Diagnostic clinique de l'arthrose

Des progrès significatifs dans la compréhension de la physiopathologie et de l'évolution de l'arthrose ont permis non seulement d'améliorer le diagnostic de la maladie, mais également de réévaluer la méthodologie et la métrologie de la conduite d'études cliniques sur l'arthrose. Le diagnostic clinique de l'arthrose est difficile. Cela est dû à un certain nombre de facteurs:

• maladie souvent asymptomatique
• dissociation entre le tableau radiologique et la manifestation clinique,
• incohérences fréquentes entre arthroscopie et rayons X des articulations touchées,
• l'absence de marqueurs biologiques fiables du métabolisme du cartilage, reflétant l'évolution de l'arthrose et ayant une valeur pronostique,
• individuel pour chaque localisation d’arthrose (mains, genou, articulations de la hanche, etc.), mais ensemble, ils ne conviennent pas aux formes généralisées d’arthrose.

En raison de l'apparition sur le marché pharmaceutique de nouveaux médicaments pour le traitement de l'arthrose et d'un grand nombre de publications contenant les résultats d'études contrôlées, il est devenu nécessaire de développer des critères d'efficacité uniformes. La liste des indicateurs qui pourraient être inclus dans le protocole d'un essai clinique d'ostéoarthrose est assez longue. Ces indicateurs peuvent être divisés en: subjectif (indicateurs de douleur, capacité fonctionnelle, qualité de vie) et objectif - caractérisant l’évolution de la maladie (rayons X, IRM, arthroscopie, échographie, balayage de radio-isotopes; marqueurs biologiques).

[1], [2], [3], [4]

La douleur

Le plus souvent, une échelle visuelle de la douleur (YOUR Huskisson) et une échelle de Likert sont utilisées pour évaluer le syndrome douloureux chez les patients atteints d'ostéoarthrose. Les résultats de nombreuses études ont démontré leur grande valeur informative. La première est une ligne droite verticale ou horizontale d’une longueur de 10 cm (0 cm - pas de douleur, 10 cm - la douleur la plus prononcée), la seconde est la même ligne droite sur laquelle les «scores de douleur» vont de 0 (pas de douleur) à 5 (la douleur la plus prononcée). ). Des variantes des échelles analogiques «classiques» - l’échelle analogique chromatique et d’autres - sont rarement utilisées dans les études cliniques sur l’arthrose. La douleur étant un symptôme subjectif, le patient doit noter sa gravité à l’échelle appropriée.

[5], [6], [7], [8]

Raideur matinale

La raideur matinale chez les patients souffrant d'arthrose est un symptôme variable; comparé aux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, sa durée est beaucoup plus courte (pas plus de 30 minutes). Par conséquent, l'évaluation de l'état d'un patient atteint d'arthrose est moins importante que, par exemple, une douleur aux articulations. N. Bellamy et WW Buchanan (1986) ont suggéré que les patients souffrant d'arthrose évaluent eux-mêmes l'importance de ce symptôme. La plupart des patients ont trouvé que la raideur matinale était un symptôme d'importance modérée. Étant donné la courte durée de ce symptôme, il est conseillé d’évaluer sa gravité plutôt que sa durée (contrairement à la polyarthrite rhumatoïde). Pour faciliter l'évaluation, les échelles analogiques sont adaptées à l'indicateur de rigidité matinale.

[9], [10], [11]

Durée du trajet 50 pieds

Cet indicateur n’est applicable que dans l’étude chez des patients souffrant d’arthrose des articulations des membres inférieurs. Les résultats d'une étude menée par N. Bellamy et WW. Buchanan (1984) a montré que même chez les patients souffrant d' gonarthrose et la coxarthrose sont peu instructives. L'utilisation de l'indicateur de temps de transit de 50 pieds dans les études cliniques chez les patients atteints d'ostéoarthrite est douteuse.

