Coma hypothyroïdien

L'une des complications les plus dangereuses de l'hypothyroïdie est le coma hypothyroïdien. Il apparaît le plus souvent chez les patients âgés et séniles souffrant d'hypothyroïdie, et touche majoritairement les femmes. Le coma se développe chez les patients atteints d'hypothyroïdie sévère qui n'ont pas reçu le traitement nécessaire depuis longtemps ou qui l'ont reçu intempestivement.

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Causes du coma hypothyroïdien

Un traitement intempestif ou inadéquat de l'hypothyroïdie s'explique dans la plupart des cas par un diagnostic tardif de la maladie. Une aggravation du déficit en hormones thyroïdiennes est également observée suite à l'arrêt du traitement substitutif par lévothyroxine (par exemple, chez les patients à faibles revenus) ou à une augmentation significative des besoins en hormones pour certaines raisons, telles que:

• en raison de l'hypothermie;
• en raison de maladies concomitantes (pneumonie, crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, maladies virales, infection urogénitale, etc.);
• en raison de blessures, de saignements massifs, d’interventions chirurgicales, de radiothérapie;
• après un examen radiographique;
• après avoir pris des médicaments qui dépriment les fonctions du système nerveux central;
• à la suite de la prise d’une forte dose d’alcool;
• en raison d'une hypoglycémie;
• après un état d'hypoxie.

Une chute brutale du taux d'hormones thyroïdiennes entraîne une diminution de l'activité des processus métaboliques cérébraux. Par conséquent, l'hypoxie s'aggrave, entraînant une perturbation significative de tous les types de métabolisme et des fonctions de la plupart des organes.

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Symptômes du coma hypothyroïdien

Le coma hypothyroïdien se développe lentement, progressant et s'aggravant progressivement. Au début, on observe une sensation de fatigue, de léthargie et d'apathie, puis on observe des extrémités froides, une peau pâle, des gonflements et des pieds secs. Avec le temps, la respiration ralentit, des difficultés urinaires apparaissent (pouvant aller jusqu'à l'anurie), une insuffisance cardiaque se développe, la tension artérielle diminue et les réflexes tendineux disparaissent.

Lors de l'examen du patient, le médecin peut prêter attention aux signes suivants:

• détérioration des processus métaboliques (augmentation du poids corporel, ralentissement de la circulation sanguine avec une baisse de la température en dessous de 35°C);
• troubles du système cardiovasculaire (ralentissement du rythme cardiaque, pouls filant, hydropisie cardiaque, diminution de la pression artérielle);
• troubles respiratoires (diminution du nombre d'inspirations et d'expirations, diminution de la saturation en oxygène du sang, arrêt temporaire de la respiration pendant le sommeil);
• dysfonctionnement du système nerveux (stupeur progressive, perte des réflexes tendineux);
• symptômes dermatologiques (sécheresse cutanée, pâleur et teinte cireuse, détérioration des cheveux et des ongles, hyperkératose articulaire);
• gonflement prononcé du visage et des membres, baisse du taux de sodium dans le sang;
• anémie croissante et symptômes associés;
• hypoglycémie;
• troubles des organes digestifs (hypertrophie du foie, développement d'une obstruction intestinale dynamique).

Diagnostic du coma hypothyroïdien

Les symptômes caractéristiques du coma hypothyroïdien ne laissent généralement aucun doute lors du diagnostic, en particulier si les signes correspondants se sont développés dans le contexte d'un traitement de substitution par lévothyroxine, d'une thérapie à l'iode radioactif ou après une chirurgie de résection thyroïdienne.

Parfois, les difficultés diagnostiques peuvent être liées à l'état général du patient, lorsqu'il n'est pas possible de réaliser un examen complet et certaines analyses. Le médecin est souvent contraint de prodiguer des soins d'urgence avant même de recevoir les résultats de l'examen.

