Cystite interstitielle

La cystite interstitielle est un syndrome clinique dont les principaux symptômes sont la douleur pelvienne chronique, la miction fréquente, l'urgence et la nycturie (avec urine stérile). Chez la plupart des patients, en l'absence d'un ulcère de Gunner caractéristique, il s'agit d'un diagnostic exceptionnel.

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Épidémiologie

Compte tenu de la complexité et de l'ambiguïté des critères de diagnostic, mener des études épidémiologiques est extrêmement difficile. Selon Oravisto, en Finlande, en 1975, l'incidence des femmes atteintes de cystite interstitielle était de 18,1 cas pour 100 000. L'incidence totale des hommes et des femmes était de 10,6 pour 100 000. Chez 10% des patients, un cours sévère de cystite interstitielle a été établi. En 1989, 43 500 patients avec un diagnostic confirmé de cystite interstitielle ont été trouvés aux États-Unis dans une étude de population. Un peu plus tard, en 1990, Held a diagnostiqué 36,6 cas pour 100 000. En 1995, 8 à 16 cas de cystite interstitielle par 100 000 habitants ont été observés aux Pays-Bas. Cependant, il n'y a pas de données sur sa prévalence dans notre pays.

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Causes cystite interstitielle

Pour les facteurs de risque cystite interstitielle comprennent des interventions chirurgicales en chirurgie gynécologique, obstétrique, colite spasmodique, le syndrome du côlon irritable, l'arthrite rhumatoïde, l'asthme, les réactions allergiques aux médicaments, auto-immunes et d'autres maladies.

Ainsi, en dépit de la variété des théories de la cystite interstitielle (cellules urothéliales narusheniya perméabilité, mécanisme auto-immune, une prédisposition génétique, neurogènes et des facteurs hormonaux ou exposition à des agents toxiques), son étiologie et la pathogenèse sont inconnus. A cet égard, le traitement de cette catégorie de patients est une tâche difficile, et parmi les nombreux médicaments utilisés dans le traitement de la maladie, aucun n'est efficace à 100%.

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Symptômes cystite interstitielle

Les principaux symptômes de la cystite interstitielle - une douleur dans la région pelvienne et des mictions fréquentes (jusqu'à une centaine de fois par jour sans la présence de l'incontinence) et sont stockés dans la nuit, ce qui conduit à l'exclusion sociale des patients: 60% des patients évitent les relations sexuelles; le nombre de suicides parmi les patients est deux fois plus élevé que dans la population.

La cystite interstitielle est l'une des causes de la douleur pelvienne chronique chez les femmes et de la prostatite abactérienne chronique ou de la prostatodynie chez les hommes.

Théorie adoptée multifactorielle change paroi de la vessie de patients atteints de la cystite interstitielle, qui comprennent des changements dans la surface de l'urothélium et la matrice extracellulaire, une perméabilité accrue de l'urothélium, de l'influence des mastocytes et changent innervation afférente de la paroi de la vessie (mécanisme nejroimmunnyh).

Formes

Les ulcères sont des fissures, souvent couvertes de fibrine pénétrant dans la lamina propria, mais pas plus profondément que la couche musculaire. Autour de l'ulcère, il y a un infiltrat inflammatoire constitué de lymphocytes et de plasmocytes. Les lésions ulcéreuses de la vessie avec la cystite interstitielle doivent être différenciées avec les lésions de rayonnement, la tuberculose et les tumeurs de la vessie et des organes pelviens.

Seule la présence de l'ulcère de la vessie de Hunner est considérée comme une indication pour un traitement endoscopique (TUR, coagulation, résection transurétrale au laser).

Avec une diminution de la capacité de la vessie, accompagnée de violations de l'urodynamique des voies urinaires supérieures, effectuer différents types de plastiques intestinaux augmentatifs ou cystectomie avec du plastique de la vessie de remplacement.

Les résultats d'études multicentriques ont montré que la monothérapie ne peut pas être utilisée dans le traitement de la cystite interstitielle (syndrome de la vessie douloureuse). Réussie peut être seulement une thérapie complexe, basée sur les caractéristiques individuelles du patient, l'utilisation de médicaments ayant une efficacité prouvée, affectant les liens connus de la pathogenèse de la maladie. Ainsi, malgré la variété des médicaments utilisés pour traiter la cystite interstitielle, aucun d'entre eux ne peut être considéré comme complètement efficace.

Il est nécessaire de mener des études contrôlées par placebo randomisées multicentriques pour décider s'il convient d'utiliser une méthode de traitement particulière. Et comme ils l'ont dit en 1969, Hanash et Pool sur la cystite interstitielle: "... La cause est inconnue, le diagnostic est difficile, et le traitement est palliatif, l'effet est de courte durée".