Il est temps de monter les escaliers

Comme pour l'indicateur précédent, le temps nécessaire pour monter les escaliers n'est applicable que si les articulations des membres inférieurs sont affectées. Les normes ne sont pas définies pour cela (par exemple, le nombre d'étapes requis). En outre, un certain nombre de maladies connexes ( maladies cardiovasculaires, maladies du système nerveux ) peut affecter de manière significative la performance du test. Ainsi, l'utilisation de l'indicateur du temps de montée des escaliers dans l'arthrose est également peu pratique.

Détermination de l'amplitude de mouvement

La détermination de l'amplitude de mouvement chez les patients atteints d'arthrose n'est applicable que pour l'articulation du genou. Une gamme limitée de mouvements dans l'articulation du genou peut refléter non seulement des changements dans le cartilage articulaire, mais également dans la capsule articulaire, les muscles périarticulaires, les ligaments. Lorsque le membre est plié au genou, la position relative des axes des os fémoraux et tibiaux est modifiée de sorte que le goniomètre mécanique standard ne peut pas mesurer l'angle correctement. Cependant, un spécialiste dûment formé peut mesurer correctement les angles de flexion et d'extension dans l'articulation du genou. Dans ce cas, ce test peut être inclus dans le protocole de l'étude. Il convient de noter qu'une différence statistiquement significative dans la quantité de mouvement dans l'articulation du genou entre les patients recevant un traitement actif (AINS) et le placebo a été observée dans les études cliniques.

[12], [13], [14], [15], [16]

Espacement des chevilles

La distance entre les chevilles à la dilution maximale des membres inférieurs. Ce test, qui caractérise le volume de réduction de l'articulation de la hanche, peut être assez informatif s'il est réalisé par un spécialiste qualifié. Son caractère informatif a été démontré dans des études sur l'efficacité des AINS chez les patients atteints de coxarthrose. Cependant, à l'instar d'autres indicateurs de la géométrie des articulations, ce test n'est pas recommandé pour une utilisation dans les études cliniques.

[17], [18], [19]

La distance entre les condyles fémoraux médiaux

La distance entre les condyles fémoraux médians à la dilution maximale des membres inférieurs - test multidimensionnel caractérisant les volumes d'adduction et de rotation externe des articulations de la hanche et la quantité de flexion du genou - ne peut être informative que si elle est réalisée par un spécialiste qualifié. De manière similaire au contenu informatif précédent de cet indicateur a été démontré dans une étude clinique sur l'utilisation des AINS dans l'arthrose. La nécessité d'inclure ce test dans le protocole de l'étude est discutable.

Index de Doyle

L'indice Doyle est un indice de Richie adapté, conçu spécifiquement pour la polyarthrite rhumatoïde et l'arthrose. La méthode d'essai comprend une évaluation de la sensibilité des articulations lors de la palpation et de leurs mouvements, ainsi qu'une évaluation du gonflement des articulations. Pour des raisons inconnues, il n'a pas suscité l'intérêt des rhumatologues, personne n'a défini son contenu informatif. Après des recherches supplémentaires, il est possible que l’indexation de Doyle soit recommandée pour inclusion dans le protocole d’études cliniques sur des patients présentant une arthrose généralisée.

[20], [21], [22], [23], [24],

Évaluation du gonflement des articulations

L'évaluation du gonflement des articulations est controversée car, chez les patients souffrant d'arthrose, cela peut être dû non seulement au gonflement des tissus mous, mais également à la croissance du tissu osseux. Dans le premier cas, dans le contexte du traitement, on peut s'attendre à la dynamique des indicateurs pertinents, dans le second - non. Bien que la mesure de la circonférence des articulations en centimètres fût incluse dans le protocole de plusieurs études, le contenu en informations de cet essai est limité et dépend du degré de préparation du chercheur. La mesure de la circonférence s'applique uniquement aux articulations du genou et du poignet. Dans le premier cas, vous pouvez utiliser une bande centimétrique standard, dans le second, des bagues spéciales en plastique ou en bois de différentes tailles. Même dans les études cliniques dans lesquelles l'utilisation de ce test est beaucoup plus grande, il est rarement inclus dans le protocole de l'étude.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Évaluation de la force du carpe

L'évaluation de la force carpienne à l' aide d'un dynamomètre pneumatique est rarement incluse dans les protocoles d'étude de l'arthrose, probablement parce que ces études portent rarement sur l'arthrose des mains. Bien entendu, ce test doit être effectué par un chercheur spécialement formé. En pinçant les dynamomètres I et II avec les doigts, il est possible d’évaluer séparément la première articulation carpe-métacarpienne de la main du patient souffrant d’arthrose. La complexité de l'interprétation de la dynamique de l'indice de force carpien réduit la valeur du test pour les études cliniques.

