Cardiomyopathie dilatée

La cardiomyopathie dilatée est un dysfonctionnement du myocarde conduisant à une insuffisance cardiaque, dans laquelle prédominent la dilatation ventriculaire et le dysfonctionnement systolique.

Les symptômes de la cardiomyopathie dilatée comprennent l'essoufflement, la fatigue et un œdème périphérique. Le diagnostic repose sur les observations cliniques, la radiographie pulmonaire et l'échocardiographie. Le traitement de la cardiomyopathie dilatée vise à éliminer la cause, et une transplantation cardiaque peut s'avérer nécessaire.

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Épidémiologie de la cardiomyopathie dilatée

L'incidence de la cardiomyopathie dilatée est de 5 à 7,5 cas pour 100 000 habitants par an. Chez les hommes, elle est 2 à 3 fois plus fréquente, notamment entre 30 et 50 ans. Cette maladie provoque également une insuffisance cardiaque chronique dans 30 % des cas. Parmi tous les types de cardiomyopathie, la cardiomyopathie dilatée (CMD) représente 60 %.

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Causes de la cardiomyopathie dilatée

La cardiomyopathie dilatée (CMD) a de nombreuses causes connues et probablement méconnues. La cause la plus fréquente est la coronaropathie diffuse (CAD) avec myopathie ischémique généralisée. Plus de 20 virus peuvent être à l'origine d'une cardiomyopathie dilatée. Dans les zones tempérées, le virus Coxsackie du groupe B est le plus fréquent. En Amérique centrale et du Sud, la cause la plus fréquente est la maladie de Chagas causée par Trypanosoma cruzi. La cardiomyopathie dilatée est de plus en plus fréquente chez les patients atteints du SIDA. D'autres causes incluent la toxoplasmose, la thyrotoxicose et le béribéri. De nombreuses substances toxiques, notamment l'alcool, divers solvants organiques et certains médicaments chimiothérapeutiques (par exemple, la doxorubicine), provoquent des lésions cardiaques.

Dans la plupart des cas, l’étiologie de cette maladie est inconnue, mais dans le développement de la cardiomyopathie dilatée primaire, une grande attention est actuellement accordée à trois points:

• facteurs familiaux et génétiques;
• myocardite virale transmise;
• troubles immunologiques.

Des études génétiques ont mis en évidence une prédisposition familiale au développement de la cardiomyopathie dilatée idiopathique dans un tiers des cas, caractérisée par une transmission autosomique dominante (CMD autosomique dominante). Outre les formes autosomiques dominantes, des formes autosomiques récessives, liées à l'X et mitochondriales de cardiomyopathie dilatée ont également été décrites.

Les formes autosomiques dominantes se caractérisent par une variabilité clinique et une hétérogénéité génétique. Elles sont associées à six loci différents: la cardiomyopathie dilatée simple (locus lq32, 2p31, 9ql3, 10q21-q23); la cardiomyopathie dilatée avec troubles de la conduction (locus lql-lql, 3p22-3p25). On ignore de quelles protéines cardiaques ces loci sont responsables.

Les cardiomyopathies dilatées mitochondriales sont associées à des anomalies de la structure mitochondriale et à un dysfonctionnement du processus de phosphorylation oxydative. Suite à la mutation, le métabolisme énergétique des cardiomyocytes est perturbé, ce qui conduit au développement de la DCM. Des mutations ponctuelles et des délétions multiples de l'ADN mitochondrial ont été décrites dans des cas sporadiques et familiaux de DCM. De nombreuses myopathies mitochondriales sont associées à des troubles neurologiques.

Actuellement, les bases moléculaires de la DCM liée à l'X sont étudiées. Des mutations ont été décrites dans différentes parties du gène responsable de la synthèse de la protéine dystrophine (chromosome 21). La dystrophine est une protéine myocardique faisant partie d'un complexe multiprotéique liant le cytosquelette musculaire du cardiomyocyte à la matrice extracellulaire, assurant ainsi l'adhésion des cardiomyocytes à cette matrice. En se liant à l'actine, la dystrophine remplit plusieurs fonctions importantes:

• stabilisant la membrane;
• transfère l'énergie contractile du cardiomyocyte dans l'environnement extracellulaire;
• assure la différenciation membranaire, c'est-à-dire la spécificité de la membrane des cardiomyocytes.