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Diagnostics cystite interstitielle

Repères diagnostic de la cystite interstitielle: analyse des plaintes des patients (y compris les différents types de questionnaires - douleurs pelviennes et urgence / Frequence échelle des symptômes des patients), les données d'inspection, cystoscopie (présence d'ulcères gunnerovskoy, glomérulations) et DIM; test de potassium, l'exclusion d'autres maladies des voies urinaires inférieures, en procédant à un tableau clinique similaire.

Critères NIH / NIDDK pour le diagnostic de la cystite interstitielle

Critères d'exclusion	Facteurs positifs	Critères d'inclusion
L'âge a moins de 18 ans; Tumeur de la vessie; Pierres de l'uretère, vessie; Cystite tuberculeuse; Cystite bactérienne; Cystite post-radiale, La vaginité Verrues génitales; L'herpès génital; Diverticule de l'urètre; Fréquence d'urination inférieure à 5 fois par heure; Nycturie moins de 2 fois; La durée de la maladie est inférieure à 12 mois	Douleur dans la vessie quand elle est remplie, elle s'arrête quand vous urinez. Douleur constante dans la projection du petit bassin, au-dessus du sein, dans le périnée, le vagin, l'urètre. La capacité cystométrique de la vessie est inférieure à 350 ml, le manque d'instabilité detrusora. Glomérules en cystoscopie	La présence de l'ulcère de Hunner dans la vessie

Selon le tableau cystoscopique, on distingue deux formes de cystite interstitielle: ulcère (développement de l'ulcère de Gunner), observé dans 6 à 20% des cas, non ulcère, qui est détecté beaucoup plus souvent.

Comme mentionné ci-dessus, l'une des théories du développement de la cystite interstitielle est considérée comme affectée par la couche de glycosaminoglycanes. Utilisé dans le diagnostic de cette maladie, le test de potassium indique la présence d'une perméabilité accrue de l'urothélium au potassium, qui. à son tour, conduit à l'émergence de la douleur sévère dans la vessie quand il est injecté. Il convient de noter que ce test a une faible spécificité, et un résultat négatif n'exclut pas le patient présentant une cystite interstitielle.

Méthode de réalisation d'un test de potassium

• Solution 1: 40 ml d'eau stérile. Dans les 5 minutes, le patient évalue la douleur et la présence d'un besoin impérieux d'uriner sur un système en 5 points.
• Solution 2: 40 ml de chlorure de potassium à 10% dans 100 ml d'eau stérile. Dans les 5 minutes, le patient évalue la douleur et la présence d'un besoin impérieux d'uriner sur un système en 5 points.

Corrélation d'un test de potassium positif et d'un score pour l'échelle PUF dans un test de potassium

Points par échelle PUF	Résultat de test positif,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

En raison de l'augmentation progressive et intermittente des signes de la maladie, ainsi que des symptômes non spécifiques qui peuvent être dus à d'autres maladies gynécologiques et urologiques, le diagnostic de cystite interstitielle est difficile.

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Traitement cystite interstitielle

Principes de traitement de la cystite interstitielle:

• restauration de l'intégrité de l'urothélium;
• réduction de l'activation neurogène;
• Suppression de la cascade de réactions allergiques.

Selon le mécanisme d'action, les principaux types de traitement conservateur de la cystite interstitielle sont divisés en trois catégories:

• médicaments qui modifient directement ou indirectement la fonction nerveuse: analgésiques narcotiques ou non, antidépresseurs, antihistaminiques, anti-inflammatoires, anticholinergiques, antispasmodiques;
• des méthodes cytodestructives qui détruisent les cellules parapluie de la vessie et conduisent à une rémission après leur régénération: hydroblocage de la vessie, mise en place de diméthylsulfoxyde, nitrate d'argent;
• méthodes cytoprotectrices, protégeant et rétablissant la couche de mucine dans la vessie. Ces médicaments comprennent des polysaccharides: héparine sodique, polysulfate de pentosodium et, éventuellement, acide hyaluronique.

L'Association européenne d'urologie a développé des niveaux de preuve et des recommandations pour le traitement de la cystite interstitielle (syndrome de la vessie douloureuse).

• Niveaux de preuve:
  • 1a - méta-analyse ou essais randomisés;
  • 1c - données d'au moins un essai randomisé;
  • 2a - un essai contrôlé bien organisé sans randomisation;
  • 2c - une étude bien organisée d'un autre type;
  • 3 étude non expérimentale (étude comparative, série d'observations);
  • 4 - Comités d'experts, avis d'experts.
• Degré de recommandations:
• A - Les recommandations cliniques sont basées sur des études de haute qualité, incluant au moins un essai randomisé:
• B - Les recommandations cliniques sont basées sur des études sans randomisation;
• C - absence d'essais cliniques applicables de bonne qualité.

