Shankroïdie: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Le chancre mou (synonymes: maladie vénérienne tertiaire, chancre mou, ulcère vénérien) est présent en Afrique, en Asie et en Amérique. Cependant, en raison du développement des relations internationales et du tourisme, l'infection peut y être introduite.

Le chancre mou est endémique dans certaines régions des États-Unis, et des épidémies isolées surviennent. Il a été démontré que le chancre mou est un cofacteur de la transmission du VIH, et des taux élevés d'infection par le VIH ont été signalés chez les patients atteints de chancre mou aux États-Unis et dans d'autres pays. Environ 10 % des patients atteints de chancre mou peuvent être co-infectés par T. pallidum et le HSV.

Causes et pathogenèse du chancre mou. L'agent causal du chancre mou est le streptobacille Haemophilis Dukreу, décrit pour la première fois par Ferrary, puis simultanément par O. V. Peterson en 1887, Ducrey en 1889, puis N. Krefting en 1892 et M. Unna en 1892. Le streptobacille est un bâtonnet court (1,5-2 μm) et fin (0,5-0,6 μm) de diamètre, doté de plusieurs extrémités arrondies et d'un rétrécissement en son milieu. Il est disposé seul ou parallèlement transversalement, en forme de chaînes (5-25 bâtonnets), d'où son nom de streptobacille. L'agent causal ressemble à des huit, des haltères, plus rarement à un type de cocci. Aux stades initiaux de la maladie, le bâtonnet est extracellulaire et, dans les formes tardives, intracellulaire. Il ne contient pas d'endotoxines et ne libère pas de toxines. Le microbe meurt rapidement lorsqu'il est chauffé (à une température de 50 °C, en 5 minutes). Dans le pus, les bacilles conservent leur virulence jusqu'à 6 à 8 jours à température ambiante, et jusqu'à 10 jours à basse température.

Épidémiologie du chancre mou. L'infection se produit par contact direct, exclusivement lors des rapports sexuels. L'agent pathogène est localisé sur les organes génitaux, plus rarement sur la face interne des cuisses, en zone périanale, et rarement sur le col de l'utérus et le vagin. Des chancres mous ont été décrits sur la muqueuse buccale et les doigts. Dans de rares cas, l'infection est transmise par des objets. Les hommes sont plus souvent touchés, et les femmes peuvent être porteuses du bacille. Il n'existe aucune immunité après la maladie. La période d'incubation est de 2 à 3 jours chez l'homme, parfois de 2 à 3 semaines, et de 3 à 5 mois chez la femme.

Symptômes du chancre mou. Au site d'introduction du microbe, une petite tache rouge vif se développe. Le lendemain, une papule se forme sur la tache, puis une vésicule au contenu transparent se développe. Le contenu de la vésicule devient trouble et un liquide purulent se forme. Après 3 à 4 jours, la pustule s'ouvre et un ulcère se forme, légèrement surélevé par rapport à la peau saine, sujet à une croissance périphérique et atteignant 1 à 1,5 cm. L'ulcère est rond, irrégulier, ses bords sont rongés, creusés, mous, avec un fond mou irrégulier. Le fond est recouvert d'un enduit gris jaunâtre. Les bords de l'ulcère sont surélevés et présentent un bord inflammatoire aigu. La palpation montre une consistance molle à la base de l'ulcère. Les ulcères du sillon de la tête sont exceptionnellement compactés. Des streptobacilles sont détectés dans l'écoulement purulent de l'ulcère du chancre mou. Chez l'homme, l'ulcère est douloureux, tandis que chez la femme, la douleur peut être absente ou insignifiante. Les ulcères peuvent se multiplier en raison de l'auto-inoculation. L'ulcère primaire peut être situé au centre, et des ulcères mous « filles » se forment autour. La progression s'arrête après 2 à 4 semaines, l'écoulement purulent, le nombre d'ulcères et le processus inflammatoire diminuent progressivement, entraînant une granulation des ulcères et la formation de cicatrices. Sans complications, le chancre mou guérit en 1 à 2 mois.

Outre les formes typiques du chancre mou, on distingue d’autres variétés atypiques:

