Cystite interstitielle

La cystite interstitielle est un syndrome clinique dont les principaux symptômes sont des douleurs pelviennes chroniques, des mictions fréquentes et douloureuses, des envies impérieuses et une nycturie (en présence d'urines stériles). Chez la plupart des patients, en l'absence d'ulcère de Hunner, caractéristique de cette maladie, ce diagnostic est d'exclusion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Épidémiologie

Compte tenu de la complexité et de l'ambiguïté des critères diagnostiques, les études épidémiologiques sont extrêmement difficiles. Selon Oravisto, en Finlande, en 1975, l'incidence de la cystite interstitielle chez les femmes était de 18,1 cas pour 100 000; l'incidence combinée des hommes et des femmes était de 10,6 pour 100 000 habitants; une cystite interstitielle sévère a été diagnostiquée chez 10 % des patients. En 1989, une étude de population menée aux États-Unis a recensé 43 500 patients avec un diagnostic confirmé de cystite interstitielle. Un peu plus tard, en 1990, Held a diagnostiqué 36,6 cas de la maladie pour 100 000 habitants. En 1995, aux Pays-Bas, on dénombrait 8 à 16 cas de cystite interstitielle pour 100 000 habitants. Cependant, il n'existe aucune donnée sur sa prévalence dans notre pays.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Causes cystite interstitielle

Les facteurs de risque de développement de la cystite interstitielle comprennent les interventions chirurgicales en gynécologie, en obstétrique, la colite spastique, le syndrome du côlon irritable, la polyarthrite rhumatoïde, l'asthme bronchique, les réactions allergiques aux médicaments, les maladies auto-immunes et certaines autres maladies.

Ainsi, malgré la diversité des théories expliquant le développement de la cystite interstitielle (altération de la perméabilité des cellules urothéliales, mécanismes auto-immuns, prédisposition génétique, facteurs neurogènes et hormonaux ou exposition à des agents toxiques), son étiologie et sa pathogénèse demeurent inconnues. À cet égard, le traitement de cette catégorie de patients est complexe et, parmi les nombreux médicaments utilisés pour traiter la maladie, aucun n'est efficace à 100 %.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptômes cystite interstitielle

Les principaux symptômes de la cystite interstitielle sont des douleurs dans la région pelvienne et des mictions fréquentes (jusqu'à cent fois par jour sans incontinence) et persistent la nuit, ce qui entraîne une inadaptation sociale des patients: 60 % des patients évitent les relations sexuelles; le nombre de suicides parmi les patients est deux fois plus élevé que dans la population.

La cystite interstitielle est l’une des causes de douleurs pelviennes chroniques chez les femmes et de prostatite abactérienne chronique ou prostatodynie chez les hommes.

Une théorie multifactorielle des modifications de la paroi de la vessie chez les patients atteints de cystite interstitielle a été adoptée, qui comprend des modifications de la surface de l'urothélium et de la matrice extracellulaire, une augmentation de la perméabilité de l'urothélium, l'influence des mastocytes et des modifications de l'innervation afférente de la paroi de la vessie (mécanisme neuro-immunitaire).

Formes

Les ulcères sont des fissures, souvent recouvertes de fibrine, pénétrant dans la lamina propria, mais sans dépasser la couche musculaire. Un infiltrat inflammatoire composé de lymphocytes et de plasmocytes se forme autour de l'ulcère. Les lésions ulcéreuses de la vessie dans la cystite interstitielle doivent être différenciées des lésions radiques, de la tuberculose et des tumeurs de la vessie et des organes pelviens.

Seule la présence d'un ulcère de Hunner de la vessie est considérée comme une indication de traitement endoscopique (TUR, coagulation, résection transurétrale au laser).

Lorsque la capacité de la vessie diminue, accompagnée de troubles de l'urodynamique des voies urinaires supérieures, divers types de plastiques intestinaux d'augmentation ou de cystectomie avec chirurgie plastique de remplacement de la vessie sont pratiqués.

Les résultats d'études multicentriques ont démontré que la monothérapie ne peut être utilisée dans le traitement de la cystite interstitielle (syndrome de la vessie douloureuse). Seule une thérapie complexe, adaptée aux caractéristiques individuelles du patient et utilisant des médicaments à l'efficacité prouvée, agissant sur les mécanismes connus de la pathogénèse de la maladie, peut être efficace. Ainsi, malgré la diversité des médicaments utilisés pour traiter la cystite interstitielle, aucun ne peut être considéré comme totalement efficace.