Des mutations impliquant une substitution de nucléotides, conduisant à une substitution d'acides aminés, ont été identifiées. Celle-ci peut perturber la polarité de la molécule de dystrophine et modifier d'autres propriétés de cette protéine, réduisant ainsi sa capacité à stabiliser la membrane. Il en résulte un dysfonctionnement des cardiomyocytes. Des mutations du gène de la dystrophine ont été décrites dans la CMD associée aux dystrophies musculaires de Duchenne et de Becker; des délétions sont le plus souvent observées dans ces cas.

Une grande importance est également accordée au rôle de l'infection à entérovirus (en particulier Coxsackie B, hépatite C, herpès, cytomégalovirus-y) dans le développement de la DCM. Les virus persistants intègrent leur ARN dans le système génétique des cardiomyocytes, endommageant les mitochondries et perturbant le métabolisme énergétique des cellules. La présence d'auto-anticorps cardiospécifiques, tels que les chaînes lourdes antimyosine, antiactine, antimyolemme, anti-alpha-myosine et anti-bêta-myosine, a été mise en évidence. L'adénosine diphosphate-adénosine triphosphate, un anticorps dirigé contre la membrane mitochondriale des cardiomyocytes, a également été détecté. Cet anticorps affecte la membrane mitochondriale des cardiomyocytes et perturbe le fonctionnement des canaux calciques membranaires, ce qui entraîne une perturbation du métabolisme myocardique. Une augmentation des cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-α) dans le sang a été détectée chez certains patients. Il est probable que les patients présentant un déficit auto-immun sous-jacent soient plus sensibles aux effets néfastes des virus et au développement d’une cardiomyopathie dilatée.

Chez certains patients, on pense que la cardiomyopathie dilatée débute par une myocardite aiguë (probablement virale dans la plupart des cas), suivie d'une phase de latence variable au cours de laquelle se développe une nécrose généralisée des cardiomyocytes (due à une réaction auto-immune aux myocytes altérés par le virus), puis d'une fibrose chronique. Quelle que soit la cause, le myocarde restant se dilate, s'amincit et s'hypertrophie de manière compensatoire, entraînant souvent une insuffisance mitrale ou tricuspide fonctionnelle et une dilatation auriculaire.

Chez la plupart des patients, la maladie affecte les deux ventricules, chez certains seulement le ventricule gauche (VG) et, beaucoup moins fréquemment, seulement le ventricule droit (VD).

Lorsque la dilatation des cavités cardiaques atteint une ampleur significative, notamment pendant la phase aiguë de la myocardite, des thrombus muraux se forment souvent. Des arythmies compliquent souvent l'évolution de la myocardite aiguë et la phase tardive de la dilatation chronique, et un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) peut également se développer. Une fibrillation auriculaire survient souvent en raison de la dilatation de l'oreillette gauche.

Causes de la cardiomyopathie

Formulaire	Étiologie
Cardiomyopathie congestive dilatée (aiguë ou chronique)	Ischémie myocardique chronique généralisée (lésions des artères coronaires). Infections (aiguës ou chroniques) causées par des bactéries, des spirochètes, des rickettsies, des virus (y compris le VIH), des champignons, des protozoaires, des helminthes. Maladies granulomateuses: sarcoïdose, myocardite granulomateuse ou à cellules géantes, granulomatose de Wegener. Troubles métaboliques: troubles nutritionnels (béribéri, carence en sélénium, carence en carnitine, kwashiorkor), maladies de surcharge familiale, urémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, hypophosphatémie, diabète sucré, thyrotoxicose, hypothyroïdie, phéochromocytome, acromégalie, obésité morbide. Drogues et toxines: éthanol, cocaïne, anthracyclines, cobalt, antipsychotiques (antidépresseurs tricycliques et quadricycliques, phénothiazines), catécholamines, cyclophosphamide, radiations. Tumeurs. Maladies systémiques du tissu conjonctif. Syndrome familial isolé (dominant selon Mendel). Maladies neuromusculaires et neurologiques héréditaires (ataxie de Friedreich). Grossesse (période post-partum).
Cardiomyopathie hypertrophique	Hérédité autosomique dominante, phéochromocytome, acromégalie, neurofibromatose
Cardiomyopathie restrictive	Amylose, sclérodermie systémique, fibrose endocardique, maladie de Fabry, fibroélastose, maladie de Gaucher, hémochromatose, syndrome de Löffler hyperéosinophilique, sarcoïdose, syndrome hyperéosinophilique, tumeurs

Environ 75 facteurs étiologiques ont été décrits dans la formation de DCM secondaire/spécifique.