[32], [33], [34]

Prise analgésique

Lors de l'évaluation de l'efficacité des médicaments symptomatiques utilisés dans le traitement de l'arthrose, le critère principal est la douleur aux articulations. Dans de tels cas, un indicateur d'analgésique est utilisé pour une évaluation supplémentaire de la dynamique de la douleur. Le paracétamol est généralement utilisé à cet effet. En plus du médicament à l’étude, il est recommandé au patient de prendre du paracétamol avec le remplissage obligatoire d’un journal spécialement conçu à cet effet, si nécessaire. Pour une évaluation supplémentaire de l'effet sur le syndrome douloureux des médicaments n'appartenant pas au groupe symptomatique (par exemple, les chondroprotecteurs), vous pouvez utiliser un anti-inflammatoire non stéroïdien au lieu du paracétamol, puis recalculer la dose prise en équivalent de diclofénac. Étant donné l'incidence plus élevée d'effets secondaires dans la nomination des AINS, la préférence devrait toujours être donnée au paracétamol. Pour objectiver le traitement des analgésiques, des récipients spéciaux sont développés avec une micropuce placée dans le couvercle, qui enregistre le nombre d'ouvertures du récipient.

Doses d’AINS équivalant à 150 mg de diclofénac (Recommandations du ministère français de la Santé pour la conduite d’essais cliniques sur l’arthrose

NPVP	La dose équivalente à 150 mg de diclofénac, mg
Naproxen	1100
L'ibuprofène	2400
Indométacine	100
Flurbiprofène	300
Kétoprofène	300
Pyroxycam	20

[35], [36]

Note globale

Cette méthode peut être estimée:

• efficacité du traitement
• tolérance au traitement,
• capacité fonctionnelle du patient,
• sévérité de la douleur.

Les trois premiers points sont évalués indépendamment par le médecin et le patient, le dernier - uniquement par le patient. En règle générale, l’évaluation globale est effectuée sur un système de points.

[37], [38]

Bilan de santé

Méthodes d'évaluation de la santé des patients atteints L'arthrose peut être divisée en spécifique et générique. Une telle division est quelque peu artificielle, mais elle nous permet de différencier les méthodes utilisées pour toutes les articulations à la fois (spécifique) et pour des groupes de liaison individuels (générique).

[39], [40], [41], [42]

WOMAC (index sur l'arthrose des universités de l'ouest de l'Ontario et des universités McMaster)

Le test WOMAC est un questionnaire pour l'auto-complétion des patients. Il comporte 24 questions caractérisant la gravité de la douleur (5 questions), la raideur (2 questions) et la capacité fonctionnelle (17 questions) des patients atteints de gonarthrose et de coxarthrose. Il faut 5-7 minutes pour remplir le questionnaire WOMAC. L'indice WOMAC est un indicateur très informatif qui peut être utilisé pour évaluer l'efficacité d'un traitement médicamenteux et non médicamenteux (chirurgical, physiothérapeutique).

[43], [44], [45], [46], [47]

Index Algofunkional (API) de Leken

M. Lequesne a développé deux IPA - pour l'arthrose des articulations du genou et de la hanche. Les tests de Lecken représentent également des questionnaires pour l'auto-complétion des patients. Les questions sont divisées en trois groupes: douleur ou inconfort, distance de marche maximale et activité quotidienne. La question concernant la sphère sexuelle du patient, qui a été incluse par l'auteur dans le questionnaire sur la coxarthrose, n'est pas nécessaire pour étudier l'efficacité des médicaments antirhumatismaux. Les indices de Leken ont été recommandés par EULAR comme critère d'efficacité dans les études cliniques chez les patients souffrant d'arthrose (OMS, 1985) et, conjointement avec l'indice WOMAC, pour évaluer l'efficacité des médicaments à action lente (SADOA). Indices statistiquement informatifs et fiables WOMAC et Leken sont identiques.

