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Diagnostic clinique de l'arthrose
Dernière revue: 03.07.2025
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Les progrès significatifs réalisés dans la compréhension de la physiopathologie et de l'évolution de l'arthrose ont permis non seulement d'améliorer le diagnostic de la maladie, mais aussi de réévaluer la méthodologie et la métrologie des études cliniques sur l'arthrose. Le diagnostic clinique de l'arthrose est complexe. Cela est dû à plusieurs facteurs:
- maladie souvent asymptomatique,
- dissociation entre l'image radiologique et la manifestation clinique,
- divergences fréquentes entre les données d'arthroscopie et de radiographie des articulations touchées,
- l'absence de marqueurs biologiques fiables du métabolisme du cartilage qui reflètent la progression de l'arthrose et ont une valeur pronostique,
- critères d'évaluation individuels pour chaque localisation de l'arthrose (mains, genoux, articulations de la hanche, etc.), mais pris ensemble, ils ne sont pas adaptés à la forme généralisée de l'arthrose.
L'apparition de nouveaux médicaments pour le traitement de l'arthrose sur le marché pharmaceutique et le grand nombre de publications issues d'études contrôlées ont rendu nécessaire l'élaboration de critères d'efficacité unifiés. La liste des indicateurs pouvant être inclus dans le protocole d'une étude clinique sur l'arthrose est assez longue. Ces indicateurs peuvent être classés en deux catégories: subjectifs (indicateurs de douleur, de capacité fonctionnelle, de qualité de vie) et objectifs (caractérisant l'évolution de la maladie selon les radiographies, l'IRM, l'arthroscopie, l'échographie, la scintigraphie; marqueurs biologiques).
Douleur
L'échelle visuelle de la douleur (EVA de Huskisson) et l'échelle de Likert sont le plus souvent utilisées pour évaluer la douleur chez les patients souffrant d'arthrose. De nombreuses études ont démontré leur grande richesse informative. La première est une ligne verticale ou horizontale de 10 cm de long (0 cm = absence de douleur, 10 cm = douleur maximale), la seconde est la même ligne sur laquelle sont tracés des scores de douleur allant de 0 (absence de douleur) à 5 (douleur maximale). Les variantes des échelles analogiques « classiques » – échelle analogique chromatique et autres – sont rarement utilisées dans les études cliniques sur l'arthrose. La douleur étant un symptôme subjectif, son intensité sur l'échelle appropriée doit être notée par le patient lui-même.
Raideur matinale
La raideur matinale chez les patients souffrant d'arthrose est un symptôme variable; comparée à celle des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, sa durée est significativement plus courte (pas plus de 30 minutes). Par conséquent, elle est moins importante pour évaluer l'état d'un patient souffrant d'arthrose que, par exemple, les douleurs articulaires. N. Bellamy et W. W. Buchanan (1986) ont demandé à des patients souffrant d'arthrose d'évaluer eux-mêmes l'importance de ce symptôme. La plupart des patients considéraient la raideur matinale comme un symptôme modérément important. Compte tenu de la courte durée de ce symptôme, il est conseillé d'évaluer sa gravité plutôt que sa durée (contrairement à la polyarthrite rhumatoïde). Afin de faciliter l'évaluation, des échelles analogiques ont été adaptées pour l'indicateur de raideur matinale.
Temps de parcourir 50 pieds
Cet indicateur n'est applicable qu'aux études portant sur des patients atteints d'arthrose des articulations des membres inférieurs. Les résultats de l'étude menée par N. Bellamy et W.W. Buchanan (1984) ont montré que, même chez les patients atteints de gonarthrose et de coxarthrose, cet indicateur est peu informatif. Par conséquent, l'utilisation de l'indicateur de temps de marche de 15 mètres dans les études cliniques portant sur des patients atteints d'arthrose est discutable.
