du ligament croisé antérieur avec autotendon. Outre la méthode décrite, une plastie ligamentaire avec autotendon du muscle semi-tendineux est utilisée pour restaurer le ligament croisé antérieur, en préservant son site d'insertion au niveau de la patte d'oie du tibia. La technique chirurgicale est la même que pour le ligament croisé antérieur selon le médecin généraliste Kotelnikov, avec la plastie ouverte du ligament croisé antérieur. Aucune arthrotomie n'est bien sûr pratiquée. La période d'immobilisation est de 5 semaines.
Méthodes chirurgicales extra-articulaires
La chirurgie plastique extra-articulaire est une variante des méthodes fermées de restauration ligamentaire du genou. Lors de cette intervention, l'instrument chirurgical ne pénètre pas du tout dans la cavité articulaire. Les indications de cette intervention sont les suivantes:
- Les interventions chirurgicales antérieures sur l'articulation du genou, lors d'arthrotomies répétées, sont hautement indésirables, car elles accélèrent le développement de l'arthrose.
- Instabilité articulaire sur fond de gonarthrose déformante de stade II-III. Dans de tels cas, l'arthrotomie aggrave le processus destructeur-dystrophique.
- Ruptures des ligaments de l'articulation du genou sans atteinte des autres structures intra-articulaires. Pour clarifier le diagnostic, un examen complet de l'articulation est d'abord réalisé par arthroscopie.
Chirurgie plastique des ligaments croisés antérieurs et collatéraux. Des canaux osseux sont formés à partir de petites incisions (2 à 4 cm) sous les épicondyles médial et latéral et au-dessus de la tubérosité tibiale. Une autogreffe, constituée du fascia large de la cuisse, est introduite par voie sous-fasciale sur un pédicule nourricier. Après mise en tension de la greffe, tibia fléchi à 90°, elle est fixée à l'entrée et à la sortie du périoste. Un plâtre circulaire, genou fléchi à 140°, est appliqué pendant 5 semaines.
Méthode de chirurgie plastique dynamique du ligament croisé antérieur. En cas de rupture du ligament croisé antérieur, une intervention chirurgicale visant à créer un ligament extra-articulaire actif, assurant une congruence dynamique de l'articulation, est efficace. Cette intervention est prescrite aux patients présentant des formes sous-compensées et décompensées d'instabilité du genou.
Par deux incisions de 1 cm, un canal transversal de 4 à 5 mm de diamètre est pratiqué dans le tibia, 1 cm au-dessus de sa tubérosité. Un transplant (une bandelette de fascia large de la cuisse ou un tendon conservé) y est introduit, fixé aux points d'entrée et de sortie avec du catgut chromé.
Deux autres incisions de 4 cm sont pratiquées sur la cuisse, dans la projection du tendon semi-tendineux (intérieur) et du tendon biceps (extérieur). Les extrémités du greffon sont introduites dans les tunnels pratiqués de part et d'autre des incisions, en sous-cutané et en extracapsulaire. La jambe du patient est pliée à 90° au niveau de l'articulation du genou, le greffon est tiré et fixé aux muscles semi-tendineux et biceps avec du catgut chromé. Les plaies sont suturées. Un bandage plâtré circulaire est appliqué du bout des doigts jusqu'au tiers supérieur de la cuisse (la jambe du patient est pliée à 140° au niveau de l'articulation du genou).
Cette méthode de chirurgie plastique dynamique permet d'utiliser la force des muscles fléchisseurs de la jambe pour empêcher activement sa partie proximale de se déplacer vers l'avant pendant la marche. En phase de flexion de la jambe, lorsque les muscles fléchisseurs sont sollicités, le transplant en U est étiré: l'une de ses sections est fixée intimement, intraosseusement (fascio- ou ténodèse), et les deux autres extrémités sont reliées aux muscles fléchisseurs par l'extérieur et l'intérieur. Ces points de fixation se déplacent de manière adéquate pour le travail des muscles. La luxation antérieure de la jambe (instabilité antérieure) survient le plus souvent en phase de flexion articulaire, mais le ligament actif la maintient. À chaque étape du mouvement, il reçoit une tension optimale et assure la congruence dynamique des surfaces articulaires. Le ligament nouvellement formé agit physiologiquement, sans perturber la biomécanique des mouvements de l'articulation.