Des études multicentriques randomisées contrôlées par placebo sont nécessaires pour déterminer la pertinence de l'une ou l'autre méthode de traitement. Comme l'ont souligné Hanash et Pool à propos de la cystite interstitielle en 1969: « … la cause est inconnue, le diagnostic est difficile et le traitement est palliatif, l'effet est de courte durée. »

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostics cystite interstitielle

Les principales étapes du diagnostic de la cystite interstitielle: analyse des plaintes des patients (y compris divers types de questionnaires - Échelle de douleur pelvienne et d'urgence/fréquence des symptômes du patient), données d'examen, cystoscopie (présence d'ulcère de Hunner, glomérulations) et UDI; test de potassium, exclusion d'autres maladies des voies urinaires inférieures, survenant avec un tableau clinique similaire.

Critères NIH/NIDDK pour le diagnostic de la cystite interstitielle

Critères d'exclusion	Facteurs positifs	Critères d'inclusion
Âge inférieur à 18 ans; Tumeur de la vessie; Calculs de l'uretère, de la vessie; Cystite tuberculeuse; Cystite bactérienne; Cystite post-radicalaire, Vaginite; Tumeurs génitales; Herpès génital; Diverticule de l'urètre; Fréquence des mictions inférieure à 5 fois par heure; Nycturie moins de 2 fois; La durée de la maladie est inférieure à 12 mois	Douleur dans la vessie lorsqu'elle est pleine, qui s'atténue lors de la miction. Douleur constante dans la région pelvienne, au-dessus du pubis, dans le périnée, le vagin, l'urètre. La capacité cystométrique de la vessie est inférieure à 350 ml, pas d'instabilité du détrusor. Glomérulations en cystoscopie	Présence d'un ulcère de Hunner dans la vessie

Selon le tableau cystoscopique, on distingue deux formes de cystite interstitielle: ulcéreuse (développement d'un ulcère de Hunner), observée dans 6 à 20 % des cas, non ulcéreuse, qui est détectée beaucoup plus souvent.

Comme indiqué précédemment, l'une des hypothèses sur le développement de la cystite interstitielle est une lésion de la couche de glycosaminoglycanes. Le test de potassium utilisé pour le diagnostic de cette maladie indique une augmentation de la perméabilité de l'urothélium au potassium, ce qui entraîne une douleur vésicale intense lors de son introduction. Il convient de noter que ce test a une faible spécificité et qu'un résultat négatif n'exclut pas la présence d'une cystite interstitielle chez le patient.

Méthodologie de réalisation du test de potassium

• Solution 1: 40 ml d’eau stérile. En 5 minutes, le patient évalue la douleur et la présence d’un besoin impérieux d’uriner à l’aide d’un système en 5 points.
• Solution 2: 40 ml de chlorure de potassium à 10 % dans 100 ml d’eau stérile. En 5 minutes, le patient évalue la douleur et la présence d’un besoin impérieux d’uriner à l’aide d’un système en 5 points.

Corrélation entre un test de potassium positif et le score de l'échelle PUF lors du test de potassium

Scores de l'échelle PUF	Résultat de test positif, %
10-14	75
15-19	79
>20	94

En raison de l'augmentation intermittente et progressive des signes de la maladie, ainsi que de la non-spécificité des symptômes, qui peuvent être causés par d'autres maladies gynécologiques et urologiques, le diagnostic de la cystite interstitielle est assez difficile.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Traitement cystite interstitielle

Principes de traitement de la cystite interstitielle:

• restauration de l'intégrité de l'urothélium;
• réduction de l'activation neurogène;
• suppression de la cascade de réactions allergiques.

En fonction du mécanisme d’action, les principaux types de traitement conservateur de la cystite interstitielle sont divisés en trois catégories:

• médicaments qui altèrent directement ou indirectement la fonction nerveuse: analgésiques narcotiques ou non, antidépresseurs, antihistaminiques, anti-inflammatoires, anticholinergiques, antispasmodiques;
• méthodes cytodestructives qui détruisent les cellules parapluies de la vessie et conduisent à une rémission après leur régénération: hydrobougienage de la vessie, instillation de diméthylsulfoxyde, nitrate d'argent;
• Méthodes cytoprotectrices qui protègent et restaurent la couche de mucine de la vessie. Ces médicaments comprennent des polysaccharides: héparine sodique, polysulfate de pentosane sodique et, possiblement, acide hyaluronique.

L'Association européenne d'urologie a développé des niveaux de preuve et des recommandations pour le traitement de la cystite interstitielle (syndrome de la vessie douloureuse).

• Niveaux de preuve:
  • 1a - données issues de méta-analyses ou d’essais randomisés;
  • 1c - données provenant d’au moins une étude randomisée;
  • 2a - une étude contrôlée bien conçue sans randomisation;
  • 2c - une étude bien organisée d'un autre type;
  • 3 recherches non expérimentales (recherches comparatives, séries d’observations);
  • 4 - comités d'experts, avis d'experts.
• Niveau de recommandation:
• A - Les recommandations cliniques sont basées sur des recherches de haute qualité, incluant au moins un essai randomisé:
• B - les recommandations cliniques sont basées sur des études sans randomisation;
• C - manque d’études cliniques applicables de qualité adéquate.