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Principales causes de cardiomyopathie dilatée secondaire/spécifique

• Troubles électrolytiques.
  • Hypokaliémie.
  • Hypophosphatémie.
  • Urémie.
• Troubles endocriniens.
  • Maladie d'Itsenko-Cushing.
  • Diabète sucré.
  • Acromégalie.
  • Hypothyroïdie/hyperthyroïdie.
  • Phéochromocytome.
• Hypertension artérielle de longue durée.
• Maladie cardiaque ischémique.
• Maladies infectieuses.
  • Bactérien (brucellose, diphtérie, fièvre typhoïde, etc.).
  • Fongique.
  • Mycobactérien.
  • Parasitaire (toxoplasmose, maladie de Chagas, schistosomiase).
  • Rickettsies.
  • Viral (virus Coxsackie A et B, VIH, adénovirus).
• Maladies infiltrantes.
  • Amylose.
  • Hémochromatose.
  • Sarcoïdose.
• Pathologie neuromusculaire.
  • Myopathies.
  • Ataxie de Friedreich.
  • Myotonie atrophique.
• Trouble de l'alimentation.
  • Carence en sélénium.
  • Carence en carnitine.
  • Carence en thiamine.
• Maladies rhumatismales.
  • Artérite à cellules géantes.
  • Sclérodermie systémique.
  • Lupus érythémateux disséminé.
• Exposition aux toxines.
  • Amphétamines.
  • Médicaments antiviraux.
  • Monoxyde de carbone.
  • Radiothérapie, médicaments de chimiothérapie.
  • Chloroquine, phénothiazine.
  • Cobalt, plomb, mercure.
  • Cocaïne.
  • L'éthanol.
• Tachyarythmie.
• Malformations cardiaques congénitales et acquises.

Pathogénèse de la cardiomyopathie dilatée

En raison de l'impact des facteurs étiologiques sur le cœur, des lésions des cardiomyocytes se développent avec une diminution du nombre de myofibrilles fonctionnelles.

Cela entraîne la progression de l'insuffisance cardiaque, se traduisant par une diminution significative de la contractilité du myocarde et une dilatation rapide des cavités cardiaques. Aux premiers stades, le système sympatho-surrénalien est activé de manière compensatoire pour maintenir le volume systolique et la fraction d'éjection, entraînant l'apparition d'une tachycardie. Il en résulte une hypertrophie myocardique compensatoire, une augmentation significative de la demande myocardique en oxygène avec apparition de signes d'ischémie, le développement d'une fibrose cardiaque et la progression de l'insuffisance cardiaque. Ce processus pathologique entraîne une diminution critique de la fonction de pompage cardiaque, une augmentation de la pression télédiastolique dans les ventricules et le développement d'une dilatation myogénique des cavités cardiaques, avec une insuffisance relative des valves mitrale et tricuspide. L'activation accrue des systèmes neurohormonaux du corps entraîne des dommages plus importants au myocarde, une vasoconstriction périphérique, des troubles des systèmes de coagulation et d'anticoagulation du sang avec le développement de thrombus intracardiaques et de complications thromboemboliques systémiques.

Symptômes de la cardiomyopathie dilatée

La maladie survient le plus souvent chez les personnes jeunes et d'âge moyen. Son apparition est généralement progressive, sauf en cas de myocardite aiguë. Les symptômes varient selon le ventricule atteint. Une dysfonction ventriculaire gauche (VG) provoque une dyspnée à l'effort, ainsi qu'une fatigue due à une augmentation de la pression diastolique ventriculaire gauche et à un faible débit cardiaque. Une insuffisance ventriculaire droite (VD) entraîne un œdème périphérique et une distension veineuse cervicale. Une atteinte isolée du VD se caractérise par le développement d'arythmies auriculaires et une mort subite due à des tachyarythmies ventriculaires malignes. Environ 25 % des patients atteints de cardiomyopathie dilatée signalent des douleurs thoraciques atypiques.