Il est temps de monter les escaliers
Comme le précédent, l'indicateur de temps de montée d'escaliers n'est applicable qu'en cas de lésion des articulations des membres inférieurs. Aucune norme n'est définie à ce sujet (par exemple, le nombre de marches requis). De plus, plusieurs maladies concomitantes ( maladies cardiovasculaires, maladies du système nerveux ) peuvent affecter significativement la performance de ce test. Par conséquent, son utilisation en cas d'arthrose est également inappropriée.
Déterminer l'amplitude des mouvements
La détermination de l'amplitude de mouvement chez les patients souffrant d'arthrose ne s'applique qu'à l'articulation du genou. Une amplitude de mouvement limitée au niveau de l'articulation du genou peut refléter non seulement des modifications du cartilage articulaire, mais aussi de la capsule articulaire, des muscles périarticulaires et de l'appareil ligamentaire. Lorsque le membre est fléchi au niveau de l'articulation du genou, la position relative des axes du fémur et du tibia change de telle sorte qu'un goniomètre mécanique standard ne permet pas de mesurer correctement l'angle. Cependant, un spécialiste dûment formé peut mesurer correctement les angles de flexion et d'extension du genou, auquel cas ce test peut être inclus dans le protocole d'étude. Il est à noter que des études cliniques ont montré une différence statistiquement significative dans l'amplitude de mouvement du genou entre les patients recevant un traitement actif (AINS) et ceux recevant un placebo.
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Distance entre les chevilles
Distance entre les chevilles avec abduction maximale des membres inférieurs. Ce test, qui caractérise l'amplitude d'adduction de l'articulation de la hanche, peut être très instructif s'il est réalisé par un spécialiste qualifié. Son efficacité a été démontrée par des études sur l'efficacité des AINS chez les patients atteints de coxarthrose. Cependant, comme d'autres indicateurs de la géométrie articulaire, ce test n'est pas recommandé dans les études cliniques.
Distance entre les condyles médiaux des fémurs
La distance entre les condyles médiaux des fémurs avec abduction maximale des membres inférieurs est un test multidimensionnel caractérisant les volumes d'adduction et de rotation externe des articulations de la hanche et le volume de flexion des articulations du genou. Il ne peut être informatif que s'il est réalisé par un spécialiste qualifié. Comme le précédent, le caractère informatif de cet indicateur a été démontré lors d'une étude clinique sur l'utilisation des AINS dans l'arthrose. La nécessité d'inclure ce test dans le protocole de l'étude est discutable.
Indice de Doyle
L'indice de Doyle est une adaptation de l'indice de Ritchie, développé spécifiquement pour la polyarthrite rhumatoïde et l'arthrose. La méthodologie du test comprend une évaluation de la sensibilité des articulations à la palpation et pendant les mouvements, ainsi qu'une évaluation du gonflement articulaire à l'aide d'un système de points. Pour des raisons inconnues, il n'a pas suscité d'intérêt chez les rhumatologues; son caractère informatif n'a pas été établi. Il est possible qu'après des études complémentaires, l'inclusion de l'indice de Doyle soit recommandée dans le protocole des essais cliniques menés auprès de patients atteints d'arthrose généralisée.
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Évaluation du gonflement des articulations
L'évaluation du gonflement articulaire semble controversée, car chez les patients souffrant d'arthrose, il peut être causé non seulement par un gonflement des tissus mous, mais aussi par une croissance osseuse. Dans le premier cas, une évolution des indicateurs correspondants est prévisible dans le contexte du traitement, tandis que dans le second, elle est inexistante. Bien que la mesure de la circonférence articulaire en centimètres ait été incluse dans les protocoles de plusieurs études, la valeur informative de ce test est limitée et dépend du niveau de formation du chercheur. La mesure de la circonférence ne s'applique qu'aux articulations du genou et des mains. Dans le premier cas, un ruban centimétrique standard peut être utilisé, dans le second, des anneaux spéciaux en plastique ou en bois de différentes tailles. Même dans les études cliniques, où l'expérience de ce test est bien plus importante, il est rarement inclus dans les protocoles de recherche.