Traitement de la cystite interstitielle: utilisation d'antihistaminiques

L'histamine est une substance libérée par les mastocytes et induisant douleur, vasodilatation et hyperémie. Il est généralement admis que l'infiltration et l'activation des mastocytes constituent l'un des nombreux liens dans la pathogenèse de la cystite interstitielle. Cette théorie a servi de base à l'utilisation des antihistaminiques dans le traitement de la cystite interstitielle.

L'hydroxyzine est un antagoniste du récepteur tricyclique de la pipérazine-histamine-1. TS Theoharides et al. ont été les premiers à rapporter son efficacité à une dose de 25 à 75 mg par jour chez 37 des 40 patients atteints de cystite interstitielle.

La cimétidine est un antagoniste des récepteurs H2. Son efficacité clinique (400 mg deux fois par jour) a été démontrée lors d'une étude prospective randomisée en double aveugle, contrôlée par placebo, menée auprès de 34 patients atteints de cystite interstitielle non ulcéreuse. Une diminution significative de la sévérité du tableau clinique a été observée dans le groupe de patients traités (de 19,7 à 11,3) par rapport au groupe placebo (de 19,4 à 18,7). Les douleurs sus-pubiennes et la nycturie sont les symptômes qui ont régressé chez la plupart des patients.

Il convient de noter qu'aucun changement dans la muqueuse de la vessie n'a été détecté lors de la biopsie avant et après le traitement par antihistaminiques, de sorte que le mécanisme d'action de ces médicaments reste flou.

Traitement de la cystite interstitielle: utilisation d'antidépresseurs

L'amitriptyline est un antidépresseur tricyclique qui affecte l'activité anticholinergique centrale et périphérique, a des effets antihistaminiques, sédatifs et inhibe la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.

En 1989, Nappo et al. ont été les premiers à démontrer l'efficacité de l'amitriptyline chez des patients souffrant de douleurs sus-pubiennes et de mictions fréquentes. L'innocuité et l'efficacité du médicament pendant 4 mois, à une dose de 25 à 100 mg, ont été démontrées dans une étude prospective randomisée en double aveugle, contrôlée par placebo. La douleur et l'urgence urinaire ont significativement diminué dans le groupe traité, tandis que la capacité vésicale a augmenté, mais de façon négligeable.

Dix-neuf mois après la fin du traitement, une bonne réponse au médicament s'est maintenue. L'amitriptyline a un effet analgésique prononcé à la dose recommandée de 75 mg (25-100 mg). Cette dose est inférieure à celle utilisée pour traiter la dépression (150-300 mg). La régression des symptômes cliniques se produit assez rapidement, 1 à 7 jours après le début du traitement. L'utilisation d'une dose supérieure à 100 mg est associée à un risque de mort subite coronarienne.

La couche de glycosaminoglycanes est une partie intégrante des cellules urothéliales saines, qui prévient les lésions de ces dernières par divers agents, notamment infectieux. L'une des hypothèses expliquant le développement de la cystite interstitielle est la lésion de la couche de glycosaminoglycanes et la diffusion d'agents nocifs dans la paroi vésicale.

Le polysulfate de pentosan sodique est un mucopolysaccharide synthétique, disponible sous forme orale. Son action consiste à corriger les anomalies de la couche de glycosaminoglycanes. Il est utilisé à raison de 150 à 200 mg deux fois par jour. Des études contrôlées contre placebo ont observé une diminution de la miction et de l'urgence urinaire, mais pas de nycturie. Nickel et al., utilisant différentes doses du médicament, ont démontré que leur augmentation n'améliorait pas significativement la qualité de vie du patient. La durée d'utilisation du médicament est importante. Le polysulfate de pentosan sodique est plus indiqué dans les formes non ulcéreuses de cystite interstitielle.

Les effets secondaires du médicament à la dose de 100 mg trois fois par jour sont assez rares (moins de 4 % des patients). Parmi ces effets secondaires figurent une alopécie réversible, des diarrhées, des nausées et des éruptions cutanées. Les saignements sont très rares. Étant donné que le médicament augmente in vitro la prolifération des cellules cancéreuses du sein MCF-7, il doit être prescrit avec prudence aux patientes présentant un risque élevé de développer cette tumeur et aux femmes en âge de préménopause.

D'autres médicaments oraux ont déjà été utilisés pour traiter la cystite interstitielle, notamment la nifédipine, le misoprostol, le méthotrexate, le montélukast, la prednisolone et la ciclosporine. Cependant, les groupes de patients prenant ces médicaments sont relativement restreints (de 9 à 37 patients) et leur efficacité n'a pas été statistiquement prouvée.