Dans de rares cas, le tableau clinique de la maladie peut être atypique, ce qui complique certainement le diagnostic. Par exemple, certains symptômes clés peuvent être absents, comme une baisse de température ou de pression artérielle, ce qui se produit généralement en présence d'une maladie infectieuse concomitante ou d'une hypertension persistante.

Des examens complémentaires sont effectués pour établir un diagnostic précis. Un coma hypothyroïdien révèle les symptômes suivants:

• diminution de la teneur en T4 et T3 dans la circulation sanguine, augmentation de la TSH;
• anémie, leucopénie, augmentation de l’hématocrite;
• hypoglycémie, diminution de la concentration de sodium dans le sang, augmentation du taux de cholestérol;
• augmentation de la production de créatine phosphokinase, aminotransférase;
• développement d'une acidose respiratoire;
• développement d'ascite, d'œdème pulmonaire, d'hydropisie cardiaque;
• à l’examen – une diminution du volume de la glande thyroïde, ou son absence;
• diminution de la quantité de cortisol.

Des diagnostics distinctifs sont réalisés:

• avec insuffisance rénale et cardiaque;
• avec un trouble circulatoire cérébral;
• avec ivresse générale;
• avec occlusion intestinale mécanique;
• avec une fonction insuffisante du cortex surrénalien.

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Traitement du coma hypothyroïdien

Le traitement du coma s'effectue par étapes, avec un impact dans toutes les directions.

• Le traitement hormonal substitutif par glucocorticoïdes est la principale méthode de traitement. Une association d'agents thyroïdiens et de glucocorticoïdes est généralement prescrite, en commençant par la L-thyroxine, administrée par voie intraveineuse à raison de 250 mg toutes les 6 heures. Le deuxième jour, un traitement d'entretien est administré à une dose maximale de 100 mg/jour. L'effet de la L-thyroxine n'étant perceptible qu'après quelques heures, de la triiodothyronine est prescrite en complément, jusqu'à 50 µg. La prednisolone ou l'hémisuccinate d'hydrocortisone sont utilisés en association. Une fois que le patient a repris conscience et que son état s'est amélioré, les glucocorticoïdes sont arrêtés.
• Le traitement de l'hypoglycémie est également une étape importante pour améliorer l'état du patient, car la normalisation de la glycémie contribue à rétablir le fonctionnement du cerveau, du cœur et des voies urinaires. Pour traiter l'hypoglycémie, on utilise une injection intraveineuse de 20 à 30 ml de solution de glucose (40 %) et une perfusion de 500 à 1 000 ml de solution de glucose (5 %), avec surveillance obligatoire de la tension artérielle et des mictions.
• Le traitement des troubles respiratoires est une étape obligatoire du traitement, car la respiration des patients dans le coma devient faible et rare. On recourt à l'inhalation d'oxygène par le nez et, dans les cas graves, à la ventilation artificielle. Si l'état du patient s'est fortement aggravé, on lui administre par voie intraveineuse jusqu'à 4 ml de cordiamine, un stimulant de la fonction respiratoire. Les injections de cordiamine sont répétées 3 à 4 fois si nécessaire, tout en surveillant la tension artérielle.
• Le traitement des troubles cardiovasculaires, notamment de l'hypotension artérielle, repose sur la rhéopolyglucine et l'albumine à 10 %. L'utilisation de sympathotoniques est fortement déconseillée, car associée à un traitement par des agents thyroïdiens, elle peut provoquer un infarctus du myocarde. Pour normaliser la tension artérielle, on administre de l'angiotensinamide goutte à goutte, ce qui augmente la résistance vasculaire périphérique. En cas d'insuffisance cardiaque sur fond d'hypotension artérielle, on administre des agents cardiaques, comme la strophanthine.
• La normalisation de la température est essentielle pour améliorer l'état d'un patient ayant survécu à un coma thyréotoxique. Il est conseillé de commencer par réchauffer le patient: il est préférable d'utiliser des couvertures. Le réchauffement actif avec des coussins chauffants est déconseillé. Avec le temps, lorsque l'effet des hormones thyroïdiennes se fera sentir, la température se normalisera.
• La normalisation de l'hémogramme et l'élimination de l'anémie reposent sur une transfusion massive de sang ou de globules rouges, et ces interventions peuvent être réalisées plusieurs fois. L'élimination de l'anémie réduit l'état d'hypoxie des tissus, y compris les structures cérébrales.