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Évaluation de la force du poignet
L'évaluation de la force du poignet à l'aide d'un dynamomètre pneumatique est rarement incluse dans les protocoles de recherche sur l'arthrose, probablement parce que ces études se concentrent rarement sur l'arthrose de la main. Ce test doit impérativement être réalisé par un investigateur qualifié. En pinçant le dynamomètre avec l'index et le majeur, la première articulation carpométacarpienne de la main d'un patient atteint d'arthrose peut être évaluée séparément. La difficulté d'interprétation de la dynamique de l'indicateur de force du poignet réduit l'intérêt de ce test en recherche clinique.
Consommation d'analgésiques
Lors de l'évaluation de l'efficacité des médicaments symptomatiques utilisés dans le traitement de l'arthrose, le critère principal est la douleur articulaire. Dans ce cas, un indicateur de prise d'analgésiques est utilisé pour une évaluation complémentaire de la dynamique du syndrome douloureux. Le paracétamol est généralement utilisé à cet effet. Parallèlement au médicament étudié, il est recommandé au patient de prendre du paracétamol si nécessaire pendant l'étude, en remplissant obligatoirement un journal de bord. Pour une évaluation complémentaire de l'effet sur la douleur des médicaments non symptomatiques (par exemple, les chondroprotecteurs), les AINS peuvent être utilisés à la place du paracétamol, puis la dose prise doit être recalculée pour obtenir l'équivalent du diclofénac. Compte tenu de l'incidence plus élevée d'effets secondaires lors de la prescription d'AINS, la préférence doit rester donnée au paracétamol. Afin d'objectiver la comptabilisation des analgésiques, des récipients spéciaux munis d'une puce électronique intégrée au couvercle sont en cours de développement, enregistrant le nombre d'ouvertures du récipient.
Doses d'AINS équivalentes à 150 mg de diclofénac (Recommandations du ministère de la Santé pour la conduite des essais cliniques dans l'arthrose)
AINS |
Dose équivalente à 150 mg de diclofénac, mg |
Naproxène |
1100 |
Ibuprofène |
2400 |
Indométacine |
100 |
Flurbiprofène |
300 |
Kétoprofène |
300 |
Piroxicam |
20 |
Note globale
Cette méthode peut être utilisée pour évaluer:
- efficacité du traitement,
- tolérance du traitement,
- la capacité fonctionnelle du patient,
- gravité du syndrome douloureux.
Les trois premiers points sont évalués indépendamment par le médecin et le patient, tandis que le dernier est évalué uniquement par le patient. L'évaluation globale est généralement réalisée selon un système de points.
Évaluation de la santé
Les méthodes d'évaluation de la santé des patients souffrant d'arthrose peuvent être classées en méthodes spécifiques et génériques. Cette distinction, quelque peu artificielle, permet de distinguer les méthodes utilisées simultanément pour toutes les articulations (spécifiques) et celles utilisées pour des groupes d'articulations individuels (génériques).
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Indice WOMAC (Indice d'arthrose des universités Western Ontario et McMaster)
Le test WOMAC est un questionnaire à remplir soi-même par le patient. Il comporte 24 questions caractérisant l'intensité de la douleur (5 questions), la raideur (2 questions) et la capacité fonctionnelle (17 questions) des patients atteints de gonarthrose et de coxarthrose. Il faut de 5 à 7 minutes pour remplir le questionnaire WOMAC. L'indice WOMAC est un indicateur très instructif permettant d'évaluer l'efficacité des traitements médicamenteux et non médicamenteux (chirurgicaux, physiothérapeutiques).