Aux stades précoces, seuls les symptômes individuels de l'insuffisance cardiaque sont identifiés et la cardiomégalie est détectée par radiographie pulmonaire. L'insuffisance ventriculaire gauche progressive se caractérise par un essoufflement, des crises d'asphyxie, une fatigue rapide et une faiblesse musculaire. L'auscultation cardiaque révèle une tachycardie, un troisième bruit cardiaque (le « rythme de galop »), souvent un cinquième bruit cardiaque, et un souffle d'insuffisance mitrale relative. Dans 40 à 50 % des cas, l'évolution de la cardiomyopathie dilatée se complique par l'apparition d'arythmies ventriculaires, accompagnées de syncope, et dans 15 à 20 % des cas, une fibrillation auriculaire paroxystique se développe initialement, puis devient constante, ce qui augmente fortement le risque de complications thromboemboliques sur fond de dysfonctionnement systolique du myocarde. Les signes d'insuffisance ventriculaire droite (gonflement des jambes, lourdeur de l'hypochondre droit, augmentation du volume du foie et de l'abdomen due à l'ascite) apparaissent plus tardivement. Ainsi, les symptômes cliniques de la cardiomyopathie dilatée varient d'une évolution discrète à une insuffisance cardiaque sévère.

Classification de la cardiomyopathie dilatée

Selon la classification actuelle de l’OMS, on distingue les formes suivantes de DCM: idiopathique, familiale/génétique, virale et/ou immunitaire, alcoolique/toxique, ainsi que les « cardiomyopathies spécifiques » dans d’autres maladies cardiaques et processus systémiques.

Selon la classification de Maron et al. (2006), tous les cas de cardiomyopathie dilatée sont divisés en deux groupes: primaire (génétique, non génétique, acquise), dans laquelle seul le myocarde est principalement affecté, et secondaire (dans diverses maladies systémiques).

Le groupe de travail ESC (2008) a proposé une nouvelle classification de la cardiomyopathie, qui nous ramène essentiellement à la définition de Goodwin et exclut la présence de DCM telles qu'ischémiques, valvulaires et hypertensives.

La classification de la cardiomyopathie dilatée comprend les formes familiales/génétiques et non familiales/non génétiques.

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Diagnostic de la cardiomyopathie dilatée

Le diagnostic de cardiomyopathie dilatée repose sur l'anamnèse, l'examen physique et l'exclusion d'autres causes d'insuffisance ventriculaire (par exemple, hypertension artérielle systémique, valvulopathies primaires). Par conséquent, une radiographie thoracique, un ECG et une échocardiographie doivent être réalisés. En présence de symptômes aigus ou de douleurs thoraciques, des marqueurs cardiaques spécifiques doivent être dosés. Une troponine élevée est typique de la coronaropathie, mais peut survenir en cas d'insuffisance cardiaque, notamment en cas d'insuffisance rénale. Les causes spécifiques potentielles sont identifiées (voir les autres sections du Manuel). En l'absence de cause spécifique, la ferritine sérique et la capacité de fixation du fer doivent être mesurées, le taux de thyréostimuline (THS) doit être déterminé et des tests sérologiques pour la toxoplasmose, le virus Coxsackie et l'ECHO doivent être réalisés afin d'identifier les causes traitables.

L'ECG peut révéler une tachycardie sinusale, des complexes QRS à faible voltage, un sous-décalage non spécifique du segment ST et une onde R inversée. Parfois, des ondes Q anormales peuvent être présentes dans les dérivations thoraciques, simulant un infarctus du myocarde antérieur. Un bloc de branche gauche est souvent détecté.