• chancre mou surélevé, dans lequel la base de l'ulcère est surélevée en raison de la granulation, ce qui fait que l'ulcère est légèrement surélevé au-dessus de la surface de la peau environnante;
• chancre mou serpentineux, caractérisé par une croissance périphérique lente de l'un des bords de l'ulcère;
• chancre folliculaire, qui survient à la suite de la pénétration de l'agent pathogène dans les canaux excréteurs des glandes sébacées ou des follicules pileux, ce qui conduit à la formation de nodules simples et multiples, au centre desquels se trouvent des ulcères profonds avec écoulement purulent;
• chancre mou en forme d'entonnoir - se produit rarement, sur le sillon coronaire du pénis, est limité, sous la forme d'un cône avec un compactage, il y a un ulcère à la base et le sommet pénètre dans le tissu sous-cutané;
• chancre mou diphtérique, dont l'ulcère est profond et dont le fond est recouvert d'une épaisse couche fibrinoïde jaune sale. Sa durée est longue;
• Le chancre mou impétigineux se caractérise par l'apparition de cloques persistantes. Leur contenu se dessèche et forme une croûte. Après ablation de la croûte, on découvre: un ulcère profond;
• chancre mou herpétique, cliniquement similaire au lichen vésiculaire simple. Il est sujet à l'auto-inoculation. Une lymphadénite inguinale se développe. Des streptobacilles sont présents dans le contenu des vésicules;
• chancre mou nodulaire - une compaction est palpée à la base de la lésion;
• chancre mou, caractérisé par l'apparition de crevasses douloureuses et une réaction prononcée. Localisé dans les plis cutanés;
• chancre mou gangréneux, qui se forme suite à la pénétration de microbes anaérobies et à la fusospirillose. Dans ce cas, les ulcères se développent en périphérie, les tissus profonds se désintègrent, formant des ulcères aux bords sapés et, sous ceux-ci, des passages profonds, ce qui, chez l'homme, peut entraîner la destruction des corps caverneux et, par conséquent, l'amputation du pénis avec saignement important;
• chancre mou phagédénique, qui diffère du chancre gangréneux par l'absence de ligne de démarcation et la progression de la gangrène vers l'intérieur et le long de la périphérie. Des frissons surviennent, la température corporelle augmente et parfois un sepsis se développe.
• Chancre mou mixte, se développant suite à la pénétration simultanée ou séquentielle de streptobacilles et de trépopèmes pâles. Dans ce cas, le chancre mou apparaît en premier, suivi de la syphilis. La formation d'un ulcère chancreux survient en 2 à 3 jours, et celle d'un ulcère syphilitique en 3 à 4 semaines. La détection des agents pathogènes est importante.

Complications du chancre mou. La lymphangite est une complication fréquente du chancre mou, car les vaisseaux lymphatiques de l'arrière du pénis chez l'homme et des lèvres chez la femme sont impliqués. Le vaisseau devient un cordon dense, non relié à la peau, reliant l'ulcère aux ganglions lymphatiques. La peau devient hyperémique et gonflée, mais des nodules denses se forment. Ils peuvent se dissoudre ou s'ulcérer.

Bubon. Observé chez 40 à 50 % des patients. Il survient 2 à 4 semaines après la pénétration du streptobacille dans les ganglions lymphatiques régionaux, le plus souvent inguinaux. Le développement du bubon est favorisé par l'effort physique et l'utilisation de médicaments cautérisants. Un ou plusieurs ganglions lymphatiques sont impliqués dans le processus pathologique. Avec le développement de la périadénite, les ganglions lymphatiques peuvent fusionner et former des conglomérats. La peau au-dessus du ganglion est hyperémique, œdémateuse et douloureuse, la température corporelle augmente et un malaise apparaît. Plus tard, l'inflammation s'atténue, le centre se ramollit et des phénomènes de fluctuation apparaissent. La peau s'amincit et se détériore, une grande quantité de pus mêlé de sang s'échappe de la cavité qui en résulte; parfois, la cavité se granule et une cicatrice se forme. Le bubon se transforme souvent en un ulcère important, souvent entouré de nouvelles lésions (bubon chancreux). Chez certaines victimes, le processus est lent, avec formation d'abcès froids et de conduits fistuleux profonds (bubon goitreux). Une adénopathie peut survenir plusieurs semaines ou mois après le traitement.

Phimosis. Il se développe suite à la formation de multiples ulcères sur la couche interne du prépuce ou le long de son bord, ce qui augmente la taille du pénis par gonflement du prépuce. La peau devient hyperémique, l'ouverture du sac préputial se rétrécit et on observe un écoulement purulent abondant, une augmentation de la température corporelle et des douleurs.

Paraphimosis. Rarement observé, le prépuce œdémateux se replie de force derrière le gland, comprimant le pénis dans le sillon et entraînant une altération de la circulation sanguine. Le gland gonfle, augmente de volume, devient bleuté, une douleur intense apparaît et une nécrose du gland et du prépuce peut se former.

Diagnostic de laboratoire. Pour détecter les streptobacilles, des ulcères et des écoulements purulents provenant de ganglions lymphatiques ouverts ou non (bubons) sont nécessaires. Pour cela, les zones de prélèvement sont nettoyées, appliquées sur verre et colorées selon la méthode de Romanovsky-Giemsa ou au bleu de méthylène; elles sont négatives après coloration selon Gram. La préparation doit être colorée après un léger réchauffement. En cas de résultat négatif, l'auto-inoculation peut être utilisée en appliquant du pus ou des fragments rejetés de foyers ulcéreux de tissu nécrotique.