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Indices algofonctionnels (AFI) de Lequesne
M. Lequesne a développé deux tests d'auto-évaluation (AFI) pour l'arthrose du genou et de la hanche. Les tests de Lequesne sont également des questionnaires à remplir par le patient. Les questions sont divisées en trois groupes: douleur ou inconfort, distance de marche maximale et activité quotidienne. La question concernant la sphère sexuelle du patient, incluse par l'auteur dans le questionnaire pour la coxarthrose, n'est pas requise pour l'étude de l'efficacité des médicaments antirhumatismaux. Les indices de Lequesne ont été recommandés par l'EULAR comme critère d'efficacité pour la conduite d'essais cliniques chez les patients atteints d'arthrose (OMS, 1985) et, avec l'indice WOMAC, pour évaluer l'efficacité des médicaments dits à action lente (SADOA). Statistiquement, la valeur informative et la fiabilité des indices WOMAC et de Lequesne sont identiques.
Index algorithmique de Dreiser
L'indice algofonctionnel de Dreiser a été développé spécifiquement pour les études cliniques sur l'arthrose de la main. Il s'agit d'un questionnaire en dix points. Neuf questions sur dix concernent la fonction des articulations de la main, et la dixième (la réceptivité du patient à une poignée de main) reflète plutôt l'intensité du syndrome douloureux. L'indice de Dreiser est un test relativement récent et peu étudié; tant que sa valeur informative et sa fiabilité ne sont pas établies, il est préférable de ne pas l'inclure dans le protocole de l'étude.
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Questionnaire d'évaluation de la santé
Le questionnaire d'évaluation de la santé (HAQ) a été développé à l'Université de Stanford par J.F. Fries et al. (1980), d'où son nom: le questionnaire de Stanford. Facile à utiliser, il peut être rempli par le patient en 5 à 8 minutes, sans l'intervention d'un médecin. Les questions sont divisées en deux catégories: soins personnels (s'habiller, sortir du lit, hygiène personnelle, etc.) et activités physiques. Informatif et fiable, ce questionnaire est recommandé pour évaluer la santé d'un patient atteint d'arthrose généralisée.
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OBJECTIFS
L'échelle AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) a été développée par RF Meenan et al. (1980). 46 questions du questionnaire AIMS sont divisées en 9 catégories: mobilité, activité physique, dextérité, rôle social, vie quotidienne, douleur, dépression, anxiété. G. Griffiths et al. ont mené une étude comparative des questionnaires WOMAC, HAQ et AIMS et ont constaté certains avantages du premier. Les auteurs recommandent d'utiliser le questionnaire WOMAC dans les études sur l'arthrose du genou et/ou de la hanche, et les questionnaires HAQ et AIMS dans les études sur l'arthrose généralisée.
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FSI
L'indice d'état fonctionnel (FSI) a été développé par AM Jette et OL Deniston (1978) dans le cadre du projet pilote sur l'arthrite gériatrique. Il existe deux versions de l'indice: la version « classique », composée de 45 questions classées en trois catégories (dépendance, douleur, activités quotidiennes), dont le remplissage dure de 60 à 90 minutes, et la version abrégée (révisée), composée de 18 questions regroupées en 5 groupes (mobilité générale, mobilité des mains, soins personnels, tâches ménagères, contacts interpersonnels), dont le remplissage dure de 20 à 30 minutes. La participation obligatoire de l'enquêteur (médecin, chercheur) au questionnaire constitue une particularité de l'indice. L'indice peut être utilisé dans les essais cliniques chez les patients atteints d'arthrose généralisée, bien que la préférence reste donnée aux questionnaires HAQ et AIMS.
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Méthodes d'évaluation de la qualité de vie
Plusieurs méthodes d'évaluation de la qualité de vie ont été développées à ce jour. Quatre d'entre elles peuvent être utilisées dans les études cliniques menées auprès de patients souffrant d'arthrose: le questionnaire d'état de santé Short Form-36 (SF-36), l'EuroQol, l'indice d'utilité de la santé et le profil de santé de Nottingham.
Le questionnaire sur l'état de santé (SF-36) se compose de 36 questions à compléter par le patient en 5 minutes. Le SF-36 et le questionnaire EuroQol ci-dessous sont conçus pour être remplis par un enquêteur par téléphone ou envoyés aux patients par courrier.