Les radiographies thoraciques montrent une cardiomégalie, généralement avec dilatation de toutes les cavités. Un épanchement pleural, surtout à droite, s'accompagne souvent d'une augmentation des pressions pulmonaires et d'un œdème interstitiel. L'échocardiographie montre une dilatation des cavités et une hypokinésie, et exclut les troubles valvulaires primaires. Des anomalies focales de la mobilité pariétale, typiques de l'infarctus du myocarde, sont également possibles en cas de CMD, car le processus peut être focal. L'échocardiographie peut également mettre en évidence la présence d'un thrombus dans les cavités. L'IRM n'est pas pratiquée systématiquement, mais elle peut être utilisée pour visualiser en détail la structure et la fonction myocardiques. En cas de cardiomyopathie, l'IRM peut révéler une structure tissulaire myocardique anormale.

Une angiographie coronaire est indiquée en cas de doute diagnostique après un examen non invasif, notamment chez les patients souffrant de douleurs thoraciques ou chez les personnes âgées chez lesquelles une coronaropathie est probable. Cependant, des modifications non obstructives des artères coronaires observées à l'angiographie peuvent ne pas être à l'origine d'une CMD. Une biopsie ventriculaire peut être réalisée pendant le cathétérisme, mais elle n'est pas systématique car le rendement est souvent faible, la maladie peut être focale et les résultats sont peu susceptibles de modifier le traitement.

Diagnostic et traitement des cardiomyopathies

Signe ou méthode	Cardiomyopathie congestive dilatée	Cardiomyopathie hypertrophique	Cardiomyopathie restrictive
Caractéristiques physiopathologiques	Dysfonctionnement systolique	Dysfonctionnement diastolique, obstruction de l'éjection	Dysfonctionnement diastolique
Examen clinique	Échec VR et LV. Cardiomégalie. Régurgitation fonctionnelle sur les valves auriculo-ventriculaires, S 3 et S	Angine de poitrine, dyspnée d'effort, syncope, mort subite, souffles d'éjection de régurgitation mitrale, pouls carotidien biphasique avec montée et descente rapides	Dyspnée et faiblesse à l'effort, insuffisance ventriculaire gauche, régurgitation fonctionnelle des valves auriculo-ventriculaires
ECG	Modifications non spécifiques du segment ST-T.	Ischémie et hypertrophie du ventricule gauche. Dents profondes dans les dérivations de la région septale.	Hypertrophie du ventricule gauche ou basse tension
Échocardiographie	Thrombus ventriculaires hypokinétiques dilatés dans les cavités cardiaques. Faible FE	Hypertrophie ventriculaire, mouvement systolique mitral vers l'avant, hypertrophie asymétrique, déformation du VG	Augmentation de l'épaisseur de la paroi, diminution de la taille de la cavité. Dysfonction diastolique du ventricule gauche
Examen radiographique	Cardiomégalie. Congestion veineuse pulmonaire.	Pas de cardiomégalie	Absence ou légère cardiomégalie
Caractéristiques hémodynamiques	PEV normale ou augmentée. FE basse. Ventricules hypokinétiques dilatés de manière diffuse. Régurgitation des valves auriculo-ventriculaires.	EDP élevé, FE élevé, gradient de pression sous-valvulaire important, régurgitation mitrale. DC normal ou diminué.	EDP élevé, onde de pression diastolique VG profonde et plate. SV normal ou réduit
Prévision	70 % de mortalité dans les 5 ans	Taux de mortalité de 4 % par an	70 % de mortalité dans les 5 ans
Traitement	Diurétiques, inhibiteurs de l'ECA, ARA, bêtabloquants, spironolactone ou éplérénone, défibrillateur automatique implantable, stimulateur cardiaque biventriculaire, médicaments inotropes, anticoagulants	Diminution de la contractilité par l'administration de bêtabloquants (vérapamil disopyramide) et ablation par cathéter de myotomie septale avec alcool. Stimulateur cardiaque auriculo-ventriculaire.	Phlébotomie pour hémochromatose. Résection endocardique. Hydroxyurée dans l'hyperéosinophilie

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Traitement de la cardiomyopathie dilatée

Les causes sous-jacentes traitables (par exemple, toxoplasmose, hémochromatose, thyrotoxicose, béribéri) doivent être corrigées. Sinon, le traitement est le même que pour l'insuffisance cardiaque: inhibiteurs de l'ECA, bêtabloquants, antagonistes des récepteurs de l'aldostérone, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, diurétiques, digoxine et dérivés nitrés. Les glucocorticoïdes, l'azathioprine et la globuline antithymocyte équine ne sont plus utilisés: bien que ces médicaments puissent raccourcir la phase aiguë de certaines cardiomyopathies inflammatoires (par exemple, myocardite virale aiguë ou myocardite associée à la sarcoïdose), ils n'améliorent pas l'évolution à long terme. Les antiviraux sont inefficaces.