Indice de Dreiser Algofuntional

L’algofunking Dryzer Index, développé spécifiquement pour les études cliniques sur l’arthrose des articulations des mains, est un questionnaire en dix points. Neuf questions sur dix portent sur la fonction des articulations des mains et la dixième (la réaction du patient à la poignée de main) reflète la gravité du syndrome douloureux. L'indice de Dreiser est un test relativement nouveau et peu étudié. Par conséquent, avant de déterminer le degré de contenu de l'information et sa fiabilité, il est préférable de ne pas l'inclure dans le protocole d'étude.

[48], [49], [50], [51], [52]

Questionnaire d'évaluation sanitaire

Le questionnaire d’évaluation de la santé (HAQ) a été mis au point à l’Université de Stanford par JF Fries et autres (1980) et porte donc également le nom de Questionnaire de Stanford. Le questionnaire est facile à utiliser et peut être rempli par le patient en 5 à 8 minutes sans l'intervention d'un médecin. Les questions du questionnaire sont divisées en 2 catégories: soins personnels (s'habiller, sortir du lit, hygiène personnelle, etc.) et mouvements. Le questionnaire est informatif et fiable, il est recommandé de l’utiliser pour évaluer la santé d’un patient souffrant d’arthrose généralisée.

[53], [54], [55], [56], [57]

OBJECTIFS

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) a été développé par RF Meenan et ses co-auteurs (1980). Les 46 questions du questionnaire AIMS sont divisées en 9 catégories - mobilité, activité physique, agilité, rôle social, activité sociale, vie quotidienne, douleur, dépression, anxiété. G. Griffiths et ses co-auteurs ont mené une étude comparative des questionnaires WOMAC, HAQ et AIMS et ont d'abord trouvé un avantage. Les auteurs recommandent d'utiliser le questionnaire WOMAC dans les études d'arthrose du genou et / ou de la hanche, ainsi que les questionnaires HAQ et AIMS dans les études d'arthrose généralisée.

[58], [59], [60], [61], [62]

FSI

FSI (Functional Status Index) développé par A.M. Jette, OL Deniston (1978) dans le cadre du projet pilote d'arthrite gériatrique. Il existe deux versions de FSI: «classique», composé de 45 questions, classées dans les catégories de sodium (dépendance, douleur, activité quotidienne), à remplir en 60 à 90 minutes, et une version abrégée (révisée), composée de 18 questions, regroupées en 5 groupes. (mobilité générale, mobilité des mains, soins personnels, travaux ménagers, contacts interpersonnels), qui prend 20 à 30 minutes à remplir. La particularité de FSI est la participation obligatoire de l'intervieweur (médecin, chercheur) au questionnaire. Le FSI peut être utilisé dans les essais cliniques chez les patients atteints d'ostéoarthrose généralisée, bien que le HAQ et le AIMS soient toujours préférés.

[63]

Méthodes d'évaluation de la qualité de vie

A ce jour, plusieurs méthodes d'évaluation de la qualité de vie ont été développées. Dans les études cliniques menées auprès de patients souffrant d'arthrose, quatre d'entre eux peuvent être utilisés - Questionnaire sur l'état de santé de type abrégé 36 (SF-36), EuroQol, Index des services publics de santé et Profil de santé de Nottingham.

Le questionnaire abrégé sur l'état de santé - Formulaire 36 (SF-36) comprend 36 questions que le patient peut remplir lui-même en moins de 5 minutes. Le formulaire SF-36 et le formulaire EuroQol ci-dessous ont été conçus pour pouvoir être complétés par l'intervieweur par téléphone ou envoyés aux patients par mail.