Selon L. Parsons (2003), le traitement de la cystite interstitielle à l’aide des médicaments suivants peut être efficace chez 90 % des patients:

• polysulfate de pentosane sodique (par voie orale) 300-900 mg/jour ou héparine sodique (par voie intravésicale) 40 000 UI dans 8 ml de lidocaïne à 1 % et 3 ml de solution isotonique de chlorure de sodium;
• hydroxyzine 25 mg le soir (50-100 mg au printemps et en automne);
• amitriptyline 25 mg le soir (50 mg toutes les 4 à 8 semaines) ou fluoxétine 10 à 20 mg/jour.

Traitement de la cystite interstitielle: héparine sodique

Étant donné que la lésion de la couche de glycosaminoglycanes est l'un des facteurs de développement de la cystite interstitielle, l'héparine sodique est utilisée comme analogue de la couche de mucopolysaccharides. De plus, elle a un effet anti-inflammatoire, inhibe l'angiogenèse et la prolifération des fibroblastes et des muscles lisses. Parsons et al. indiquent l'efficacité de l'administration de 10 000 UI d'héparine sodique 3 fois par semaine pendant 3 mois chez 56 % des patients; la rémission a persisté pendant 6 à 12 mois (chez 50 % des patients).

L’utilisation d’héparine sodique après une administration intravésicale de diméthylsulfoxyde est considérée comme une méthode de traitement efficace.

De bons résultats ont été obtenus avec l'administration intravésicale d'héparine sodique avec hydrocortisone en association avec l'oxybutynine et la toltérodine. L'efficacité de la méthode était de 73 %.

Traitement de la cystite interstitielle: acide hyaluronique

L'acide hyaluronique est un composant de la couche de glycosaminoglycanes, présente en forte concentration dans la couche sous-épithéliale de la paroi vésicale. Il est conçu pour protéger cette paroi des composants irritants de l'urine. De plus, l'acide hyaluronique lie les radicaux libres et agit comme immunomodulateur.

Morales et al. ont étudié l'efficacité de l'administration intravésicale d'acide hyaluronique (40 mg une fois par semaine pendant 4 semaines). L'amélioration a été définie comme une réduction de la gravité des symptômes de plus de 50 %. L'efficacité est passée de 56 % après 4 semaines d'administration à 71 % après 12 semaines d'utilisation. L'effet s'est maintenu pendant 20 semaines. Aucun signe de toxicité du médicament n'a été détecté.

Traitement de la cystite interstitielle: diméthylsulfoxyde

L'effet du médicament repose sur l'augmentation de la perméabilité membranaire, une action anti-inflammatoire et analgésique. De plus, il favorise la dissolution du collagène, la relaxation de la paroi musculaire et la libération d'histamine par les mastocytes.

Trois études ont démontré une réduction de la gravité des symptômes chez 50 à 70 % des patients traités par du diméthylsulfoxyde à une concentration de 50 %. Dans une étude contrôlée par placebo menée auprès de 33 patients, Perez Marrero et al. ont confirmé l'efficacité (dans 93 % des cas) de l'administration intravésicale de diméthylsulfoxyde par rapport au placebo (35 %). Les données ont été confirmées par l'UDI, des questionnaires et des journaux d'urine. Cependant, après quatre cycles de traitement, le taux de récidive de la maladie était de 59 %.

Traitement de la cystite interstitielle: recours à la thérapie par le BCG

La justification pathogénétique de l'utilisation du vaccin BCG pour l'immunothérapie du cancer de la vessie inclut une dysrégulation immunitaire avec un possible déséquilibre entre T2 et T2 auxiliaires. L'administration intravésicale du vaccin est une méthode d'immunothérapie pour le cancer superficiel de la vessie.

Les données sur l'efficacité du BCG sont très contradictoires: de 21 à 60 %. L'étude ICCTG indique qu'il est inapproprié de traiter la cystite interstitielle par le vaccin BCG pour l'immunothérapie du cancer de la vessie présentant des symptômes cliniques modérés à sévères.

Une étude comparative de l’utilisation du diméthylsulfoxyde et des vaccins BCG pour l’immunothérapie du cancer de la vessie a montré qu’aucun avantage de la thérapie BCG n’a été trouvé.

Son action repose sur la nécrose ischémique des terminaisons nerveuses sensorielles de la paroi de la vessie, une augmentation de la concentration du facteur de croissance lié à l'héparine et une modification de la microvascularisation, mais à l'heure actuelle, le niveau de preuve de cette méthode de traitement est de 3C.

Il n'est pas recommandé de réaliser une neuromodulation sacrée en dehors des services spécialisés (niveau de preuve - 3B).