Traitement de la cystite interstitielle: utilisation d'antihistaminiques

L'histamine est une substance libérée par les mastocytes et induisant le développement de la douleur, de la vasodilatation et de l'hyperémie. On considère que l'infiltration par les mastocytes et leur activation est l'un des nombreux liens dans la pathogenèse du développement de la cystite interstitielle. Cette théorie a également servi de base à l'utilisation des antihistaminiques dans le traitement de la cystite interstitielle.

L'hydroxyzine est un antagoniste du récepteur tricyclique de la pipérazine-histamine-1. T.S. Theoharides et al. D'abord souligné l'efficacité de son utilisation dans une dose de 25-75 mg par jour chez 37 des 40 patients atteints de cystite interstitielle.

La cimétidine est un bloqueur des récepteurs H2. L'efficacité clinique de la cimétidine (400 mg deux fois par jour) a été démontrée dans une étude prospective à double insu, randomisée et contrôlée contre placebo chez 34 patients atteints de cystite interstitielle non ulcéreuse. Une diminution significative de la sévérité du tableau clinique dans le groupe de patients traités (de 19,7 à 11,3) par rapport au placebo (19,4 à 18,7) a été obtenue. La douleur au niveau de la poitrine et la nycturie sont des symptômes de régression chez la plupart des patients.

Il convient de noter que pendant la biopsie avant et après le traitement avec des antihistaminiques, il n'y avait aucun changement dans la membrane muqueuse de la vessie, de sorte que le mécanisme d'action de ces médicaments reste peu clair.

Traitement de la cystite interstitielle: utilisation d'antidépresseurs

Amitriptyline - un antidépresseur tricyclique, ce qui affecte l'activité anticholinergique centrale et périphérique, ayant un antihistaminique, un effet sédatif et l'inhibition de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine.

En 1989, Nappo et al. D'abord souligné l'efficacité de l'amitriptyline chez les patients souffrant de douleur au niveau des os et des mictions fréquentes. La sécurité et l'efficacité du médicament pendant 4 mois à une dose de 25-100 mg est prouvée dans une étude prospective en double aveugle, randomisée, contrôlée contre placebo. La douleur et la miction dans le groupe de traitement ont diminué de manière significative, la capacité de la vessie a augmenté, mais de façon insignifiante.

Après 19 mois après la fin du traitement, une bonne réponse à l'utilisation du médicament a persisté. L'amitriptyline a un effet analgésique prononcé à la dose recommandée de 75 mg (25-100 mg). Il est inférieur à la dose utilisée pour traiter la dépression (150-300 mg). La régression des symptômes cliniques se développe assez rapidement - 1-7 jours après le début du médicament. L'utilisation d'une dose supérieure à 100 mg est associée à un risque de mort subite d'origine coronarienne.

La couche de glycosaminoglycane fait partie d'une cellule urothéliale saine, qui empêche l'endommagement de cette dernière par divers agents, y compris des agents infectieux. Une des hypothèses du développement de la cystite interstitielle est l'endommagement de la couche de glycosaminoglycanes et la diffusion d'agents nocifs dans la paroi de la vessie.

Le polysulfate de sodium de Pentosan est un mucopolysaccharide synthétique, disponible sous la forme pour l'ingestion. Son action consiste à corriger les défauts de la couche glycosaminoglaconique. Appliquer 150-200 mg deux fois par jour. Dans les études contrôlées par placebo, il y avait une diminution de la miction, une diminution de son urgence, mais pas de nycturie. Nickel et al., En utilisant différentes doses du médicament, ont prouvé que leur augmentation ne conduit pas à une amélioration plus significative de la qualité de vie du patient. Une certaine valeur a la durée du médicament. L'administration de polysulfate de sodium et de pentosane est plus appropriée pour les formes non ulcératives de la cystite interstitielle.

Les effets secondaires du médicament à la dose de 100 mg trois fois par jour sont observés assez rarement (moins de 4% des patients). Parmi eux, on peut noter l'alopécie réversible, la diarrhée, la nausée et l'éruption cutanée. Très rarement, il saigne. Étant donné que le médicament in vitro favorise la prolifération des cellules cancéreuses du sein MCF-7, il doit être utilisé avec précaution chez les patients à haut risque de développer cette tumeur et chez les femmes en âge préménopausique.

D'autres médicaments par voie orale qui ont déjà été utilisés dans le traitement de la cystite interstitielle comprennent la nifédipine, le misoprostol, le méthotrexate, le montelukast, la prednisolone, la cyclosporine. Cependant, les groupes de patients prenant des médicaments sont relativement petits (de 9 à 37 patients), et l'efficacité de ces médicaments n'a pas été prouvée statistiquement.