Le diagnostic définitif du chancre mou nécessite l'isolement d'une culture pure de H. ducreyi sur des milieux spéciaux non disponibles dans le commerce; même avec ces milieux, la sensibilité est inférieure à 80 % et généralement plus faible. Un diagnostic probable (pour le traitement et la surveillance) peut être posé si un patient présente un ou plusieurs ulcères génitaux douloureux et (a) s'il n'y a aucun signe d'infection à T. pallidum à l'examen sur fond noir de l'exsudat ulcéreux ou par un test sérologique pour la syphilis au moins 7 jours après le début de l'ulcère; (b) l'aspect et la localisation des ulcères et, le cas échéant, les adénopathies régionales sont typiques du chancre mou et le test HSV est négatif. L'association d'un ulcère douloureux et de ganglions lymphatiques sensibles à l'aine (présents chez un tiers des patients) confirme la présence du chancre mou; si cette association s'accompagne d'une suppuration des ganglions lymphatiques, elle est presque pathognomonique. On s'attend à ce que la PCR devienne bientôt une méthode largement disponible pour le diagnostic du chancre mou.

Traitement du chancre mou. Des antibiotiques et des sulfamides sont utilisés. L'azithromycine (azimed) est prescrite à raison de 1,0 g par voie orale une fois, ou de 250 mg de ceftriaxone par voie intramusculaire une fois, ou d'érythromycine 500 mg 4 fois par jour pendant 7 jours, ou de ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour pendant 3 jours.

Un traitement efficace du chancre mou permet la guérison, la résolution des symptômes cliniques et la prévention de la transmission de l'infection. En cas de lésions étendues, des cicatrices peuvent apparaître malgré un traitement efficace.

Schémas recommandés

Azithromycine 1 g par voie orale une fois

Ou Ceftriaxone 250 mg par voie intramusculaire (IM) une fois

Ou Ciprofloxacine 500 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 3 jours

Ou base d'érythromycine 500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 7 jours

REMARQUE: La ciprofloxacine est contre-indiquée chez les femmes enceintes ou allaitantes et chez les personnes de moins de 18 ans.

Ces quatre schémas thérapeutiques sont efficaces pour le traitement du chancre mou chez les patients infectés par le VIH. L'azithromycine et la ceftriaxone présentent l'avantage d'être administrées en une seule dose. Plusieurs isolats résistants à la ciprofloxacine ou à l'érythromycine ont été signalés dans le monde.

Autres considérations pour la gestion des patients

Le traitement des patients infectés par le VIH et des patients non circoncis peut être moins efficace que celui des patients non infectés par le VIH ou circoncis. En cas de diagnostic de chancre mou, un dépistage du VIH doit être réalisé simultanément. Les tests sérologiques de dépistage de la syphilis et du VIH doivent être répétés après 3 mois si les résultats initiaux sont négatifs.

Observation de suivi

Les patients doivent être réexaminés 3 à 7 jours après le début du traitement. En cas de traitement efficace, les ulcères s'améliorent symptomatiquement en 3 jours et objectivement dans les 7 jours suivant le début du traitement. En l'absence d'amélioration clinique, le médecin doit envisager les possibilités suivantes: a) erreur de diagnostic; b) co-infection par une autre IST; c) infection par le VIH; d) non-observance du traitement; ou e) la souche responsable de H. ducreyi est résistante au médicament prescrit. Le temps nécessaire à la cicatrisation complète dépend de la taille de l'ulcère; un ulcère important peut nécessiter plus de 2 semaines de traitement. De plus, la cicatrisation est plus lente chez certains hommes non circoncis dont l'ulcère est situé sous le prépuce. La résorption clinique des ganglions lymphatiques fluctuants est plus longue que celle de l'ulcère, et même en cas de traitement efficace, un drainage peut être nécessaire. L'incision et le drainage des bubons peuvent être préférables à l'aspiration du contenu à la seringue, car le drainage nécessite moins d'interventions ultérieures, bien que l'aspiration soit une procédure plus simple.

Gestion des partenaires sexuels

Les personnes ayant eu des contacts sexuels avec des patients atteints de chancre mou dans les 10 jours précédant l’apparition des symptômes cliniques chez ces patients doivent être examinées et traitées, même si elles ne présentent pas de symptômes de la maladie.

Notes spéciales

Grossesse

L'innocuité de l'azithromycine chez les femmes enceintes et allaitantes n'a pas été établie. La ciprofloxacine est contre-indiquée pendant la grossesse. Aucun cas d'issue défavorable de la grossesse ni d'anomalie fœtale liée au chancre mou n'a été rapporté.

Infection par le VIH

Les patients co-infectés par le VIH doivent faire l'objet d'une surveillance étroite. Ces patients peuvent nécessiter des traitements plus longs que ceux recommandés dans ces recommandations. La cicatrisation des ulcères peut être retardée chez les patients infectés par le VIH, et tout traitement peut s'avérer inefficace. Les données sur l'efficacité thérapeutique des traitements recommandés par ceftriaxone et azithromycine chez les patients infectés par le VIH étant limitées, ils peuvent être utilisés chez ces patients si un suivi est disponible. Certains experts recommandent un traitement de 7 jours par érythromycine chez les patients infectés par le VIH.

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