EuroQol (Questionnaire européen sur la qualité de vie) comprend deux parties - un questionnaire de 5 questions directement et VOTRE, sur lequel le patient évalue sa santé.

Le Health Utilities Index a été développé spécifiquement pour les patients atteints de tumeurs malignes. Les questions de l'enquête couvrent 8 signes: la vue, l'ouïe, la parole, la mobilité, l'agilité, la capacité cognitive, la douleur et l'inconfort, les émotions. Ce questionnaire est très rarement utilisé pour évaluer la qualité de vie des patients rhumatismaux. En général, la préférence est donnée au SF-36, moins souvent - EuroQol.

L'application Profil de santé de Nottingham comprend 38 éléments répartis en 6 sections: mobilité, douleur, sommeil, isolement social, réactions émotionnelles, niveau d'activité. Le patient peut également remplir ce formulaire de manière indépendante. Comme le profil précédent, le profil de santé de Nottingham est extrêmement rarement utilisé en rhumatologie.

[64], [65], [66], [67],

Méthodes de visualisation

Les propriétés chondroprotectrices, définies comme "... La capacité de ralentir, d'arrêter ou d'inverser le processus dégénératif dans le cartilage hyalin chez les patients atteints d'ostéoarthrose, n'ont encore été prouvées pour aucune substance médicamenteuse". Cela est dû en grande partie au fait que la question de savoir comment identifier le phénomène de chondroprotection et les possibilités à cet égard, la radiographie ou des méthodes alternatives (arthroscopie, IRM) n’a pas encore été largement débattue.

Radiographie

Ces dernières années, un grand nombre de publications sont parues sur la radiographie d'articulations touchées par l'arthrose. Techniques de tir améliorées, beaucoup de méthodes quantitatives (mesure de la largeur de l'écart articulaire) et semi-quantitatives (évaluation en points, degrés) pour l'évaluation des radiographies chez des patients souffrant d'ostéoarthrose. Pour de grandes études contrôlées radiographie - la technique d'imagerie préférée qui peut caractériser indirectement la dynamique des changements morphologiques dans les tissus articulaires touchés par l' arthrose.

[68], [69], [70],

TRM

En utilisant l' IRM dans des études contrôlées, le coût élevé et la faible disponibilité est limitée dans l' arthrose. De plus, il n’existe que des signes de concordance partielle des lésions du cartilage articulaire retrouvées en IRM et en arthroscopie. L. Pilch et ses collaborateurs (1994) ont découvert des erreurs dans le logiciel utilisé pour les études volumétriques du cartilage articulaire dans l'arthrose. Il est donc nécessaire d’explorer plus avant les possibilités de l’IRM dans la conduite d’études cliniques sur des patients souffrant d’arthrose.

[71], [72]

Scintigraphie

P. Dieppe et ses collaborateurs (1993) ont confirmé leur aptitude à scintigraphie dans la prédiction de l'articulation dans l'ostéoarthrite. Cependant, son rôle dans l'évaluation de la dynamique des modifications morphologiques dans les tissus des articulations touchées au cours des essais cliniques reste incertain.

[73], [74], [75], [76]

Échographie

SL Myers et al. (1995) ont démontré in vitro que les échographie fournit une mesure précise de l'épaisseur du cartilage articulaire humain et reproduit également l'image exacte de sa surface. L'échographie est une méthode relativement abordable qui n'est pas associée à une exposition à un rayonnement. Cependant, la capacité à déterminer les propriétés chondroprotectrices de substances médicamenteuses à l'aide d'ultrasons n'a pas été prouvée. Une étude plus approfondie des possibilités de l'échographie dans cette direction est nécessaire.

Arthroscopie

arthroscopie fournit les informations les plus fiables sur l'état du cartilage articulaire et des tissus de la cavité articulaire. Un grand nombre de systèmes d'évaluation de la chondroscopie ont été développés. Malgré cela, la méthode hautement invasive limite considérablement son utilisation dans les études cliniques.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]