Selon L. Parsons (2003), le traitement de la cystite interstitielle à l'aide des médicaments suivants peut être efficace chez 90% des patients:

• polysulfate de pentosane sodique (à l'intérieur) 300 à 900 mg / jour ou héparine sodique (intravésicale) 40 000 UI dans 8 ml de lidocaïne à 1% et 3 ml de solution de chlorure de sodium isotonique;
• hydroxyzine à 25 mg par nuit (50-100 mg chacun au printemps et en automne);
• l'amitriptyline à 25 mg par nuit (50 mg toutes les 4-8 semaines) ou la fluoxétine 10-20 mg / jour.

Traitement de la cystite interstitielle: héparine sodique

Etant donné que l'altération de la couche de glycosaminoglycane est l'un des facteurs du développement de la cystite interstitielle, l'héparine de sodium est utilisée comme analogue de la couche de mucopolysaccharide. En outre, il a un effet anti-inflammatoire, inhibe l'angiogenèse et la prolifération des fibroblastes et des muscles lisses. Parsons et al. Indiquer l'efficacité de 10 000 UI d'héparine sodique 3 fois par semaine pendant 3 mois chez 56% des patients; la rémission a persisté pendant 6 à 12 mois (chez 50% des patients).

L'utilisation de l'héparine sodique après l'administration intravésicale de diméthylsulfoxyde est considérée comme une méthode efficace de traitement.

De bons résultats ont été obtenus avec l'injection intravésicale d'héparine sodique et d'hydrocortisone en association avec l'oxybutynine et la toltérodine. L'efficacité de la méthode était de 73%.

Traitement de la cystite interstitielle: l'acide hyaluronique

L'acide hyaluronique est un composant de la couche de glycosaminoglycane contenu dans une concentration élevée dans la couche sous-épithéliale de la paroi de la vessie et conçu pour protéger sa paroi des composants urinaires irritants. En outre, l'acide hyaluronique se lie aux radicaux libres et agit comme immunomodulateur.

Morales et al. L'efficacité de l'administration intravésicale d'acide hyaluronique (une fois par semaine pour 40 mg pendant 4 semaines) a été examinée. L'amélioration a été définie comme une diminution de la sévérité des symptômes de plus de 50%. L'efficacité de l'utilisation est passée de 56% après l'administration pendant 4 semaines à 71% après l'application pendant 12 semaines. L'effet a duré 20 semaines. Aucune preuve de toxicité n'a été trouvée.

Traitement de la cystite interstitielle: diméthylsulfoxyde

L'effet du médicament est basé sur une perméabilité accrue des membranes, une action anti-inflammatoire et analgésique. En outre, il favorise la dissociation du collagène, la relaxation de la paroi musculaire, la libération d'histamine par les mastocytes.

Trois études ont montré une diminution de la sévérité des symptômes chez 50 à 70% des patients utilisant du diméthylsulfoxyde dans une concentration de 50%. Perez Marrero et al. Dans une étude contrôlée contre placebo, 33 patients ont confirmé l'efficacité (dans 93% des cas) de l'administration intravésicale de diméthylsulfoxyde par rapport au placebo (35%). Données confirmées par UDI, questionnaires, agendas d'urination. Cependant, après quatre cycles de traitement, le taux de récidive était de 59%.

Traitement de la cystite interstitielle: utilisation du BCG

Justification pathogénique de l'utilisation du vaccin pour l'immunothérapie du cancer de la vessie Le BCG comprend un dérèglement immunitaire avec le développement possible d'un déséquilibre entre les cellules auxiliaires T2 et T2. L'administration intravésicale du vaccin est une méthode d'immunothérapie pour le cancer superficiel de la vessie.

Les données sur l'efficacité du traitement BCG sont très controversées - de 21 à 60%. L'étude de l'ICCTG indique que le traitement de la cystite interstitielle par l'utilisation d'un vaccin pour l'immunothérapie du BCG contre le cancer de la vessie avec des symptômes cliniques légers et sévères n'est pas pratique.

Dans une étude comparative de l'utilisation du diméthylsulfoxyde et des vaccins pour l'immunothérapie du cancer du BCG, il a été montré que le traitement au BCG ne s'est pas avéré bénéfique.

Son action est basée sur les terminaisons nerveuses sensorielles de nécrose ischémique dans la paroi de la vessie des concentrations croissantes de facteur de croissance associé à l'héparine et la modification mikrovaskulyarizatsii, mais actuellement La preuve de cette méthode de traitement - ZS.

Il n'est pas recommandé d'effectuer une neuromodulation sacrée en dehors des services spécialisés (niveau de preuve - ZV).