Soins d'urgence pour le coma hypothyroïdien

En cas de coma hypothyroïdien, le patient est hospitalisé en urgence dans le service d'endocrinologie ou en unité de soins intensifs.

En cas d'urgence, une administration urgente de triiodothyronine à raison de 100 µg est réalisée pendant la première heure. Une oxygénothérapie est également prescrite. Des injections intraveineuses d'hydrocortisone (100 mg), de prednisolone (jusqu'à 50 mg), ainsi que l'administration de médicaments cardiovasculaires sont recommandées.

Après une demi-heure ou une heure, on administre de l'ATP, des vitamines B et une solution de vitamine C (5 % à 4 ml). Si la pression systolique dépasse 90 mm Hg, on administre du Lasix. Si la pression systolique est inférieure à 90 mm Hg, on utilise de la cordiamine, du mésatone, du corazol et des médicaments cardiaques.

Ensuite, toutes les 4 heures, de la triiodothyronine est administrée par voie intraveineuse à raison de 25 µg (en cas d'ischémie myocardique ou d'insuffisance cardiaque, pas plus de 10 µg deux fois par jour). Une fois la température normalisée et la fréquence cardiaque stabilisée, la dose de triiodothyronine est réduite. L'oxygénothérapie, l'utilisation d'oxybutyrate de sodium et le réchauffement passif du patient sont poursuivis.

En cas de syndrome convulsif, l’administration intraveineuse de seduxen (2 ml) est recommandée.

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Prévention du coma hypothyroïdien

Les conditions de vie de nombreuses personnes modernes, la pollution de l'environnement, les radiations et la mauvaise alimentation contribuent à l'augmentation du nombre de patients atteints de maladies thyroïdiennes. Cependant, la plupart des gens, malheureusement, ne se précipitent pas pour prendre des mesures de prévention avant que la maladie ne progresse et ne provoque inconfort et douleur. C'est évidemment une erreur, car la prévention des maladies thyroïdiennes est essentielle à tout âge.

Si l'hypothyroïdie est déjà présente, il est important de suivre scrupuleusement toutes les instructions et recommandations du médecin. Le traitement substitutif par hormones thyroïdiennes doit être effectué strictement selon le schéma établi par le médecin pour chaque patient. Tout écart par rapport à ce schéma, ainsi que l'arrêt ou le remplacement indépendant des médicaments, sont inacceptables, car ils prédisposent à l'apparition d'un coma hypothyroïdien.

Si vous souhaitez modifier votre traitement pour une raison quelconque, vous ne pouvez pas vous passer de l'avis d'un médecin, car le développement d'un état comateux est un prix trop élevé pour notre négligence.

Pronostic du coma hypothyroïdien

Le coma hypothyroïdien est l'une des situations les plus critiques et difficiles à traiter. Malgré l'évolution des soins intensifs et des urgences en cas de coma, le taux de décès atteint 40 à 60 %, quelle que soit la rapidité des mesures thérapeutiques.

Le pronostic s’aggrave chez les patients plus âgés, ainsi que chez les individus présentant une fréquence cardiaque constamment diminuée et une hypothermie croissante.

Le coma hypothyroïdien est dans la plupart des cas la conséquence de violations dans le traitement de l'hypothyroïdie. Par conséquent, les patients atteints de cette maladie doivent surveiller attentivement le respect du schéma thérapeutique et, si nécessaire, consulter un médecin.