En raison du risque de formation de thrombus intracavitaires, une anticoagulation orale prophylactique est utilisée pour prévenir les embolies systémiques ou pulmonaires, bien qu'aucune étude contrôlée ne confirme l'efficacité de ce traitement. Les arythmies importantes sont traitées par des antiarythmiques, bien qu'un traitement agressif de l'insuffisance cardiaque réduise le risque d'arythmie. Un stimulateur cardiaque permanent peut être nécessaire lorsque le bloc auriculo-ventriculaire progresse vers la phase dilatée chronique. Cependant, un bloc auriculo-ventriculaire survenant pendant la phase aiguë de myocardite se résorbe souvent; un stimulateur cardiaque permanent est donc généralement inutile. En cas d'élargissement du complexe QRS et de manifestations cliniques sévères, une stimulation biventriculaire peut être envisagée.

Prévention de la cardiomyopathie dilatée

Les patients à risque de développer une cardiomyopathie dilatée (antécédents familiaux de cette maladie, parents ayant développé une insuffisance cardiaque sévère à un jeune âge) doivent éviter les sports professionnels et choisir des professions associées au surmenage.

Lorsqu'une cardiomyopathie dilatée est détectée chez un patient, l'objectif principal est de prévenir la progression de l'insuffisance cardiaque,

Les principales orientations de l'évaluation des facteurs de risque de cardiomyopathie dilatée, d'insuffisance cardiaque et les indicateurs utilisés:

• questionnaires;
• tests psychologiques (niveau d'anxiété);
• évaluation de l’état de santé en lien avec l’état fonctionnel et les manifestations cliniques, pronostic des complications (répartition en groupes à risque; identification d’un groupe « à haut risque »);
• surveillance des risques affectant la santé (surveillance et contrôle de l’exposition);
• évaluation de l'efficacité des interventions préventives et thérapeutiques (méthodes de récupération; respect des recommandations et prescriptions médicales, motivation, formation aux techniques de récupération et leurs caractéristiques comparatives).

Prévision

En raison du pronostic pessimiste, les patients atteints de cardiomyopathie dilatée sont souvent candidats à une transplantation cardiaque. Les critères de sélection incluent l'absence de maladies systémiques associées, de troubles psychiatriques et de résistances vasculaires pulmonaires irréversiblement élevées. Les cœurs destinés à la transplantation étant rares, la priorité est donnée aux patients jeunes (généralement âgés de moins de 60 ans).

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Historique du problème

Le terme « cardiomyopathie dilatée » est apparu relativement récemment (1957). Néanmoins, l'un des premiers rapports détaillés du scientifique russe S.S. Abramov (1897) concernant une maladie myocardique isolée d'évolution subaiguë chez un paysan de 28 ans, auparavant en bonne santé, et dont l'issue fatale s'est produite quatre mois après l'apparition des premiers signes d'insuffisance cardiaque congestive, est d'un grand intérêt. S.S. Abramov a tout d'abord noté une forte dilatation de toutes les parties du cœur, tandis que « … le ventricule gauche est tellement étiré que sa capacité à lui seul dépasse celle des trois autres cavités cardiaques réunies. Sa paroi est légèrement amincie, les traverses charnues et les muscles papillaires semblent amincis en raison d'un étirement excessif des ventricules. » Selon Yu.I. Novikov et M.A. Stulova, c'est S.S. Abramov qui a rédigé l'une des premières descriptions de la cardiomyopathie dilatée. La définition du concept de « cardiomyopathie », sa classification et sa terminologie ont été examinées à plusieurs reprises dans la littérature nationale (Vinogradov AV et al., Mukharlyamov NM, Sumarokov AB, Moiseev VS, Storozhakov GI, Dzhanashia PH et al.) et étrangère (Goodwin JF, Elliot P., Maron B. et al.) et continuent d'être étudiées à l'heure actuelle.

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