EuroQol (Questionnaire Européen sur la Qualité de Vie) se compose de deux parties: le questionnaire lui-même avec 5 questions et l'EVA, sur lequel le patient évalue sa santé.
Le questionnaire Health Utilities Index a été développé spécifiquement pour les patients atteints de tumeurs malignes. Les questions du questionnaire couvrent huit caractéristiques: vision, audition, parole, mobilité, dextérité, capacités cognitives, douleur et inconfort, et émotions. Ce questionnaire est très rarement utilisé pour évaluer la qualité de vie des patients présentant un profil rhumatismal. On privilégie généralement le SF-36, plus rarement l'EuroQol.
Le questionnaire Nottingham Health Profile comprend 38 questions réparties en 6 sections: mobilité, douleur, sommeil, isolement social, réactions émotionnelles et niveau d'activité. Le patient peut également remplir ce questionnaire de manière autonome. Comme le questionnaire précédent, le Nottingham Health Profile est extrêmement rarement utilisé en rhumatologie.
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Méthodes de visualisation
À ce jour, les propriétés chondroprotectrices, définies comme « …la capacité à ralentir, stopper ou inverser le processus dégénératif du cartilage hyalin chez les patients atteints d'arthrose », n'ont été démontrées pour aucun médicament. Cela est dû en grande partie au fait que la méthode d'identification du phénomène de chondroprotection et les possibilités de la radiographie ou de méthodes alternatives (arthroscopie, IRM) à cet égard n'ont pas encore été largement débattues.
Radiographie
Ces dernières années, de nombreuses publications ont été consacrées à la radiographie des articulations atteintes d'arthrose. Les techniques de prise de vue ont été améliorées et de nombreuses méthodes quantitatives (mesure de la largeur de l'interligne articulaire) et semi-quantitatives (évaluation en points et en degrés) ont été développées pour évaluer les radiographies chez les patients atteints d'arthrose. Lors des études contrôlées à grande échelle, la radiographie est la méthode de visualisation privilégiée, permettant de caractériser indirectement la dynamique des modifications morphologiques des tissus d'une articulation atteinte d'arthrose.
IRM
L'utilisation de l'IRM dans les études contrôlées sur l'arthrose est limitée par son coût élevé et sa faible disponibilité. De plus, il existe des preuves d'une concordance partielle des lésions du cartilage articulaire détectées par IRM et par arthroscopie. L. Pilch et al. (1994) ont découvert des erreurs dans le logiciel utilisé pour les études volumétriques du cartilage articulaire dans l'arthrose. Il est donc nécessaire d'étudier plus en détail les capacités de l'IRM dans les études cliniques menées auprès de patients atteints d'arthrose.
Scintigraphie
P. Dieppe et al. (1993) ont confirmé la capacité de la scintigraphie à prédire le pincement articulaire dans l'arthrose. Cependant, son rôle dans l'évaluation de la dynamique des modifications morphologiques des tissus des articulations atteintes au cours des études cliniques reste discutable.
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Ultrason
SL Myers et al. (1995) ont démontré in vitro que les ultrasons haute fréquence permettent une mesure précise de l'épaisseur du cartilage articulaire humain et produisent une image précise de sa surface. De plus, les ultrasons sont une méthode relativement accessible qui n'implique pas d'exposition aux radiations. Cependant, la capacité à déterminer les propriétés chondroprotectrices des médicaments par ultrasons n'a pas été démontrée. Des études plus approfondies sur les capacités des ultrasons dans ce domaine sont nécessaires.
Arthroscopie
L'arthroscopie fournit les informations les plus fiables sur l'état du cartilage et des tissus articulaires. De nombreux systèmes d'évaluation par chondroscopie ont été développés. Malgré cela, le caractère très invasif de cette méthode limite fortement son utilisation dans les études cliniques.